《中國年齡相關性黃斑變性臨床診療指南（2023年）》是我國第1部嚴格遵循世界衛生組織指南制訂規范和國際指南標準制訂的基于循證醫學證據的年齡相關性黃斑變性（AMD）診斷和治療臨床實踐指南。其主要的更新點：基于最新的循證醫學證據和飛速發展的眼底影像學檢查技術和設備，在AMD的診斷、治療和隨訪方面進行了更新：基于新生血管在視網膜組織中的起源和存在部位不同，將黃斑區新生血管（MNV）分為了1型、2型和3型；對于新生血管性AMD，建議以光相干斷層掃描（OCT）聯合OCT血管成像作為檢查和診斷方法；對于早至中期AMD，建議補充抗氧化維生素、鋅、葉黃素、玉米黃質，或者混合型抗氧化維生素和礦物質；玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物是累及中心凹或中心凹旁MNV的一線治療方法，初始3個月每月注射1次+治療并延長給藥方案具有一定程度獲益；對于抗VEGF藥物3次負載治療后無應答的新生血管性AMD，由臨床醫師綜合考慮決定下一步治療方案；對于非滲出性MNV，建議密切觀察，一旦發現新生血管具有活動性，出現積液、滲出或出血等，應及時采用抗VEGF藥物治療。希望該指南能夠幫助眼科醫生提高AMD的診療、預防和隨訪水平。
引用本文： 許迅, 劉堃, 蘇莉. 《中國年齡相關性黃斑變性臨床診療指南（2023年）》更新點. 中華眼底病雜志, 2023, 39(11): 879-882. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20231031-00435 復制
年齡相關性黃斑變性（AMD）是老年人群低視力乃至失明的主要原因，2040年全球AMD患者數量預計將達到2.88億例[1-2]。我國70歲以上人群AMD的患病率為20.2%[2]，隨著我國人口老齡化的加劇，AMD的患者數量也在持續上升。自2013年《中國老年性黃斑變性臨床診斷治療路徑》[3]發表以來，過去的十年間眼底影像學檢查技術和設備飛速發展，推動了AMD疾病認識和研究的深入，脈絡膜新生血管（CNV）這一命名已更新為黃斑區新生血管（MNV）。根據光相干斷層掃描（OCT）圖像中MNV的起源和位置，MNV分為1型、2型和3型[4]。OCT血管成像（OCTA）等多模式影像技術為AMD的診斷和隨訪提供了新的視角和工具。在新生血管性AMD的治療方面，單克隆抗體類和融合蛋白類抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物不斷更新和發展，大量國內外抗VEGF藥物臨床試驗為我們提供了高質量的循證醫學的證據；不同的給藥方案和隨訪間隔也為患者提供了更為多樣的干預策略。
基于此，為了更好地指導我國眼科醫師開展相關臨床工作，2023年5月由中華醫學會眼科學分會眼底病學組、中國醫師協會眼科醫師分會眼底病學組與國家眼部疾病臨床醫學研究中心共同制定的《中國年齡相關性黃斑變性臨床診療指南（2023年）》正式發表[5]。與2013年版的AMD臨床治療路徑不同，該指南是我國第1部嚴格遵循世界衛生組織指南制訂規范和國際指南標準制訂的基于循證醫學證據的AMD診斷和治療臨床實踐指南，以期加強和完善我國AMD診療工作的規范化，提高我國AMD的診療、預防和隨訪水平。為了幫助眼科臨床醫生更好的理解2023版我國AMD臨床診療指南的要點，現將2023年版對比2013年版AMD臨床治療路徑的主要更新點作以下陳述。
1 MNV分型的更新
以往，根據解剖位置，CNV分為中心凹下型（病變位于黃斑中心凹無血管區正下方）、中心凹旁型（病變與黃斑中心凹無血管區中央的距離＜200 μm）和中心凹外型（病變與黃斑中心凹無血管區中央的距離≥200 μm）。根據熒光素眼底血管造影（FFA）表現，CNV分為經典為主型、微小經典型和隱匿型。
在2020年國際AMD命名專家共識中，鑒于AMD中特殊類型視網膜血管瘤樣增生（RAP）的新生血管來源于視網膜，而非脈絡膜，使用“CNV”無法準確涵蓋AMD中所有類型的新生血管，建議將既往使用的術語“CNV”更換為“MNV”[4]。MNV是指新生血管長入黃斑區視網膜、視網膜下腔或視網膜色素上皮（RPE）下腔。基于新生血管在視網膜組織中的起源和存在部位不同，MNV共分為1型、2型和3型。1型MNV：起源于脈絡膜毛細血管，向RPE下間隙生長，既往稱為隱匿型CNV。息肉樣脈絡膜血管病變（PCV）是1型MNV的重要亞類，以脈絡膜異常分支血管網和分支血管網邊緣的結節樣血管團塊（息肉樣病變）為特征性改變[4, 6]。2型MNV：起源于脈絡膜毛細血管，穿過RPE后在視網膜下間隙生長，既往稱為經典型CNV。2型MNV可與其他類型MNV同時存在。3型MNV：既往稱為RAP，新生血管并非起源于脈絡膜，可能起源于視網膜深層毛細血管叢，向外層視網膜延伸。血管增生進一步蔓延至RPE，最終可導致RPE破裂、RPE下新生血管形成，并可能與更深層血管吻合。
2 OCTA用于新生血管性AMD的診斷和隨訪
OCTA能夠無創評估視網膜和脈絡膜血管系統，與傳統造影檢查方法比較，具有無創、快速、安全、可重復檢查等優勢，已在AMD的診斷和隨訪中得到較為廣泛的應用。OCTA可用于發現、觀察和隨訪新生血管性AMD病灶。基于循證醫學證據綜合分析，在新生血管性AMD的MNV病灶診斷方面，OCTA的靈敏度和特異性與FFA或吲哚青綠血管造影（ICGA）相似，可用于檢查新生血管性AMD，以便準確、無創診斷新生血管性AMD，并減少造影可能引起的不良反應。OCT的B掃描可有效顯示視網膜層間積液（IRF）、視網膜下積液（SRF）、RPE脫離（PED）等，便于對新生血管性AMD活動性進行判斷。因此，對于新生血管性AMD（除外PCV和RAP），建議以OCT聯合OCTA作為檢查和診斷方法（弱推薦，中等質量證據）。在PCV診斷方面，ICGA的靈敏度和特異性均優于OCTA，ICGA仍是PCV檢查和診斷的金標準。在RAP診斷方面，尚無充足證據證明OCTA的靈敏度和特異性優于FFA或ICGA，OCT仍為RAP的常用檢查和診斷方法。初診時建議常規進行眼底照相、OCT檢查；當OCT發現可疑病灶時（如發現PED或可疑PCV），根據需要進行FFA、ICGA或OCTA檢查以明確病灶和診斷。若患者全身情況不允許（如磺胺或碘過敏、肝腎功能不全等）行FFA或ICGA檢查，可考慮進行OCTA檢查。
3 早中期AMD的治療
基于目前的循證醫學證據，建議早至中期AMD補充抗氧化維生素、鋅（氧化鋅或硫酸鋅）、葉黃素、玉米黃質，或者混合型抗氧化維生素和礦物質（弱推薦，中等質量證據）；抗氧化維生素和礦物質補充需達到一定劑量才可能產生相應獲益；不建議補充脂肪酸（中等質量證據）。需要注意的是，補充β胡蘿卜素可能引起皮膚變黃，增加吸煙患者患肺癌的風險。補充鋅可能增加因泌尿系統疾病而住院的風險，可能引起銅缺乏性貧血。當考慮長期補充上述營養物質時，須結合患者的全身情況，必要時聯合相關專業醫師進行綜合判斷，防止不良反應。
4 新生血管性AMD抗VEGF藥物治療
玻璃體腔注射抗VEGF藥物能夠改善新生血管性AMD患者的視功能，恢復黃斑區解剖結構，是累及中心凹或中心凹旁MNV的一線治療方法。目前我國可用于新生血管性AMD治療的抗VEGF藥物包括雷珠單抗、康柏西普和阿柏西普，單克隆抗體類或融合蛋白類抗VEGF藥物均可有效治療新生血管性AMD。
盡管大量臨床試驗結果證實抗VEGF藥物能夠有效改善新生血管性AMD患者的視功能，但是在臨床實踐中，由于患者依從性欠佳、給藥方案不同、治療不足等原因，新生血管性AMD患者抗VEGF藥物治療后視功能改善情況往往不如臨床試驗結果。因此，選擇合適的抗VEGF藥物治療方案，對于增強患者依從性、提高治療的可執行性、改善治療效果、維持患者遠期視力獲益具有重要意義。以往臨床試驗中所涉及的抗VEGF藥物治療方案主要包括兩大類：（1）固定玻璃體腔注射給藥間隔時間，包括每月注射1次（每月或每4周）方案；初始3個月每月注射1次后，每8周注射1次（3+每8周）方案；初始3個月每月注射1次后，每3個月注射1次（3+每3月）方案。（2）個體化玻璃體腔注射給藥，包括初始3個月每月注射1次后按需治療（3+PRN）方案，初始3個月每月注射1次后治療并延長給藥（3+T&E）方案。根據目前循證醫學證據，無論是單克隆抗體還是融合蛋白類抗VEGF藥物，與3+PRN方案比較，3+T&E方案具有一定程度獲益（弱推薦，低質量證據）。
5 新生血管性AMD抗VEGF藥物治療無應答的處理
在臨床實踐中，并非所有新生血管性AMD對抗VEGF藥物治療都反應良好。研究發現，30%的患者治療后無應答或療效欠佳，視功能改善有限[7]。目前，對新生血管性AMD抗VEGF藥物治療應答的定義和分類尚未達成共識。一般認為，積液量（IRF、SRF和中央視網膜厚度）或出血量與基線相比增加，和（或）最佳矯正視力（BCVA）與基線或治療后最高BCVA相比丟失字母數＞5個，為新生血管性AMD抗VEGF藥物治療無應答[8]。對一種抗VEGF藥物的治療應答不佳，可考慮更換其他抗VEGF藥物。基于目前的循證醫學證據，更換不同抗VEGF藥物進行治療，無明顯獲益也無明顯風險。在臨床實踐中，針對抗VEGF藥物3次負載治療后無應答的新生血管性AMD，由臨床醫師綜合考慮決定下一步治療方案（弱推薦，極低質量證據）。
6 新生血管性AMD持續性PED的處理
新生血管性AMD多伴有PED，PED被認為是新生血管性AMD嚴重程度、疾病進展以及對治療抵抗的潛在標志。在臨床實踐中，新生血管性AMD抗VEGF藥物治療后，SRF、IRF往往相對易吸收，而PED的解剖結構改善往往相對有限。對于正在進行抗VEGF藥物治療的新生血管性AMD，若SRF、IRF等疾病活動性指標得到緩解，但存在持續性PED，是繼續抗VEGF藥物治療還是停止治療觀察，是臨床醫師面臨的問題。關于新生血管性AMD持續性PED目前僅有繼續抗VEGF藥物治療的相關證據，在解剖學相關結局（如PED高度）方面有所改善，但不能排除是否為自然病程所致結果，且視力無明顯獲益（極低質量證據）。因此，目前證據尚不能解決臨床實踐中存在的問題，還需要進行高質量研究，暫無法形成推薦意見[9-10]。
7 新生血管性AMD非滲出性MNV的處理
近年來，隨著OCTA的廣泛應用，在AMD患者尤其一只眼為進展期AMD患者的對側眼中，常檢測出黃斑區異常的新生血管血流信號，但此時患者尚無明顯癥狀。針對這種OCTA發現的MNV血流信號，但OCT顯示不伴有積液（SRF和IRF）的非滲出性MNV，是否需要立即采用抗VEGF藥物治療是臨床醫師面臨的問題。研究發現，由新生血管性AMD非滲出性MNV發展為滲出性MNV的比例在1年內為25%，在2年內為31%[11-13]。當OCT或OCTA發現新生血管性AMD非滲出性MNV時，建議密切觀察（弱推薦，極低質量證據）。一旦發現新生血管具有活動性，出現積液、滲出或出血等，應及時采用抗VEGF藥物治療。
以上是《中國年齡相關性黃斑變性臨床診療指南（2023年）》更新要點，以期有助于規范我國AMD的診斷、治療、預防和慢病管理工作。
年齡相關性黃斑變性（AMD）是老年人群低視力乃至失明的主要原因，2040年全球AMD患者數量預計將達到2.88億例[1-2]。我國70歲以上人群AMD的患病率為20.2%[2]，隨著我國人口老齡化的加劇，AMD的患者數量也在持續上升。自2013年《中國老年性黃斑變性臨床診斷治療路徑》[3]發表以來，過去的十年間眼底影像學檢查技術和設備飛速發展，推動了AMD疾病認識和研究的深入，脈絡膜新生血管（CNV）這一命名已更新為黃斑區新生血管（MNV）。根據光相干斷層掃描（OCT）圖像中MNV的起源和位置，MNV分為1型、2型和3型[4]。OCT血管成像（OCTA）等多模式影像技術為AMD的診斷和隨訪提供了新的視角和工具。在新生血管性AMD的治療方面，單克隆抗體類和融合蛋白類抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物不斷更新和發展，大量國內外抗VEGF藥物臨床試驗為我們提供了高質量的循證醫學的證據；不同的給藥方案和隨訪間隔也為患者提供了更為多樣的干預策略。
基于此，為了更好地指導我國眼科醫師開展相關臨床工作，2023年5月由中華醫學會眼科學分會眼底病學組、中國醫師協會眼科醫師分會眼底病學組與國家眼部疾病臨床醫學研究中心共同制定的《中國年齡相關性黃斑變性臨床診療指南（2023年）》正式發表[5]。與2013年版的AMD臨床治療路徑不同，該指南是我國第1部嚴格遵循世界衛生組織指南制訂規范和國際指南標準制訂的基于循證醫學證據的AMD診斷和治療臨床實踐指南，以期加強和完善我國AMD診療工作的規范化，提高我國AMD的診療、預防和隨訪水平。為了幫助眼科臨床醫生更好的理解2023版我國AMD臨床診療指南的要點，現將2023年版對比2013年版AMD臨床治療路徑的主要更新點作以下陳述。
1 MNV分型的更新
以往，根據解剖位置，CNV分為中心凹下型（病變位于黃斑中心凹無血管區正下方）、中心凹旁型（病變與黃斑中心凹無血管區中央的距離＜200 μm）和中心凹外型（病變與黃斑中心凹無血管區中央的距離≥200 μm）。根據熒光素眼底血管造影（FFA）表現，CNV分為經典為主型、微小經典型和隱匿型。
在2020年國際AMD命名專家共識中，鑒于AMD中特殊類型視網膜血管瘤樣增生（RAP）的新生血管來源于視網膜，而非脈絡膜，使用“CNV”無法準確涵蓋AMD中所有類型的新生血管，建議將既往使用的術語“CNV”更換為“MNV”[4]。MNV是指新生血管長入黃斑區視網膜、視網膜下腔或視網膜色素上皮（RPE）下腔。基于新生血管在視網膜組織中的起源和存在部位不同，MNV共分為1型、2型和3型。1型MNV：起源于脈絡膜毛細血管，向RPE下間隙生長，既往稱為隱匿型CNV。息肉樣脈絡膜血管病變（PCV）是1型MNV的重要亞類，以脈絡膜異常分支血管網和分支血管網邊緣的結節樣血管團塊（息肉樣病變）為特征性改變[4, 6]。2型MNV：起源于脈絡膜毛細血管，穿過RPE后在視網膜下間隙生長，既往稱為經典型CNV。2型MNV可與其他類型MNV同時存在。3型MNV：既往稱為RAP，新生血管并非起源于脈絡膜，可能起源于視網膜深層毛細血管叢，向外層視網膜延伸。血管增生進一步蔓延至RPE，最終可導致RPE破裂、RPE下新生血管形成，并可能與更深層血管吻合。
2 OCTA用于新生血管性AMD的診斷和隨訪
OCTA能夠無創評估視網膜和脈絡膜血管系統，與傳統造影檢查方法比較，具有無創、快速、安全、可重復檢查等優勢，已在AMD的診斷和隨訪中得到較為廣泛的應用。OCTA可用于發現、觀察和隨訪新生血管性AMD病灶。基于循證醫學證據綜合分析，在新生血管性AMD的MNV病灶診斷方面，OCTA的靈敏度和特異性與FFA或吲哚青綠血管造影（ICGA）相似，可用于檢查新生血管性AMD，以便準確、無創診斷新生血管性AMD，并減少造影可能引起的不良反應。OCT的B掃描可有效顯示視網膜層間積液（IRF）、視網膜下積液（SRF）、RPE脫離（PED）等，便于對新生血管性AMD活動性進行判斷。因此，對于新生血管性AMD（除外PCV和RAP），建議以OCT聯合OCTA作為檢查和診斷方法（弱推薦，中等質量證據）。在PCV診斷方面，ICGA的靈敏度和特異性均優于OCTA，ICGA仍是PCV檢查和診斷的金標準。在RAP診斷方面，尚無充足證據證明OCTA的靈敏度和特異性優于FFA或ICGA，OCT仍為RAP的常用檢查和診斷方法。初診時建議常規進行眼底照相、OCT檢查；當OCT發現可疑病灶時（如發現PED或可疑PCV），根據需要進行FFA、ICGA或OCTA檢查以明確病灶和診斷。若患者全身情況不允許（如磺胺或碘過敏、肝腎功能不全等）行FFA或ICGA檢查，可考慮進行OCTA檢查。
3 早中期AMD的治療
基于目前的循證醫學證據，建議早至中期AMD補充抗氧化維生素、鋅（氧化鋅或硫酸鋅）、葉黃素、玉米黃質，或者混合型抗氧化維生素和礦物質（弱推薦，中等質量證據）；抗氧化維生素和礦物質補充需達到一定劑量才可能產生相應獲益；不建議補充脂肪酸（中等質量證據）。需要注意的是，補充β胡蘿卜素可能引起皮膚變黃，增加吸煙患者患肺癌的風險。補充鋅可能增加因泌尿系統疾病而住院的風險，可能引起銅缺乏性貧血。當考慮長期補充上述營養物質時，須結合患者的全身情況，必要時聯合相關專業醫師進行綜合判斷，防止不良反應。
4 新生血管性AMD抗VEGF藥物治療
玻璃體腔注射抗VEGF藥物能夠改善新生血管性AMD患者的視功能，恢復黃斑區解剖結構，是累及中心凹或中心凹旁MNV的一線治療方法。目前我國可用于新生血管性AMD治療的抗VEGF藥物包括雷珠單抗、康柏西普和阿柏西普，單克隆抗體類或融合蛋白類抗VEGF藥物均可有效治療新生血管性AMD。
盡管大量臨床試驗結果證實抗VEGF藥物能夠有效改善新生血管性AMD患者的視功能，但是在臨床實踐中，由于患者依從性欠佳、給藥方案不同、治療不足等原因，新生血管性AMD患者抗VEGF藥物治療后視功能改善情況往往不如臨床試驗結果。因此，選擇合適的抗VEGF藥物治療方案，對于增強患者依從性、提高治療的可執行性、改善治療效果、維持患者遠期視力獲益具有重要意義。以往臨床試驗中所涉及的抗VEGF藥物治療方案主要包括兩大類：（1）固定玻璃體腔注射給藥間隔時間，包括每月注射1次（每月或每4周）方案；初始3個月每月注射1次后，每8周注射1次（3+每8周）方案；初始3個月每月注射1次后，每3個月注射1次（3+每3月）方案。（2）個體化玻璃體腔注射給藥，包括初始3個月每月注射1次后按需治療（3+PRN）方案，初始3個月每月注射1次后治療并延長給藥（3+T&E）方案。根據目前循證醫學證據，無論是單克隆抗體還是融合蛋白類抗VEGF藥物，與3+PRN方案比較，3+T&E方案具有一定程度獲益（弱推薦，低質量證據）。
5 新生血管性AMD抗VEGF藥物治療無應答的處理
在臨床實踐中，并非所有新生血管性AMD對抗VEGF藥物治療都反應良好。研究發現，30%的患者治療后無應答或療效欠佳，視功能改善有限[7]。目前，對新生血管性AMD抗VEGF藥物治療應答的定義和分類尚未達成共識。一般認為，積液量（IRF、SRF和中央視網膜厚度）或出血量與基線相比增加，和（或）最佳矯正視力（BCVA）與基線或治療后最高BCVA相比丟失字母數＞5個，為新生血管性AMD抗VEGF藥物治療無應答[8]。對一種抗VEGF藥物的治療應答不佳，可考慮更換其他抗VEGF藥物。基于目前的循證醫學證據，更換不同抗VEGF藥物進行治療，無明顯獲益也無明顯風險。在臨床實踐中，針對抗VEGF藥物3次負載治療后無應答的新生血管性AMD，由臨床醫師綜合考慮決定下一步治療方案（弱推薦，極低質量證據）。
6 新生血管性AMD持續性PED的處理
新生血管性AMD多伴有PED，PED被認為是新生血管性AMD嚴重程度、疾病進展以及對治療抵抗的潛在標志。在臨床實踐中，新生血管性AMD抗VEGF藥物治療后，SRF、IRF往往相對易吸收，而PED的解剖結構改善往往相對有限。對于正在進行抗VEGF藥物治療的新生血管性AMD，若SRF、IRF等疾病活動性指標得到緩解，但存在持續性PED，是繼續抗VEGF藥物治療還是停止治療觀察，是臨床醫師面臨的問題。關于新生血管性AMD持續性PED目前僅有繼續抗VEGF藥物治療的相關證據，在解剖學相關結局（如PED高度）方面有所改善，但不能排除是否為自然病程所致結果，且視力無明顯獲益（極低質量證據）。因此，目前證據尚不能解決臨床實踐中存在的問題，還需要進行高質量研究，暫無法形成推薦意見[9-10]。
7 新生血管性AMD非滲出性MNV的處理
近年來，隨著OCTA的廣泛應用，在AMD患者尤其一只眼為進展期AMD患者的對側眼中，常檢測出黃斑區異常的新生血管血流信號，但此時患者尚無明顯癥狀。針對這種OCTA發現的MNV血流信號，但OCT顯示不伴有積液（SRF和IRF）的非滲出性MNV，是否需要立即采用抗VEGF藥物治療是臨床醫師面臨的問題。研究發現，由新生血管性AMD非滲出性MNV發展為滲出性MNV的比例在1年內為25%，在2年內為31%[11-13]。當OCT或OCTA發現新生血管性AMD非滲出性MNV時，建議密切觀察（弱推薦，極低質量證據）。一旦發現新生血管具有活動性，出現積液、滲出或出血等，應及時采用抗VEGF藥物治療。
以上是《中國年齡相關性黃斑變性臨床診療指南（2023年）》更新要點，以期有助于規范我國AMD的診斷、治療、預防和慢病管理工作。