引用本文： 郝玉華, 楊娜, 陳鵬飛, 葉存喜, 馬景學. 累及黃斑的孔源性視網膜脫離患眼鞏膜扣帶手術前后黃斑微結構改變及其與視力預后的相關性. 中華眼底病雜志, 2014, 30(4): 343-347. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2014.04.003 復制
孔源性視網膜脫離(RRD)患眼視網膜解剖復位后，部分患眼視功能恢復不太理想。其原因可能與黃斑囊樣水腫、視網膜前膜、黃斑裂孔、視網膜皺褶及色素改變等因素有關[1, 2]。為了進一步探討影響RRD患眼鞏膜扣帶手術后視功能恢復的因素，我們應用頻域光相干斷層掃描(SD-OCT)檢查對累及黃斑的RRD患眼鞏膜扣帶手術前及手術后視網膜成功復位后的黃斑微結構改變進行了觀察，定量測量了其視網膜各層厚度，并對其與視力預后的相關性進行了初步探討。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。2010年12月至2013年1月在河北醫科大學第二醫院眼科確診為累及黃斑的RRD并行鞏膜扣帶手術的43例患者43只眼納入本研究。其中，男性29例，女性14例；年齡13~72歲，平均年齡(34.3±11.5)歲。右眼22只，左眼21只。屈光狀態為正視13只眼，輕度近視10只眼，中度近視10只眼，高度近視10只眼。視網膜脫離時間2 d~1年，平均視網膜脫離時間(49.14±12.17) d。視網膜脫離范圍為1個象限9只眼，2個象限25只眼，3個象限8只眼，全周視網膜脫離1只眼。裂孔分布于顳上21只眼，顳下15只眼，鼻上7只眼。裂孔類型為圓孔17只眼，馬蹄孔16只眼，鋸齒緣截離1只眼，多發裂孔9只眼。
納入標準：(1)?初次發病，經SD-OCT檢查證實視網膜脫離累及黃斑；(2)?行環扎、墊壓、環扎聯合墊壓等鞏膜扣帶手術聯合鞏膜外冷凍治療，手術后72 h內均在雙目間接檢眼鏡下觀察到視網膜完全平復；(3)?隨訪期間未進行眼底激光光凝和其他相關治療；(4)?隨訪期間不伴有黃斑囊樣水腫、黃斑前膜等其他并發癥。排除標準：(1)?先前存在老年性黃斑變性、玻璃體黃斑牽拉綜合征、黃斑裂孔、視網膜前膜、黃斑水腫等其他黃斑疾病者；(2)?弱視者；(3)?患有糖尿病或視網膜血管阻塞性疾病者；(4)?除單純白內障摘除手術史以外的內眼手術史者；(5)?外傷性視網膜脫離者；(6)?合并有玻璃體積血或巨大視網膜裂孔者；(7)?隨訪期間白內障加重影響視力而未行白內障手術者；(8)?手術后屈光間質不清楚，成像不清晰影響測量者；(9)?合并增生性玻璃體視網膜病變者。
所有手術由同一位具有豐富眼后節手術經驗的醫師完成。患者仰臥于手術臺，常規消毒鋪巾，2%利多卡因3~5 ml球后神經阻滯麻醉，于角膜緣后1 mm剪開裂孔相應象限的球結膜，暴露鞏膜，1-0尼龍線預置相關直肌牽引線，雙目間接檢眼鏡定位裂孔及變性區，裂孔周圍冷凍。對單個裂孔采用鞏膜外墊壓手術，同一緯度多發裂孔采用鞏膜環扎手術。43只眼中，行單純鞏膜外墊壓手術33只眼，鞏膜環扎手術10只眼，所有患眼均未行視網膜下液引流及玻璃體腔注氣等輔助措施。手術后隨訪時間3~23個月，平均隨訪時間(6.0±2.5)個月。
手術前及手術后3 d，1、3、6個月，所有患眼均行最佳矯正視力(BCVA)、眼壓、裂隙燈顯微鏡、前置鏡、三面鏡及SD-OCT檢查。BCVA檢查采用標準對數視力表進行。SD-OCT檢查采用德國海德堡公司生產的SD-OCT儀進行。以對側健康眼作為對照。所有檢查均由同一位有經驗的技師完成。采用兩種掃描方式對患眼進行掃描：(1)?以中心凹為中心，放射狀6 mm長的線性掃描，掃描面積30°×25°，每條線間隔30°夾角；(2)?以中心凹為中心采用水平及垂直掃描，掃描線之間間距為240 μm，水平方向由左至右，垂直方向由下至上。根據具體情況對病變最明顯的部位作詳細的多方位線性掃描。定位追蹤觀察者采用重復掃描法，即和前次掃描部位、長度、角度完全相同。選擇清晰及典型的圖像儲存于計算機內，對掃描圖像進行形態學分析及數據測量。仔細閱讀放射狀掃描圖像，觀察患眼手術前及視網膜復位后各個時期是否存在視網膜下液(SRF)、視網膜水腫、視網膜前膜、視網膜皺褶等其他異常，并評估黃斑區外界膜(ELM)、光感受器內外節連接(IS/OS)交界線及中間線的狀態，以斷裂和完整來評估。采用計算機附屬測量軟件對患眼各層視網膜厚度進行定量測量，測量部位盡量選擇中心凹最凹處，觀察手術前及手術后各個時期的變化規律。測量由同一操作者分別對患眼水平及垂直方向的掃描圖像進行測量，取平均值，隨訪復查時選擇同一測量點進行測量。SRF高度：中心凹處神經上皮層外界光帶至視網膜色素上皮(RPE)層內側光帶的距離；因視網膜脫離較高以至于RPE光帶無法顯示時，則測量神經上皮層外界光帶至SD-OCT檢查掃描邊框最低端的距離[3, 4]。中心凹神經上皮層厚度：中心凹處視網膜神經上皮層光帶內表面至RPE內側光帶的距離；當伴有SRF時，人為的將神經上皮層外界定義為SRF內界[5]。外核層(ONL)厚度：中心凹處內界膜內側光帶至外界膜內側光帶的距離[6]。
采用SPSS 13.0統計軟件行統計學分析。計量資料以均數±標準差(
2 結果
手術前患眼平均BCVA為1.18±0.93。SD-OCT檢查發現，手術前脫離的視網膜表現為中心凹形態存在且神經上皮層無明顯水腫(圖 1A)32只眼，占74.0%；神經上皮層彌漫性水腫伴層間囊樣液腔且以ONL為主(圖 1B)5只眼，占12.0%；神經上皮層彌漫性水腫伴層間囊樣液腔且外層視網膜波浪樣改變(圖 1C)6只眼，占14.0%。患眼SRF高度、中心凹神經上皮層厚度、ONL厚度分別為(885.05±493.28)、(128.88±41.63)、(74.95±25.21) μm。對側健康眼中心凹神經上皮層、ONL厚度分別為(181.17±10.36)、(102.28±11.63) μm。與對側健康眼比較，患眼中心凹神經上皮層、ONL厚度均明顯變薄，差異有統計學意義(t=-4.528、-5.464，P<0.01)。
圖1
??患眼手術前SD-OCT像。1A.視網膜脫離，中心凹形態存在，神經上皮層無水腫；1B.神經上皮層彌漫性水腫伴層間囊樣改變，以ONL為主；1C.神經上皮層彌漫性水腫伴層間囊樣改變，外層視網膜波浪樣改變??圖 2??患眼手術后SD-OCT像。2A. SRF呈彌漫性；2B. SRF呈多個水泡樣；2C. SRF呈單一水泡樣??圖 3??患眼手術后SD-OCT像。3A.中心凹復位，但IS/OS及ELM斷裂；3B. ELM連續，但IS/OS斷裂
手術后3 d，所有患眼神經上皮層積液明顯吸收，囊樣液腔消失，視網膜復位。SD-OCT檢查發現，手術后SRF呈逐漸下降趨勢，以手術后3 d下降最快，其后下降趨勢變緩。手術后3 d，1、3、6個月，分別在43、39、33、20只眼中檢出SRF，SRF檢出率分別為100.0%、93.0%、77.8%、46.5%。其高度分別為(219.00±117.02)、(163.51±72.83)、(101.27±64.47)、(55.69±21.15) μm。SRF殘留表現為彌漫性(圖 2A)30只眼，占70.0%；中心凹下多個水泡樣(圖 2B)7只眼，占16.0%；中心凹下單一水泡樣(圖 2C)6只眼，占14.0%。
SD-OCT檢查發現，隨著手術后時間的延長，中心凹神經上皮層厚度呈先降低后增加的趨勢。手術后3 d，1、3、6個月，患眼中心凹神經上皮層厚度分別為(96.27±39.03)、(126.52±31.31)、(134.86±29.02)、(149.55±45.75) μm。手術后3 d，1、3個月，患眼與對側健康眼中心凹神經上皮層厚度比較，差異均有統計學意義(t=-10.658、-8.550、-6.955，P<0.05)；手術后6個月，患眼與對側健康眼中心凹神經上皮層厚度比較，差異無統計學意義(t=-2.186，P=0.570)。手術后不同時間點之間患眼中心凹神經上皮層厚度比較，差異有統計學意義(F=7.100，P=0.002)。
SD-OCT檢查發現，隨著手術后時間的延長，ONL厚度呈先降低后增加的趨勢。手術后3 d，1、3、6個月，患眼ONL厚度分別為(65.17±28.80)、(77.21±20.47)、(84.21±29.91)、(86.28±19.26) μm，均較對側健康眼偏薄。手術后3 d，1、3、6個月，患眼與對側健康眼ONL厚度比較，差異均有統計學意義(t=-6.240、-5.424、-3.326、-3.323，P<0.05)。手術后不同時間點之間患眼ONL厚度比較，差異有統計學意義(F=4.020，P=0.002)。
43只眼中，光感受器損傷表現為ELM、IS/OS交界線及中間線均斷裂(圖 3A)；ELM連續，但IS/OS交界線及中間線斷裂(圖 3B)；ELM、IS/OS交界線連續但中間線斷裂；ELM、IS/OS交界線及中間線均連續等4種不同形態。手術后6個月，IS/OS斷裂18只眼，占41.86%；IS/OS連續22只眼，占51.16%；IS/OS合并ELM斷裂3只眼，占6.98%。IS/OS連續與IS/OS斷裂患眼手術后6個月BCVA比較，差異有統計學意義(t=2.609，P<0.05)。
手術后3 d，1、3、6個月，患眼視力較手術前明顯提高，平均BCVA分別為0.71±0.35、0.51±0.35、0.40±0.31、0.31±0.34。手術后3 d，1、3、6個月與手術前平均BCVA比較，差異均有統計學意義(t=-3.12、-4.89、-5.03、-4.53，P<0.05)。
相關性分析發現，手術前SRF高度、中心凹神經上皮層厚度、ONL厚度均與手術后6個月BCVA有相關性(r=0.817、0.028、0.521，P<0.05)。手術前視網膜脫離高度越高，中心凹神經上皮層及ONL厚度越薄，手術后視力恢復越差。
3 討論
D′Amico[7]應用時域光相干斷層掃描檢查發現，大多數RRD患者手術后持續存在SRF。本研究結果顯示，手術后3 d和手術后1個月SRF檢出率分別為100.0%、93.0%，較既往研究結果[8-10]偏高。造成該差異的原因可能與我們應用的是分辨率較高的SD-OCT以及手術中未行視網膜下液引流有關。SRF吸收緩慢的原因尚不清楚，目前認為可能與以下3種情況有關：(1)?鞏膜扣帶手術后視網膜中央血管系統和睫狀血管系統的血流量減少，渦靜脈回流受阻，導致RRD手術后SRF長時間存在[11-14]；(2)?殘留的SRF富含纖維蛋白較黏稠，RPE對其難以吸收[15]；(3)?SRF中的蛋白酶通過損害RPE和血視網膜屏障的完整性而影響其對SRF的吸收。另外，冷凍刺激脈絡膜血管，導致脈絡膜滲出也可能是原因之一。
本研究結果顯示，手術前患眼中心凹神經上皮層及ONL厚度較對側健康眼明顯變薄，手術后6個月雖然仍較對側健康眼薄，但差異無統計學意義，與Kim等[16]研究結果一致。說明隨著視網膜復位，神經上皮層及ONL也逐漸恢復。Gharbiya等[17]研究表明，黃斑脫離眼的中心凹神經上皮層厚度與健康對照眼相比無差異。該結果與本研究結果不一致，分析原因可能和本組患眼視網膜脫離時間較長有關。我們同時評估了中心凹神經上皮層及ONL厚度變化與手術后視力的相關性，發現手術前中心凹神經上皮層及ONL厚度越薄，視力預后較差，進一步證明了視網膜脫離可導致光感受器細胞的凋亡，影響視力恢復。
雖然RRD手術后SRF吸收需要較長時間，但視網膜水腫恢復卻相對較快。手術后3 d神經上皮層間囊樣水腫及外層視網膜波浪樣改變已基本消失，前者消失速度更快。視網膜神經上皮層水腫及波浪樣改變可能與視網膜脫離后氧氣及營養物質供應不足導致血視網膜內屏障破壞有關，視網膜脫離越高，缺血、缺氧越嚴重，血視網膜內屏障異常改變越重。而鞏膜扣帶手術后，SRF逐漸吸收，視網膜復位，視網膜缺血、缺氧狀態得到了改善，血視網膜內屏障緩慢恢復，滲漏減少，神經上皮層囊樣液腔最終消失。
ELM的完整性及IS/OS的重建與RRD手術后視力恢復明顯相關[18]。RRD手術后中心凹處ELM和IS/OS交界線的斷裂預示著光感受器的形態學改變不僅僅局限在IS/OS水平，而可能擴展至光感受器的細胞體及Müller細胞。若僅有IS/OS交界線斷裂而不伴有ELM損傷，則說明光感受器的損傷可能僅局限于光感受器的內外節部分。我們發現，ELM斷裂患眼均有IS/OS交界線的斷裂，推測光感受器與RPE層機械分離時最先受損的是光感受器外節，進而導致光感受器細胞體一系列退行性改變。我們還發現，同時伴有ELM和IS/OS交界線斷裂的患眼在隨訪期間光感受器并沒有完全恢復，與長期視網膜脫離的相關實驗研究結果一致[19]。推測手術后光感受器的重建可能只能發生于手術前損傷未傷及光感受器細胞體的患眼。若手術前已傷及光感受器細胞體，則手術后光感受器不能完全恢復。提示ELM的完整性對于預測光感受器微觀結構修復潛能具有關鍵作用。
IS/OS中間線的形態可能是預測手術后視力恢復的另一個重要指標。有研究認為，IS/OS中間線是黃斑區的視錐細胞外節段[20]。也有研究認為，IS/OS中間線可能是RPE/玻璃膜內面的一條可見的強反射光帶，對應活體上為RPE細胞的頂端[21]。不管上面兩種解讀是否正確，IS/OS中間線似乎對手術后視力預測較IS/OS交界線更為敏感。IS/OS中間線可能反應視網膜脫離時光感受器外節與RPE層機械分離的程度。本研究中，大部分患眼存在IS/OS中間線的不完整，從活體上進一步證明了IS/OS中間線代表了光感受器與RPE層的分離。
由于本研究樣本量較小、變異因素較大，所以未能從患者年齡、視網膜脫離時間、手術前SRF高度等方面深入分析影響累及黃斑的RRD患眼鞏膜扣帶手術后視力預后的確切因素，有待今后更大樣本量、更細化的研究來探討。
孔源性視網膜脫離(RRD)患眼視網膜解剖復位后，部分患眼視功能恢復不太理想。其原因可能與黃斑囊樣水腫、視網膜前膜、黃斑裂孔、視網膜皺褶及色素改變等因素有關[1, 2]。為了進一步探討影響RRD患眼鞏膜扣帶手術后視功能恢復的因素，我們應用頻域光相干斷層掃描(SD-OCT)檢查對累及黃斑的RRD患眼鞏膜扣帶手術前及手術后視網膜成功復位后的黃斑微結構改變進行了觀察，定量測量了其視網膜各層厚度，并對其與視力預后的相關性進行了初步探討。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。2010年12月至2013年1月在河北醫科大學第二醫院眼科確診為累及黃斑的RRD并行鞏膜扣帶手術的43例患者43只眼納入本研究。其中，男性29例，女性14例；年齡13~72歲，平均年齡(34.3±11.5)歲。右眼22只，左眼21只。屈光狀態為正視13只眼，輕度近視10只眼，中度近視10只眼，高度近視10只眼。視網膜脫離時間2 d~1年，平均視網膜脫離時間(49.14±12.17) d。視網膜脫離范圍為1個象限9只眼，2個象限25只眼，3個象限8只眼，全周視網膜脫離1只眼。裂孔分布于顳上21只眼，顳下15只眼，鼻上7只眼。裂孔類型為圓孔17只眼，馬蹄孔16只眼，鋸齒緣截離1只眼，多發裂孔9只眼。
納入標準：(1)?初次發病，經SD-OCT檢查證實視網膜脫離累及黃斑；(2)?行環扎、墊壓、環扎聯合墊壓等鞏膜扣帶手術聯合鞏膜外冷凍治療，手術后72 h內均在雙目間接檢眼鏡下觀察到視網膜完全平復；(3)?隨訪期間未進行眼底激光光凝和其他相關治療；(4)?隨訪期間不伴有黃斑囊樣水腫、黃斑前膜等其他并發癥。排除標準：(1)?先前存在老年性黃斑變性、玻璃體黃斑牽拉綜合征、黃斑裂孔、視網膜前膜、黃斑水腫等其他黃斑疾病者；(2)?弱視者；(3)?患有糖尿病或視網膜血管阻塞性疾病者；(4)?除單純白內障摘除手術史以外的內眼手術史者；(5)?外傷性視網膜脫離者；(6)?合并有玻璃體積血或巨大視網膜裂孔者；(7)?隨訪期間白內障加重影響視力而未行白內障手術者；(8)?手術后屈光間質不清楚，成像不清晰影響測量者；(9)?合并增生性玻璃體視網膜病變者。
所有手術由同一位具有豐富眼后節手術經驗的醫師完成。患者仰臥于手術臺，常規消毒鋪巾，2%利多卡因3~5 ml球后神經阻滯麻醉，于角膜緣后1 mm剪開裂孔相應象限的球結膜，暴露鞏膜，1-0尼龍線預置相關直肌牽引線，雙目間接檢眼鏡定位裂孔及變性區，裂孔周圍冷凍。對單個裂孔采用鞏膜外墊壓手術，同一緯度多發裂孔采用鞏膜環扎手術。43只眼中，行單純鞏膜外墊壓手術33只眼，鞏膜環扎手術10只眼，所有患眼均未行視網膜下液引流及玻璃體腔注氣等輔助措施。手術后隨訪時間3~23個月，平均隨訪時間(6.0±2.5)個月。
手術前及手術后3 d，1、3、6個月，所有患眼均行最佳矯正視力(BCVA)、眼壓、裂隙燈顯微鏡、前置鏡、三面鏡及SD-OCT檢查。BCVA檢查采用標準對數視力表進行。SD-OCT檢查采用德國海德堡公司生產的SD-OCT儀進行。以對側健康眼作為對照。所有檢查均由同一位有經驗的技師完成。采用兩種掃描方式對患眼進行掃描：(1)?以中心凹為中心，放射狀6 mm長的線性掃描，掃描面積30°×25°，每條線間隔30°夾角；(2)?以中心凹為中心采用水平及垂直掃描，掃描線之間間距為240 μm，水平方向由左至右，垂直方向由下至上。根據具體情況對病變最明顯的部位作詳細的多方位線性掃描。定位追蹤觀察者采用重復掃描法，即和前次掃描部位、長度、角度完全相同。選擇清晰及典型的圖像儲存于計算機內，對掃描圖像進行形態學分析及數據測量。仔細閱讀放射狀掃描圖像，觀察患眼手術前及視網膜復位后各個時期是否存在視網膜下液(SRF)、視網膜水腫、視網膜前膜、視網膜皺褶等其他異常，并評估黃斑區外界膜(ELM)、光感受器內外節連接(IS/OS)交界線及中間線的狀態，以斷裂和完整來評估。采用計算機附屬測量軟件對患眼各層視網膜厚度進行定量測量，測量部位盡量選擇中心凹最凹處，觀察手術前及手術后各個時期的變化規律。測量由同一操作者分別對患眼水平及垂直方向的掃描圖像進行測量，取平均值，隨訪復查時選擇同一測量點進行測量。SRF高度：中心凹處神經上皮層外界光帶至視網膜色素上皮(RPE)層內側光帶的距離；因視網膜脫離較高以至于RPE光帶無法顯示時，則測量神經上皮層外界光帶至SD-OCT檢查掃描邊框最低端的距離[3, 4]。中心凹神經上皮層厚度：中心凹處視網膜神經上皮層光帶內表面至RPE內側光帶的距離；當伴有SRF時，人為的將神經上皮層外界定義為SRF內界[5]。外核層(ONL)厚度：中心凹處內界膜內側光帶至外界膜內側光帶的距離[6]。
采用SPSS 13.0統計軟件行統計學分析。計量資料以均數±標準差(
2 結果
手術前患眼平均BCVA為1.18±0.93。SD-OCT檢查發現，手術前脫離的視網膜表現為中心凹形態存在且神經上皮層無明顯水腫(圖 1A)32只眼，占74.0%；神經上皮層彌漫性水腫伴層間囊樣液腔且以ONL為主(圖 1B)5只眼，占12.0%；神經上皮層彌漫性水腫伴層間囊樣液腔且外層視網膜波浪樣改變(圖 1C)6只眼，占14.0%。患眼SRF高度、中心凹神經上皮層厚度、ONL厚度分別為(885.05±493.28)、(128.88±41.63)、(74.95±25.21) μm。對側健康眼中心凹神經上皮層、ONL厚度分別為(181.17±10.36)、(102.28±11.63) μm。與對側健康眼比較，患眼中心凹神經上皮層、ONL厚度均明顯變薄，差異有統計學意義(t=-4.528、-5.464，P<0.01)。
圖1
??患眼手術前SD-OCT像。1A.視網膜脫離，中心凹形態存在，神經上皮層無水腫；1B.神經上皮層彌漫性水腫伴層間囊樣改變，以ONL為主；1C.神經上皮層彌漫性水腫伴層間囊樣改變，外層視網膜波浪樣改變??圖 2??患眼手術后SD-OCT像。2A. SRF呈彌漫性；2B. SRF呈多個水泡樣；2C. SRF呈單一水泡樣??圖 3??患眼手術后SD-OCT像。3A.中心凹復位，但IS/OS及ELM斷裂；3B. ELM連續，但IS/OS斷裂
手術后3 d，所有患眼神經上皮層積液明顯吸收，囊樣液腔消失，視網膜復位。SD-OCT檢查發現，手術后SRF呈逐漸下降趨勢，以手術后3 d下降最快，其后下降趨勢變緩。手術后3 d，1、3、6個月，分別在43、39、33、20只眼中檢出SRF，SRF檢出率分別為100.0%、93.0%、77.8%、46.5%。其高度分別為(219.00±117.02)、(163.51±72.83)、(101.27±64.47)、(55.69±21.15) μm。SRF殘留表現為彌漫性(圖 2A)30只眼，占70.0%；中心凹下多個水泡樣(圖 2B)7只眼，占16.0%；中心凹下單一水泡樣(圖 2C)6只眼，占14.0%。
SD-OCT檢查發現，隨著手術后時間的延長，中心凹神經上皮層厚度呈先降低后增加的趨勢。手術后3 d，1、3、6個月，患眼中心凹神經上皮層厚度分別為(96.27±39.03)、(126.52±31.31)、(134.86±29.02)、(149.55±45.75) μm。手術后3 d，1、3個月，患眼與對側健康眼中心凹神經上皮層厚度比較，差異均有統計學意義(t=-10.658、-8.550、-6.955，P<0.05)；手術后6個月，患眼與對側健康眼中心凹神經上皮層厚度比較，差異無統計學意義(t=-2.186，P=0.570)。手術后不同時間點之間患眼中心凹神經上皮層厚度比較，差異有統計學意義(F=7.100，P=0.002)。
SD-OCT檢查發現，隨著手術后時間的延長，ONL厚度呈先降低后增加的趨勢。手術后3 d，1、3、6個月，患眼ONL厚度分別為(65.17±28.80)、(77.21±20.47)、(84.21±29.91)、(86.28±19.26) μm，均較對側健康眼偏薄。手術后3 d，1、3、6個月，患眼與對側健康眼ONL厚度比較，差異均有統計學意義(t=-6.240、-5.424、-3.326、-3.323，P<0.05)。手術后不同時間點之間患眼ONL厚度比較，差異有統計學意義(F=4.020，P=0.002)。
43只眼中，光感受器損傷表現為ELM、IS/OS交界線及中間線均斷裂(圖 3A)；ELM連續，但IS/OS交界線及中間線斷裂(圖 3B)；ELM、IS/OS交界線連續但中間線斷裂；ELM、IS/OS交界線及中間線均連續等4種不同形態。手術后6個月，IS/OS斷裂18只眼，占41.86%；IS/OS連續22只眼，占51.16%；IS/OS合并ELM斷裂3只眼，占6.98%。IS/OS連續與IS/OS斷裂患眼手術后6個月BCVA比較，差異有統計學意義(t=2.609，P<0.05)。
手術后3 d，1、3、6個月，患眼視力較手術前明顯提高，平均BCVA分別為0.71±0.35、0.51±0.35、0.40±0.31、0.31±0.34。手術后3 d，1、3、6個月與手術前平均BCVA比較，差異均有統計學意義(t=-3.12、-4.89、-5.03、-4.53，P<0.05)。
相關性分析發現，手術前SRF高度、中心凹神經上皮層厚度、ONL厚度均與手術后6個月BCVA有相關性(r=0.817、0.028、0.521，P<0.05)。手術前視網膜脫離高度越高，中心凹神經上皮層及ONL厚度越薄，手術后視力恢復越差。
3 討論
D′Amico[7]應用時域光相干斷層掃描檢查發現，大多數RRD患者手術后持續存在SRF。本研究結果顯示，手術后3 d和手術后1個月SRF檢出率分別為100.0%、93.0%，較既往研究結果[8-10]偏高。造成該差異的原因可能與我們應用的是分辨率較高的SD-OCT以及手術中未行視網膜下液引流有關。SRF吸收緩慢的原因尚不清楚，目前認為可能與以下3種情況有關：(1)?鞏膜扣帶手術后視網膜中央血管系統和睫狀血管系統的血流量減少，渦靜脈回流受阻，導致RRD手術后SRF長時間存在[11-14]；(2)?殘留的SRF富含纖維蛋白較黏稠，RPE對其難以吸收[15]；(3)?SRF中的蛋白酶通過損害RPE和血視網膜屏障的完整性而影響其對SRF的吸收。另外，冷凍刺激脈絡膜血管，導致脈絡膜滲出也可能是原因之一。
本研究結果顯示，手術前患眼中心凹神經上皮層及ONL厚度較對側健康眼明顯變薄，手術后6個月雖然仍較對側健康眼薄，但差異無統計學意義，與Kim等[16]研究結果一致。說明隨著視網膜復位，神經上皮層及ONL也逐漸恢復。Gharbiya等[17]研究表明，黃斑脫離眼的中心凹神經上皮層厚度與健康對照眼相比無差異。該結果與本研究結果不一致，分析原因可能和本組患眼視網膜脫離時間較長有關。我們同時評估了中心凹神經上皮層及ONL厚度變化與手術后視力的相關性，發現手術前中心凹神經上皮層及ONL厚度越薄，視力預后較差，進一步證明了視網膜脫離可導致光感受器細胞的凋亡，影響視力恢復。
雖然RRD手術后SRF吸收需要較長時間，但視網膜水腫恢復卻相對較快。手術后3 d神經上皮層間囊樣水腫及外層視網膜波浪樣改變已基本消失，前者消失速度更快。視網膜神經上皮層水腫及波浪樣改變可能與視網膜脫離后氧氣及營養物質供應不足導致血視網膜內屏障破壞有關，視網膜脫離越高，缺血、缺氧越嚴重，血視網膜內屏障異常改變越重。而鞏膜扣帶手術后，SRF逐漸吸收，視網膜復位，視網膜缺血、缺氧狀態得到了改善，血視網膜內屏障緩慢恢復，滲漏減少，神經上皮層囊樣液腔最終消失。
ELM的完整性及IS/OS的重建與RRD手術后視力恢復明顯相關[18]。RRD手術后中心凹處ELM和IS/OS交界線的斷裂預示著光感受器的形態學改變不僅僅局限在IS/OS水平，而可能擴展至光感受器的細胞體及Müller細胞。若僅有IS/OS交界線斷裂而不伴有ELM損傷，則說明光感受器的損傷可能僅局限于光感受器的內外節部分。我們發現，ELM斷裂患眼均有IS/OS交界線的斷裂，推測光感受器與RPE層機械分離時最先受損的是光感受器外節，進而導致光感受器細胞體一系列退行性改變。我們還發現，同時伴有ELM和IS/OS交界線斷裂的患眼在隨訪期間光感受器并沒有完全恢復，與長期視網膜脫離的相關實驗研究結果一致[19]。推測手術后光感受器的重建可能只能發生于手術前損傷未傷及光感受器細胞體的患眼。若手術前已傷及光感受器細胞體，則手術后光感受器不能完全恢復。提示ELM的完整性對于預測光感受器微觀結構修復潛能具有關鍵作用。
IS/OS中間線的形態可能是預測手術后視力恢復的另一個重要指標。有研究認為，IS/OS中間線是黃斑區的視錐細胞外節段[20]。也有研究認為，IS/OS中間線可能是RPE/玻璃膜內面的一條可見的強反射光帶，對應活體上為RPE細胞的頂端[21]。不管上面兩種解讀是否正確，IS/OS中間線似乎對手術后視力預測較IS/OS交界線更為敏感。IS/OS中間線可能反應視網膜脫離時光感受器外節與RPE層機械分離的程度。本研究中，大部分患眼存在IS/OS中間線的不完整，從活體上進一步證明了IS/OS中間線代表了光感受器與RPE層的分離。
由于本研究樣本量較小、變異因素較大，所以未能從患者年齡、視網膜脫離時間、手術前SRF高度等方面深入分析影響累及黃斑的RRD患眼鞏膜扣帶手術后視力預后的確切因素，有待今后更大樣本量、更細化的研究來探討。
