引用本文： 劉冉, 楊宇, 韋春宜, 李梓敬, 丁小燕. 老年性黃斑變性易感基因2單核苷酸多態性與息肉樣脈絡膜血管病變相關性的系統評價與meta分析. 中華眼底病雜志, 2014, 30(3): 299-303. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2014.03.017 復制
息肉樣脈絡膜血管病變(PCV)與滲出型老年性黃斑變性(wAMD)在易感人群、危險因素等諸多方面有相似之處，但PCV在吲哚青綠血管造影、臨床表現和預后等有較特異的表現[1, 2]。目前，對于PCV與wAMD是同一疾病不同亞型還是兩種獨立疾病還存在爭議[1]。近年來，許多學者試圖從基因學角度尋找兩者是否為同一疾病的證據[3-10]。以補體因子H基因Y402H rs1061170 T>C位點和老年性黃斑變性(AMD)易感基因2(ARMS2)A69S(LOC387715/rs10490924)G>T位點為代表的多個與AMD相關的基因多態性位點也在PCV人群中得以檢測[3, 7, 10]。位于10q26的ARMS2 A69S G>T位點與AMD相關，尤其與wAMD的相關性更強[5, 7, 9, 10]。 但這些研究多為小樣本且缺乏基因功能學研究。既往針對A69S與PCV相關性的meta分析納入文獻數量有限，而且未對wAMD和PCV在A69S位點堿基分布是否有差異進行比較[11-13]。為進一步明確A69S位點堿基頻率與基因型頻率在PCV、wAMD和普通人群中分布是否有差異，我們對涉及ARMS2 A69S與PCV和wAMD相關性的文獻進行了系統評價和meta分析，現將結果報道如下。
1 材料和方法
在Cochrane系統評價手冊首選檢索數據庫美國國立醫學圖書館Pubmed、荷蘭醫學文獻Embase，常用外文數據庫Web of Science，以及常用中文數據庫中國知網(CNKI)和萬方數據資源系統中檢索發表于2005年1月至2013年12月間的論文。英文檢索主題詞設定為polypoidal choroidal vasculopathy、PCV、age related macular degeneration、AMD、gene、genetic、polymorphism、variant、DNA、SNP、ARMS2、LOC387715、A69S、rs10490924。中文檢索主題詞設定為黃斑變性、老年性黃斑變性、年齡相關性黃斑變性、息肉樣脈絡膜血管病變、單核苷酸多態性。檢索范圍分別為“All Feilds”和“所有領域”，不限定語言。為盡可能全部獲取目標文獻，同時手工檢索相關期刊和會議文獻，檢索相關綜述及所獲文獻的參考文獻，與作者本人聯系追蹤文章的數據、全文等。
檢索所得文獻由兩名獨立的研究者閱讀并篩選。納入分析的文獻應符合以下條件：(1)分析PCV患者的ARMS2 A69S基因型與表型的關系，且ARMS2的堿基為G和T。(2)研究類型：獨立的病例對照研究，其中包括①病例組為PCV患者，對照組為wAMD患者；②病例組為PCV、wAMD患者，對照組為無PCV且無wAMD的受試者。(3)可以獲取病例組和對照組受試者的堿基頻率或基因型頻率數據。(4)對照組受試者基因型頻率符合Hardy-Weinberg平衡(P>0.01)。(5)發表類型為論著。排除病例報告、綜述或述評。借鑒meta分析篩選文獻常用的方法，當同一課題組用同一樣本庫數據發表的系列文章，只選取發表年份最晚、樣本量最大的論著數據用于分析[11]。
使用紐卡斯爾-渥太華量表(NOS)評價文獻質量，評價內容包括：(1)對所選病例描述是否充分。(2)病例是否有代表性。(3)對照組是否為社區正常人群。(4)對照組是否為無PCV且無AMD的受試者。(5)可比性：①病例組與對照組年齡是否匹配；②病例組與對照組是否匹配了其他資料。(6)暴露的確定方法。(7)病例組與對照組確定暴露的方法是否一致。(8)病例組與對照組無效率是否一致[13, 14]。滿足一條則得1分，滿分為9分。提取入選文獻的第一作者姓名、文章發表年份、研究人群的種族、病例組和對照組樣本量以及入選者ARMS2堿基 (G/T)和基因型(GG/GT/TT)的數量及頻率。以上信息由兩個研究者獨立提取，當提取數據不一致時，由第三位研究者作出最終判斷。
采用Cochrane圖書館提供的meta分析軟件Review Manager 5.1.4進行統計學分析。各研究問題的異質性檢驗采用χ2檢驗，以P<0.1為檢驗水準，并根據I2判斷異質性的大小。以I2<50％，亞組內以P>0.1，亞組間以P>0.05，為同質性檢驗水準。亞組內和無異質性的亞組間合并，采用固定效應模型；如亞組之間存在異質性，則用隨機效應模型。采用合并比值比(OR)及其95％可信區間(CI)表示。 計算以下4個合并OR值：(1)PCV與對照組兩種堿基頻率的比較(G vs. T)。(2)PCV與對照組純合野生型和純合變異基因型頻率的比較(GG vs. TT)。(3)PCV與對照組純合野生型與雜合變異基因型頻率的比較(GG vs. GT)。(4)PCV與wAMD組兩種堿基頻率的比較(G vs. T)。
2 結果
在5個數據庫中，共檢索到90篇文獻。其中，Pubmed 26篇，Web of Science 56篇，CNKI 4篇，萬方數據庫4篇。刪除重復文獻27篇后，查看剩余63篇文獻全文，其中包括僅涉及wAMD而非PCV、綜述、病例報告在內的49篇文獻不符合本研究納入條件，最終對14篇文獻進行meta分析。14篇文獻中，1篇文獻NOS評分為3分[3]，4篇為4分[4, 8, 15, 16]，6篇為5分[5-7, 10, 17, 18]，3篇為6分[9, 19, 20]。
在這14篇文獻中，僅有1篇研究對象為高加索人[10]，其余13篇研究對象均為亞洲人[3-9, 15-20]。7篇文獻研究對象包括了wAMD、PCV患者及對照組受試者[4-10]，1篇文獻研究對象為wAMD和PCV患者[3]，6篇文獻涉及PCV患者與對照組受試者[15-20]。共納入受試者6601人。其中，wAMD患者1308例，PCV患者2007例，無PCV且無wAMD的受試者3286人。
在無PCV、wAMD的對照組多試者中，T堿基頻率為0.22~0.40，其中高加索人群T堿基頻率為0.22，亞洲人群T堿基頻率為0.26~0.40。有13篇文獻探討了ARMS2 A69S G>T與PCV的相關性。由于各研究間存在異質性(P<0.001，I2=74%)，采用隨機效應模型分析。分析結果顯示，PCV患者和對照組受試者間T堿基分布比較，差異有統計學意義(OR=2.38，95% CI為1.99~2.86)，T堿基是PCV發病的危險因素(圖 1)。由于PCV患者和對照組受試者間基因型TT vs. GG分布研究存在異質性(P=0.007，I2=56%)，采用隨機效應模型分析。分析結果顯示，PCV患者和對照組受試者間基因型TT vs. GG分布比較，差異有統計學意義(OR=5.20，95% CI為3.90~6.95)，TT基因型是PCV發病的危險因素(圖 2)。 由于PCV患者和對照組受試者間基因型GT vs. GG分布研究存在異質性(P=0.001，I2=63%)，采用隨機效應模型分析。分析結果顯示，PCV患者和對照組受試者間基因型GT vs. GG分布比較，差異有統計學意義(OR=1.85，95% CI為1.42~2.40)，GT基因型是PCV發病的危險因素(圖 3)。
圖1
PCV患者與對照組受試者T堿基頻率比較
圖2
PCV患者與對照組受試者TT vs. GG基因型頻率比較
圖3
PCV患者與對照組受試者GT vs. GG基因型頻率比較
有8篇文獻探討了ARMS2 A69S G>T在PCV和wAMD患者中的分布差異[3-10]。由于這些研究間存在異質性(P=0.03，I2=56%)，采用隨機效應模型分析。分析結果顯示，PCV和wAMD患者間T堿基分布比較，差異有統計學意義(OR=1.60，95% CI為1.31~1.96)，T堿基的存在使罹患wAMD的危險性大于PCV(圖 4)。
圖4
PCV與wAMD患者T堿基頻率比較
3 討論
為了客觀地分析PCV患者ARMS2 A69S位點堿基與基因型特點以及其與wAMD和普通人群中ARMS2 A69S位點堿基分布是否有差異，我們選擇了Cochrane系統評價手冊首選檢索數據庫Pubmed、Embase，常用外文數據庫Web of Science，以及常用中文數據庫CNKI和萬方數據資源系統進行文獻檢索。
檢索范圍分別為“All Feilds”和“所有領域”，且不限定語言。此外，還同時手工檢索相關期刊和會議文獻，檢索相關綜述及所獲文獻的參考文獻，與作者本人聯系追蹤文章的數據、全文等。所有這些保證了納入文獻全面可靠，符合標準，根據這些文獻進行的系統評價和meta分析結果可信度較高。
我們的meta分析證實了ARMS2與PCV的相關性。A69S位點T堿基PCV的合并OR值為2.38，提示該位點堿基變異是PCV的危險因素，可能與PCV發病有關。已有很多研究證明ARMS2與AMD有相關性[21]。我們的研究結果顯示，攜帶純合變異基因型(TT)和雜合基因型(GT)者患PCV的患病風險分別是野生型(GG)者的5.20和1.85倍。該結果也為wAMD和PCV有相似的遺傳基礎提供了依據。
盡管PCV與wAMD的臨床表現相似，但在很多方面兩者同中有異，異中有同。兩者均好發于老年人，但PCV的平均發病年齡小于wAMD[22]。PCV在亞洲人常見，且無AMD中玻璃膜疣等特異性表現[23]。在治療方面，光動力療法(PDT)和抗血管內皮生長因子(VEGF)藥物是治療PCV和wAMD的有效方法；但在對治療的反應上，PCV對PDT反應更敏感[24, 25]，而wAMD對抗VEGF藥物治療敏感[26, 27]。我們的研究結果表明，PCV與wAMD患者間ARMS2堿基分布比較，差異有統計學意義，合計OR值為1.60。提示ARMS2與wAMD的相關性比其與PCV的相關性更強。鑒于PCV的候選基因大多為與wAMD有關的危險基因，在今后的研究中，有必要對PCV患者進行全基因組掃描或外顯子測序，以判斷PCV與wAMD是否確實有相似的遺傳基礎。而要了解A69S位點T堿基對PCV發生發展所起的作用，展開基因功能學研究以明確其作用機制勢在必行。
本研究尚有不足之處。首先，因PCV好發于有色人種[1, 2]，本研究納入的研究對象多為亞洲人，高加索人少，因此無法對A69S位點基因型進行人種差異分析。其次，納入文獻大多沒有記錄發病年齡，而只是用就診年齡替代，同時諸如吸煙等重要危險因素信息缺乏，使得我們無法計算經發病年齡、性別、環境因素等其他潛在危險因素矯正的合并OR值。第三，所納入文獻大多檢測單一基因，無法分析ARMS2與其他基因、環境的相互作用，以及A69S位點與PCV亞型的相互關系。期待未來設計高質量、大樣本的試驗，詳細記錄納入患者的環境危險因素情況，得到更可靠的結論，以便開展基因功能學研究。
息肉樣脈絡膜血管病變(PCV)與滲出型老年性黃斑變性(wAMD)在易感人群、危險因素等諸多方面有相似之處，但PCV在吲哚青綠血管造影、臨床表現和預后等有較特異的表現[1, 2]。目前，對于PCV與wAMD是同一疾病不同亞型還是兩種獨立疾病還存在爭議[1]。近年來，許多學者試圖從基因學角度尋找兩者是否為同一疾病的證據[3-10]。以補體因子H基因Y402H rs1061170 T>C位點和老年性黃斑變性(AMD)易感基因2(ARMS2)A69S(LOC387715/rs10490924)G>T位點為代表的多個與AMD相關的基因多態性位點也在PCV人群中得以檢測[3, 7, 10]。位于10q26的ARMS2 A69S G>T位點與AMD相關，尤其與wAMD的相關性更強[5, 7, 9, 10]。 但這些研究多為小樣本且缺乏基因功能學研究。既往針對A69S與PCV相關性的meta分析納入文獻數量有限，而且未對wAMD和PCV在A69S位點堿基分布是否有差異進行比較[11-13]。為進一步明確A69S位點堿基頻率與基因型頻率在PCV、wAMD和普通人群中分布是否有差異，我們對涉及ARMS2 A69S與PCV和wAMD相關性的文獻進行了系統評價和meta分析，現將結果報道如下。
1 材料和方法
在Cochrane系統評價手冊首選檢索數據庫美國國立醫學圖書館Pubmed、荷蘭醫學文獻Embase，常用外文數據庫Web of Science，以及常用中文數據庫中國知網(CNKI)和萬方數據資源系統中檢索發表于2005年1月至2013年12月間的論文。英文檢索主題詞設定為polypoidal choroidal vasculopathy、PCV、age related macular degeneration、AMD、gene、genetic、polymorphism、variant、DNA、SNP、ARMS2、LOC387715、A69S、rs10490924。中文檢索主題詞設定為黃斑變性、老年性黃斑變性、年齡相關性黃斑變性、息肉樣脈絡膜血管病變、單核苷酸多態性。檢索范圍分別為“All Feilds”和“所有領域”，不限定語言。為盡可能全部獲取目標文獻，同時手工檢索相關期刊和會議文獻，檢索相關綜述及所獲文獻的參考文獻，與作者本人聯系追蹤文章的數據、全文等。
檢索所得文獻由兩名獨立的研究者閱讀并篩選。納入分析的文獻應符合以下條件：(1)分析PCV患者的ARMS2 A69S基因型與表型的關系，且ARMS2的堿基為G和T。(2)研究類型：獨立的病例對照研究，其中包括①病例組為PCV患者，對照組為wAMD患者；②病例組為PCV、wAMD患者，對照組為無PCV且無wAMD的受試者。(3)可以獲取病例組和對照組受試者的堿基頻率或基因型頻率數據。(4)對照組受試者基因型頻率符合Hardy-Weinberg平衡(P>0.01)。(5)發表類型為論著。排除病例報告、綜述或述評。借鑒meta分析篩選文獻常用的方法，當同一課題組用同一樣本庫數據發表的系列文章，只選取發表年份最晚、樣本量最大的論著數據用于分析[11]。
使用紐卡斯爾-渥太華量表(NOS)評價文獻質量，評價內容包括：(1)對所選病例描述是否充分。(2)病例是否有代表性。(3)對照組是否為社區正常人群。(4)對照組是否為無PCV且無AMD的受試者。(5)可比性：①病例組與對照組年齡是否匹配；②病例組與對照組是否匹配了其他資料。(6)暴露的確定方法。(7)病例組與對照組確定暴露的方法是否一致。(8)病例組與對照組無效率是否一致[13, 14]。滿足一條則得1分，滿分為9分。提取入選文獻的第一作者姓名、文章發表年份、研究人群的種族、病例組和對照組樣本量以及入選者ARMS2堿基 (G/T)和基因型(GG/GT/TT)的數量及頻率。以上信息由兩個研究者獨立提取，當提取數據不一致時，由第三位研究者作出最終判斷。
采用Cochrane圖書館提供的meta分析軟件Review Manager 5.1.4進行統計學分析。各研究問題的異質性檢驗采用χ2檢驗，以P<0.1為檢驗水準，并根據I2判斷異質性的大小。以I2<50％，亞組內以P>0.1，亞組間以P>0.05，為同質性檢驗水準。亞組內和無異質性的亞組間合并，采用固定效應模型；如亞組之間存在異質性，則用隨機效應模型。采用合并比值比(OR)及其95％可信區間(CI)表示。 計算以下4個合并OR值：(1)PCV與對照組兩種堿基頻率的比較(G vs. T)。(2)PCV與對照組純合野生型和純合變異基因型頻率的比較(GG vs. TT)。(3)PCV與對照組純合野生型與雜合變異基因型頻率的比較(GG vs. GT)。(4)PCV與wAMD組兩種堿基頻率的比較(G vs. T)。
2 結果
在5個數據庫中，共檢索到90篇文獻。其中，Pubmed 26篇，Web of Science 56篇，CNKI 4篇，萬方數據庫4篇。刪除重復文獻27篇后，查看剩余63篇文獻全文，其中包括僅涉及wAMD而非PCV、綜述、病例報告在內的49篇文獻不符合本研究納入條件，最終對14篇文獻進行meta分析。14篇文獻中，1篇文獻NOS評分為3分[3]，4篇為4分[4, 8, 15, 16]，6篇為5分[5-7, 10, 17, 18]，3篇為6分[9, 19, 20]。
在這14篇文獻中，僅有1篇研究對象為高加索人[10]，其余13篇研究對象均為亞洲人[3-9, 15-20]。7篇文獻研究對象包括了wAMD、PCV患者及對照組受試者[4-10]，1篇文獻研究對象為wAMD和PCV患者[3]，6篇文獻涉及PCV患者與對照組受試者[15-20]。共納入受試者6601人。其中，wAMD患者1308例，PCV患者2007例，無PCV且無wAMD的受試者3286人。
在無PCV、wAMD的對照組多試者中，T堿基頻率為0.22~0.40，其中高加索人群T堿基頻率為0.22，亞洲人群T堿基頻率為0.26~0.40。有13篇文獻探討了ARMS2 A69S G>T與PCV的相關性。由于各研究間存在異質性(P<0.001，I2=74%)，采用隨機效應模型分析。分析結果顯示，PCV患者和對照組受試者間T堿基分布比較，差異有統計學意義(OR=2.38，95% CI為1.99~2.86)，T堿基是PCV發病的危險因素(圖 1)。由于PCV患者和對照組受試者間基因型TT vs. GG分布研究存在異質性(P=0.007，I2=56%)，采用隨機效應模型分析。分析結果顯示，PCV患者和對照組受試者間基因型TT vs. GG分布比較，差異有統計學意義(OR=5.20，95% CI為3.90~6.95)，TT基因型是PCV發病的危險因素(圖 2)。 由于PCV患者和對照組受試者間基因型GT vs. GG分布研究存在異質性(P=0.001，I2=63%)，采用隨機效應模型分析。分析結果顯示，PCV患者和對照組受試者間基因型GT vs. GG分布比較，差異有統計學意義(OR=1.85，95% CI為1.42~2.40)，GT基因型是PCV發病的危險因素(圖 3)。
圖1
PCV患者與對照組受試者T堿基頻率比較
圖2
PCV患者與對照組受試者TT vs. GG基因型頻率比較
圖3
PCV患者與對照組受試者GT vs. GG基因型頻率比較
有8篇文獻探討了ARMS2 A69S G>T在PCV和wAMD患者中的分布差異[3-10]。由于這些研究間存在異質性(P=0.03，I2=56%)，采用隨機效應模型分析。分析結果顯示，PCV和wAMD患者間T堿基分布比較，差異有統計學意義(OR=1.60，95% CI為1.31~1.96)，T堿基的存在使罹患wAMD的危險性大于PCV(圖 4)。
圖4
PCV與wAMD患者T堿基頻率比較
3 討論
為了客觀地分析PCV患者ARMS2 A69S位點堿基與基因型特點以及其與wAMD和普通人群中ARMS2 A69S位點堿基分布是否有差異，我們選擇了Cochrane系統評價手冊首選檢索數據庫Pubmed、Embase，常用外文數據庫Web of Science，以及常用中文數據庫CNKI和萬方數據資源系統進行文獻檢索。
檢索范圍分別為“All Feilds”和“所有領域”，且不限定語言。此外，還同時手工檢索相關期刊和會議文獻，檢索相關綜述及所獲文獻的參考文獻，與作者本人聯系追蹤文章的數據、全文等。所有這些保證了納入文獻全面可靠，符合標準，根據這些文獻進行的系統評價和meta分析結果可信度較高。
我們的meta分析證實了ARMS2與PCV的相關性。A69S位點T堿基PCV的合并OR值為2.38，提示該位點堿基變異是PCV的危險因素，可能與PCV發病有關。已有很多研究證明ARMS2與AMD有相關性[21]。我們的研究結果顯示，攜帶純合變異基因型(TT)和雜合基因型(GT)者患PCV的患病風險分別是野生型(GG)者的5.20和1.85倍。該結果也為wAMD和PCV有相似的遺傳基礎提供了依據。
盡管PCV與wAMD的臨床表現相似，但在很多方面兩者同中有異，異中有同。兩者均好發于老年人，但PCV的平均發病年齡小于wAMD[22]。PCV在亞洲人常見，且無AMD中玻璃膜疣等特異性表現[23]。在治療方面，光動力療法(PDT)和抗血管內皮生長因子(VEGF)藥物是治療PCV和wAMD的有效方法；但在對治療的反應上，PCV對PDT反應更敏感[24, 25]，而wAMD對抗VEGF藥物治療敏感[26, 27]。我們的研究結果表明，PCV與wAMD患者間ARMS2堿基分布比較，差異有統計學意義，合計OR值為1.60。提示ARMS2與wAMD的相關性比其與PCV的相關性更強。鑒于PCV的候選基因大多為與wAMD有關的危險基因，在今后的研究中，有必要對PCV患者進行全基因組掃描或外顯子測序，以判斷PCV與wAMD是否確實有相似的遺傳基礎。而要了解A69S位點T堿基對PCV發生發展所起的作用，展開基因功能學研究以明確其作用機制勢在必行。
本研究尚有不足之處。首先，因PCV好發于有色人種[1, 2]，本研究納入的研究對象多為亞洲人，高加索人少，因此無法對A69S位點基因型進行人種差異分析。其次，納入文獻大多沒有記錄發病年齡，而只是用就診年齡替代，同時諸如吸煙等重要危險因素信息缺乏，使得我們無法計算經發病年齡、性別、環境因素等其他潛在危險因素矯正的合并OR值。第三，所納入文獻大多檢測單一基因，無法分析ARMS2與其他基因、環境的相互作用，以及A69S位點與PCV亞型的相互關系。期待未來設計高質量、大樣本的試驗，詳細記錄納入患者的環境危險因素情況，得到更可靠的結論，以便開展基因功能學研究。
