玻璃體視網膜交界面（VRI）疾病是由于VRI病理改變而引起的年齡相關性退行性改變，主要由異常玻璃體后脫離（PVD）導致的玻璃體對視網膜的牽拉而引起，可嚴重影響患者視功能。目前已發現年齡增長引起的玻璃體視網膜黏附力減弱，加上玻璃體膠質的不穩定性伴隨玻璃體液化可共同導致PVD的發生。PVD與雌激素水平相關。女性玻璃體內透明質酸聚集度較低可能是其易發PVD的一個原因。高血糖、高血脂及高血壓等全身疾病也是VRI疾病發生的危險因素。此外，高度近視、脈絡膜厚度與血液供應的改變也可能是促進VRI疾病發生發展的重要原因。深入了解和探討這些危險因素在VRI疾病中的作用及可能機制，有助于指導臨床識別和篩查高危人群，為制定預防策略提供有用信息。
引用本文： 郁肆青, 鄭志. 玻璃體視網膜交界面疾病發病因素的研究進展. 中華眼底病雜志, 2015, 31(1): 104-108. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2015.01.030 復制
玻璃體視網膜交界面(VRI)疾病是由于VRI病理改變而引起的年齡相關性退行性改變，主要包括特發性視網膜前膜(IERM)、特發性黃斑裂孔(IMH)和玻璃體黃斑牽引綜合征(VMT)，而VMT又包括視網膜假性囊腫、黃斑劈裂、黃斑囊樣水腫、視網膜下積液等多種病變[1]。VRI疾病主要由異常玻璃體后脫離(PVD)導致的玻璃體對視網膜的牽拉而引起，可嚴重影響患者視功能[1]。對VRI疾病發病因素進行分析研究有助于指導臨床識別和篩查高危人群，為制定預防策略提供有用信息。現就VRI疾病發病因素的研究進展作一綜述。
1 全身因素
1.1 年齡
VRI疾病普遍與年齡相關，每增加10歲IERM的患病風險便增加1.2～1.7倍；其原因可能與PVD有關[2-5]。PVD是VRI疾病發生發展中重要的生理病理過程，其發生顯示出顯著的年齡相關性。玻璃體液化隨年齡增加而進展，至少50%的70歲以上者其玻璃體發生液化。應用透射電子顯微鏡觀察玻璃體微觀結構發現，其三維網狀結構隨年齡發生收縮塌陷，玻璃體內透明質酸的水平也隨年齡的增加呈明顯的線性降低，從而形成液化腔[6, 7]。玻璃體內纖溶酶量也隨年齡增加，在降解纖維連接蛋白及Ⅵ型膠原的同時還可激活金屬蛋白酶(MMPs)共同分解膠原，液化玻璃體，分解玻璃體與內界膜(ILM)粘連致PVD[8]。Bishop等[9]發現，玻璃體老化過程中，活性金屬蛋白酶-2(MMP-2)分解了纖維束表面的Ⅳ型膠原，從而暴露內層的Ⅱ型膠原，玻璃體正常結構遭到破壞致玻璃體液化及后脫離。玻璃體存在非牛頓流體的特性，黏度隨剪切率而變化，上升曲線與下降曲線不重合而表現出彈性滯后現象，存在殘余應力。這種黏彈性使玻璃體受外力后立刻恢復原狀，保護眼部重要結構。研究表明，年齡與玻璃體黏度之間呈負相關，老化玻璃體分子空間結構的改變導致這種抗外力作用的減弱[10]。另外，隨著年齡增長，玻璃體后皮質(PVC)與ILM的黏附力也減弱。考慮原因是年齡越大，ILM越厚；Müller細胞越難代謝和維持ILM-PVC間細胞外基質成分。提示玻璃體視網膜黏附力減弱，加上玻璃體膠質的不穩定性伴隨玻璃體液化共同導致PVD的發生。
1.2 性別
Kawasaki等[2]與Fraser-Bell等[11]分別對馬來西亞人群與美國拉丁人群的IERM發病率進行調查，發現女性性別與IERM存在相關性，高發于絕經后。有關IMH的流行病學資料同樣顯示出這樣的性別差異，其男女比例1 :3.3；絕經后女性患病率高，裂孔直徑較大，預后較差[3]。目前國外尚缺乏VMT相關的流行病學數據，但國內研究已明確得出VMT發病與女性性別呈顯著相關性的結論[5]。
雌激素除了具有促進女性生殖器官發育、成熟、維持女性性征和調節生殖功能外，還對包括眼在內的多個器官發揮重要作用。眼部各組織均有雌激素受體分布[12]。干眼癥、老年性白內障、老年性黃斑變性等疾病均與絕經后雌激素水平下降存在關聯，雌激素治療也顯示出一定的療效。服用雌激素受體抑制劑后可引起黃斑裂孔[13]。離體實驗已證實，雌激素能夠抑制視網膜膠質細胞的牽拉作用，從而抑制IMH的發生[14]。Evans等[15]研究發現，女性IMH患者相較于對照組女性，圍絕經期更長，比值比為2.6；卵巢或子宮切除引起的雌激素水平突變與IMH癥狀加重存在關聯。Eisner等[16]對接受阿那曲唑治療的絕經后婦女進行黃斑中心凹形態學評估，發現患者相比于不接受激素治療的絕經后婦女，VRI存在更強的牽拉力。提示VRI疾病中重要的病理改變PVD與雌激素水平相關[17]。女性玻璃體內透明質酸聚集度較低可能是其易發PVD的一個原因。透明質酸代謝受性激素影響，隨女性絕經后雌激素水平下降而降低，影響玻璃體三維結構的維持，從而促發玻璃體液化，出現PVD。
PVD與維生素B6的攝入關系密切，這也間接證實了雌激素與PVD形成間的關系[17]。維生素B6是一種生長發育所必需的水溶性維生素，其中吡哆醛磷酸可減弱雌激素對其細胞內受體的作用。因此，大劑量維生素B6通過抑制雌激素而削弱雌激素對PVD的抵抗作用，從而增加PVD發生的風險。但是，維生素B6對于絕經前后女性的作用不盡相同。絕經前女性大劑量攝入維生素B6可顯著增加PVD的發生率；但對于絕經后女性則并未造成PVD發生的增多，可能是因為絕經后女性失去了雌激素的保護作用[18]。
1.3 全身疾病
在VRI疾病發生過程中，膠質細胞、纖維細胞及視網膜色素上皮(RPE)細胞在一定程度上受到生物化學及生理層面的調節，如血清趨化因子及血管內皮細胞甚至RPE細胞自分泌的一些因子。這些生化因子可能通過調節膠質細胞及RPE細胞遷移，而成為VRI疾病的發病因素之一。
即使尚未出現典型糖尿病視網膜病變的高血糖狀態也可能對VRI造成影響。高血糖可能加速玻璃體液化，玻璃體膠原的改變加速了PVD的發生，從而成為一系列VRI疾病的誘因。部分研究結果也證實，IERM與糖尿病病史存在相關性，但更多的研究則是側重于繼發于增生型糖尿病視網膜病變的繼發性視網膜前膜(ERM)[19-23]。因此糖尿病患者視網膜累及前階段的VRI微結構改變仍有待進一步研究。從高脂血癥的動物模型中觀察到，睫狀后動脈阻塞所致的脈絡膜缺血處血管內皮細胞可分泌趨化因子[21]。高脂血癥患者血管內皮通透性升高，推測高脂血癥患者可能受到來自血清及血管內皮細胞的趨化因子作用，成為VRI疾病的易感人群[21]。但流行病學調查結果并不一致，只有來自日本人群的研究明確支持高脂血癥為IERM的危險因素[21]。
高血壓與高脂血癥同為動脈硬化最主要危險因素。高血壓眼底改變呈視網膜動脈普遍性或局限性狹窄彎曲，動靜脈比例失常，動脈變直等。大樣本研究中并無明確支持高血壓為VRI疾病危險因素的證據。但針對亞洲人群的研究表明，視網膜小動脈直徑變窄與IERM發生顯著相關[2, 24]。這可能是IERM血管方面的發病因素，也可能是由于視網膜內表面由于前膜的存在變形所致。
結合這些研究結果我們分析認為，相較于IMH與VMT，IERM與全身疾病聯系更為密切。考慮原因可能是IERM起病隱匿，初期對視力影響較小，但發病率相較于IMH與VMT高許多，因而較易開展以人群為基礎的研究。但IERM作為VRI最基礎的一種表現，對其危險因素的研究結果也可為其他VRI疾病發病因素的研究提供思路。
1.4 生活方式
國內研究普遍認為高學歷與IERM發病率顯著相關[4, 23]，而國外研究暫未發現此類關聯[25]。這種差異可能是由于國情不同造成的。國內研究納入的老年人群由于學歷的差異可能導致生活方式的巨大差別，而這種差異在發達國家可能會縮小。但這仍需以更多不同地區人群為基礎的研究來證實這一觀點。
目前并未發現吸煙、飲酒與VRI疾病的發生存在關聯[26]。但黃斑水腫作為VRI疾病常見的并發癥與影響視力的預后因素，與吸煙存在顯著相關性，且風險呈劑量依賴性增加[27]。
2 局部因素
2.1 屈光不正
高度近視患者PVD的發生率較正常人群更高，發病時間更早，進展更快。臨床觀察發現，PVD發生隨近視度數的增高而增高，且近視度數越高，PVD的發病年齡越小，高度近視眼出現PVD的年齡較正視眼平均早10年[28]。可能是因為高度近視患眼后鞏膜擴張、玻璃體腔容積增大及較早發生的玻璃體變性和液化。高度近視眼玻璃體內膠原蛋白及透明質酸濃度較正視眼低30%，聚合度也較低，尤以玻璃體腔中央部更為顯著；且高度近視患者PVD以不完全PVD居多，即使發生完全性PVD，也多合并PVC劈裂，多存在PVC殘留[29]。不完全PVD和殘留的PVC使其與視網膜表面的粘連及牽引時間增長，加速ILM損傷，從而激活組織的修復機制，導致細胞遷移增生和ERM形成，進一步發生視網膜水腫、劈裂、黃斑裂孔及視網膜脫離。
多數高度近視眼眼軸持續增長，視網膜隨不斷擴張的后部鞏膜被拉伸變薄，后鞏膜葡萄腫對外層視網膜形成外向牽引力[30]。Singh等[31]對年齡、性別、屈光情況匹配的人群進行研究，發現眼軸增長是IMH的危險因素，在屈光情況相同的情況下，眼軸較長者發生IMH的年齡更早。高度近視眼往往合并視網膜本身的變性，其硬化的視網膜小動脈彈性下降，對視網膜產生沿動脈的內向牽引力[32]。并且，高度近視眼還常常合并視網膜脈絡膜變性萎縮性改變，更減弱了視網膜神經上皮層與RPE的黏附；同時，RPE的萎縮不利于視網膜層間積液的排除，進一步加劇牽拉引起的視網膜水腫[33]。
約40%的高度近視眼發生進行性黃斑病變[34]。Panozzo和Mercanti[35]研究認為，近視牽引性黃斑病變(MTM)是一組與高度近視相關的眼底病變，嚴重影響視功能，其形成主要歸因于后部視網膜所受的機械性牽引。主要包括ERM、黃斑部視網膜劈裂樣改變、黃斑部視網膜淺脫離或中心凹脫離，以及最終發展成的黃斑裂孔或黃斑裂孔性視網膜脫離。傳統上，根據病因將高度近視黃斑裂孔分為一類。病理性近視人群的黃斑裂孔發生率高達6%，約為正常人的10倍[36]。Green[37]認為高度近視黃斑裂孔的玻璃體視網膜牽引與眼軸延長、玻璃體變性所致的玻璃體后界面劈裂有關，可將其視為一種特殊類型即高度近視性VRI疾病。
相較于近視，遠視與玻璃體視網膜疾病關聯并不那么鮮明。有研究表明，遠視與IERM的發生存在顯著相關性[2]，然而這種相關性并未在其他研究中得到證實[4, 11]。
2.2 單眼患病的對側眼發病情況
研究發現，1只眼出現ERM，其對側眼患病的風險增加2.5倍[38]。La Cour和Friis[39]研究發現，對側眼若已形成PVD，則患病率低于2%；若PVC存在粘連，則患病率可達15%；若對側眼已存在黃斑孔前期(Gass分期IA、IB期)，則發生黃斑裂孔的風險高于50%；且對側眼的裂孔形成多發生于2年內[40]。Chan等[41]對單眼發病的全層黃斑裂孔患者的對側眼進行了光相干斷層掃描(OCT)檢查，發現雖然28.7%患者中心凹形態正常，但VRI形態存在異常，在VRI形態存在異常的患者中30%的患者對側眼發展為全層黃斑裂孔。
作為一系列VRI疾病發病關鍵的PVD，同樣存在較高的雙眼發病幾率。一項為期3年的前瞻性研究發現，90%的患者對側眼出現PVD[18]。研究者認為當1只眼發生PVD時，另1只眼多在其后6個月至2年期間發生PVD。
2.3 脈絡膜厚度與血液供應
脈絡膜厚度與多種黃斑部病變相關[42, 43]。Aras等[44]發現，IMH患者脈絡膜血流量和速度均比年齡匹配的正常組低；且對側眼脈絡膜血流量和速度低的患者發展為黃斑裂孔的可能性增大。Reibaldi等[45]和Zeng等[46]通過OCT的增強深部成像技術發現IMH患眼與對側健康眼中心凹下脈絡膜厚度均較對照組降低。我們推測脈絡膜血液供應與黃斑裂孔的發病之間可能存在著一定的聯系，但也不能排除這些脈絡膜改變是黃斑裂孔的結果。然而，黃斑裂孔患者脈絡膜厚度降低并不局限于裂孔下方的脈絡膜，而呈現整個黃斑區域廣泛性變薄[46]。說明脈絡膜厚度和血流的改變，更可能是裂孔形成的原因，而非結果。提示IMH的形成可能是以VRI異常為主，脈絡膜血管因素共同作用的結果。但更為明確的結論尚有待于進一步探討。
此外，脈絡膜厚度與年齡增加、近視度數、眼軸增長、女性性別、尼古丁攝入等因素均呈負相關[47-50]。而這些因素恰與VRI疾病危險因素一致，這些危險因素可能在直接作用于VRI的同時也影響著脈絡膜，對視網膜營養供應造成障礙，進一步促進了VRI疾病的發生發展。
3 展望
VMT疾病表現復雜，可包括視網膜假性囊腫、黃斑劈裂、黃斑囊樣水腫、視網膜下積液等，但相關研究較IERM與IMH少，本綜述對此類疾病發病因素的分析還存在不足。臨床上VMT常與IMH共存，部分VMT可發展為全層黃斑裂孔[51]。現有的研究結果顯示，這種病變發展可能與牽拉面積相關[52]，更深入的發病因素仍需進一步的研究。
VRI疾病的發生涉及許多因素，是一個復雜漸進的過程。對VRI疾病的危險因素做到適當干預，對于預防視網膜及黃斑疾病具有重要意義。如今多種針對VRI黏附的酶類已經開始作為手術輔助藥物甚至首選治療藥物被應用[53]。Ocriplasmin已于2012年獲美國食品藥品管理局批準用于治療玻璃體黃斑粘連，成為首個獲準用于該適應證的藥物[54, 55]。隨著對這些疾病發病過程與危險因素的深入了解，有助于明確掌握藥物的作用機制，選擇適當的病例及治療時機。非手術治療VRI疾病，將使治療轉向疾病的預防，保存患者有用視力。
玻璃體視網膜交界面(VRI)疾病是由于VRI病理改變而引起的年齡相關性退行性改變，主要包括特發性視網膜前膜(IERM)、特發性黃斑裂孔(IMH)和玻璃體黃斑牽引綜合征(VMT)，而VMT又包括視網膜假性囊腫、黃斑劈裂、黃斑囊樣水腫、視網膜下積液等多種病變[1]。VRI疾病主要由異常玻璃體后脫離(PVD)導致的玻璃體對視網膜的牽拉而引起，可嚴重影響患者視功能[1]。對VRI疾病發病因素進行分析研究有助于指導臨床識別和篩查高危人群，為制定預防策略提供有用信息。現就VRI疾病發病因素的研究進展作一綜述。
1 全身因素
1.1 年齡
VRI疾病普遍與年齡相關，每增加10歲IERM的患病風險便增加1.2～1.7倍；其原因可能與PVD有關[2-5]。PVD是VRI疾病發生發展中重要的生理病理過程，其發生顯示出顯著的年齡相關性。玻璃體液化隨年齡增加而進展，至少50%的70歲以上者其玻璃體發生液化。應用透射電子顯微鏡觀察玻璃體微觀結構發現，其三維網狀結構隨年齡發生收縮塌陷，玻璃體內透明質酸的水平也隨年齡的增加呈明顯的線性降低，從而形成液化腔[6, 7]。玻璃體內纖溶酶量也隨年齡增加，在降解纖維連接蛋白及Ⅵ型膠原的同時還可激活金屬蛋白酶(MMPs)共同分解膠原，液化玻璃體，分解玻璃體與內界膜(ILM)粘連致PVD[8]。Bishop等[9]發現，玻璃體老化過程中，活性金屬蛋白酶-2(MMP-2)分解了纖維束表面的Ⅳ型膠原，從而暴露內層的Ⅱ型膠原，玻璃體正常結構遭到破壞致玻璃體液化及后脫離。玻璃體存在非牛頓流體的特性，黏度隨剪切率而變化，上升曲線與下降曲線不重合而表現出彈性滯后現象，存在殘余應力。這種黏彈性使玻璃體受外力后立刻恢復原狀，保護眼部重要結構。研究表明，年齡與玻璃體黏度之間呈負相關，老化玻璃體分子空間結構的改變導致這種抗外力作用的減弱[10]。另外，隨著年齡增長，玻璃體后皮質(PVC)與ILM的黏附力也減弱。考慮原因是年齡越大，ILM越厚；Müller細胞越難代謝和維持ILM-PVC間細胞外基質成分。提示玻璃體視網膜黏附力減弱，加上玻璃體膠質的不穩定性伴隨玻璃體液化共同導致PVD的發生。
1.2 性別
Kawasaki等[2]與Fraser-Bell等[11]分別對馬來西亞人群與美國拉丁人群的IERM發病率進行調查，發現女性性別與IERM存在相關性，高發于絕經后。有關IMH的流行病學資料同樣顯示出這樣的性別差異，其男女比例1 :3.3；絕經后女性患病率高，裂孔直徑較大，預后較差[3]。目前國外尚缺乏VMT相關的流行病學數據，但國內研究已明確得出VMT發病與女性性別呈顯著相關性的結論[5]。
雌激素除了具有促進女性生殖器官發育、成熟、維持女性性征和調節生殖功能外，還對包括眼在內的多個器官發揮重要作用。眼部各組織均有雌激素受體分布[12]。干眼癥、老年性白內障、老年性黃斑變性等疾病均與絕經后雌激素水平下降存在關聯，雌激素治療也顯示出一定的療效。服用雌激素受體抑制劑后可引起黃斑裂孔[13]。離體實驗已證實，雌激素能夠抑制視網膜膠質細胞的牽拉作用，從而抑制IMH的發生[14]。Evans等[15]研究發現，女性IMH患者相較于對照組女性，圍絕經期更長，比值比為2.6；卵巢或子宮切除引起的雌激素水平突變與IMH癥狀加重存在關聯。Eisner等[16]對接受阿那曲唑治療的絕經后婦女進行黃斑中心凹形態學評估，發現患者相比于不接受激素治療的絕經后婦女，VRI存在更強的牽拉力。提示VRI疾病中重要的病理改變PVD與雌激素水平相關[17]。女性玻璃體內透明質酸聚集度較低可能是其易發PVD的一個原因。透明質酸代謝受性激素影響，隨女性絕經后雌激素水平下降而降低，影響玻璃體三維結構的維持，從而促發玻璃體液化，出現PVD。
PVD與維生素B6的攝入關系密切，這也間接證實了雌激素與PVD形成間的關系[17]。維生素B6是一種生長發育所必需的水溶性維生素，其中吡哆醛磷酸可減弱雌激素對其細胞內受體的作用。因此，大劑量維生素B6通過抑制雌激素而削弱雌激素對PVD的抵抗作用，從而增加PVD發生的風險。但是，維生素B6對于絕經前后女性的作用不盡相同。絕經前女性大劑量攝入維生素B6可顯著增加PVD的發生率；但對于絕經后女性則并未造成PVD發生的增多，可能是因為絕經后女性失去了雌激素的保護作用[18]。
1.3 全身疾病
在VRI疾病發生過程中，膠質細胞、纖維細胞及視網膜色素上皮(RPE)細胞在一定程度上受到生物化學及生理層面的調節，如血清趨化因子及血管內皮細胞甚至RPE細胞自分泌的一些因子。這些生化因子可能通過調節膠質細胞及RPE細胞遷移，而成為VRI疾病的發病因素之一。
即使尚未出現典型糖尿病視網膜病變的高血糖狀態也可能對VRI造成影響。高血糖可能加速玻璃體液化，玻璃體膠原的改變加速了PVD的發生，從而成為一系列VRI疾病的誘因。部分研究結果也證實，IERM與糖尿病病史存在相關性，但更多的研究則是側重于繼發于增生型糖尿病視網膜病變的繼發性視網膜前膜(ERM)[19-23]。因此糖尿病患者視網膜累及前階段的VRI微結構改變仍有待進一步研究。從高脂血癥的動物模型中觀察到，睫狀后動脈阻塞所致的脈絡膜缺血處血管內皮細胞可分泌趨化因子[21]。高脂血癥患者血管內皮通透性升高，推測高脂血癥患者可能受到來自血清及血管內皮細胞的趨化因子作用，成為VRI疾病的易感人群[21]。但流行病學調查結果并不一致，只有來自日本人群的研究明確支持高脂血癥為IERM的危險因素[21]。
高血壓與高脂血癥同為動脈硬化最主要危險因素。高血壓眼底改變呈視網膜動脈普遍性或局限性狹窄彎曲，動靜脈比例失常，動脈變直等。大樣本研究中并無明確支持高血壓為VRI疾病危險因素的證據。但針對亞洲人群的研究表明，視網膜小動脈直徑變窄與IERM發生顯著相關[2, 24]。這可能是IERM血管方面的發病因素，也可能是由于視網膜內表面由于前膜的存在變形所致。
結合這些研究結果我們分析認為，相較于IMH與VMT，IERM與全身疾病聯系更為密切。考慮原因可能是IERM起病隱匿，初期對視力影響較小，但發病率相較于IMH與VMT高許多，因而較易開展以人群為基礎的研究。但IERM作為VRI最基礎的一種表現，對其危險因素的研究結果也可為其他VRI疾病發病因素的研究提供思路。
1.4 生活方式
國內研究普遍認為高學歷與IERM發病率顯著相關[4, 23]，而國外研究暫未發現此類關聯[25]。這種差異可能是由于國情不同造成的。國內研究納入的老年人群由于學歷的差異可能導致生活方式的巨大差別，而這種差異在發達國家可能會縮小。但這仍需以更多不同地區人群為基礎的研究來證實這一觀點。
目前并未發現吸煙、飲酒與VRI疾病的發生存在關聯[26]。但黃斑水腫作為VRI疾病常見的并發癥與影響視力的預后因素，與吸煙存在顯著相關性，且風險呈劑量依賴性增加[27]。
2 局部因素
2.1 屈光不正
高度近視患者PVD的發生率較正常人群更高，發病時間更早，進展更快。臨床觀察發現，PVD發生隨近視度數的增高而增高，且近視度數越高，PVD的發病年齡越小，高度近視眼出現PVD的年齡較正視眼平均早10年[28]。可能是因為高度近視患眼后鞏膜擴張、玻璃體腔容積增大及較早發生的玻璃體變性和液化。高度近視眼玻璃體內膠原蛋白及透明質酸濃度較正視眼低30%，聚合度也較低，尤以玻璃體腔中央部更為顯著；且高度近視患者PVD以不完全PVD居多，即使發生完全性PVD，也多合并PVC劈裂，多存在PVC殘留[29]。不完全PVD和殘留的PVC使其與視網膜表面的粘連及牽引時間增長，加速ILM損傷，從而激活組織的修復機制，導致細胞遷移增生和ERM形成，進一步發生視網膜水腫、劈裂、黃斑裂孔及視網膜脫離。
多數高度近視眼眼軸持續增長，視網膜隨不斷擴張的后部鞏膜被拉伸變薄，后鞏膜葡萄腫對外層視網膜形成外向牽引力[30]。Singh等[31]對年齡、性別、屈光情況匹配的人群進行研究，發現眼軸增長是IMH的危險因素，在屈光情況相同的情況下，眼軸較長者發生IMH的年齡更早。高度近視眼往往合并視網膜本身的變性，其硬化的視網膜小動脈彈性下降，對視網膜產生沿動脈的內向牽引力[32]。并且，高度近視眼還常常合并視網膜脈絡膜變性萎縮性改變，更減弱了視網膜神經上皮層與RPE的黏附；同時，RPE的萎縮不利于視網膜層間積液的排除，進一步加劇牽拉引起的視網膜水腫[33]。
約40%的高度近視眼發生進行性黃斑病變[34]。Panozzo和Mercanti[35]研究認為，近視牽引性黃斑病變(MTM)是一組與高度近視相關的眼底病變，嚴重影響視功能，其形成主要歸因于后部視網膜所受的機械性牽引。主要包括ERM、黃斑部視網膜劈裂樣改變、黃斑部視網膜淺脫離或中心凹脫離，以及最終發展成的黃斑裂孔或黃斑裂孔性視網膜脫離。傳統上，根據病因將高度近視黃斑裂孔分為一類。病理性近視人群的黃斑裂孔發生率高達6%，約為正常人的10倍[36]。Green[37]認為高度近視黃斑裂孔的玻璃體視網膜牽引與眼軸延長、玻璃體變性所致的玻璃體后界面劈裂有關，可將其視為一種特殊類型即高度近視性VRI疾病。
相較于近視，遠視與玻璃體視網膜疾病關聯并不那么鮮明。有研究表明，遠視與IERM的發生存在顯著相關性[2]，然而這種相關性并未在其他研究中得到證實[4, 11]。
2.2 單眼患病的對側眼發病情況
研究發現，1只眼出現ERM，其對側眼患病的風險增加2.5倍[38]。La Cour和Friis[39]研究發現，對側眼若已形成PVD，則患病率低于2%；若PVC存在粘連，則患病率可達15%；若對側眼已存在黃斑孔前期(Gass分期IA、IB期)，則發生黃斑裂孔的風險高于50%；且對側眼的裂孔形成多發生于2年內[40]。Chan等[41]對單眼發病的全層黃斑裂孔患者的對側眼進行了光相干斷層掃描(OCT)檢查，發現雖然28.7%患者中心凹形態正常，但VRI形態存在異常，在VRI形態存在異常的患者中30%的患者對側眼發展為全層黃斑裂孔。
作為一系列VRI疾病發病關鍵的PVD，同樣存在較高的雙眼發病幾率。一項為期3年的前瞻性研究發現，90%的患者對側眼出現PVD[18]。研究者認為當1只眼發生PVD時，另1只眼多在其后6個月至2年期間發生PVD。
2.3 脈絡膜厚度與血液供應
脈絡膜厚度與多種黃斑部病變相關[42, 43]。Aras等[44]發現，IMH患者脈絡膜血流量和速度均比年齡匹配的正常組低；且對側眼脈絡膜血流量和速度低的患者發展為黃斑裂孔的可能性增大。Reibaldi等[45]和Zeng等[46]通過OCT的增強深部成像技術發現IMH患眼與對側健康眼中心凹下脈絡膜厚度均較對照組降低。我們推測脈絡膜血液供應與黃斑裂孔的發病之間可能存在著一定的聯系，但也不能排除這些脈絡膜改變是黃斑裂孔的結果。然而，黃斑裂孔患者脈絡膜厚度降低并不局限于裂孔下方的脈絡膜，而呈現整個黃斑區域廣泛性變薄[46]。說明脈絡膜厚度和血流的改變，更可能是裂孔形成的原因，而非結果。提示IMH的形成可能是以VRI異常為主，脈絡膜血管因素共同作用的結果。但更為明確的結論尚有待于進一步探討。
此外，脈絡膜厚度與年齡增加、近視度數、眼軸增長、女性性別、尼古丁攝入等因素均呈負相關[47-50]。而這些因素恰與VRI疾病危險因素一致，這些危險因素可能在直接作用于VRI的同時也影響著脈絡膜，對視網膜營養供應造成障礙，進一步促進了VRI疾病的發生發展。
3 展望
VMT疾病表現復雜，可包括視網膜假性囊腫、黃斑劈裂、黃斑囊樣水腫、視網膜下積液等，但相關研究較IERM與IMH少，本綜述對此類疾病發病因素的分析還存在不足。臨床上VMT常與IMH共存，部分VMT可發展為全層黃斑裂孔[51]。現有的研究結果顯示，這種病變發展可能與牽拉面積相關[52]，更深入的發病因素仍需進一步的研究。
VRI疾病的發生涉及許多因素，是一個復雜漸進的過程。對VRI疾病的危險因素做到適當干預，對于預防視網膜及黃斑疾病具有重要意義。如今多種針對VRI黏附的酶類已經開始作為手術輔助藥物甚至首選治療藥物被應用[53]。Ocriplasmin已于2012年獲美國食品藥品管理局批準用于治療玻璃體黃斑粘連，成為首個獲準用于該適應證的藥物[54, 55]。隨著對這些疾病發病過程與危險因素的深入了解，有助于明確掌握藥物的作用機制，選擇適當的病例及治療時機。非手術治療VRI疾病，將使治療轉向疾病的預防，保存患者有用視力。