患者女，55歲。因3個月前在外院診斷為雙眼葡萄膜炎，予以局部及全身糖皮質激素、營養視網膜、改善微循環等治療未見明顯好轉，近1周加重于2013年10月14日來我院眼科就診。患者一般情況良好，全身檢查未見明顯異常。眼科檢查：右眼視力0.06，左眼視力數指/20 cm，矯正均不能提高。雙眼外眼正常。雙眼輕度睫狀充血，角膜透明，前房細胞(+)，房水閃光(+)，晶狀體皮質稍混濁。右眼玻璃體混濁(+)，左眼玻璃體混濁(++)。雙眼視盤邊界尚清楚，顏色淡。右眼顳上方周邊部見視網膜下點狀黃白色病灶，左眼顳上方中周部及周邊部大量視網膜下點狀白色病灶波及黃斑區(圖 1)。熒光素眼底血管造影(FFA)檢查結果顯示，雙眼屈光間質不清楚，造影像模糊，雙眼均見較多的視網膜前遮蔽熒光；雙眼視盤表面毛細血管擴張滲漏，晚期呈邊界不清楚的強熒光；雙眼視網膜靜脈血管壁熒光著染，以右眼顳上及左眼顳上、顳下為重。雙眼視網膜毛細血管擴張滲漏，視網膜呈強弱熒光相間斑點狀熒光(圖 2)。右眼顳上及左眼顳上、顳下片狀邊界不清楚的強熒光，黃斑區晚期呈輕度花瓣樣強熒光；左眼黃斑區結構不清楚，黃斑區及其周圍大量強弱熒光相間的斑點狀熒光。吲哚青綠血管造影(ICGA)檢查結果顯示，右眼顳上及左眼顳上、顳下見片狀邊界不清楚的弱熒光，雙眼視盤未見熒光滲漏(圖 3)。造影診斷：雙眼葡萄膜炎。進一步行血液檢查尋找全身病因。檢查結果：中性粒細胞92.2%，中性粒細胞數為8.34×10⁹個/L，紅細胞沉降率為18 mm/h。梅毒快速血漿反應素(+)，梅毒螺旋體特異抗體(+)，結核桿菌多種抗體(+)。修正診斷：雙眼梅毒性葡萄膜炎。給予芐星青霉素240萬U肌肉注射抗梅毒治療。1個月后門診復查，自覺癥狀改善。眼科檢查：右眼視力0.12，左眼視力0.06。雙眼眼前節未見明顯異常。眼底檢查結果顯示，左眼顳上方周邊部見視網膜下點狀黃白色病灶，玻璃體細胞(+)；右眼玻璃體輕微混濁。FFA檢查結果顯示，右眼后極部視網膜前遮蔽熒光，視網膜大量強弱相間的斑點狀熒光，顳上和顳下靜脈血管壁可見輕度熒光著染，晚期視盤鼻側呈邊緣欠清楚的輕度強熒光。左眼視網膜顳上靜脈熒光充盈明顯延長，中晚期顳上靜脈血管壁熒光著染明顯，顳下靜脈血管壁可見輕度熒光著染；視網膜上大量強弱相間的斑點狀熒光，晚期視盤呈邊緣不清楚的輕度強熒光(圖 4)。

圖1 左眼彩色眼底像。上方中周部及周邊部大量視網膜下點狀白色病灶波及黃斑區??圖 2??雙眼FFA像。2A.右眼；2B.左眼。雙眼視盤表面毛細血管擴張滲漏，視網膜靜脈血管壁熒光著染，視網膜毛細血管擴張滲漏明顯，視網膜上大量強弱熒光相間的斑點狀熒光??圖 3??雙眼ICGA像。3A.右眼；3B.左眼。右眼顳上及左眼顳上、顳下片狀邊界不清楚的弱熒光??圖 4??治療后雙眼FFA像。4A.右眼，顳上和顳下靜脈血管壁可見輕度熒光著染，晚期視盤鼻側呈邊緣欠清楚的輕度強熒光；4B.左眼，視網膜顳下靜脈血管壁可見輕度熒光著染，晚期視盤呈邊緣不清楚的輕度強熒光

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討論??梅毒性后葡萄膜炎典型的眼底改變為后極部范圍大小不等的黃白色病灶，FFA檢查早期視網膜后極部斑點狀弱背景熒光，隨后出現視網膜顳上、顳下靜脈為主的熒光滲漏，血管壁著染，或象限性、廣泛性視網膜血管炎^[1]。既往研究認為，梅毒感染波及的血管主要為動脈性損害^[2]。本例患者主要以靜脈損害為主，其原因有待進一步研究。本例患者左眼大量視網膜下黃白色點狀病灶，以顳上為主并波及黃斑區；ICGA檢查顯示，右眼以后極部為主的斑點狀弱熒光；FFA檢查顯示，雙眼后極部視網膜靜脈血管熒光滲漏、血管壁著染。因ICGA檢查不受視網膜色素上皮的影響，能清晰顯示脈絡膜病變及炎癥損害狀況，在梅毒性后葡萄膜炎中呈現鱗狀、斑點狀弱熒光，尤其在后極部融合成類圓形，使其更加濃密。這一特征有利于診斷梅毒性后葡萄膜炎^[3]。根據患者的臨床治療過程及病史，其在治療初期一直按葡萄膜炎常規使用糖皮質激素治療，但效果甚微，并且又出現病情反復；在抗梅毒治療后，眼底病變明顯減輕、視力提高。綜合本例患者的眼底、FFA、ICGA、血清學檢查結果以及抗梅毒治療后的療效，其梅毒性葡萄膜炎的診斷成立。

眼部梅毒患者應按神經梅毒治療，需要靜脈滴注大劑量青霉素連續用藥10~14 d，因全身使用糖皮質激素有助于減少因超敏反應而引起的眼組織損傷，故多數研究者支持抗梅毒治療與糖皮質激素聯合應用^[4、5]。本例患者確診后使用大劑量青霉素抗梅毒治療，并輔以糖皮質激素，取得了較滿意的療效。

臨床上有些梅毒患者與本例患者類似，無全身癥狀，僅有眼部表現，很容易被漏診、誤診，耽誤治療。而梅毒性葡萄膜炎的診斷主要根據臨床特征性癥狀、病史、全身表現、結合血清學檢查確診。對于葡萄膜炎患者應常規檢查梅毒的血清學指標，有助于及時診斷和鑒別診斷。對于病因不明的葡萄膜炎患者，如果在短期內病情出現反復，特別是對于常規糖皮質激素治療效果不滿意或減量后病情反復者，應進一步檢查以明確病因^[6]。提示應全面了解全身疾病引起的眼病表現，時刻保持警惕。

患者女，55歲。因3個月前在外院診斷為雙眼葡萄膜炎，予以局部及全身糖皮質激素、營養視網膜、改善微循環等治療未見明顯好轉，近1周加重于2013年10月14日來我院眼科就診。患者一般情況良好，全身檢查未見明顯異常。眼科檢查：右眼視力0.06，左眼視力數指/20 cm，矯正均不能提高。雙眼外眼正常。雙眼輕度睫狀充血，角膜透明，前房細胞(+)，房水閃光(+)，晶狀體皮質稍混濁。右眼玻璃體混濁(+)，左眼玻璃體混濁(++)。雙眼視盤邊界尚清楚，顏色淡。右眼顳上方周邊部見視網膜下點狀黃白色病灶，左眼顳上方中周部及周邊部大量視網膜下點狀白色病灶波及黃斑區(圖 1)。熒光素眼底血管造影(FFA)檢查結果顯示，雙眼屈光間質不清楚，造影像模糊，雙眼均見較多的視網膜前遮蔽熒光；雙眼視盤表面毛細血管擴張滲漏，晚期呈邊界不清楚的強熒光；雙眼視網膜靜脈血管壁熒光著染，以右眼顳上及左眼顳上、顳下為重。雙眼視網膜毛細血管擴張滲漏，視網膜呈強弱熒光相間斑點狀熒光(圖 2)。右眼顳上及左眼顳上、顳下片狀邊界不清楚的強熒光，黃斑區晚期呈輕度花瓣樣強熒光；左眼黃斑區結構不清楚，黃斑區及其周圍大量強弱熒光相間的斑點狀熒光。吲哚青綠血管造影(ICGA)檢查結果顯示，右眼顳上及左眼顳上、顳下見片狀邊界不清楚的弱熒光，雙眼視盤未見熒光滲漏(圖 3)。造影診斷：雙眼葡萄膜炎。進一步行血液檢查尋找全身病因。檢查結果：中性粒細胞92.2%，中性粒細胞數為8.34×10⁹個/L，紅細胞沉降率為18 mm/h。梅毒快速血漿反應素(+)，梅毒螺旋體特異抗體(+)，結核桿菌多種抗體(+)。修正診斷：雙眼梅毒性葡萄膜炎。給予芐星青霉素240萬U肌肉注射抗梅毒治療。1個月后門診復查，自覺癥狀改善。眼科檢查：右眼視力0.12，左眼視力0.06。雙眼眼前節未見明顯異常。眼底檢查結果顯示，左眼顳上方周邊部見視網膜下點狀黃白色病灶，玻璃體細胞(+)；右眼玻璃體輕微混濁。FFA檢查結果顯示，右眼后極部視網膜前遮蔽熒光，視網膜大量強弱相間的斑點狀熒光，顳上和顳下靜脈血管壁可見輕度熒光著染，晚期視盤鼻側呈邊緣欠清楚的輕度強熒光。左眼視網膜顳上靜脈熒光充盈明顯延長，中晚期顳上靜脈血管壁熒光著染明顯，顳下靜脈血管壁可見輕度熒光著染；視網膜上大量強弱相間的斑點狀熒光，晚期視盤呈邊緣不清楚的輕度強熒光(圖 4)。

圖1 左眼彩色眼底像。上方中周部及周邊部大量視網膜下點狀白色病灶波及黃斑區??圖 2??雙眼FFA像。2A.右眼；2B.左眼。雙眼視盤表面毛細血管擴張滲漏，視網膜靜脈血管壁熒光著染，視網膜毛細血管擴張滲漏明顯，視網膜上大量強弱熒光相間的斑點狀熒光??圖 3??雙眼ICGA像。3A.右眼；3B.左眼。右眼顳上及左眼顳上、顳下片狀邊界不清楚的弱熒光??圖 4??治療后雙眼FFA像。4A.右眼，顳上和顳下靜脈血管壁可見輕度熒光著染，晚期視盤鼻側呈邊緣欠清楚的輕度強熒光；4B.左眼，視網膜顳下靜脈血管壁可見輕度熒光著染，晚期視盤呈邊緣不清楚的輕度強熒光

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討論??梅毒性后葡萄膜炎典型的眼底改變為后極部范圍大小不等的黃白色病灶，FFA檢查早期視網膜后極部斑點狀弱背景熒光，隨后出現視網膜顳上、顳下靜脈為主的熒光滲漏，血管壁著染，或象限性、廣泛性視網膜血管炎^[1]。既往研究認為，梅毒感染波及的血管主要為動脈性損害^[2]。本例患者主要以靜脈損害為主，其原因有待進一步研究。本例患者左眼大量視網膜下黃白色點狀病灶，以顳上為主并波及黃斑區；ICGA檢查顯示，右眼以后極部為主的斑點狀弱熒光；FFA檢查顯示，雙眼后極部視網膜靜脈血管熒光滲漏、血管壁著染。因ICGA檢查不受視網膜色素上皮的影響，能清晰顯示脈絡膜病變及炎癥損害狀況，在梅毒性后葡萄膜炎中呈現鱗狀、斑點狀弱熒光，尤其在后極部融合成類圓形，使其更加濃密。這一特征有利于診斷梅毒性后葡萄膜炎^[3]。根據患者的臨床治療過程及病史，其在治療初期一直按葡萄膜炎常規使用糖皮質激素治療，但效果甚微，并且又出現病情反復；在抗梅毒治療后，眼底病變明顯減輕、視力提高。綜合本例患者的眼底、FFA、ICGA、血清學檢查結果以及抗梅毒治療后的療效，其梅毒性葡萄膜炎的診斷成立。

眼部梅毒患者應按神經梅毒治療，需要靜脈滴注大劑量青霉素連續用藥10~14 d，因全身使用糖皮質激素有助于減少因超敏反應而引起的眼組織損傷，故多數研究者支持抗梅毒治療與糖皮質激素聯合應用^[4、5]。本例患者確診后使用大劑量青霉素抗梅毒治療，并輔以糖皮質激素，取得了較滿意的療效。

臨床上有些梅毒患者與本例患者類似，無全身癥狀，僅有眼部表現，很容易被漏診、誤診，耽誤治療。而梅毒性葡萄膜炎的診斷主要根據臨床特征性癥狀、病史、全身表現、結合血清學檢查確診。對于葡萄膜炎患者應常規檢查梅毒的血清學指標，有助于及時診斷和鑒別診斷。對于病因不明的葡萄膜炎患者，如果在短期內病情出現反復，特別是對于常規糖皮質激素治療效果不滿意或減量后病情反復者，應進一步檢查以明確病因^[6]。提示應全面了解全身疾病引起的眼病表現，時刻保持警惕。