息肉樣脈絡膜血管病變(PCV)的性質認定存在爭議。PCV是一個獨立疾病還是老年性黃斑變性的亞型尚需要更多臨床和基礎研究證據加以區分。不僅如此,PCV臨床診斷、最佳治療方案選擇以及預后判斷也都存在較多困惑。除了這些共同問題之外,我們還面臨人口基數大,患者數量多而復雜這一特殊情況的挑戰。要真正減輕PCV對視功能的危害還任重而道遠。面對這一挑戰和社會需求,因勢利導,充分利用好龐大的病例資源,變挑戰為機遇,則有希望在PCV診斷治療和疾病病理機制研究方面做出我們應有的貢獻而造福人類社會。
引用本文： 陳有信. 息肉樣脈絡膜血管病變: 爭議、挑戰與機遇并存. 中華眼底病雜志, 2014, 30(3): 227-229. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2014.03.001 復制
1990年Yannuzzi等[1]以息肉樣脈絡膜血管病變(PCV)命名首先報道一組以后極部視網膜下橘紅色息肉樣病變，伴有出血性和漿液性視網膜色素上皮(RPE)及神經上皮脫離，吲哚青綠血管造影(ICGA)檢查顯示有異常分支血管網(BVN)和血管末端息肉樣或動脈瘤樣擴張為特征的眼底疾病。從此引導眼科界開啟了PCV研究的里程。20多年來，隨入PCV研究工作的不斷開展和逐步深入，發現其困惑和爭議的問題也越來越多。PCV已成了當下眼底病領域關注的熱點和難點之一。尤其是近年來，PCV研究的相關文獻數量猛增。 1990年至1999年10年間，從Pubmed上查到的PCV文獻數量只有16篇；而從2000年至今，同一系統上查到的PCV文獻數量就高達500篇以上。這還不包括非Pubmed系統收錄的其他刊物或傳播渠道發表的文獻。尤其亞洲地區，由于PCV患病率遠高于高加索人種的患病比例，因此，在PCV研究領域顯得更為活躍。但即便如此，有關PCV病理機制仍存在爭議；PCV診斷治療仍是眼科醫生面臨的挑戰。
1 PCV疾病性質認定的爭議
對于PCV疾病性質的認定，其焦點在于PCV是一個獨立疾病還是老年性黃斑變性(AMD)的亞型尚無定論。Yannuzzi之所以將這種病變命名為PCV，相信他當初篤信這是一個獨立的疾病。然而，PCV是一個獨立疾病還是AMD亞型這個問題至今學界不僅未形成共識而且還存在較大爭議。
支持PCV為一個獨立疾病的證據有：(1)有色人種PCV患病率顯著高于高加索人種。(2)少數有關致病基因多態性的研究發現了一些與PCV高度相關而與AMD不相關的基因位點[2-4]。(3)有與AMD等疾病不同的臨床表現。在PCV患者較少看到在AMD患者中常見的玻璃膜疣；而大范圍視網膜下出血及漿液血液性RPE脫離(PED)則較AMD更常見；眼底可以見到特征性的橘紅色結節樣病灶。(4)吲哚青綠血管造影(ICGA)檢查能夠見到特征性的血管瘤樣擴張和(或)異常分支血管網。(5)光相干斷層掃描(OCT)檢查具有 “雙層征(double-layer sign)”及脈絡膜增厚(高通透性)現象。而在AMD患者中則沒有這種現象。
支持PCV是AMD亞型的證據有：(1)大多數患者都在50歲以上。(2)出血、滲出、PED等臨床表現在AMD和PCV患者中均可出現。(3)不少AMD和PCV基因多態性的研究發現，很多基因多態性變異同時與AMD和PCV關聯，如ARMS2/HTRA1 rs10490924 (A69S) 位點及rs11200638[5]。(4)盡管有一些病理及免疫組織化學研究發現，在PCV標本可見脈絡膜血管的透明變性，并且血管內皮生長因子(VEGF)抗體染色陰性。提示PCV異常血管與脈絡膜新生血管可能不同[8],但至今沒有充分證據證明二者的病理機制不同。PCV的異常血管是新生血管還是正常脈絡膜血管的病變或二者兼有，依然不能確定。 正是因為在PCV病理機制以及疾病性質認定方面存在這些爭議，從臨床和基因研究角度進行更加深入的探索，闡明其病理機制，明確PCV究竟是一個獨立的疾病還是AMD的亞型自然是PCV臨床和基礎研究首先面臨的一個挑戰。
2 PCV臨床診斷的困惑
PCV臨床診斷目前基本遵循亞太PCV專家共識，主要是基于ICGA檢查所見，即在造影早期的5 min內應該發現血管瘤樣擴張的血管結構，即所謂“息肉樣病灶”，如果沒有發現這種結構，只能是擬診或可疑診斷[9]。在日本的PCV診斷中，如果眼底檢查發現了橘紅色結節樣病灶即可診斷。然而這一觀點并沒有取得學界共同認可。但在臨床工作中，確實有一些不容易作出準確判斷的困惑情況存在。如大片視網膜下出血、大的漿液性PED，ICGA檢查沒有顯示出典型的病變結構，如何診斷？隨著出血吸收或病程延長，有些患者最終發現了典型的病灶；少數患者可以見到典型的BVN，但沒有息肉樣病灶，是不是PCV？還有不少介于PCV異常血管和脈絡膜新生血管之間的病變，如何準確診斷也很具有挑戰性。由于診斷標準沒有完全統一，臨床上統計的患病率就有很大的偏差。這一矛盾在國內尤其突出。這是今后PCV臨床研究工作中需要解決的一個基本問題。 值得一提的是，由于高分辨率OCT的應用，為PCV臨床診斷提供了非常好的輔助診斷工具。如OCT檢查發現，息肉樣病變比較特征性的OCT表現為RPE高而窄的“手指樣”突起和雙層征[10, 11]。后者特指內層扁平或波浪狀隆起的RPE構成的強反射帶，外層薄而直的Bruch膜強反射帶，中間均質性或異質性的中等或弱反射的OCT影像。“手指樣”突起和雙層征這兩個OCT特征性表現對于某些ICGA診斷模棱兩可患者的確診很有幫助。OCT檢查在PCV診斷中的價值值得重視。
3 PCV治療方案選擇的探索
激光光凝、光動力療法(PDT)、抗VEGF藥物、糖皮質激素以及這些治療手段或藥物的聯合應用均曾用于PCV的治療。隨著臨床治療研究的不斷深入，目前治療方案選擇側重于關注PDT治療還是抗VEGF藥物治療以及二者聯合應用方面。但其中也還存在諸多不確定性，針對性強的個性化治療方案仍是PCV治療研究中值得探索的問題。
PCV治療方案選擇既往遵從的是PDT為主導的治療指南。如果PCV病灶位于黃斑中心凹以外，可以考慮激光光凝治療；但如果病灶位于中心凹旁或下，則主張PDT治療。強調PDT治療是PCV治療的基石其證據來自EVEREST研究。這項觀察期為6個月的臨床研究表明，單純PDT治療可以使超過70%的息肉樣病灶消退，而單純抗VEGF藥物玻璃體腔注射治療只有不到30%的息肉樣病灶消退，即使PDT聯合抗VEGF藥物治療，也不能顯著提高治療效果[12]。EVEREST研究的缺陷在于治療觀察期太短。后來的不少研究發現，長期隨訪患者中PDT治療的復發率很高，遠期療效并不好。隨著抗VEGF藥物的廣泛使用，發現單獨使用抗VEGF藥物治療PCV能夠取得很好的效果，尤其是在視功能改善方面。已有較多研究證明了單純抗VEGF藥物治療在PCV治療中的價值[13-17]。LAPTOP的一項1年期研究結果表明，玻璃體腔注射抗VEGF藥物雷珠單抗對PCV的治療效果比PDT好[18] 。盡管在消除水腫及提高視力方面抗VEGF藥物治療有顯著效果，但也有不少研究提示，抗VEGF藥物治療對于息肉樣病灶和BVN消除方面效果較差。另有更多研究表明，PDT聯合抗VEGF藥物的應用有更好的視力改善效果和更低的病變復發率[19, 20]。
PCV的治療研究國內也進行了很多嘗試，包括PDT[21, 22] 、抗VEGF藥物單獨應用以及多種治療方法的聯合應用等。但大多數研究納入的病例數較少，且回顧性總結的報道較多。使其研究工作的質量和論證強度大打折扣。我們的優勢是臨床資源豐富，要想在PCV研究方面取得領先地位，則應著手進行大的多中心研究，以得出我們自己的研究結論。而不是人云亦云，莫衷一是。
4 PCV預后判斷的挑戰
Ciardella等[23]認為，PCV是一個預后良好的疾病。確實，很多PCV患者經過恰當的治療，可以恢復很好的視功能，尤其當病灶較小或病灶位于中心凹以外者。但隨著觀察時間的延長和觀察病例數量增多，發現PCV預后并非是想象的那么好[22-24]。自然病程的患者有很多視力最終下降到0.1以下[25]。長期觀察發現，PCV治療后的復發率很高，反復行PDT治療或大量黃斑區出血吸收后，往往造成黃斑區萎縮，最終視功能并不理想。由于PCV導致暴發性的脈絡膜下腔、視網膜下出血及玻璃體積血，最終引起繼發性青光眼，從而導致失明的病例時有報道。因此，對于PCV治療效果和預后的判斷不能過于樂觀。所以，在臨床工作中，進行相應的治療前需要與患者進行良好的溝通，說明該病的危害性和治療的長期性，以取得患者的配合、理解與支持。只有對PCV疾病本質有了更加深入的認識，對其臨床診斷更明確，治療干預更精準，才能對其做出相對令人信服的預后判斷。這一臨床需求的挑戰必將激發起眼科醫生更加高昂的研究探索熱情，期待著更多更好的PCV研究工作問世。
從PCV在我國開始被認識到今天的10多年時間里，我國眼科醫生對PCV的了解逐漸深入，不僅診斷、治療方面有了長足進步，而且基礎研究方面也有較多研究成果發表。這是非常可喜的成績。然而，除了面臨PCV疾病性質認定、臨床診斷治療以及疾病預后判斷等方面存在的共同問題之外，我們還面臨人口基數大，患者數量多而復雜這一特殊情況的挑戰。要真正減輕PCV對視功能的危害還任重而道遠。對于挑戰，如果我們能夠因勢利導，則是機遇。通過我們共同的不懈努力，充分利用好龐大的病例資源，則有希望在PCV診斷治療和疾病病理機制研究方面做出我們應有的貢獻而造福人類社會。
1990年Yannuzzi等[1]以息肉樣脈絡膜血管病變(PCV)命名首先報道一組以后極部視網膜下橘紅色息肉樣病變，伴有出血性和漿液性視網膜色素上皮(RPE)及神經上皮脫離，吲哚青綠血管造影(ICGA)檢查顯示有異常分支血管網(BVN)和血管末端息肉樣或動脈瘤樣擴張為特征的眼底疾病。從此引導眼科界開啟了PCV研究的里程。20多年來，隨入PCV研究工作的不斷開展和逐步深入，發現其困惑和爭議的問題也越來越多。PCV已成了當下眼底病領域關注的熱點和難點之一。尤其是近年來，PCV研究的相關文獻數量猛增。 1990年至1999年10年間，從Pubmed上查到的PCV文獻數量只有16篇；而從2000年至今，同一系統上查到的PCV文獻數量就高達500篇以上。這還不包括非Pubmed系統收錄的其他刊物或傳播渠道發表的文獻。尤其亞洲地區，由于PCV患病率遠高于高加索人種的患病比例，因此，在PCV研究領域顯得更為活躍。但即便如此，有關PCV病理機制仍存在爭議；PCV診斷治療仍是眼科醫生面臨的挑戰。
1 PCV疾病性質認定的爭議
對于PCV疾病性質的認定，其焦點在于PCV是一個獨立疾病還是老年性黃斑變性(AMD)的亞型尚無定論。Yannuzzi之所以將這種病變命名為PCV，相信他當初篤信這是一個獨立的疾病。然而，PCV是一個獨立疾病還是AMD亞型這個問題至今學界不僅未形成共識而且還存在較大爭議。
支持PCV為一個獨立疾病的證據有：(1)有色人種PCV患病率顯著高于高加索人種。(2)少數有關致病基因多態性的研究發現了一些與PCV高度相關而與AMD不相關的基因位點[2-4]。(3)有與AMD等疾病不同的臨床表現。在PCV患者較少看到在AMD患者中常見的玻璃膜疣；而大范圍視網膜下出血及漿液血液性RPE脫離(PED)則較AMD更常見；眼底可以見到特征性的橘紅色結節樣病灶。(4)吲哚青綠血管造影(ICGA)檢查能夠見到特征性的血管瘤樣擴張和(或)異常分支血管網。(5)光相干斷層掃描(OCT)檢查具有 “雙層征(double-layer sign)”及脈絡膜增厚(高通透性)現象。而在AMD患者中則沒有這種現象。
支持PCV是AMD亞型的證據有：(1)大多數患者都在50歲以上。(2)出血、滲出、PED等臨床表現在AMD和PCV患者中均可出現。(3)不少AMD和PCV基因多態性的研究發現，很多基因多態性變異同時與AMD和PCV關聯，如ARMS2/HTRA1 rs10490924 (A69S) 位點及rs11200638[5]。(4)盡管有一些病理及免疫組織化學研究發現，在PCV標本可見脈絡膜血管的透明變性，并且血管內皮生長因子(VEGF)抗體染色陰性。提示PCV異常血管與脈絡膜新生血管可能不同[8],但至今沒有充分證據證明二者的病理機制不同。PCV的異常血管是新生血管還是正常脈絡膜血管的病變或二者兼有，依然不能確定。 正是因為在PCV病理機制以及疾病性質認定方面存在這些爭議，從臨床和基因研究角度進行更加深入的探索，闡明其病理機制，明確PCV究竟是一個獨立的疾病還是AMD的亞型自然是PCV臨床和基礎研究首先面臨的一個挑戰。
2 PCV臨床診斷的困惑
PCV臨床診斷目前基本遵循亞太PCV專家共識，主要是基于ICGA檢查所見，即在造影早期的5 min內應該發現血管瘤樣擴張的血管結構，即所謂“息肉樣病灶”，如果沒有發現這種結構，只能是擬診或可疑診斷[9]。在日本的PCV診斷中，如果眼底檢查發現了橘紅色結節樣病灶即可診斷。然而這一觀點并沒有取得學界共同認可。但在臨床工作中，確實有一些不容易作出準確判斷的困惑情況存在。如大片視網膜下出血、大的漿液性PED，ICGA檢查沒有顯示出典型的病變結構，如何診斷？隨著出血吸收或病程延長，有些患者最終發現了典型的病灶；少數患者可以見到典型的BVN，但沒有息肉樣病灶，是不是PCV？還有不少介于PCV異常血管和脈絡膜新生血管之間的病變，如何準確診斷也很具有挑戰性。由于診斷標準沒有完全統一，臨床上統計的患病率就有很大的偏差。這一矛盾在國內尤其突出。這是今后PCV臨床研究工作中需要解決的一個基本問題。 值得一提的是，由于高分辨率OCT的應用，為PCV臨床診斷提供了非常好的輔助診斷工具。如OCT檢查發現，息肉樣病變比較特征性的OCT表現為RPE高而窄的“手指樣”突起和雙層征[10, 11]。后者特指內層扁平或波浪狀隆起的RPE構成的強反射帶，外層薄而直的Bruch膜強反射帶，中間均質性或異質性的中等或弱反射的OCT影像。“手指樣”突起和雙層征這兩個OCT特征性表現對于某些ICGA診斷模棱兩可患者的確診很有幫助。OCT檢查在PCV診斷中的價值值得重視。
3 PCV治療方案選擇的探索
激光光凝、光動力療法(PDT)、抗VEGF藥物、糖皮質激素以及這些治療手段或藥物的聯合應用均曾用于PCV的治療。隨著臨床治療研究的不斷深入，目前治療方案選擇側重于關注PDT治療還是抗VEGF藥物治療以及二者聯合應用方面。但其中也還存在諸多不確定性，針對性強的個性化治療方案仍是PCV治療研究中值得探索的問題。
PCV治療方案選擇既往遵從的是PDT為主導的治療指南。如果PCV病灶位于黃斑中心凹以外，可以考慮激光光凝治療；但如果病灶位于中心凹旁或下，則主張PDT治療。強調PDT治療是PCV治療的基石其證據來自EVEREST研究。這項觀察期為6個月的臨床研究表明，單純PDT治療可以使超過70%的息肉樣病灶消退，而單純抗VEGF藥物玻璃體腔注射治療只有不到30%的息肉樣病灶消退，即使PDT聯合抗VEGF藥物治療，也不能顯著提高治療效果[12]。EVEREST研究的缺陷在于治療觀察期太短。后來的不少研究發現，長期隨訪患者中PDT治療的復發率很高，遠期療效并不好。隨著抗VEGF藥物的廣泛使用，發現單獨使用抗VEGF藥物治療PCV能夠取得很好的效果，尤其是在視功能改善方面。已有較多研究證明了單純抗VEGF藥物治療在PCV治療中的價值[13-17]。LAPTOP的一項1年期研究結果表明，玻璃體腔注射抗VEGF藥物雷珠單抗對PCV的治療效果比PDT好[18] 。盡管在消除水腫及提高視力方面抗VEGF藥物治療有顯著效果，但也有不少研究提示，抗VEGF藥物治療對于息肉樣病灶和BVN消除方面效果較差。另有更多研究表明，PDT聯合抗VEGF藥物的應用有更好的視力改善效果和更低的病變復發率[19, 20]。
PCV的治療研究國內也進行了很多嘗試，包括PDT[21, 22] 、抗VEGF藥物單獨應用以及多種治療方法的聯合應用等。但大多數研究納入的病例數較少，且回顧性總結的報道較多。使其研究工作的質量和論證強度大打折扣。我們的優勢是臨床資源豐富，要想在PCV研究方面取得領先地位，則應著手進行大的多中心研究，以得出我們自己的研究結論。而不是人云亦云，莫衷一是。
4 PCV預后判斷的挑戰
Ciardella等[23]認為，PCV是一個預后良好的疾病。確實，很多PCV患者經過恰當的治療，可以恢復很好的視功能，尤其當病灶較小或病灶位于中心凹以外者。但隨著觀察時間的延長和觀察病例數量增多，發現PCV預后并非是想象的那么好[22-24]。自然病程的患者有很多視力最終下降到0.1以下[25]。長期觀察發現，PCV治療后的復發率很高，反復行PDT治療或大量黃斑區出血吸收后，往往造成黃斑區萎縮，最終視功能并不理想。由于PCV導致暴發性的脈絡膜下腔、視網膜下出血及玻璃體積血，最終引起繼發性青光眼，從而導致失明的病例時有報道。因此，對于PCV治療效果和預后的判斷不能過于樂觀。所以，在臨床工作中，進行相應的治療前需要與患者進行良好的溝通，說明該病的危害性和治療的長期性，以取得患者的配合、理解與支持。只有對PCV疾病本質有了更加深入的認識，對其臨床診斷更明確，治療干預更精準，才能對其做出相對令人信服的預后判斷。這一臨床需求的挑戰必將激發起眼科醫生更加高昂的研究探索熱情，期待著更多更好的PCV研究工作問世。
從PCV在我國開始被認識到今天的10多年時間里，我國眼科醫生對PCV的了解逐漸深入，不僅診斷、治療方面有了長足進步，而且基礎研究方面也有較多研究成果發表。這是非常可喜的成績。然而，除了面臨PCV疾病性質認定、臨床診斷治療以及疾病預后判斷等方面存在的共同問題之外，我們還面臨人口基數大，患者數量多而復雜這一特殊情況的挑戰。要真正減輕PCV對視功能的危害還任重而道遠。對于挑戰，如果我們能夠因勢利導，則是機遇。通過我們共同的不懈努力，充分利用好龐大的病例資源，則有希望在PCV診斷治療和疾病病理機制研究方面做出我們應有的貢獻而造福人類社會。