外傷性黃斑裂孔是指眼球在受到直接或者間接、閉合或者開放的外力創傷下立即或者延遲發生的黃斑部位裂孔。治療主要有玻璃體切割手術和非手術觀察治療兩種方式。根據其臨床特征不同, 選擇玻璃體切割手術或非手術觀察治療的主要考慮因素為患者年齡、黃斑裂孔大小、合并眼底損傷情況、患者身體基礎疾病等。裂孔直徑為0.2個視盤直徑(DD)左右的患者, 裂孔自行閉合可能性大。觀察1~6個月裂孔擴大、視力下降應及時終止觀察改行手術治療。裂孔直徑在0.3 DD左右, 未合并眼底出血、視網膜脫離的年輕患者, 可優先考慮手術治療, 爭取獲得較好的視力恢復。裂孔直徑＞0.3 DD或者裂孔＜0.3 DD但合并眼底其他損傷的患者, 也可優先考慮手術治療, 以其獲得良好的裂孔閉合。
引用本文： 高敏, 林秋蓉, 劉海蕓. 自然愈合與玻璃體切割手術治療的外傷性黃斑裂孔患者臨床特征及治療方式選擇研究現狀. 中華眼底病雜志, 2015, 31(5): 515-518. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2015.05.032 復制
外傷性黃斑裂孔是指眼球在受到直接或者間接、閉合或者開放的外力創傷下立即或者延遲發生的黃斑部位裂孔。治療有玻璃體切割手術和非手術觀察治療兩種方式[1]。由于致傷因素導致的眼球解剖、功能損傷差異較大，加之患者自身對損傷的反應不盡相同，因此外傷性黃斑裂孔的臨床特征并非完全一樣。治療方式的選擇、治療指征掌握以及不同治療方法的效果、預后評估等方面存在較多分歧，作出玻璃體切割手術抑或是非手術觀察治療的治療方式選擇較為困難。為此，我們對外傷性黃斑裂孔自然愈合與玻璃體切割手術治療患者臨床特征及預后轉歸異同等相關研究綜述如下，以期為外傷性黃斑裂孔治療方式選擇提供參考。
1 外傷性黃斑裂孔的發生機制
導致黃斑裂孔的各種外力因素可對眼球造成閉合性或開放性損傷，黃斑裂孔在受傷當時或傷后延遲發生。由于不同外力因素對眼球損傷程度差異較大，所以，外傷性黃斑裂孔的發生機制也不完相同。目前有以下一些研究和觀點比較有代表性。(1)Johnson等[1]認為，直接作用力傳遞到眼球后極部，眼球瞬間受壓，眼球形態發生突然變化。后極部不同組織伸縮變形能力不同，盡管玻璃體較視網膜對形變的緩沖能力大，但黃斑部位組織仍然可能為暴力因素引起切線方向力量直接撕裂，亦可能因玻璃體后極部與視網膜前后相對運動形成的牽拉力量導致裂孔。(2)Yamada等[2]、Sasahara等[3]觀察發現，暴力作用于眼球后黃斑部位未立即發生裂孔，而是形成黃斑囊樣變化、黃斑局部視網膜淺脫離，當囊破裂后形成遲發性裂孔。這種遲發性裂孔多于外傷后6周左右出現。推測此系傳遞至眼球后部的暴力強度相對較小或是因視網膜組織彈性稍好，所以沒有發生立刻的組織撕裂。(3)Kunjukunju等[4]認為，對于頭部非直接傷及眼球的槍傷、射線損傷等，主要是暴力引起的振動波傳至眼球后玻璃體、視網膜、脈絡膜等造成損傷，導致黃斑裂孔形成。(4)Yamashita等[5]認為，由外力作用引起突然發生的玻璃體后脫離可能是裂孔產生的一個原因。但也有觀察發現，外傷性黃斑裂孔患者，部分未見玻璃體后脫離現象。所以，認為玻璃體后脫離不是造成裂孔的主要原因。而持續存在的玻璃體后黏附可能對黃斑裂孔的形成和繼續發展相關[1]。(5)暴力作用傳遞到眼球后部，可能引起視網膜組織挫傷，甚至發生挫傷性壞死，壞死物質剝脫或者自體消化吸收，局部發生炎癥、滲出，組織受損表現出裂孔、裂孔周圍形成環繞裂孔的局部視網膜脫離，但此可能機制需要更多客觀的組織細胞和動物實驗予以證實[2, 3]。外傷性黃斑裂孔有無一些帶有共性的發生機制尚需今后更多的實驗和臨床研究進一步探討。
2 外傷性黃斑裂孔的自然愈合
部分外傷性黃斑裂孔具有自行閉合裂孔的自我修復能力。Kusaka等[6]報道了3例外傷性黃斑裂孔自然愈合病例，其視力均得到良好恢復，最好恢復至20/20。Dipak等[7]描述了外傷性黃斑裂孔自然愈合患眼裂孔閉合前后的光相干斷層掃描(OCT)表現，為揭示裂孔自行閉合可能機制提供了線索。Azevedo等[8]發現，可能由于患者多較年輕，局部組織增生修復能力強，裂孔的發生絕大多數沒有局部組織增生、功能下降的基礎。但外傷性黃斑裂孔自行閉合的機制尚不確切。其中部分研究者也曾借鑒特發性黃斑裂孔閉合可能機制對其進行探討。Menchini等[9]對1例外傷性黃斑裂孔自然愈合患者裂孔閉合前后詳細的OCT表現進行觀察，發現可能存在某種組織結構發揮向裂孔中心的拉力以修復、封閉裂孔。膠質細胞切線方向以及水平的增生與這種自我修復組織相關。Karaca等[10]也有類似解釋。Menchini等[9]也發現，在連接視網膜神經組織外面有視網膜色素上皮(RPE)來源細胞的增生，這可能與裂孔的修復相關。Ishida等[11]發現玻璃體張力的解除可以促進特發性黃斑裂孔的愈合，但其在外傷性黃斑裂孔愈合中的作用尚無直接相關研究。Arevalo等[12]通過觀察患者OCT變化，發現患者受傷3個月內黃斑裂孔邊緣由銳利變圓鈍。認為裂孔首先由于特殊因素影響產生，隨時間發展逐漸轉向“成熟”型典型黃斑裂孔，此系視網膜水腫、玻璃體牽拉等其他因素變化造成。玻璃體蓋與裂孔周邊的重新黏附是否與外傷性黃斑裂孔自行愈合機制相關尚無直接的證明。
3 外傷性黃斑裂孔的玻璃體切割手術治療
Rubin等[13]首次將標準玻璃體切割手術引入外傷性黃斑裂孔的治療，其后外傷性黃斑裂孔的手術治療病例陸續見諸報道。目前主要的治療方式為玻璃體切割手術聯合內界膜剝除。從外傷性黃斑裂孔玻璃體切割手術發展歷程來看，曾先后采用過一些不同的手術輔助方法以提高其治療效果：(1)轉化生長因子(TGF)-β2[13]。(2)血清[1]。(3)濃縮血小板[14], 但Chow等[15]認為不聯合使用TGF-β2和濃縮血小板手術效果仍然成功。(4)纖維蛋白溶酶[16, 17]。基于在兒童和青少年中后極部玻璃體和視網膜前膜、內界膜的粘連較緊密。Wu等[16]對13例1～15歲外傷性黃斑裂孔患者行玻璃體切割手術聯合纖維蛋白溶酶注射，手術前患眼玻璃體注射2IU自體纖維蛋白溶酶后15 min，待酶活性充分發揮作用后行玻璃體切割及內界膜剝除手術，手術后12例患者裂孔閉合，11例患者視力得到恢復，認為纖維蛋白溶酶聯合手術是一種安全有效的方式。(5)氣體或硅油填充。Ghoraba等[18]報道22例患者，9例行硅油填充，13例行C3F8氣體填充，認為氣體填充更加有利于裂孔閉合和視力恢復。Tafoya等[19]、Noyes[20]認為，硅油填充對于RPE、光感受器細胞存在毒性。但是多數研究者認為，行氣體填充的患者手術后嚴格要求俯臥位時間長，部分患者耐受性差，導致其臨床應用受到一定局限。然而，Amari等[21]在23例患者手術治療中行標準玻璃體切割手術，未聯合其他手術輔助方法，第1次手術后70%的患眼裂孔閉合，第2次手術后96%的患眼裂孔閉合，87%的患眼手術后視力提高，認為不聯合輔助治療的手術也可以成功獲得裂孔閉合和視力提高。
Garcia-Arumi等[22]、Gass[23]觀察了外傷性黃斑裂孔患者裂孔閉合后視力恢復情況，發現患者視力恢復較特發性黃斑裂孔患者視力恢復好。認為裂孔沒有形成蓋膜的患者，僅發生視網膜組織撕裂，沒有視網膜神經組織的缺失或者缺失很少，因此手術后視力恢復較為理想。
4 外傷性黃斑裂孔自然愈合與玻璃體切割手術治療患者臨床特征及預后轉歸
綜合統計分析多篇納入文獻，外傷性黃斑裂孔手術治療的146例患者中，一次手術后裂孔閉合率為87.67%[1, 3, 4, 8, 14-18, 21, 22, 24-31]；非手術治療裂孔自行閉合的79例中，裂孔自行閉合率為40.51%[2, 5, 7, 9, 10, 12, 32-41]。但此裂孔自行閉合率不能作為真實依據，因為多數裂孔自然愈合的報道均自動排除觀察后裂孔未自然愈合的患者，結果存在嚴重偏倚。對比研究發現，外傷性黃斑裂孔自然愈合與玻璃體切割手術治療患者臨床特征及預后轉歸有以下一些異同。
4.1 年齡
雖然年齡小患者自我修復能力強，但有報道55、56歲患者裂孔仍可自行閉合[36]。根據納入研究文獻病例分析，手術組患者平均年齡19.89歲，中位數17歲；自行閉合組平均年齡24.72歲，中位數20歲。兩組患者年齡差異無統計學意義。因此, 年齡可能不是裂孔自行閉合的主要因素。但是年齡較大的患者，其手術治療或者自然愈合后裂孔閉合時間、視力改善程度等較年齡小的患者稍差。因此，高齡不能成為手術的參考指征，也不能成為放棄觀察其裂孔可否自然愈合的主要標準。
4.2 性別
手術組男性110例，女性36例；自行閉合組男性76例，女性8例，裂孔自行閉合2例患者性別在原文獻中未明確記錄。綜合分析納入研究文獻，兩組患眼男性分別占75%、95%，推測可能主要與男性從事的活動種類使其受傷機會較女性更大有關。手術組和自行閉合組不同性別間的裂孔閉合率、視力提高率無明顯差異；裂孔閉合時間、視力恢復程度等也無明顯差異。
4.3 裂孔大小
手術組146例患者中，有明確裂孔直徑大小資料者39例；自行閉合組79例患者中，有明確裂孔直徑資料者20例。手術組患者裂孔直徑平均0.29個視盤直徑(DD)，中位數0.30 DD；自行閉合組裂孔直徑平均0.19 DD，中位數0.20 DD。通過對納入研究兩組病例分析，發現兩組患者裂孔直徑差異有統計學意義。提示裂孔直徑大小可能是決定患者采取何種治療方式的一個主要依據。因此，一般認為對于黃斑裂孔直徑小者，尤其裂孔直徑＜0.20 DD的年輕患者，可先進行觀察；對于年齡小、手術配合差、手術后體位無法配合患者，若觀察期間裂孔無閉合征象如孔徑變小、視力提高、視網膜水腫消退等，或者裂孔繼續擴大或視力持續無改善，則終止觀察，及時行手術治療。
4.4 受傷至接受手術治療的間隔時間
排除受傷至接受手術治療的間隔時間不詳者52例，手術組146例患者中，94例患者受傷至接受手術治療的間隔時間為1～1260 d。手術后裂孔閉合率97.87%；裂孔未閉合者受傷至接受手術治療的間隔時間分別為14、42、60、180、1080 d。裂孔閉合者受傷至接受手術治療的間隔時間平均為135.94 d，裂孔未閉合者受傷至接受手術治療的間隔時間平均為1131 d，中位數60.00 d，裂孔是否閉合者受傷至接受手術治療的間隔時間比較，差異有統計學意義。說明手術后患者裂孔閉合率與接受手術治療的時間是否及時相關。排除手術前后視力未記錄者94例，83例患者手術后視力不同程度提高，最多提高0.75，視力提高率為88.30%。手術后視力無明顯提高者，受傷至接受手術治療的間隔時間為2～1080 d，手術后裂孔閉合率與視力提高不相關。其原因可能為裂孔閉合后遺留黃斑視網膜組織萎縮、局部色素沉著等[34]。視力提高者，受傷至接受手術治療的間隔時間平均為93.48 d，中位數60.00 d；視力未提高者，受傷至接受手術治療的間隔時間平均為143.09 d，中位數21.00 d。視力是否提高者受傷至接受手術治療的平均間隔時間比較，差異有統計學意義。視力提高者中，手術后視力提高＜0.2與提高≥0.2比較，前者受傷至接受手術治療的平均時間為77.12 d，中位數52.50 d；后者受傷至接受手術治療的平均時間為148.57 d，中位數90.00 d。綜合分析納入研究病例，手術后視力提高＜0.2與提高≥0.2者受傷至接受手術治療的平均時間比較，差異有統計學意義。提示受傷至接受手術治療的間隔時間長短可能與視力改善程度相關。受傷后早期及時手術可以提高裂孔閉合率，對視力改善與否無明顯影響，但與提高視力的程度相關。
4.5 裂孔自行閉合時間
裂孔自行閉合組86例中，29例患者裂孔自行閉合時間為7～270 d，裂孔閉合的平均時間為81 d，中位數60 d。裂孔自行閉合時間主要分布于30～180 d。在觀察的前段時間內，部分患眼視力有一定恢復，裂孔無明顯縮小，后期隨著病變恢復裂孔逐漸縮小。因此，觀察期內，雖然裂孔暫時未出現閉合，若視力出現明顯好轉，可選擇繼續謹慎地觀察治療。
4.6 除黃斑裂孔外其他眼底合并癥
Johnson等[1]觀察發現，患者眼部受傷后除眼底黃斑部裂孔外，同時伴隨有前房積血、視網膜震蕩、視網膜出血、玻璃體積血、視網膜脫離、葡萄膜撕裂、玻璃體不完全脫離等。Yamada等[2]報道的患者也合并有裂孔邊緣局部漿液性視網膜脫離。在對手術組和自行閉合組患者眼部創傷情況和手術后裂孔閉合及視力恢復情況進行分析時發現，眼部合并傷的存在，尤其是視網膜下出血，明顯影響患者裂孔閉合后視力的提高程度。
4.7 黃斑裂孔閉合后眼部遺留病變
自行閉合組，Yamada等[2]報告1例裂孔自行閉合的患者，裂孔閉合后視力提高至30/20，但仍存在視野缺損，視野缺損范圍與葡萄膜視網膜萎縮區域相對應。此外，還有文獻報道裂孔閉合后眼部遺留病變有黃斑萎縮；視網膜囊性改變及可能存在的RPE-Bruchs膜-脈絡膜毛細血管復合體變薄；視盤周圍組織增生等[9, 10, 32, 36]。手術組, Johnson等[1]報道4例患者手術后裂孔閉合，視力恢復至20/80～20/25。手術后16個月行白內障超聲乳化人工晶狀體植入手術，手術后1個月發生視網膜脫離1例，并發后囊下白內障1例，手術后黃斑區RPE紊亂1例。Margherio[17]報道4例患者，裂孔均閉合，視力提高，其中發生后囊下白內障2例。此外報道的遺留病變有，手術后1周發生晶狀體和玻璃體內大量分散的色素，2周出現完全性視網膜脫離，伴有卷曲和皺襞；遺留黃斑萎縮、RPE紊亂及光感受器細胞破壞[9, 30, 31]。
5 治療方式選擇的參考因素
外傷性黃斑裂孔患者選擇玻璃體切割手術或非手術觀察治療的主要參考因素為患者年齡、黃斑裂孔大小、合并眼底損傷情況、患者身體基礎疾病等。其中，裂孔直徑0.2 DD左右患者，裂孔自行閉合可能性大，可觀察1～6個月。觀察視力、黃斑裂孔形態、裂孔大小等情況。Sasahara等[3]、Ikeda等[24]、Hirata和Tanihara[25]、Phillips等[42]分別報道1例患者，裂孔直徑分別為0.20、0.30、0.14 DD，觀察55 d、3個月、63 d時裂孔無明顯愈合跡象，甚至出現裂孔擴大，對其改行手術治療。因此，若患者癥狀持續無明顯緩解或者裂孔增大、視力進一步下降，應及時終止觀察，盡早行手術治療。手術后裂孔仍可閉合，視力改善。裂孔直徑在0.30 DD左右的患者，若無合并眼底出血、視網膜脫離，年齡較輕，可優先考慮手術治療，爭取獲得較好的視力恢復。若裂孔＞0.30 DD或者裂孔＜0.30 DD但合并眼底其他損傷，也可優先考慮手術治療，以期獲得良好的裂孔閉合。Brasil和Brasil[43]認為，患者若存在玻璃體完全脫離、玻璃體與黃斑裂孔邊緣黏附，裂孔自然閉合可能性較高。但此結論尚缺乏有效證據。
外傷性黃斑裂孔致傷因素和對眼球的致傷程度差異較大，而這是影響其解剖和功能預后的主要因素。但由于其病情的特殊性，目前文獻報道均為回顧性臨床病例研究，缺乏前瞻性臨床對照試驗觀察，其結果存在一定偏倚；部分文獻報道的臨床數據不全，無法對所有臨床資料和相關因素進行統計學與定性分析。這些基礎資料方面存在的問題，在一定程度上影響了本文分析以及觀點的準確、可靠、客觀。部分少見情況，如Kunjukunju等[4]發現患者手術后裂孔閉合后再出現，Rishi等[44]發現外傷性黃斑裂孔1型和2型閉合及相互轉化、裂孔分期與治療方案選擇及預后關系等，由于報道者極少，所報道的樣本量太少，無法進行系統總結分析。因此，本文涉及內容的全面性也還有待進一步加強。
外傷性黃斑裂孔是指眼球在受到直接或者間接、閉合或者開放的外力創傷下立即或者延遲發生的黃斑部位裂孔。治療有玻璃體切割手術和非手術觀察治療兩種方式[1]。由于致傷因素導致的眼球解剖、功能損傷差異較大，加之患者自身對損傷的反應不盡相同，因此外傷性黃斑裂孔的臨床特征并非完全一樣。治療方式的選擇、治療指征掌握以及不同治療方法的效果、預后評估等方面存在較多分歧，作出玻璃體切割手術抑或是非手術觀察治療的治療方式選擇較為困難。為此，我們對外傷性黃斑裂孔自然愈合與玻璃體切割手術治療患者臨床特征及預后轉歸異同等相關研究綜述如下，以期為外傷性黃斑裂孔治療方式選擇提供參考。
1 外傷性黃斑裂孔的發生機制
導致黃斑裂孔的各種外力因素可對眼球造成閉合性或開放性損傷，黃斑裂孔在受傷當時或傷后延遲發生。由于不同外力因素對眼球損傷程度差異較大，所以，外傷性黃斑裂孔的發生機制也不完相同。目前有以下一些研究和觀點比較有代表性。(1)Johnson等[1]認為，直接作用力傳遞到眼球后極部，眼球瞬間受壓，眼球形態發生突然變化。后極部不同組織伸縮變形能力不同，盡管玻璃體較視網膜對形變的緩沖能力大，但黃斑部位組織仍然可能為暴力因素引起切線方向力量直接撕裂，亦可能因玻璃體后極部與視網膜前后相對運動形成的牽拉力量導致裂孔。(2)Yamada等[2]、Sasahara等[3]觀察發現，暴力作用于眼球后黃斑部位未立即發生裂孔，而是形成黃斑囊樣變化、黃斑局部視網膜淺脫離，當囊破裂后形成遲發性裂孔。這種遲發性裂孔多于外傷后6周左右出現。推測此系傳遞至眼球后部的暴力強度相對較小或是因視網膜組織彈性稍好，所以沒有發生立刻的組織撕裂。(3)Kunjukunju等[4]認為，對于頭部非直接傷及眼球的槍傷、射線損傷等，主要是暴力引起的振動波傳至眼球后玻璃體、視網膜、脈絡膜等造成損傷，導致黃斑裂孔形成。(4)Yamashita等[5]認為，由外力作用引起突然發生的玻璃體后脫離可能是裂孔產生的一個原因。但也有觀察發現，外傷性黃斑裂孔患者，部分未見玻璃體后脫離現象。所以，認為玻璃體后脫離不是造成裂孔的主要原因。而持續存在的玻璃體后黏附可能對黃斑裂孔的形成和繼續發展相關[1]。(5)暴力作用傳遞到眼球后部，可能引起視網膜組織挫傷，甚至發生挫傷性壞死，壞死物質剝脫或者自體消化吸收，局部發生炎癥、滲出，組織受損表現出裂孔、裂孔周圍形成環繞裂孔的局部視網膜脫離，但此可能機制需要更多客觀的組織細胞和動物實驗予以證實[2, 3]。外傷性黃斑裂孔有無一些帶有共性的發生機制尚需今后更多的實驗和臨床研究進一步探討。
2 外傷性黃斑裂孔的自然愈合
部分外傷性黃斑裂孔具有自行閉合裂孔的自我修復能力。Kusaka等[6]報道了3例外傷性黃斑裂孔自然愈合病例，其視力均得到良好恢復，最好恢復至20/20。Dipak等[7]描述了外傷性黃斑裂孔自然愈合患眼裂孔閉合前后的光相干斷層掃描(OCT)表現，為揭示裂孔自行閉合可能機制提供了線索。Azevedo等[8]發現，可能由于患者多較年輕，局部組織增生修復能力強，裂孔的發生絕大多數沒有局部組織增生、功能下降的基礎。但外傷性黃斑裂孔自行閉合的機制尚不確切。其中部分研究者也曾借鑒特發性黃斑裂孔閉合可能機制對其進行探討。Menchini等[9]對1例外傷性黃斑裂孔自然愈合患者裂孔閉合前后詳細的OCT表現進行觀察，發現可能存在某種組織結構發揮向裂孔中心的拉力以修復、封閉裂孔。膠質細胞切線方向以及水平的增生與這種自我修復組織相關。Karaca等[10]也有類似解釋。Menchini等[9]也發現，在連接視網膜神經組織外面有視網膜色素上皮(RPE)來源細胞的增生，這可能與裂孔的修復相關。Ishida等[11]發現玻璃體張力的解除可以促進特發性黃斑裂孔的愈合，但其在外傷性黃斑裂孔愈合中的作用尚無直接相關研究。Arevalo等[12]通過觀察患者OCT變化，發現患者受傷3個月內黃斑裂孔邊緣由銳利變圓鈍。認為裂孔首先由于特殊因素影響產生，隨時間發展逐漸轉向“成熟”型典型黃斑裂孔，此系視網膜水腫、玻璃體牽拉等其他因素變化造成。玻璃體蓋與裂孔周邊的重新黏附是否與外傷性黃斑裂孔自行愈合機制相關尚無直接的證明。
3 外傷性黃斑裂孔的玻璃體切割手術治療
Rubin等[13]首次將標準玻璃體切割手術引入外傷性黃斑裂孔的治療，其后外傷性黃斑裂孔的手術治療病例陸續見諸報道。目前主要的治療方式為玻璃體切割手術聯合內界膜剝除。從外傷性黃斑裂孔玻璃體切割手術發展歷程來看，曾先后采用過一些不同的手術輔助方法以提高其治療效果：(1)轉化生長因子(TGF)-β2[13]。(2)血清[1]。(3)濃縮血小板[14], 但Chow等[15]認為不聯合使用TGF-β2和濃縮血小板手術效果仍然成功。(4)纖維蛋白溶酶[16, 17]。基于在兒童和青少年中后極部玻璃體和視網膜前膜、內界膜的粘連較緊密。Wu等[16]對13例1～15歲外傷性黃斑裂孔患者行玻璃體切割手術聯合纖維蛋白溶酶注射，手術前患眼玻璃體注射2IU自體纖維蛋白溶酶后15 min，待酶活性充分發揮作用后行玻璃體切割及內界膜剝除手術，手術后12例患者裂孔閉合，11例患者視力得到恢復，認為纖維蛋白溶酶聯合手術是一種安全有效的方式。(5)氣體或硅油填充。Ghoraba等[18]報道22例患者，9例行硅油填充，13例行C3F8氣體填充，認為氣體填充更加有利于裂孔閉合和視力恢復。Tafoya等[19]、Noyes[20]認為，硅油填充對于RPE、光感受器細胞存在毒性。但是多數研究者認為，行氣體填充的患者手術后嚴格要求俯臥位時間長，部分患者耐受性差，導致其臨床應用受到一定局限。然而，Amari等[21]在23例患者手術治療中行標準玻璃體切割手術，未聯合其他手術輔助方法，第1次手術后70%的患眼裂孔閉合，第2次手術后96%的患眼裂孔閉合，87%的患眼手術后視力提高，認為不聯合輔助治療的手術也可以成功獲得裂孔閉合和視力提高。
Garcia-Arumi等[22]、Gass[23]觀察了外傷性黃斑裂孔患者裂孔閉合后視力恢復情況，發現患者視力恢復較特發性黃斑裂孔患者視力恢復好。認為裂孔沒有形成蓋膜的患者，僅發生視網膜組織撕裂，沒有視網膜神經組織的缺失或者缺失很少，因此手術后視力恢復較為理想。
4 外傷性黃斑裂孔自然愈合與玻璃體切割手術治療患者臨床特征及預后轉歸
綜合統計分析多篇納入文獻，外傷性黃斑裂孔手術治療的146例患者中，一次手術后裂孔閉合率為87.67%[1, 3, 4, 8, 14-18, 21, 22, 24-31]；非手術治療裂孔自行閉合的79例中，裂孔自行閉合率為40.51%[2, 5, 7, 9, 10, 12, 32-41]。但此裂孔自行閉合率不能作為真實依據，因為多數裂孔自然愈合的報道均自動排除觀察后裂孔未自然愈合的患者，結果存在嚴重偏倚。對比研究發現，外傷性黃斑裂孔自然愈合與玻璃體切割手術治療患者臨床特征及預后轉歸有以下一些異同。
4.1 年齡
雖然年齡小患者自我修復能力強，但有報道55、56歲患者裂孔仍可自行閉合[36]。根據納入研究文獻病例分析，手術組患者平均年齡19.89歲，中位數17歲；自行閉合組平均年齡24.72歲，中位數20歲。兩組患者年齡差異無統計學意義。因此, 年齡可能不是裂孔自行閉合的主要因素。但是年齡較大的患者，其手術治療或者自然愈合后裂孔閉合時間、視力改善程度等較年齡小的患者稍差。因此，高齡不能成為手術的參考指征，也不能成為放棄觀察其裂孔可否自然愈合的主要標準。
4.2 性別
手術組男性110例，女性36例；自行閉合組男性76例，女性8例，裂孔自行閉合2例患者性別在原文獻中未明確記錄。綜合分析納入研究文獻，兩組患眼男性分別占75%、95%，推測可能主要與男性從事的活動種類使其受傷機會較女性更大有關。手術組和自行閉合組不同性別間的裂孔閉合率、視力提高率無明顯差異；裂孔閉合時間、視力恢復程度等也無明顯差異。
4.3 裂孔大小
手術組146例患者中，有明確裂孔直徑大小資料者39例；自行閉合組79例患者中，有明確裂孔直徑資料者20例。手術組患者裂孔直徑平均0.29個視盤直徑(DD)，中位數0.30 DD；自行閉合組裂孔直徑平均0.19 DD，中位數0.20 DD。通過對納入研究兩組病例分析，發現兩組患者裂孔直徑差異有統計學意義。提示裂孔直徑大小可能是決定患者采取何種治療方式的一個主要依據。因此，一般認為對于黃斑裂孔直徑小者，尤其裂孔直徑＜0.20 DD的年輕患者，可先進行觀察；對于年齡小、手術配合差、手術后體位無法配合患者，若觀察期間裂孔無閉合征象如孔徑變小、視力提高、視網膜水腫消退等，或者裂孔繼續擴大或視力持續無改善，則終止觀察，及時行手術治療。
4.4 受傷至接受手術治療的間隔時間
排除受傷至接受手術治療的間隔時間不詳者52例，手術組146例患者中，94例患者受傷至接受手術治療的間隔時間為1～1260 d。手術后裂孔閉合率97.87%；裂孔未閉合者受傷至接受手術治療的間隔時間分別為14、42、60、180、1080 d。裂孔閉合者受傷至接受手術治療的間隔時間平均為135.94 d，裂孔未閉合者受傷至接受手術治療的間隔時間平均為1131 d，中位數60.00 d，裂孔是否閉合者受傷至接受手術治療的間隔時間比較，差異有統計學意義。說明手術后患者裂孔閉合率與接受手術治療的時間是否及時相關。排除手術前后視力未記錄者94例，83例患者手術后視力不同程度提高，最多提高0.75，視力提高率為88.30%。手術后視力無明顯提高者，受傷至接受手術治療的間隔時間為2～1080 d，手術后裂孔閉合率與視力提高不相關。其原因可能為裂孔閉合后遺留黃斑視網膜組織萎縮、局部色素沉著等[34]。視力提高者，受傷至接受手術治療的間隔時間平均為93.48 d，中位數60.00 d；視力未提高者，受傷至接受手術治療的間隔時間平均為143.09 d，中位數21.00 d。視力是否提高者受傷至接受手術治療的平均間隔時間比較，差異有統計學意義。視力提高者中，手術后視力提高＜0.2與提高≥0.2比較，前者受傷至接受手術治療的平均時間為77.12 d，中位數52.50 d；后者受傷至接受手術治療的平均時間為148.57 d，中位數90.00 d。綜合分析納入研究病例，手術后視力提高＜0.2與提高≥0.2者受傷至接受手術治療的平均時間比較，差異有統計學意義。提示受傷至接受手術治療的間隔時間長短可能與視力改善程度相關。受傷后早期及時手術可以提高裂孔閉合率，對視力改善與否無明顯影響，但與提高視力的程度相關。
4.5 裂孔自行閉合時間
裂孔自行閉合組86例中，29例患者裂孔自行閉合時間為7～270 d，裂孔閉合的平均時間為81 d，中位數60 d。裂孔自行閉合時間主要分布于30～180 d。在觀察的前段時間內，部分患眼視力有一定恢復，裂孔無明顯縮小，后期隨著病變恢復裂孔逐漸縮小。因此，觀察期內，雖然裂孔暫時未出現閉合，若視力出現明顯好轉，可選擇繼續謹慎地觀察治療。
4.6 除黃斑裂孔外其他眼底合并癥
Johnson等[1]觀察發現，患者眼部受傷后除眼底黃斑部裂孔外，同時伴隨有前房積血、視網膜震蕩、視網膜出血、玻璃體積血、視網膜脫離、葡萄膜撕裂、玻璃體不完全脫離等。Yamada等[2]報道的患者也合并有裂孔邊緣局部漿液性視網膜脫離。在對手術組和自行閉合組患者眼部創傷情況和手術后裂孔閉合及視力恢復情況進行分析時發現，眼部合并傷的存在，尤其是視網膜下出血，明顯影響患者裂孔閉合后視力的提高程度。
4.7 黃斑裂孔閉合后眼部遺留病變
自行閉合組，Yamada等[2]報告1例裂孔自行閉合的患者，裂孔閉合后視力提高至30/20，但仍存在視野缺損，視野缺損范圍與葡萄膜視網膜萎縮區域相對應。此外，還有文獻報道裂孔閉合后眼部遺留病變有黃斑萎縮；視網膜囊性改變及可能存在的RPE-Bruchs膜-脈絡膜毛細血管復合體變薄；視盤周圍組織增生等[9, 10, 32, 36]。手術組, Johnson等[1]報道4例患者手術后裂孔閉合，視力恢復至20/80～20/25。手術后16個月行白內障超聲乳化人工晶狀體植入手術，手術后1個月發生視網膜脫離1例，并發后囊下白內障1例，手術后黃斑區RPE紊亂1例。Margherio[17]報道4例患者，裂孔均閉合，視力提高，其中發生后囊下白內障2例。此外報道的遺留病變有，手術后1周發生晶狀體和玻璃體內大量分散的色素，2周出現完全性視網膜脫離，伴有卷曲和皺襞；遺留黃斑萎縮、RPE紊亂及光感受器細胞破壞[9, 30, 31]。
5 治療方式選擇的參考因素
外傷性黃斑裂孔患者選擇玻璃體切割手術或非手術觀察治療的主要參考因素為患者年齡、黃斑裂孔大小、合并眼底損傷情況、患者身體基礎疾病等。其中，裂孔直徑0.2 DD左右患者，裂孔自行閉合可能性大，可觀察1～6個月。觀察視力、黃斑裂孔形態、裂孔大小等情況。Sasahara等[3]、Ikeda等[24]、Hirata和Tanihara[25]、Phillips等[42]分別報道1例患者，裂孔直徑分別為0.20、0.30、0.14 DD，觀察55 d、3個月、63 d時裂孔無明顯愈合跡象，甚至出現裂孔擴大，對其改行手術治療。因此，若患者癥狀持續無明顯緩解或者裂孔增大、視力進一步下降，應及時終止觀察，盡早行手術治療。手術后裂孔仍可閉合，視力改善。裂孔直徑在0.30 DD左右的患者，若無合并眼底出血、視網膜脫離，年齡較輕，可優先考慮手術治療，爭取獲得較好的視力恢復。若裂孔＞0.30 DD或者裂孔＜0.30 DD但合并眼底其他損傷，也可優先考慮手術治療，以期獲得良好的裂孔閉合。Brasil和Brasil[43]認為，患者若存在玻璃體完全脫離、玻璃體與黃斑裂孔邊緣黏附，裂孔自然閉合可能性較高。但此結論尚缺乏有效證據。
外傷性黃斑裂孔致傷因素和對眼球的致傷程度差異較大，而這是影響其解剖和功能預后的主要因素。但由于其病情的特殊性，目前文獻報道均為回顧性臨床病例研究，缺乏前瞻性臨床對照試驗觀察，其結果存在一定偏倚；部分文獻報道的臨床數據不全，無法對所有臨床資料和相關因素進行統計學與定性分析。這些基礎資料方面存在的問題，在一定程度上影響了本文分析以及觀點的準確、可靠、客觀。部分少見情況，如Kunjukunju等[4]發現患者手術后裂孔閉合后再出現，Rishi等[44]發現外傷性黃斑裂孔1型和2型閉合及相互轉化、裂孔分期與治療方案選擇及預后關系等，由于報道者極少，所報道的樣本量太少，無法進行系統總結分析。因此，本文涉及內容的全面性也還有待進一步加強。