引用本文： 趙慧英, 陳冬軍, 陳建華, 王偉, 吳香麗, 劉彥, 殷英霞. 肺結核合并擬診眼內結核的眼部表現特征. 中華眼底病雜志, 2014, 30(5): 477-479. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2014.05.012 復制
隨著結核病發病率的升高，包括眼內結核在內的肺外結核患者也逐漸增多[1]。結核桿菌可存在于眼部多個組織，表現為眼瞼膿腫、淚腺浸潤、角膜潰瘍、慢性結膜炎、脈絡膜結節以及脈絡膜視網膜炎等；也可因機體免疫反應而表現為鞏膜炎、角膜炎、葡萄膜炎以及視網膜血管炎等[2]。 眼內結核臨床表現多樣且特異性較低，再加上眼內組織取材困難而使其不易確診，常因誤診引起部分患者嚴重、不可逆性視功能損害[3-5]。總結分析眼內結核患者的眼部表現特征，以提高眼科醫生對該病的認識非常重要。為此，我們觀察了一組活動性肺結核合并擬診眼內結核患者的眼部表現特征，現將結果報道如下。
1 對象和方法
對2012年1月1日至2013年6月30日在北京老年醫院感染科病房住院治療的159例活動性肺結核患者行全面眼科檢查。所有患者均符合活動性肺結核的診斷標準[6]：痰結核菌檢查陽性；痰結核菌培養陽性，有典型胸部影像學檢查表現；肺部病變標本病理學診斷為結核病變。
所有患者均行視力、裂隙燈顯微鏡及間接檢眼鏡檢查。對眼底檢查可見視網膜脈絡膜炎性浸潤灶、視網膜出血、視網膜脫離者同時行熒光素眼底血管造影(FFA)及光相干斷層掃描(OCT)檢查。參照文獻[7]的方法制定擬診眼內結核診斷標準：眼部表現符合葡萄膜炎、視網膜血管炎、視神經視網膜炎和眼內炎等臨床表現，全身檢查、胸部放射性檢查符合其他肺外結核表現，并排除其他可能診斷。同時對符合葡萄膜炎診斷者行血清快速梅毒螺旋體血凝試驗、弓形蟲抗體、人類免疫缺陷病毒抗體等血清免疫學檢查。對符合視網膜中央靜脈阻塞(CRVO)診斷者行血脂、 血糖、血液流變、血清快速梅毒螺旋體血凝試驗、弓形蟲抗體、人類免疫缺陷病毒抗體檢查，并請內分泌科會診排除全身免疫性疾病。
159例患者中，9例16只眼擬診眼內結核，擬診眼內結核檢出率為5.67%。其中，男性5例，女性4例；年齡19~64歲，平均年齡35.12歲。雙眼發病7例，單眼發病2例。葡萄膜炎8例15只眼，占患眼的93.75%；CRVO 1例1只眼，占患眼的6.25%。8例葡萄膜炎患者15只眼中，前葡萄膜炎1例2只眼，脈絡膜結核3例5只眼，全葡萄膜炎4例8只眼。所有擬診眼內結核患者血清快速梅毒螺旋體血凝試驗、人類免疫缺陷病毒抗體檢測均為陰性；弓形蟲抗體滴度正常范圍；CRVO患者血脂、血糖、血液流變檢查未見異常。
觀察擬診眼內結核患眼的眼部表現特征。
2 結果
16只眼中，矯正視力為光感~0.15者6只眼，均為全葡萄膜炎者；矯正視力為0.8~1.0者10只眼。
16只眼中，有眼前節改變10只眼。其中，肉芽腫性葡萄膜炎8只眼，均為全葡萄膜炎者；非肉芽腫性葡萄膜炎2只眼，為前葡萄膜炎者。肉芽腫性葡萄膜炎8只眼均有虹膜結節、虹膜后粘連、角膜后沉著(KP)、房水混濁。其中，虹膜結節位于瞳孔緣(Koeppe結節)6只眼，位于虹膜前表面(Busacca結節)2只眼；部分性虹膜后粘連2只眼，完全性虹膜后粘連6只眼；羊脂狀后沉著物6只眼，細小后沉著物2只眼；前房積膿6只眼，細胞性浮游物為主2只眼。非肉芽腫性葡萄膜炎的2只眼可見細小沉狀KP、房水細胞性浮游物為主，均無虹膜結節和虹膜后粘連。
16只眼中，可見玻璃體炎癥性混濁8只眼，均為全葡萄膜炎者。
16只眼中，可見視網膜脈絡膜改變8只眼。其中，脈絡膜結節7只眼；眼底出血1只眼，為CRVO者。脈絡膜結節患眼眼底可見3~7個1/4~1/2視盤直徑(DD)大小不等、灰白色且邊界不清楚的病灶，伴局部視網膜淺脫離(圖 1)；FFA檢查可見動脈期、動靜脈期病灶呈邊界不清楚的弱熒光區，后期病灶區熒光逐漸增強，晚期病灶呈邊界不清楚的強熒光、熒光素積存(圖 2)；OCT檢查可見病灶處視網膜色素上皮 (RPE)限局性液性隆起(圖 3)。眼底出血患眼可見點、片、線狀出血，部分出血灶中心可見白色病灶(圖 4)。
圖4
CRVO患眼彩色眼底像。可見點、片、線狀出血，部分出血灶中心可見白色病灶
3 討論
由于標本取樣困難和實驗室技術條件限制，眼內結核多為擬診。即結合患者眼部表現、全身檢查、胸部放射性檢查及其他肺外結核表現，排除其他可能診斷，且診斷性治療有效者，可診斷為擬診的眼內結核[7]。僅當眼內樣本培養出結核桿菌或聚合酶鏈反應陽性時，方可確診。肺結核患者擬診眼內結核檢出率為1.39%~6.80%不等，差異較大[3-5]。這一方面與統計國家的結核病流行情況及統計時間不同有關，另一方面也與眼內結核臨床表現多樣、眼內組織標本取材困難而不易確診有關。我們在159例活動性肺結核患者中檢測出9例擬診眼內結核患者，檢出率較高，為5.67%。 分析原因可能是因為本研究納入對象為肺結核病情較重需住院治療的患者。這也可能與我國是結核病發病率較高的國家有關。
肺結核患者中最常見的眼內結核為結核性葡萄膜炎，這可能是由于眼葡萄膜血管豐富，血流緩慢，結核桿菌易滯留所致[4, 5]。我們發現，結核性葡萄膜炎可表現為前葡萄膜炎、中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎以及全葡萄膜炎。結核性葡萄膜炎多為肉芽腫性葡萄膜炎。眼前節特征性臨床表現為位于瞳孔緣或近瞳孔緣虹膜前表面的虹膜肉芽腫結節，羊脂狀KP，部分或全部虹膜后粘連，病情嚴重者可表現為前房積膿。研究表明，虹膜結節在早期可為灰白色、隆起于虹膜表面結節，如不及時治療虹膜結節可增大至3 mm，并逐漸變成黃色，血管化或者萎縮[7, 8]。而本組患眼的虹膜結節均為灰白、隆起半透明結節。這可能是因為患者均為活動性結核。
結核性葡萄膜炎眼底表現可為結核性脈絡膜結節、脈絡膜結核瘤、視網膜下膿腫以及匍行性脈絡膜炎[9]。其中多發性脈絡膜結節是最常見的眼底表現，多由結核桿菌經血行播散至眼部所引起[10]。我們觀察發現，脈絡膜結節患眼有3~7個1/4~1/2 DD大小不等、灰白色且邊界不清楚的病灶，伴局部視網膜淺脫離；FFA檢查可見動脈期、動靜脈期病灶呈邊界不清楚的弱熒光區，后期病灶區熒光逐漸增強，晚期病灶呈邊界不清楚的強熒光、熒光素積存；OCT檢查可見病灶處RPE液性隆起。與文獻報道結果一致[7]。我們分析FFA早期弱熒光是由于脈絡膜結節病灶處脈絡膜 血管破壞阻塞所致；FFA后期強熒光及OCT表現的RPE液性脫離可能與病灶處RPE屏障功能損害有關。
結核性葡萄膜炎與梅毒、弓形體、真菌等其他感染性疾病以及結節病引起的葡萄膜炎治療方案不同，對患者進行病因學、臨床表現方面的鑒別格外重要。與其他原因所致的葡萄膜炎鑒別時，一方面通過注意患者全身體格檢查發現相關體征，一方面也應該進行相關血清學檢查進行鑒別診斷。
單純表現為視網膜靜脈阻塞的眼內結核較為少見，可見于肺結核或者中樞神經系統結核患者[11-13]。本組1例患者血糖、血脂、血液流變等檢查均無異常；人類免疫缺陷病毒、梅毒、弓形蟲抗體檢驗結果均為陰性；眼底表現為沿視網膜靜脈出血，出血灶中心可見白色病灶。因此擬診為結核性CRVO診斷成立。
本研究結果表明，活動性肺結核患者中結核性葡萄膜炎是最常見的眼內結核，主要表現為眼前節肉芽腫性炎癥改變以及多發性脈絡膜結節；此外，眼內結核也可單純表現為CRVO。提示眼科醫師對結節性葡萄膜炎、青年CRVO患者應注意行胸部平片、結核菌素試驗等相關檢查，并請結核專科醫師會診明確診斷。
隨著結核病發病率的升高，包括眼內結核在內的肺外結核患者也逐漸增多[1]。結核桿菌可存在于眼部多個組織，表現為眼瞼膿腫、淚腺浸潤、角膜潰瘍、慢性結膜炎、脈絡膜結節以及脈絡膜視網膜炎等；也可因機體免疫反應而表現為鞏膜炎、角膜炎、葡萄膜炎以及視網膜血管炎等[2]。 眼內結核臨床表現多樣且特異性較低，再加上眼內組織取材困難而使其不易確診，常因誤診引起部分患者嚴重、不可逆性視功能損害[3-5]。總結分析眼內結核患者的眼部表現特征，以提高眼科醫生對該病的認識非常重要。為此，我們觀察了一組活動性肺結核合并擬診眼內結核患者的眼部表現特征，現將結果報道如下。
1 對象和方法
對2012年1月1日至2013年6月30日在北京老年醫院感染科病房住院治療的159例活動性肺結核患者行全面眼科檢查。所有患者均符合活動性肺結核的診斷標準[6]：痰結核菌檢查陽性；痰結核菌培養陽性，有典型胸部影像學檢查表現；肺部病變標本病理學診斷為結核病變。
所有患者均行視力、裂隙燈顯微鏡及間接檢眼鏡檢查。對眼底檢查可見視網膜脈絡膜炎性浸潤灶、視網膜出血、視網膜脫離者同時行熒光素眼底血管造影(FFA)及光相干斷層掃描(OCT)檢查。參照文獻[7]的方法制定擬診眼內結核診斷標準：眼部表現符合葡萄膜炎、視網膜血管炎、視神經視網膜炎和眼內炎等臨床表現，全身檢查、胸部放射性檢查符合其他肺外結核表現，并排除其他可能診斷。同時對符合葡萄膜炎診斷者行血清快速梅毒螺旋體血凝試驗、弓形蟲抗體、人類免疫缺陷病毒抗體等血清免疫學檢查。對符合視網膜中央靜脈阻塞(CRVO)診斷者行血脂、 血糖、血液流變、血清快速梅毒螺旋體血凝試驗、弓形蟲抗體、人類免疫缺陷病毒抗體檢查，并請內分泌科會診排除全身免疫性疾病。
159例患者中，9例16只眼擬診眼內結核，擬診眼內結核檢出率為5.67%。其中，男性5例，女性4例；年齡19~64歲，平均年齡35.12歲。雙眼發病7例，單眼發病2例。葡萄膜炎8例15只眼，占患眼的93.75%；CRVO 1例1只眼，占患眼的6.25%。8例葡萄膜炎患者15只眼中，前葡萄膜炎1例2只眼，脈絡膜結核3例5只眼，全葡萄膜炎4例8只眼。所有擬診眼內結核患者血清快速梅毒螺旋體血凝試驗、人類免疫缺陷病毒抗體檢測均為陰性；弓形蟲抗體滴度正常范圍；CRVO患者血脂、血糖、血液流變檢查未見異常。
觀察擬診眼內結核患眼的眼部表現特征。
2 結果
16只眼中，矯正視力為光感~0.15者6只眼，均為全葡萄膜炎者；矯正視力為0.8~1.0者10只眼。
16只眼中，有眼前節改變10只眼。其中，肉芽腫性葡萄膜炎8只眼，均為全葡萄膜炎者；非肉芽腫性葡萄膜炎2只眼，為前葡萄膜炎者。肉芽腫性葡萄膜炎8只眼均有虹膜結節、虹膜后粘連、角膜后沉著(KP)、房水混濁。其中，虹膜結節位于瞳孔緣(Koeppe結節)6只眼，位于虹膜前表面(Busacca結節)2只眼；部分性虹膜后粘連2只眼，完全性虹膜后粘連6只眼；羊脂狀后沉著物6只眼，細小后沉著物2只眼；前房積膿6只眼，細胞性浮游物為主2只眼。非肉芽腫性葡萄膜炎的2只眼可見細小沉狀KP、房水細胞性浮游物為主，均無虹膜結節和虹膜后粘連。
16只眼中，可見玻璃體炎癥性混濁8只眼，均為全葡萄膜炎者。
16只眼中，可見視網膜脈絡膜改變8只眼。其中，脈絡膜結節7只眼；眼底出血1只眼，為CRVO者。脈絡膜結節患眼眼底可見3~7個1/4~1/2視盤直徑(DD)大小不等、灰白色且邊界不清楚的病灶，伴局部視網膜淺脫離(圖 1)；FFA檢查可見動脈期、動靜脈期病灶呈邊界不清楚的弱熒光區，后期病灶區熒光逐漸增強，晚期病灶呈邊界不清楚的強熒光、熒光素積存(圖 2)；OCT檢查可見病灶處視網膜色素上皮 (RPE)限局性液性隆起(圖 3)。眼底出血患眼可見點、片、線狀出血，部分出血灶中心可見白色病灶(圖 4)。
圖4
CRVO患眼彩色眼底像。可見點、片、線狀出血，部分出血灶中心可見白色病灶
3 討論
由于標本取樣困難和實驗室技術條件限制，眼內結核多為擬診。即結合患者眼部表現、全身檢查、胸部放射性檢查及其他肺外結核表現，排除其他可能診斷，且診斷性治療有效者，可診斷為擬診的眼內結核[7]。僅當眼內樣本培養出結核桿菌或聚合酶鏈反應陽性時，方可確診。肺結核患者擬診眼內結核檢出率為1.39%~6.80%不等，差異較大[3-5]。這一方面與統計國家的結核病流行情況及統計時間不同有關，另一方面也與眼內結核臨床表現多樣、眼內組織標本取材困難而不易確診有關。我們在159例活動性肺結核患者中檢測出9例擬診眼內結核患者，檢出率較高，為5.67%。 分析原因可能是因為本研究納入對象為肺結核病情較重需住院治療的患者。這也可能與我國是結核病發病率較高的國家有關。
肺結核患者中最常見的眼內結核為結核性葡萄膜炎，這可能是由于眼葡萄膜血管豐富，血流緩慢，結核桿菌易滯留所致[4, 5]。我們發現，結核性葡萄膜炎可表現為前葡萄膜炎、中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎以及全葡萄膜炎。結核性葡萄膜炎多為肉芽腫性葡萄膜炎。眼前節特征性臨床表現為位于瞳孔緣或近瞳孔緣虹膜前表面的虹膜肉芽腫結節，羊脂狀KP，部分或全部虹膜后粘連，病情嚴重者可表現為前房積膿。研究表明，虹膜結節在早期可為灰白色、隆起于虹膜表面結節，如不及時治療虹膜結節可增大至3 mm，并逐漸變成黃色，血管化或者萎縮[7, 8]。而本組患眼的虹膜結節均為灰白、隆起半透明結節。這可能是因為患者均為活動性結核。
結核性葡萄膜炎眼底表現可為結核性脈絡膜結節、脈絡膜結核瘤、視網膜下膿腫以及匍行性脈絡膜炎[9]。其中多發性脈絡膜結節是最常見的眼底表現，多由結核桿菌經血行播散至眼部所引起[10]。我們觀察發現，脈絡膜結節患眼有3~7個1/4~1/2 DD大小不等、灰白色且邊界不清楚的病灶，伴局部視網膜淺脫離；FFA檢查可見動脈期、動靜脈期病灶呈邊界不清楚的弱熒光區，后期病灶區熒光逐漸增強，晚期病灶呈邊界不清楚的強熒光、熒光素積存；OCT檢查可見病灶處RPE液性隆起。與文獻報道結果一致[7]。我們分析FFA早期弱熒光是由于脈絡膜結節病灶處脈絡膜 血管破壞阻塞所致；FFA后期強熒光及OCT表現的RPE液性脫離可能與病灶處RPE屏障功能損害有關。
結核性葡萄膜炎與梅毒、弓形體、真菌等其他感染性疾病以及結節病引起的葡萄膜炎治療方案不同，對患者進行病因學、臨床表現方面的鑒別格外重要。與其他原因所致的葡萄膜炎鑒別時，一方面通過注意患者全身體格檢查發現相關體征，一方面也應該進行相關血清學檢查進行鑒別診斷。
單純表現為視網膜靜脈阻塞的眼內結核較為少見，可見于肺結核或者中樞神經系統結核患者[11-13]。本組1例患者血糖、血脂、血液流變等檢查均無異常；人類免疫缺陷病毒、梅毒、弓形蟲抗體檢驗結果均為陰性；眼底表現為沿視網膜靜脈出血，出血灶中心可見白色病灶。因此擬診為結核性CRVO診斷成立。
本研究結果表明，活動性肺結核患者中結核性葡萄膜炎是最常見的眼內結核，主要表現為眼前節肉芽腫性炎癥改變以及多發性脈絡膜結節；此外，眼內結核也可單純表現為CRVO。提示眼科醫師對結節性葡萄膜炎、青年CRVO患者應注意行胸部平片、結核菌素試驗等相關檢查，并請結核專科醫師會診明確診斷。
