患者男，60歲。因右眼視物不見2月余來我院眼科就診。主訴2個多月前無明顯誘因出現右眼視物不見。無眼紅眼痛、頭痛頭暈及惡心嘔吐等癥狀。曾在當地醫院行熒光素眼底血管造影(FFA)檢查，診斷為右眼視網膜中央靜脈阻塞(圖 1，2)，并給予活血化瘀類中成藥治療無明顯好轉遂來我院。既往無高血壓、糖尿病等病史；無腫瘤等家族遺傳病史。眼部檢查：視力：右眼光感，光定位準確；左眼1.0。雙眼外眼及眼前節檢查正常。眼底檢查：右眼視盤充血、邊界不清楚，視盤旁散在小片狀出血，視網膜靜脈紆曲擴張，血管壁粗細不均，視網膜散在點片狀出血，黃斑中心凹反光不見(圖 3)；左眼眼底正常。結合院外FFA檢查結果，診斷：右眼視網膜靜脈阻塞(RVO)。收入住院并給予右眼無灌注區視網膜激光光凝及全身活血化瘀中成藥治療。住院期間進一步檢查血膽固醇和甘油三酯無異常。頸動脈超聲檢查，雙側頸動脈內膜毛糙伴球部斑塊形成(軟斑)。頸部CT血管成像、頭顱核磁共振成像(MRI)及血管造影檢查均無異常。患者神志清楚，但多次主訴頭痛不適，同時伴食欲減退。神經內科會診未發現明顯異常。給予鎮靜藥物等對癥治療，癥狀無明顯改善。期間出現左眼視力下降。眼底檢查發現左眼視盤邊界不清楚，視盤旁少量出血，靜脈紆曲擴張。補充診斷：左眼RVO。此后患者病情加重，頭痛明顯，精神萎靡，時有幻覺，時有小癲癇發作；雙眼視力檢查無法配合，無法對焦視物。轉至神經內科進一步治療。腦電圖檢查，少中量低幅4~7 c/sθ活動散在分布，少量2~3 c/sδ散在分布。腰椎穿刺腦脊液檢查，腦脊液壓力大于40 cmH₂O(1 cmH₂O=0.098 kPa)。腦脊液紅細胞計數4×10⁶個/L，較正常值升高。實驗室檢查，葡萄糖1.92 mmol/L，免疫球蛋白G110 mg/L, 丙氨酸氨基轉移酶97.6 U/L，鈉133.9 mmol/L，氯95 mmol/L，糖類抗原724(CA724)16.08 IU/ml，腺苷脫氨酶0.6 U/L。其中，腺苷脫氨酶檢查結果為正常；免疫球蛋白G、丙氨酸氨基轉移酶、CA724檢查結果較正常值升高；葡萄糖、鈉、氯檢查結果較正常值降低。頭顱MRI靜脈成像檢查無異常。考慮腦膜病變，轉上級醫院就診。再次行腰椎穿刺檢查。檢查前30 min給予甘露醇250 ml靜脈滴注。測腦脊液壓力23 cmH₂O。腦脊液脫落細胞病理學檢查，發現較大量異形細胞。細胞體大，細胞漿較豐富，細胞核深染。可見核仁及核分裂相。符合腦膜癌表現。腫瘤標記物癌胚抗原8.82 mg/ml(正常值為0.00~5.00 mg/ml)，CA724為29.04 U/ml(正常值為0.00~6.90 U/ml)。非小細胞肺癌相關抗原Cyfra21-1為5.41μg/L(正常值為0.00~3.30μg/L)。顱腦增強MRI檢查，兩側額頂葉少許小缺血灶，兩側腦室旁白質脫髓鞘改變。胃鏡檢查，胃多發潰瘍。取潰瘍病灶處標本行組織病理學檢查，診斷胃竇、胃底腺癌；幽門螺桿菌陰性。最終診斷：癌性腦膜炎、胃癌、雙眼RVO。

圖1 右眼FFA像。視盤邊界不清楚，血管擴張，呈強熒光；視網膜血管紆曲，粗細不均，血管壁著染，小血管滲漏；可見斑片狀、點狀出血遮蔽熒光??圖 2?右眼FFA像。可見片狀毛細血管無灌注區??圖 3?右眼彩色眼底像。視盤邊界不清楚，視盤旁少量出血；視網膜靜脈紆曲擴張，沿靜脈血管旁少許點片狀出血

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討論????癌性腦膜炎是惡性腫瘤細胞廣泛轉移浸潤腦膜、蛛網膜下腔的一類疾病^[1]。其原發灶以肺癌最多，其次為胃癌、乳腺癌、惡性淋巴瘤等。臨床表現多不典型，缺乏特異性。以眼科病變為首發癥狀者報道不多^[2]。RVO是一種常見視網膜血管病，該病病因比較復雜，為多因素致病，既有血管異常也有血液成分的改變或血流動力學異常所致，與高血壓、動脈硬化、血液高黏度和血流動力學異常等有密切關系^[3]。本例為老年患者，既往無高血壓和糖尿病病史，血膽固醇和甘油三酯無明顯增高，伴有頸動脈超聲的異常表現。雖不排除因血管粥樣硬化造成的RVO，但鑒于其短期內雙眼先后發病且病變進展較快，更多考慮與癌性腦膜炎有關。我們在其眼部檢查中未直接觀察到癌栓形成，而且栓塞通常發生在動脈，通過毛細血管網造成靜脈阻塞的可能性較小。而眶內段視神經蛛網膜下腔與腦蛛網膜下腔相通，癌細胞通過相鄰通道浸潤擴散，患者長期的高顱壓狀態進一步加劇了病情的發展。盡管本例患者雙眼RVO及癌性腦膜炎診斷明確，但兩者之間的相關性還值得進一步探討。

患者男，60歲。因右眼視物不見2月余來我院眼科就診。主訴2個多月前無明顯誘因出現右眼視物不見。無眼紅眼痛、頭痛頭暈及惡心嘔吐等癥狀。曾在當地醫院行熒光素眼底血管造影(FFA)檢查，診斷為右眼視網膜中央靜脈阻塞(圖 1，2)，并給予活血化瘀類中成藥治療無明顯好轉遂來我院。既往無高血壓、糖尿病等病史；無腫瘤等家族遺傳病史。眼部檢查：視力：右眼光感，光定位準確；左眼1.0。雙眼外眼及眼前節檢查正常。眼底檢查：右眼視盤充血、邊界不清楚，視盤旁散在小片狀出血，視網膜靜脈紆曲擴張，血管壁粗細不均，視網膜散在點片狀出血，黃斑中心凹反光不見(圖 3)；左眼眼底正常。結合院外FFA檢查結果，診斷：右眼視網膜靜脈阻塞(RVO)。收入住院并給予右眼無灌注區視網膜激光光凝及全身活血化瘀中成藥治療。住院期間進一步檢查血膽固醇和甘油三酯無異常。頸動脈超聲檢查，雙側頸動脈內膜毛糙伴球部斑塊形成(軟斑)。頸部CT血管成像、頭顱核磁共振成像(MRI)及血管造影檢查均無異常。患者神志清楚，但多次主訴頭痛不適，同時伴食欲減退。神經內科會診未發現明顯異常。給予鎮靜藥物等對癥治療，癥狀無明顯改善。期間出現左眼視力下降。眼底檢查發現左眼視盤邊界不清楚，視盤旁少量出血，靜脈紆曲擴張。補充診斷：左眼RVO。此后患者病情加重，頭痛明顯，精神萎靡，時有幻覺，時有小癲癇發作；雙眼視力檢查無法配合，無法對焦視物。轉至神經內科進一步治療。腦電圖檢查，少中量低幅4~7 c/sθ活動散在分布，少量2~3 c/sδ散在分布。腰椎穿刺腦脊液檢查，腦脊液壓力大于40 cmH₂O(1 cmH₂O=0.098 kPa)。腦脊液紅細胞計數4×10⁶個/L，較正常值升高。實驗室檢查，葡萄糖1.92 mmol/L，免疫球蛋白G110 mg/L, 丙氨酸氨基轉移酶97.6 U/L，鈉133.9 mmol/L，氯95 mmol/L，糖類抗原724(CA724)16.08 IU/ml，腺苷脫氨酶0.6 U/L。其中，腺苷脫氨酶檢查結果為正常；免疫球蛋白G、丙氨酸氨基轉移酶、CA724檢查結果較正常值升高；葡萄糖、鈉、氯檢查結果較正常值降低。頭顱MRI靜脈成像檢查無異常。考慮腦膜病變，轉上級醫院就診。再次行腰椎穿刺檢查。檢查前30 min給予甘露醇250 ml靜脈滴注。測腦脊液壓力23 cmH₂O。腦脊液脫落細胞病理學檢查，發現較大量異形細胞。細胞體大，細胞漿較豐富，細胞核深染。可見核仁及核分裂相。符合腦膜癌表現。腫瘤標記物癌胚抗原8.82 mg/ml(正常值為0.00~5.00 mg/ml)，CA724為29.04 U/ml(正常值為0.00~6.90 U/ml)。非小細胞肺癌相關抗原Cyfra21-1為5.41μg/L(正常值為0.00~3.30μg/L)。顱腦增強MRI檢查，兩側額頂葉少許小缺血灶，兩側腦室旁白質脫髓鞘改變。胃鏡檢查，胃多發潰瘍。取潰瘍病灶處標本行組織病理學檢查，診斷胃竇、胃底腺癌；幽門螺桿菌陰性。最終診斷：癌性腦膜炎、胃癌、雙眼RVO。

圖1 右眼FFA像。視盤邊界不清楚，血管擴張，呈強熒光；視網膜血管紆曲，粗細不均，血管壁著染，小血管滲漏；可見斑片狀、點狀出血遮蔽熒光??圖 2?右眼FFA像。可見片狀毛細血管無灌注區??圖 3?右眼彩色眼底像。視盤邊界不清楚，視盤旁少量出血；視網膜靜脈紆曲擴張，沿靜脈血管旁少許點片狀出血

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討論????癌性腦膜炎是惡性腫瘤細胞廣泛轉移浸潤腦膜、蛛網膜下腔的一類疾病^[1]。其原發灶以肺癌最多，其次為胃癌、乳腺癌、惡性淋巴瘤等。臨床表現多不典型，缺乏特異性。以眼科病變為首發癥狀者報道不多^[2]。RVO是一種常見視網膜血管病，該病病因比較復雜，為多因素致病，既有血管異常也有血液成分的改變或血流動力學異常所致，與高血壓、動脈硬化、血液高黏度和血流動力學異常等有密切關系^[3]。本例為老年患者，既往無高血壓和糖尿病病史，血膽固醇和甘油三酯無明顯增高，伴有頸動脈超聲的異常表現。雖不排除因血管粥樣硬化造成的RVO，但鑒于其短期內雙眼先后發病且病變進展較快，更多考慮與癌性腦膜炎有關。我們在其眼部檢查中未直接觀察到癌栓形成，而且栓塞通常發生在動脈，通過毛細血管網造成靜脈阻塞的可能性較小。而眶內段視神經蛛網膜下腔與腦蛛網膜下腔相通，癌細胞通過相鄰通道浸潤擴散，患者長期的高顱壓狀態進一步加劇了病情的發展。盡管本例患者雙眼RVO及癌性腦膜炎診斷明確，但兩者之間的相關性還值得進一步探討。