引用本文： 徐浩, 白寧艷, 劉雪蓮, 王琴, 周杰, 呂鵬, 李治清. 早期玻璃體切割手術治療眼后節受累的開放性眼外傷療效觀察. 中華眼底病雜志, 2015, 31(4): 382-383. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2015.04.017 復制
玻璃體切割手術是治療眼后節受累的開放性眼外傷的有效方法，但手術時機選擇及其對預后的影響存在不同觀點。有學者認為，在受傷1周后，待傷情相對穩定時行玻璃體切割手術較好，可避免過早手術帶來的更多并發癥[1, 2]；也有學者認為，在傷后1周內即早期行玻璃體切割手術能有效遏制眼內炎癥發展，抑制增生性玻璃體視網膜病變(PVR)的發生發展[3]。為了評價早期玻璃體切割手術治療眼后節受累的開放性眼外傷的臨床療效，我們對比觀察了受傷1周內與1周后行玻璃體切割手術治療者視力恢復及視網膜復位率的差異。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性研究。2011年1月至2014年1月在貴州省黔西南州人民醫院眼科行玻璃體切割手術治療的眼后節受累的開放性眼外傷患者54例54只眼納入本研究。其中，男性49例49只眼，女性5例5只眼；年齡18～67歲，平均年齡(39.6±15.6)歲。均為單眼受累急診入院。所有患眼均行視力、光定位、眼壓、裂隙燈顯微鏡等檢查。患眼視力為無光感~0.1。參照文獻[4]的方法對眼外傷損傷性質進行分類。54只眼中，眼球穿通傷31只眼，占57.4%；眼球破裂傷23只眼，占42.6%。合并角膜裂傷23只眼，占42.6％；晶狀體脫位8只眼，占14.9％；晶狀體破裂26只眼，占48.1％；玻璃體積血50只眼，占92.6％；視網膜脫離46只眼，占85.2％；視網膜裂孔7只眼，占13.0％；脈絡膜損傷21只眼，占38.9％。參照文獻[5]的標準確立納入標準為角鞏膜傷口長度大于8 mm和(或)視網膜脫離。排除眼內異物及外傷性眼內炎等需急診玻璃體切割手術以及因其他全身疾病不能耐受玻璃體切割手術者。
所有患眼急診入院時在手術顯微鏡下完成一期眼球壁傷口縫合手術[6]。恢復前房和眼壓，使眼內組織復位。了解傷后1周內及待病情穩定時行玻璃體切割手術的預期療效和風險，簽署知情同意書自愿于傷后1周內接受手術治療者28例28只眼作為早期組，自愿待病情穩定、1周后再行手術治療者26例26只眼作為常規組。常規組患眼接受手術治療的時間為傷后8~30 d。兩組患眼的損傷性質及合并眼部其他損傷情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)(表 1)。
表1
兩組患眼損傷性質及合并眼部其他損傷情況
由同一位眼科醫生采用20G玻璃體切割系統行睫狀體平坦部三通道玻璃體切割手術。手術中證實視網膜脫離46只眼，對一次手術后視網膜仍然脫離的患眼給予再次手術治療。手術后2周，2、6個月進行隨訪觀察。以手術后6個月為療效判定時間點，對比分析兩組患眼視力、視網膜復位率以及外傷性PVR(TPVR)、手術相關并發癥的發生情況。視力分為無光感～光感、手動～數指、>0.02但<0.1、≥0.1但<0.3、≥0.3但<0.6、≥0.6共6個等級，以手術后視力較手術前提高3個等級及以上為視力顯著提高，提高1~2個等級為視力有一定程度提高，視力不變或下降為視力無提高。以視網膜脫離眼未再發生脫離為視網膜復位，反之為視網膜未復位。視力無提高及視網膜未復位視為手術失敗。參照文獻[7]的標準，將位于玻璃體腔、視網膜表面或視網膜下增生或收縮的細胞膜組織、纖維組織定義為TPVR。
采用SPSS 19.0統計軟件進行統計學分析。 組間比較采用χ2檢驗、精確概率法及秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
早期組視力顯著提高患眼數及視力提高總患眼數均較常規組明顯增多，差異均有統計學意義(U=208.000，Z=-2.893，P=0.004)(表 2)。早期組視網膜脫離患眼一次手術后視網膜復位率較常規組明顯提高，差異有統計學意義(χ2=8.674，P=0.003)(表 3)。
表2
兩組患眼手術后視力恢復情況比較[眼數(只)，%]
表3
兩組視網膜脫離患眼手術后視網膜復位情況比較[眼數(只)，%]
早期組28只眼中，首次手術中發現TPVR 5只眼，占17.9%。常規組26只眼中，首次手術中發現TPVR 16只眼，占61.5%。早期組TPVR的發生率較常規組明顯降低，差異有統計學意義(χ2=10.824，P=0.001)。
早期組28只眼中，手術失敗2只眼，占7.1%；均為眼球破裂嚴重、眼內結構紊亂者。常規組26只眼中，手術失敗10只眼，占38.5%。其中，眼球破裂嚴重、眼內結構紊亂1只眼，角膜血染2只眼，眼內增生嚴重7只眼。早期組手術失敗率較常規組低，差異有統計學意義(χ2=6.273，P<0.01)。
早期組和常規組發生手術中出血、角膜血染及繼發性青光眼患眼數比較，差異均無統計學意義(P>0.05)(表 4)。兩組患眼均未發生手術后感染。
表4
兩組患眼手術中及手術后不良反應發生情況比較
3 討論
部分學者認為傷后早期手術可以有效阻止炎癥發展，減輕眼內增生[3]。但另外一些學者認為早期手術容易引起出血，且玻璃體粘連緊密容易造成視網膜醫源性裂孔，殘留的玻璃體皮質也容易導致增生并形成牽引性視網膜脫離[1, 2]。本研究結果顯示，與常規組比較，早期組患眼手術后視力提高率及一次手術后視網膜復位率明顯提高。且兩組之間手術后發生不良反應的比例并無明顯差異。說明傷后1周內玻璃體切割手術治療眼后節受累的開放性眼外傷療效更優，且沒有帶來更多的并發癥。
TPVR是影響眼外傷患眼預后的危險因素，與傷后玻璃體積血、創傷后眼內炎癥反應刺激密切相關。玻璃體可提供TPVR生長的支架，玻璃體切割手術不僅清除眼內積血及炎癥細胞等刺激因素，同時也清除玻璃體，可以有效防治TPVR以及隨后可能繼發的牽引性視網膜脫離[8, 9]。陸海燕等[10]在開放性眼外傷的動物模型中，發現傷后第1天即可觀察到成纖維細胞向傷道定向聚集，傷后第3天觀察到視網膜脫離處視網膜色素上皮細胞增生前移，傷后第5天觀察到成纖維細胞形成纖維束伸向視網膜表面，傷后第7天時已經形成視網膜下膜和前膜。本研究結果顯示，早期組、常規組分別有17.9%、61.5%的患眼在首次手術中發現TPVR，常規組TPVR的發生率明顯高于早期組。說明傷后1周內開放性眼外傷患眼即可出現TPVR，且隨著受傷時間的延長，其發生率逐漸提高。我們還發現，常規組患眼一次手術后視網膜復位率明顯低于早期組，而手術失敗率明顯高于早期組，且其手術失敗大多數由眼內增生嚴重而導致。說明TPVR可導致手術難度加大，使視網膜復位困難。提示臨床對眼后節受累的開放性眼外傷患眼應盡早行玻璃體切割手術，清除玻璃體及玻璃體腔積血，從而阻止炎癥發展、防止眼內TPVR的形成。
本研究結果表明，早期玻璃體切割手術治療眼后節受累的開放性眼外傷更能促進視網膜復位，提高患眼視力。TPVR是影響開放性眼外傷預后的危險因素。隨著傷后時間的延遲，TPVR的發生率增高，早期玻璃體切割手術能有效減小TPVR發生率。但由于本研究樣本量較小，所以未能針對眼外傷的損傷性質再分組比較，可能會對結果產生一定偏倚影響。同時本研究納入的病例較為單一，而臨床上大多數眼外傷較為復雜，可合并有視神經損傷、隱匿性顱腦損傷、眶內異物、眶骨骨折等情況，針對這類患眼應該如何綜合考慮，合理選擇手術時機還有待進一步研究。
玻璃體切割手術是治療眼后節受累的開放性眼外傷的有效方法，但手術時機選擇及其對預后的影響存在不同觀點。有學者認為，在受傷1周后，待傷情相對穩定時行玻璃體切割手術較好，可避免過早手術帶來的更多并發癥[1, 2]；也有學者認為，在傷后1周內即早期行玻璃體切割手術能有效遏制眼內炎癥發展，抑制增生性玻璃體視網膜病變(PVR)的發生發展[3]。為了評價早期玻璃體切割手術治療眼后節受累的開放性眼外傷的臨床療效，我們對比觀察了受傷1周內與1周后行玻璃體切割手術治療者視力恢復及視網膜復位率的差異。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性研究。2011年1月至2014年1月在貴州省黔西南州人民醫院眼科行玻璃體切割手術治療的眼后節受累的開放性眼外傷患者54例54只眼納入本研究。其中，男性49例49只眼，女性5例5只眼；年齡18～67歲，平均年齡(39.6±15.6)歲。均為單眼受累急診入院。所有患眼均行視力、光定位、眼壓、裂隙燈顯微鏡等檢查。患眼視力為無光感~0.1。參照文獻[4]的方法對眼外傷損傷性質進行分類。54只眼中，眼球穿通傷31只眼，占57.4%；眼球破裂傷23只眼，占42.6%。合并角膜裂傷23只眼，占42.6％；晶狀體脫位8只眼，占14.9％；晶狀體破裂26只眼，占48.1％；玻璃體積血50只眼，占92.6％；視網膜脫離46只眼，占85.2％；視網膜裂孔7只眼，占13.0％；脈絡膜損傷21只眼，占38.9％。參照文獻[5]的標準確立納入標準為角鞏膜傷口長度大于8 mm和(或)視網膜脫離。排除眼內異物及外傷性眼內炎等需急診玻璃體切割手術以及因其他全身疾病不能耐受玻璃體切割手術者。
所有患眼急診入院時在手術顯微鏡下完成一期眼球壁傷口縫合手術[6]。恢復前房和眼壓，使眼內組織復位。了解傷后1周內及待病情穩定時行玻璃體切割手術的預期療效和風險，簽署知情同意書自愿于傷后1周內接受手術治療者28例28只眼作為早期組，自愿待病情穩定、1周后再行手術治療者26例26只眼作為常規組。常規組患眼接受手術治療的時間為傷后8~30 d。兩組患眼的損傷性質及合并眼部其他損傷情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)(表 1)。
表1
兩組患眼損傷性質及合并眼部其他損傷情況
由同一位眼科醫生采用20G玻璃體切割系統行睫狀體平坦部三通道玻璃體切割手術。手術中證實視網膜脫離46只眼，對一次手術后視網膜仍然脫離的患眼給予再次手術治療。手術后2周，2、6個月進行隨訪觀察。以手術后6個月為療效判定時間點，對比分析兩組患眼視力、視網膜復位率以及外傷性PVR(TPVR)、手術相關并發癥的發生情況。視力分為無光感～光感、手動～數指、>0.02但<0.1、≥0.1但<0.3、≥0.3但<0.6、≥0.6共6個等級，以手術后視力較手術前提高3個等級及以上為視力顯著提高，提高1~2個等級為視力有一定程度提高，視力不變或下降為視力無提高。以視網膜脫離眼未再發生脫離為視網膜復位，反之為視網膜未復位。視力無提高及視網膜未復位視為手術失敗。參照文獻[7]的標準，將位于玻璃體腔、視網膜表面或視網膜下增生或收縮的細胞膜組織、纖維組織定義為TPVR。
采用SPSS 19.0統計軟件進行統計學分析。 組間比較采用χ2檢驗、精確概率法及秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
早期組視力顯著提高患眼數及視力提高總患眼數均較常規組明顯增多，差異均有統計學意義(U=208.000，Z=-2.893，P=0.004)(表 2)。早期組視網膜脫離患眼一次手術后視網膜復位率較常規組明顯提高，差異有統計學意義(χ2=8.674，P=0.003)(表 3)。
表2
兩組患眼手術后視力恢復情況比較[眼數(只)，%]
表3
兩組視網膜脫離患眼手術后視網膜復位情況比較[眼數(只)，%]
早期組28只眼中，首次手術中發現TPVR 5只眼，占17.9%。常規組26只眼中，首次手術中發現TPVR 16只眼，占61.5%。早期組TPVR的發生率較常規組明顯降低，差異有統計學意義(χ2=10.824，P=0.001)。
早期組28只眼中，手術失敗2只眼，占7.1%；均為眼球破裂嚴重、眼內結構紊亂者。常規組26只眼中，手術失敗10只眼，占38.5%。其中，眼球破裂嚴重、眼內結構紊亂1只眼，角膜血染2只眼，眼內增生嚴重7只眼。早期組手術失敗率較常規組低，差異有統計學意義(χ2=6.273，P<0.01)。
早期組和常規組發生手術中出血、角膜血染及繼發性青光眼患眼數比較，差異均無統計學意義(P>0.05)(表 4)。兩組患眼均未發生手術后感染。
表4
兩組患眼手術中及手術后不良反應發生情況比較
3 討論
部分學者認為傷后早期手術可以有效阻止炎癥發展，減輕眼內增生[3]。但另外一些學者認為早期手術容易引起出血，且玻璃體粘連緊密容易造成視網膜醫源性裂孔，殘留的玻璃體皮質也容易導致增生并形成牽引性視網膜脫離[1, 2]。本研究結果顯示，與常規組比較，早期組患眼手術后視力提高率及一次手術后視網膜復位率明顯提高。且兩組之間手術后發生不良反應的比例并無明顯差異。說明傷后1周內玻璃體切割手術治療眼后節受累的開放性眼外傷療效更優，且沒有帶來更多的并發癥。
TPVR是影響眼外傷患眼預后的危險因素，與傷后玻璃體積血、創傷后眼內炎癥反應刺激密切相關。玻璃體可提供TPVR生長的支架，玻璃體切割手術不僅清除眼內積血及炎癥細胞等刺激因素，同時也清除玻璃體，可以有效防治TPVR以及隨后可能繼發的牽引性視網膜脫離[8, 9]。陸海燕等[10]在開放性眼外傷的動物模型中，發現傷后第1天即可觀察到成纖維細胞向傷道定向聚集，傷后第3天觀察到視網膜脫離處視網膜色素上皮細胞增生前移，傷后第5天觀察到成纖維細胞形成纖維束伸向視網膜表面，傷后第7天時已經形成視網膜下膜和前膜。本研究結果顯示，早期組、常規組分別有17.9%、61.5%的患眼在首次手術中發現TPVR，常規組TPVR的發生率明顯高于早期組。說明傷后1周內開放性眼外傷患眼即可出現TPVR，且隨著受傷時間的延長，其發生率逐漸提高。我們還發現，常規組患眼一次手術后視網膜復位率明顯低于早期組，而手術失敗率明顯高于早期組，且其手術失敗大多數由眼內增生嚴重而導致。說明TPVR可導致手術難度加大，使視網膜復位困難。提示臨床對眼后節受累的開放性眼外傷患眼應盡早行玻璃體切割手術，清除玻璃體及玻璃體腔積血，從而阻止炎癥發展、防止眼內TPVR的形成。
本研究結果表明，早期玻璃體切割手術治療眼后節受累的開放性眼外傷更能促進視網膜復位，提高患眼視力。TPVR是影響開放性眼外傷預后的危險因素。隨著傷后時間的延遲，TPVR的發生率增高，早期玻璃體切割手術能有效減小TPVR發生率。但由于本研究樣本量較小，所以未能針對眼外傷的損傷性質再分組比較，可能會對結果產生一定偏倚影響。同時本研究納入的病例較為單一，而臨床上大多數眼外傷較為復雜，可合并有視神經損傷、隱匿性顱腦損傷、眶內異物、眶骨骨折等情況，針對這類患眼應該如何綜合考慮，合理選擇手術時機還有待進一步研究。
