引用本文： 鞏鴻霞, 龐雅菊, 王蘭惠. 非動脈炎性前部缺血性視神經病變多焦視網膜電圖特征及其與視力和黃斑中心區視網膜厚度的關系. 中華眼底病雜志, 2015, 31(6): 532-535. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2015.06.005 復制
非動脈炎性前部缺血性視神經病變(NAION)是50歲以上人群常見的視神經病變。近年來通過對NAION流行病學、發病危險因素、血流動力學、眼底影像特征等方面的研究，增進了對這一疾病的發病機制、發病危險因素、診斷、自然病程和治療方法選擇等各個方面的認識。但目前針對其黃斑形態及視覺電生理方面的研究還較為缺乏。為此，我們回顧分析了一組具有完整光相干斷層掃描(OCT)和多焦視網膜電圖(mfERG)檢查記錄的NAION患者的臨床資料，觀察分析其mfERG特征及其與視力、黃斑中心區視網膜厚度(CRT)的關系。現將結果報道如下。
1 對象和方法
臨床病例自身對照研究。2013年1月至2015年8月天津市眼科醫院收治的NAION患者40例40只眼納入本研究。其中，男性18例，女性22例。年齡40~60歲，平均年齡(47.82±13.26)歲。病程2~10 d，平均病程(5.42±4.84) d。右眼23只，左眼17只。所有患者均行最佳矯正視力(BCVA)、裂隙燈顯微鏡、檢眼鏡、眼底彩色照相及熒光素眼底血管造影(FFA)檢查；視力＞0.1者同時行視野檢查。視力檢查采用國際標準視力表進行；眼底彩色照相采用Zeiss Bisucam Pronm眼底照相系統進行；FFA檢查采用海德堡HRA2型血管造影儀進行；視野檢查采用美國Humphrey視野計進行。患眼BCVA為0.01~1.0，平均BCVA為0.38±0.57。其中，BCVA為0.01~0.3者10只眼，0.4～0.6者16只眼，≥0.7者14只眼。眼底檢查見視盤邊界不清楚、水腫，顏色淡或略紅，可伴裂隙狀出血。FFA檢查發現，早期視盤充盈遲緩，晚期視盤強熒光滲漏12只眼；早期視盤強弱熒光對比明顯，晚期視盤熒光滲漏17只眼；早期即可見視盤強熒光滲漏，晚期滲漏加重11只眼。視野檢查發現，表現為與生理盲點相連的弧形、扇形缺損31只眼；局部或中心視野缺損，不與視盤相連6只眼。其余3只眼因視力＜0.1未行視野檢查。
參照文獻[1]確立NAION的診斷標準：(1)突發無痛性視力下降；(2)視盤邊界不清楚、水腫、顏色淡，可有視盤邊緣裂隙狀出血；(3)瞳孔光反射障礙；(4)色覺減弱；(5)與生理盲點相連的視野缺損、弧形缺損或象限缺損。排除標準：(1)眼部手術史及外傷史；(2)屈光度＞3.00 D；(3)白內障、黃斑病變、動脈炎性前部缺血性視神經病變等眼部疾患以及全身疾病繼發視網膜病變影響mfERG檢測結果者；(4)雙眼固視能力差。
取得患者知情同意后，對患眼及其對側健康眼進行傅立葉域OCT(FD-OCT)及mfERG檢查。所有患眼的對側健康眼BCVA≥0.8。采用美國Optovue RTVue 100-2 OCT儀掃描黃斑區，掃描深度2 mm，掃描直徑5 mm，軸向分辨率5 μm。采用內注視，進行線性、光柵及地形圖掃描。應用儀器自帶的視網膜厚度分析系統，對視網膜神經纖維層內側至視網膜色素上皮層外側光帶距離進行測量，并以此作為黃斑區視網膜厚度。將直徑1000μm的圓形黃斑中心凹視網膜平均厚度作為CRT。測量受檢眼黃斑中心凹周圍區、黃斑旁中心凹區及CRT。所有檢查由同一名檢查者完成。
參照2011年國際臨床視覺電生理學會的標準[2]，采用RETIsan檢查系統(德國Roland Consult公司)行黃斑部視網膜功能檢查。刺激器為21寸彩色CRT顯示器，平均刺激亮度120 cd/m2，幀頻率60 Hz，刺激圖形為61格黑白交替的六邊形矩陣，30°刺激野，低頻至10 Hz，高頻至100 Hz，采樣頻率1020 Hz。對一階函數核進行分析。所有受檢眼0.5%復方托吡卡胺散瞳，刺激時間4 min 7 s，分6段進行。以黃斑中心凹為中心，將反應區由內向外呈同心圓劃分為5個環區，分別為1環0.00°、2環5.44°、3環10.31°、4環16.31°、5環23.42°。以1環中心六邊形為黃斑中心區。所有檢查由同一名檢查者完成。
采用SPSS 17.0統計學軟件行統計學分析處理，數據以均數±標準差(
2 結果
與對側健康眼比較，患眼黃斑中心凹周圍區視網膜厚度明顯增厚，差異有統計學意義(P＜0.05)；黃斑旁中心凹區視網膜厚度及CRT略有增厚，但差異無統計學意義(P＞0.05)(表 1)。
表1
患眼及對側健康眼黃斑區視網膜厚度比較[(與對側健康眼比較，患眼1、2環P1波振幅密度明顯降低，差異有統計學意義(P＜0.05)；3～5環P1波振幅密度無明顯變化，差異無統計學意義(P＞0.05)(表 2)。
表2
患眼及對側健康眼P1波振幅密度比較[(與對側健康眼比較，患眼1環P1波、N1波振幅均明顯降低，差異有統計學意義(P＜0.05)；其中4只眼于降低的中心峰旁還伴有旁中心峰存在。2～5環P1波、N1波振幅及1~5環P1波、N1波潛伏時均無明顯變化，差異無統計學意義(P＞0.05)(表 3~6)。
表3
患眼及對側健康眼P1波振幅比較[(
表4
患眼及對側健康眼N1波振幅比較[(
表5
患眼及對側健康眼P1波潛伏時比較[(
表6
患眼及對側健康眼N1波潛伏時比較[(相關性分析結果顯示，患眼黃斑中心區P1波振幅密度、振幅及N1波振幅與視力均無明顯相關性(r=-0.087、0.195、-0.134，P=0.621、0.481、0.100)。患眼黃斑中心區P1波振幅密度、振幅和N1波振幅與CRT均無明顯相關性(r=-0.154、0.365、0.412，P=0.487、0.127、0.089)。患眼CRT與視力之間也無明顯相關性(r=-0.244，P=0.137)。
3 討論
本研究結果顯示，NAION患眼黃斑中心凹周圍區視網膜厚度較對側健康眼明顯增厚；而黃斑旁中心凹區視網膜厚度及CRT雖略有增厚，但差異卻無統計學意義。我們通過mfEGR檢查發現，NAION患眼1、2環P1波振幅密度及1環P1波、N1波振幅均較對側健康眼降低。我們分析認為，由于一階函數核主要反應錐桿細胞層和(或)雙極細胞、Müller細胞的功能[3, 4]。該結果可能提示NAION患眼黃斑中心區光感受器受到損傷。我們還發現，NAION患眼1~5環N1波、P1波潛伏時均較對側健康眼無明顯變化。說明NAION患眼黃斑中心區并未發生彌漫性損傷，存活的功能細胞提供了正常的傳導速度。我們還發現，4只患眼在中心峰旁伴有旁中心峰存在。這可能是由于黃斑區中心凹處電生理反應受到抑制，而于中心凹旁電生理反應的反應性增強所致[5]。通過相關性分析，我們發現NAION患眼黃斑中心區P1波振幅密度、振幅及N1波振幅與CRT無明顯相關性。說明NAION患眼黃斑中心區電生理反應與中心區形態改變不一致。
本研究結果表明，NAION患眼黃斑區視網膜功能也有損傷。由于mfERG一階反應密度分布與光感受器細胞分布一致[6]，所以mfERG能較為敏感地反映出NAION患眼黃斑區光感受器的受損情況。由于視錐細胞系統是影響mfERG的主要細胞系統[3]，因此黃斑中心區mfERG能更有效反應視錐細胞的受損情況，并且黃斑中心區mfERG改變不與黃斑中心區形態改變一致。但由于本研究樣本量較小且檢查設備及參數的設置受限，有關NAION患眼N1波振幅密度的變化及其與視力、CRT的關系還有待今后更大樣本量、更完善的檢查設備來探討分析。
非動脈炎性前部缺血性視神經病變(NAION)是50歲以上人群常見的視神經病變。近年來通過對NAION流行病學、發病危險因素、血流動力學、眼底影像特征等方面的研究，增進了對這一疾病的發病機制、發病危險因素、診斷、自然病程和治療方法選擇等各個方面的認識。但目前針對其黃斑形態及視覺電生理方面的研究還較為缺乏。為此，我們回顧分析了一組具有完整光相干斷層掃描(OCT)和多焦視網膜電圖(mfERG)檢查記錄的NAION患者的臨床資料，觀察分析其mfERG特征及其與視力、黃斑中心區視網膜厚度(CRT)的關系。現將結果報道如下。
1 對象和方法
臨床病例自身對照研究。2013年1月至2015年8月天津市眼科醫院收治的NAION患者40例40只眼納入本研究。其中，男性18例，女性22例。年齡40~60歲，平均年齡(47.82±13.26)歲。病程2~10 d，平均病程(5.42±4.84) d。右眼23只，左眼17只。所有患者均行最佳矯正視力(BCVA)、裂隙燈顯微鏡、檢眼鏡、眼底彩色照相及熒光素眼底血管造影(FFA)檢查；視力＞0.1者同時行視野檢查。視力檢查采用國際標準視力表進行；眼底彩色照相采用Zeiss Bisucam Pronm眼底照相系統進行；FFA檢查采用海德堡HRA2型血管造影儀進行；視野檢查采用美國Humphrey視野計進行。患眼BCVA為0.01~1.0，平均BCVA為0.38±0.57。其中，BCVA為0.01~0.3者10只眼，0.4～0.6者16只眼，≥0.7者14只眼。眼底檢查見視盤邊界不清楚、水腫，顏色淡或略紅，可伴裂隙狀出血。FFA檢查發現，早期視盤充盈遲緩，晚期視盤強熒光滲漏12只眼；早期視盤強弱熒光對比明顯，晚期視盤熒光滲漏17只眼；早期即可見視盤強熒光滲漏，晚期滲漏加重11只眼。視野檢查發現，表現為與生理盲點相連的弧形、扇形缺損31只眼；局部或中心視野缺損，不與視盤相連6只眼。其余3只眼因視力＜0.1未行視野檢查。
參照文獻[1]確立NAION的診斷標準：(1)突發無痛性視力下降；(2)視盤邊界不清楚、水腫、顏色淡，可有視盤邊緣裂隙狀出血；(3)瞳孔光反射障礙；(4)色覺減弱；(5)與生理盲點相連的視野缺損、弧形缺損或象限缺損。排除標準：(1)眼部手術史及外傷史；(2)屈光度＞3.00 D；(3)白內障、黃斑病變、動脈炎性前部缺血性視神經病變等眼部疾患以及全身疾病繼發視網膜病變影響mfERG檢測結果者；(4)雙眼固視能力差。
取得患者知情同意后，對患眼及其對側健康眼進行傅立葉域OCT(FD-OCT)及mfERG檢查。所有患眼的對側健康眼BCVA≥0.8。采用美國Optovue RTVue 100-2 OCT儀掃描黃斑區，掃描深度2 mm，掃描直徑5 mm，軸向分辨率5 μm。采用內注視，進行線性、光柵及地形圖掃描。應用儀器自帶的視網膜厚度分析系統，對視網膜神經纖維層內側至視網膜色素上皮層外側光帶距離進行測量，并以此作為黃斑區視網膜厚度。將直徑1000μm的圓形黃斑中心凹視網膜平均厚度作為CRT。測量受檢眼黃斑中心凹周圍區、黃斑旁中心凹區及CRT。所有檢查由同一名檢查者完成。
參照2011年國際臨床視覺電生理學會的標準[2]，采用RETIsan檢查系統(德國Roland Consult公司)行黃斑部視網膜功能檢查。刺激器為21寸彩色CRT顯示器，平均刺激亮度120 cd/m2，幀頻率60 Hz，刺激圖形為61格黑白交替的六邊形矩陣，30°刺激野，低頻至10 Hz，高頻至100 Hz，采樣頻率1020 Hz。對一階函數核進行分析。所有受檢眼0.5%復方托吡卡胺散瞳，刺激時間4 min 7 s，分6段進行。以黃斑中心凹為中心，將反應區由內向外呈同心圓劃分為5個環區，分別為1環0.00°、2環5.44°、3環10.31°、4環16.31°、5環23.42°。以1環中心六邊形為黃斑中心區。所有檢查由同一名檢查者完成。
采用SPSS 17.0統計學軟件行統計學分析處理，數據以均數±標準差(
2 結果
與對側健康眼比較，患眼黃斑中心凹周圍區視網膜厚度明顯增厚，差異有統計學意義(P＜0.05)；黃斑旁中心凹區視網膜厚度及CRT略有增厚，但差異無統計學意義(P＞0.05)(表 1)。
表1
患眼及對側健康眼黃斑區視網膜厚度比較[(與對側健康眼比較，患眼1、2環P1波振幅密度明顯降低，差異有統計學意義(P＜0.05)；3～5環P1波振幅密度無明顯變化，差異無統計學意義(P＞0.05)(表 2)。
表2
患眼及對側健康眼P1波振幅密度比較[(與對側健康眼比較，患眼1環P1波、N1波振幅均明顯降低，差異有統計學意義(P＜0.05)；其中4只眼于降低的中心峰旁還伴有旁中心峰存在。2～5環P1波、N1波振幅及1~5環P1波、N1波潛伏時均無明顯變化，差異無統計學意義(P＞0.05)(表 3~6)。
表3
患眼及對側健康眼P1波振幅比較[(
表4
患眼及對側健康眼N1波振幅比較[(
表5
患眼及對側健康眼P1波潛伏時比較[(
表6
患眼及對側健康眼N1波潛伏時比較[(相關性分析結果顯示，患眼黃斑中心區P1波振幅密度、振幅及N1波振幅與視力均無明顯相關性(r=-0.087、0.195、-0.134，P=0.621、0.481、0.100)。患眼黃斑中心區P1波振幅密度、振幅和N1波振幅與CRT均無明顯相關性(r=-0.154、0.365、0.412，P=0.487、0.127、0.089)。患眼CRT與視力之間也無明顯相關性(r=-0.244，P=0.137)。
3 討論
本研究結果顯示，NAION患眼黃斑中心凹周圍區視網膜厚度較對側健康眼明顯增厚；而黃斑旁中心凹區視網膜厚度及CRT雖略有增厚，但差異卻無統計學意義。我們通過mfEGR檢查發現，NAION患眼1、2環P1波振幅密度及1環P1波、N1波振幅均較對側健康眼降低。我們分析認為，由于一階函數核主要反應錐桿細胞層和(或)雙極細胞、Müller細胞的功能[3, 4]。該結果可能提示NAION患眼黃斑中心區光感受器受到損傷。我們還發現，NAION患眼1~5環N1波、P1波潛伏時均較對側健康眼無明顯變化。說明NAION患眼黃斑中心區并未發生彌漫性損傷，存活的功能細胞提供了正常的傳導速度。我們還發現，4只患眼在中心峰旁伴有旁中心峰存在。這可能是由于黃斑區中心凹處電生理反應受到抑制，而于中心凹旁電生理反應的反應性增強所致[5]。通過相關性分析，我們發現NAION患眼黃斑中心區P1波振幅密度、振幅及N1波振幅與CRT無明顯相關性。說明NAION患眼黃斑中心區電生理反應與中心區形態改變不一致。
本研究結果表明，NAION患眼黃斑區視網膜功能也有損傷。由于mfERG一階反應密度分布與光感受器細胞分布一致[6]，所以mfERG能較為敏感地反映出NAION患眼黃斑區光感受器的受損情況。由于視錐細胞系統是影響mfERG的主要細胞系統[3]，因此黃斑中心區mfERG能更有效反應視錐細胞的受損情況，并且黃斑中心區mfERG改變不與黃斑中心區形態改變一致。但由于本研究樣本量較小且檢查設備及參數的設置受限，有關NAION患眼N1波振幅密度的變化及其與視力、CRT的關系還有待今后更大樣本量、更完善的檢查設備來探討分析。
