引用本文： 張書林, 黎鏵, 李娟娟. 脈絡膜血管瘤、視盤毛細血管瘤的影像特征分析. 中華眼底病雜志, 2014, 30(6): 614-616. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2014.06.018 復制
眼底自身熒光(AF)作為一種快速無創的眼底檢查，可以檢測活體內視網膜色素上皮(RPE)的功能和代謝改變[1]，目前在眼底退行性病變或變性性疾病的診斷和治療后評估中發揮重要作用。但此項檢查在眼底血管性腫瘤的應用報道尚少。為了解血管性腫瘤的眼底AF特征，我們對一組脈絡膜血管瘤和視盤毛細血管瘤患眼進行了眼底AF檢查。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2012年1月至2014年8月經云南省第二人民醫院眼科檢查確診的脈絡膜血管瘤8例8只眼、視盤毛細血管瘤4例4只眼納入研究。其中，男性7例7只眼，女性5例5只眼；年齡9～52歲，平均年齡(31.5±5.2)歲；均為單眼。既往無外傷史及手術史。否認家族史和全身病史。所有患者均行矯正視力、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼底彩色照相、熒光素眼底血管造影(FFA)、眼底AF、光相干斷層掃描(OCT)檢查。脈絡膜血管瘤8例8只眼中，男性6例6只眼，女性2例2只眼；年齡18～52歲。主述視力下降6只眼，其中伴眼前黑影1只眼；自幼視力差1只眼。矯正視力數指、0.06、0.08、0.3、0.5、1.2者分別為2、1、1、2、1、1只眼。腫瘤位于視盤顳側1只眼，顳上3只眼，顳下1只眼；黃斑區3只眼。腫瘤直徑＜1個視盤直徑(DD)，1.0、1.5、2.0、2.5 DD者分別為1、2、2、2、1只眼。均為孤立性腫瘤。視盤毛細血管瘤4例4只眼中，男性1例1只眼，女性3例3只眼；年齡9～51歲。主述視力下降2只眼；眼前黑影1只眼。矯正視力數指、0.08、0.12、1.0者各為1只眼。腫瘤位于視盤表面2只眼，鼻下2只眼。腫瘤直徑1.0、1.5、2.5、3.0 DD者各為1只眼。均為內生型腫瘤。
采用Topcon TRC-5EX眼底照相機行眼底彩色照相；德國海德堡共焦激光眼底掃描儀行FFA、眼底AF檢查，OCT檢查儀對病變部位進行掃描。患者散瞳后首先拍攝彩色眼底像，眼底紅外像。眼底AF檢查激發光波長488 nm，聚焦于腫瘤區域，調節sensitivity旋鈕，連續采集3～5張圖像，使用Heidelberg Eye Explore軟件處理，得到眼底AF像。隨后靜脈注射15%熒光素鈉3 ml，8～10 min后加濾光片進行各個象限拍攝，起初為連續拍攝，后改為間斷拍攝，獲取FFA影像。重點拍攝瘤體組織及瘤體附近病變組織。選擇呈現質量較好的圖像，去除人為或外界因素造成的干擾熒光圖片，將病變組織與周圍正常組織進行對比，對不同類型的患者進行綜合分析，重點觀察AF特征。
2 結果
脈絡膜血管瘤患眼，眼底彩色照相可見瘤體呈橘紅色隆起，直徑1～3 DD。邊界較為清晰，瘤體附近合并有不同程度滲出性視網膜脫離(圖 1A)。眼底紅外像可見比瘤體面積更大的強反射病灶，其中可見點狀強反射(圖 1B)。FFA檢查結果顯示，動脈期瘤體出現強熒光，出現脈絡膜大血管充盈形態，隨造影時間延長，瘤體熒光素迅速滲漏呈強熒光(圖 1C、1D)。眼底AF檢查結果顯示，瘤體呈弱熒光，其內可見點狀強熒光；瘤體旁滲出性視網膜脫離區域呈強熒光，清晰顯示滲出性視網膜脫離范圍(圖 1E、1F)。OCT檢查結果顯示，病變部位脈絡膜呈球形隆起，附近視網膜神經上皮層滲出性脫離(圖 1G)。
圖1
脈絡膜血管瘤彩色眼底像、眼底紅外像、FFA像、眼底AF、OCT像。1A.彩色眼底像，視網膜后極部顳上血管弓可見一直徑約2 DD大小橘紅色隆起病灶；圖 1B.圖 1A同眼眼底紅外像，瘤體區域呈斑駁狀強反射；圖 1C.圖 1A同眼FA動脈期像，瘤體出現脈絡膜大血管充盈形態；圖 1D.圖 1A同眼FFA靜脈期像，瘤體滲漏呈團體狀強熒光；圖 1E.圖 1A同眼眼底AF像，瘤體呈弱熒光，其內可見點狀強熒光；圖 1F.圖 1A同眼眼底AF像，瘤體旁滲出性視網膜脫離區域呈強熒光；圖 1G.圖 1A同眼OCT像，病變部位脈絡膜球形隆起，附近視網膜神經上皮層滲出性脫離
視盤毛細血管瘤患眼，眼底彩色照相可見瘤體為圓形或類圓形紅色球體，邊緣清楚、呈一較為局限的血管瘤樣病變；瘤體底部全部或部分固著于視盤或視盤淺表面，向玻璃體腔生長，形態更有立體感；瘤體表面可有包膜，無明顯滋養血管及回流血管，視網膜血管走行及管徑基本正常(圖 2A)。眼底紅外像可見瘤體區域呈團塊狀弱反射(圖 2B)。FFA檢查結果顯示，動脈充盈時瘤體即開始迅速顯影，呈現出瘤體大小及邊界，隨造影時間延長，瘤體大小和形態基本保持不變；晚期熒光素滲漏明顯，周圍組織無著染(圖 2C、2D)。眼底AF檢查結果顯示，瘤體呈弱熒光，其周圍視網膜則表現為點狀強熒光；未受瘤體累及的區域呈正常FAF(圖 2E、2F)。OCT檢查結果顯示，病變部位視網膜神經上皮層明顯增厚隆起，其下組織信號減弱呈明顯暗區。
圖2
視盤毛細血管瘤眼底彩色像、眼底紅外像、FFA像、眼底AF、OCT像。圖 2A.彩色眼底像，視盤顳下方可見約4 DD×3 DD大小的紅色球形瘤樣腫物，突出于玻璃體腔、邊界清楚，腫物上方見片狀出血；圖 2B.圖 2A同眼眼底紅外像，可見瘤體區域呈團塊狀弱反射；圖 1C.圖 1A同眼FFA動脈期像，早期瘤體即出現強熒光，并迅速充盈；圖 2D.圖 2A同眼FFA靜脈期像，瘤體呈強熒光，周圍組織無明顯染色及熒光素滲漏，出血區域遮蔽熒光；圖 2E.圖 2A同眼眼底AF像，瘤體呈弱熒光，其周圍視網膜則表現為點狀強熒光；圖 2F.圖 2A同眼眼底AF像，未受瘤體累及的黃斑區眼底AF正常；圖 2G.圖 2A同眼OCT像，病變部位視網膜神經上皮層明顯增厚隆起，其下組織信號減弱呈明顯暗區
3 討論
本研究目的在于擴大眼底AF檢查的應用范圍，觀察在眼內血管性腫瘤中AF的特點及臨床應用價值。本組脈絡膜血管瘤AF表現為瘤體內整體弱熒光、但合并有散在點狀分布的強熒光特征。我們認為這一表現的生理學機制在于瘤體本身為血管性病變，并無脂褐素質成分，無產生AF的基礎，因此瘤體AF表現為弱熒光。但視網膜表面色素沉著則表現出明亮的強熒光，Heimann等[2]認為這種強熒光區與眼底彩色像上的色素沉著區域是對應的，同時Ramasubramanian等[3]通過高分辨率OCT檢查，發現視網膜層次上這些色素可呈結節樣改變，證實瘤體表面色素是發出點狀強熒光的基礎。此外，在滲出性視網膜脫離區域，呈現強熒光特征，是由于瘤體滲漏液體導致光感受器外節脫落加速，RPE細胞吞噬功能受損，大量脂褐質沉積所致[4]。除了以上我們觀察到的征象外，Heimann等[2]還觀察到若出現視網膜下纖維增生或RPE層萎縮，則在此區域表現為弱AF。而視盤毛細血管瘤患眼則表現為均勻一致的弱熒光區域，其表面無弱熒光。其原因可能與瘤體表面無色素沉著有關，但在瘤體附近受累的視網膜則可見強熒光，這與脈絡膜血管瘤表現一致。
我們認為眼底AF檢查對于眼內血管性腫瘤的價值在于以下幾個方面：(1)AF可追蹤觀察病變進展。對于同一腫瘤的不同階段，如治療前后、早晚期的AF表現等。Ramasubramanian等[3]認為病變早期的瘤體其滲出性視網膜脫離的區域其AF為明亮強熒光，中晚期則熒光明顯減弱，因此可作為判斷病變進展的一個手段，而這種功能是其他影像學手段所不能提供的。但本研究缺乏充分的數據和影像學分析。(2)判斷腫瘤治療效果。Güundüz等[5]觀察發現，接受治療的脈絡膜血管瘤其滲出性視網膜脫離區域AF會逐漸減弱，這與視網膜滲漏減少、RPE細胞功能改善密切相關；Spaide[6]則認為這些區域的AF減弱與RPE層萎縮有關。(3)判斷預后的一個指標。AF可顯示相關視網膜及RPE皮細胞的形態和功能改變，Furuta等[7]采用眼底AF檢測技術，動態觀察了一組脈絡膜血管瘤患者的黃斑中心凹下積液、黃斑囊樣水腫導致中心凹下RPE層萎縮、色素遷移、黃斑下纖維增生等特征，并認為上述觀察指標是導致視功能損傷的重要因素，這與Heimann等[2]的觀察結果一致。本研究由于時間及患者選擇的局限性，未能對更多其他類型的眼內血管性腫瘤AF進行觀察分析。Heimann等[2]、Almeida等[8]對視網膜血管增生性腫瘤、視網膜毛細血管瘤的AF特征進行了觀察，發現視網膜血管增生性腫瘤及視網膜毛細血管瘤瘤體均為弱熒光區，而滲出累及的區域則呈現強熒光，基本與本研究觀察結果一致。
眼底AF技術作為一項新型的無創性檢查手段，其對眼內血管性腫瘤的應用價值主要在于觀察瘤體及視網膜結構功能的改變以及病變演化規律、評估治療效果等。對于其影像學結果的分析解釋，尚需更為充分的臨床資料及長期觀察數據。
眼底自身熒光(AF)作為一種快速無創的眼底檢查，可以檢測活體內視網膜色素上皮(RPE)的功能和代謝改變[1]，目前在眼底退行性病變或變性性疾病的診斷和治療后評估中發揮重要作用。但此項檢查在眼底血管性腫瘤的應用報道尚少。為了解血管性腫瘤的眼底AF特征，我們對一組脈絡膜血管瘤和視盤毛細血管瘤患眼進行了眼底AF檢查。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2012年1月至2014年8月經云南省第二人民醫院眼科檢查確診的脈絡膜血管瘤8例8只眼、視盤毛細血管瘤4例4只眼納入研究。其中，男性7例7只眼，女性5例5只眼；年齡9～52歲，平均年齡(31.5±5.2)歲；均為單眼。既往無外傷史及手術史。否認家族史和全身病史。所有患者均行矯正視力、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼底彩色照相、熒光素眼底血管造影(FFA)、眼底AF、光相干斷層掃描(OCT)檢查。脈絡膜血管瘤8例8只眼中，男性6例6只眼，女性2例2只眼；年齡18～52歲。主述視力下降6只眼，其中伴眼前黑影1只眼；自幼視力差1只眼。矯正視力數指、0.06、0.08、0.3、0.5、1.2者分別為2、1、1、2、1、1只眼。腫瘤位于視盤顳側1只眼，顳上3只眼，顳下1只眼；黃斑區3只眼。腫瘤直徑＜1個視盤直徑(DD)，1.0、1.5、2.0、2.5 DD者分別為1、2、2、2、1只眼。均為孤立性腫瘤。視盤毛細血管瘤4例4只眼中，男性1例1只眼，女性3例3只眼；年齡9～51歲。主述視力下降2只眼；眼前黑影1只眼。矯正視力數指、0.08、0.12、1.0者各為1只眼。腫瘤位于視盤表面2只眼，鼻下2只眼。腫瘤直徑1.0、1.5、2.5、3.0 DD者各為1只眼。均為內生型腫瘤。
采用Topcon TRC-5EX眼底照相機行眼底彩色照相；德國海德堡共焦激光眼底掃描儀行FFA、眼底AF檢查，OCT檢查儀對病變部位進行掃描。患者散瞳后首先拍攝彩色眼底像，眼底紅外像。眼底AF檢查激發光波長488 nm，聚焦于腫瘤區域，調節sensitivity旋鈕，連續采集3～5張圖像，使用Heidelberg Eye Explore軟件處理，得到眼底AF像。隨后靜脈注射15%熒光素鈉3 ml，8～10 min后加濾光片進行各個象限拍攝，起初為連續拍攝，后改為間斷拍攝，獲取FFA影像。重點拍攝瘤體組織及瘤體附近病變組織。選擇呈現質量較好的圖像，去除人為或外界因素造成的干擾熒光圖片，將病變組織與周圍正常組織進行對比，對不同類型的患者進行綜合分析，重點觀察AF特征。
2 結果
脈絡膜血管瘤患眼，眼底彩色照相可見瘤體呈橘紅色隆起，直徑1～3 DD。邊界較為清晰，瘤體附近合并有不同程度滲出性視網膜脫離(圖 1A)。眼底紅外像可見比瘤體面積更大的強反射病灶，其中可見點狀強反射(圖 1B)。FFA檢查結果顯示，動脈期瘤體出現強熒光，出現脈絡膜大血管充盈形態，隨造影時間延長，瘤體熒光素迅速滲漏呈強熒光(圖 1C、1D)。眼底AF檢查結果顯示，瘤體呈弱熒光，其內可見點狀強熒光；瘤體旁滲出性視網膜脫離區域呈強熒光，清晰顯示滲出性視網膜脫離范圍(圖 1E、1F)。OCT檢查結果顯示，病變部位脈絡膜呈球形隆起，附近視網膜神經上皮層滲出性脫離(圖 1G)。
圖1
脈絡膜血管瘤彩色眼底像、眼底紅外像、FFA像、眼底AF、OCT像。1A.彩色眼底像，視網膜后極部顳上血管弓可見一直徑約2 DD大小橘紅色隆起病灶；圖 1B.圖 1A同眼眼底紅外像，瘤體區域呈斑駁狀強反射；圖 1C.圖 1A同眼FA動脈期像，瘤體出現脈絡膜大血管充盈形態；圖 1D.圖 1A同眼FFA靜脈期像，瘤體滲漏呈團體狀強熒光；圖 1E.圖 1A同眼眼底AF像，瘤體呈弱熒光，其內可見點狀強熒光；圖 1F.圖 1A同眼眼底AF像，瘤體旁滲出性視網膜脫離區域呈強熒光；圖 1G.圖 1A同眼OCT像，病變部位脈絡膜球形隆起，附近視網膜神經上皮層滲出性脫離
視盤毛細血管瘤患眼，眼底彩色照相可見瘤體為圓形或類圓形紅色球體，邊緣清楚、呈一較為局限的血管瘤樣病變；瘤體底部全部或部分固著于視盤或視盤淺表面，向玻璃體腔生長，形態更有立體感；瘤體表面可有包膜，無明顯滋養血管及回流血管，視網膜血管走行及管徑基本正常(圖 2A)。眼底紅外像可見瘤體區域呈團塊狀弱反射(圖 2B)。FFA檢查結果顯示，動脈充盈時瘤體即開始迅速顯影，呈現出瘤體大小及邊界，隨造影時間延長，瘤體大小和形態基本保持不變；晚期熒光素滲漏明顯，周圍組織無著染(圖 2C、2D)。眼底AF檢查結果顯示，瘤體呈弱熒光，其周圍視網膜則表現為點狀強熒光；未受瘤體累及的區域呈正常FAF(圖 2E、2F)。OCT檢查結果顯示，病變部位視網膜神經上皮層明顯增厚隆起，其下組織信號減弱呈明顯暗區。
圖2
視盤毛細血管瘤眼底彩色像、眼底紅外像、FFA像、眼底AF、OCT像。圖 2A.彩色眼底像，視盤顳下方可見約4 DD×3 DD大小的紅色球形瘤樣腫物，突出于玻璃體腔、邊界清楚，腫物上方見片狀出血；圖 2B.圖 2A同眼眼底紅外像，可見瘤體區域呈團塊狀弱反射；圖 1C.圖 1A同眼FFA動脈期像，早期瘤體即出現強熒光，并迅速充盈；圖 2D.圖 2A同眼FFA靜脈期像，瘤體呈強熒光，周圍組織無明顯染色及熒光素滲漏，出血區域遮蔽熒光；圖 2E.圖 2A同眼眼底AF像，瘤體呈弱熒光，其周圍視網膜則表現為點狀強熒光；圖 2F.圖 2A同眼眼底AF像，未受瘤體累及的黃斑區眼底AF正常；圖 2G.圖 2A同眼OCT像，病變部位視網膜神經上皮層明顯增厚隆起，其下組織信號減弱呈明顯暗區
3 討論
本研究目的在于擴大眼底AF檢查的應用范圍，觀察在眼內血管性腫瘤中AF的特點及臨床應用價值。本組脈絡膜血管瘤AF表現為瘤體內整體弱熒光、但合并有散在點狀分布的強熒光特征。我們認為這一表現的生理學機制在于瘤體本身為血管性病變，并無脂褐素質成分，無產生AF的基礎，因此瘤體AF表現為弱熒光。但視網膜表面色素沉著則表現出明亮的強熒光，Heimann等[2]認為這種強熒光區與眼底彩色像上的色素沉著區域是對應的，同時Ramasubramanian等[3]通過高分辨率OCT檢查，發現視網膜層次上這些色素可呈結節樣改變，證實瘤體表面色素是發出點狀強熒光的基礎。此外，在滲出性視網膜脫離區域，呈現強熒光特征，是由于瘤體滲漏液體導致光感受器外節脫落加速，RPE細胞吞噬功能受損，大量脂褐質沉積所致[4]。除了以上我們觀察到的征象外，Heimann等[2]還觀察到若出現視網膜下纖維增生或RPE層萎縮，則在此區域表現為弱AF。而視盤毛細血管瘤患眼則表現為均勻一致的弱熒光區域，其表面無弱熒光。其原因可能與瘤體表面無色素沉著有關，但在瘤體附近受累的視網膜則可見強熒光，這與脈絡膜血管瘤表現一致。
我們認為眼底AF檢查對于眼內血管性腫瘤的價值在于以下幾個方面：(1)AF可追蹤觀察病變進展。對于同一腫瘤的不同階段，如治療前后、早晚期的AF表現等。Ramasubramanian等[3]認為病變早期的瘤體其滲出性視網膜脫離的區域其AF為明亮強熒光，中晚期則熒光明顯減弱，因此可作為判斷病變進展的一個手段，而這種功能是其他影像學手段所不能提供的。但本研究缺乏充分的數據和影像學分析。(2)判斷腫瘤治療效果。Güundüz等[5]觀察發現，接受治療的脈絡膜血管瘤其滲出性視網膜脫離區域AF會逐漸減弱，這與視網膜滲漏減少、RPE細胞功能改善密切相關；Spaide[6]則認為這些區域的AF減弱與RPE層萎縮有關。(3)判斷預后的一個指標。AF可顯示相關視網膜及RPE皮細胞的形態和功能改變，Furuta等[7]采用眼底AF檢測技術，動態觀察了一組脈絡膜血管瘤患者的黃斑中心凹下積液、黃斑囊樣水腫導致中心凹下RPE層萎縮、色素遷移、黃斑下纖維增生等特征，并認為上述觀察指標是導致視功能損傷的重要因素，這與Heimann等[2]的觀察結果一致。本研究由于時間及患者選擇的局限性，未能對更多其他類型的眼內血管性腫瘤AF進行觀察分析。Heimann等[2]、Almeida等[8]對視網膜血管增生性腫瘤、視網膜毛細血管瘤的AF特征進行了觀察，發現視網膜血管增生性腫瘤及視網膜毛細血管瘤瘤體均為弱熒光區，而滲出累及的區域則呈現強熒光，基本與本研究觀察結果一致。
眼底AF技術作為一項新型的無創性檢查手段，其對眼內血管性腫瘤的應用價值主要在于觀察瘤體及視網膜結構功能的改變以及病變演化規律、評估治療效果等。對于其影像學結果的分析解釋，尚需更為充分的臨床資料及長期觀察數據。
