引用本文： 何艷茹, 劉瑩, 游思維. 抗膠質纖維酸性蛋白抗體陽性患者4例觀察. 中華眼底病雜志, 2023, 39(11): 898-903. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20230621-00278 復制
脫髓鞘性視神經炎（DON）泛指視神經的炎性脫髓鞘病變[1]。隨著DON臨床診斷標志物、疾病分型和不同亞型治療研究的深入，《中國脫髓鞘性視神經炎診斷和治療循證指南》優先建議基于中樞神經系統脫髓鞘抗體結果進行病因分類[2]。脫髓鞘抗體常見為抗水通道蛋白-4（AQP-4）、抗髓鞘少突膠質細胞糖蛋白（MOG）抗體，少數視神經炎（ON）患者血清或腦脊液中可檢測到抗膠質纖維酸性蛋白（GFAP）抗體。GFAP主要分布于星形膠質細胞，參與細胞骨架的構成并維持其張力強度，是星形膠質細胞活化的標志物[3]。當體內抗GFAP抗體陽性時，通常表明出現了星形膠質細胞遭到破壞的類似于急性播散性腦脊髓炎和視神經脊髓炎譜系疾病（NMOSD）的中樞神經系統自身免疫性疾病[4]。目前國內外尚未見抗GFAP抗體陽性ON的臨床分型，且該疾病臨床報道極少。為此，本研究回顧性分析了4例抗GFAP抗體陽性患者的臨床特征。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性研究。2017年1月至2021年12月于空軍軍醫大學西京醫院眼科和神經內科檢查確診并收治住院的抗GFAP抗體陽性患者4例納入本研究。患者均為女性；年齡22～45（35.00±11.79）歲。其中，ON 3例；脊髓/腦病變1例。
納入標準：細胞轉染法檢測血清或腦脊液抗GFAP-免疫球蛋白（Ig）G陽性。ON患者符合《＜中國脫髓鞘性視神經炎診斷和治療循證指南（2021年）＞解讀》[5]中DON臨床診斷條件：（1）急性視力下降，伴或不伴眼球轉動痛；（2）至少合并以下2項異常：相對性傳入性瞳孔障礙（RAPD）、視野缺損、視覺誘發電位（VEP）異常和色覺障礙；（3）排除其他視神經病變。病歷記錄完整。排除標準：NMOSD、MOG、多發性硬化相關性ON等其他類型DON；顱內壓增高、腫瘤、心腦血管疾病、妊娠及哺乳期者。
ON患者均接受最佳矯正視力（BCVA）、裂隙燈顯微鏡、眼底彩色照相、熒光素眼底血管造影（FFA）、光相干斷層掃描（OCT）、圖形VEP（P-VEP）、頭顱和眼眶核磁共振成像（MRI）檢查。脊髓/腦病變患者行頭顱、頸椎、胸椎MRI檢查，因無視力明顯下降未至眼科就診。所有患者均行實驗室血常規、肝腎功能、自身抗體系列、紅細胞沉降率、免疫三項、免疫五項、甲狀腺功能、T-spot以及血清脫髓鞘抗體[包括抗AQP-4、MOG、髓鞘堿性蛋白（MBP）和GFAP抗體]檢測；脊髓/腦病變患者同時行腦脊液抗GFAP抗體檢測。
ON患者急性期給予全身靜脈滴注甲潑尼龍琥珀酸鈉治療（ 500 mg，2次/d，連續3 d），其后改為口服糖皮質激素并序貫減量，維持約4～6個月。脊髓/腦病變患者給予糖皮質激素及免疫抑制劑治療。
回顧性分析患者臨床表現、血清和腦脊液中脫髓鞘抗體檢測結果、MRI影像特征、治療及預后情況。
2 結果
ON患者首發癥狀均為右眼突發性視物模糊伴眼球轉動痛，其中發病前有勞累、流感樣前驅癥狀等發病誘因1例。脊髓/腦病變患者首發癥狀為肢體麻木無力及抽搐，伴語言不清；發病期間曾感視物模糊。患者出現癥狀至首診時間為1周～5個月。實驗室血常規、肝腎功能、自身抗體系列、紅細胞沉降率、免疫三項、免疫五項、甲狀腺功能及T-spot檢查結果均未見明顯異常。ON患者血清抗GFAP抗體均為陽性。脊髓/腦病變患者血清抗GFAP抗體陰性而腦脊液抗GFAP抗體陽性（表1）。所有患者血清和腦脊液抗AQP-4、MOG、MBP抗體陰性。
表1
抗GFAP抗體陽性患者臨床資料
3例ON患者的BCVA分別為手動/眼前、0.2和0.12。患眼瞳孔圓，直徑4.5 mm，對光反射靈敏，RAPD陽性。眼底視盤顏色紅，邊界清楚，無明顯水腫；視網膜未見明顯出血及滲出（圖1A）。色覺檢查不能辨別顏色。FFA檢查，所有患眼早期視盤毛細血管輕微擴張，晚期熒光著染（圖1B，1C）。OCT檢查，視盤略隆起（圖2），視網膜神經纖維層厚度無明顯變化。P-VEP檢查，振幅下降或未引出有效波形（圖3）。患者發病期間均未出現腦與脊髓癥狀。
圖1
抗膠質纖維酸性蛋白陽性視神經炎患者右眼眼部檢查像
1A示彩色眼底像，視盤邊界清楚，顏色紅，未見明顯水腫；視網膜未見明顯出血及滲出。1B、1C分別示熒光素眼底血管造影早期、晚期像，早期視盤毛細血管輕微擴張，晚期熒光著染
圖2
抗膠質纖維酸性蛋白陽性視神經炎患者右眼光相干斷層掃描像
視盤略隆起，視盤周圍視網膜神經纖維層厚度未見明顯變化。 T：顳側；S：上方；N：鼻側；I：下方
圖3
抗膠質纖維酸性蛋白陽性視神經炎患者右眼視覺誘發電位檢查圖
3A示振幅下降，潛伏期正常；3B示未引出有效波形
3例ON患者中，MRI頭顱平掃及眼眶增強未見明顯異常2例；視神經毛糙、增粗（圖4）1例。脊髓/腦病變患者頭顱、頸椎、胸椎MRI平掃，右側小腦半球及頸髓前緣、胸髓前后硬膜均強化，多系炎性（圖5）。
圖4
抗膠質纖維酸性蛋白陽性視神經炎患者眼眶核磁共振像
4A示冠狀位T2W1，右眼視神經眶內段輕度強化，邊緣模糊，視神經片狀稍強信號（白箭）；4B示軸位T2WI，視神經眶內段小片狀稍強異常信號影，邊界欠清（白箭）；4C示軸位增強像，與圖4B對應部位小片狀異常強化影（白箭）
圖5
抗膠質纖維酸性蛋白陽性脊髓/腦病變患者頭顱核磁共振矢狀位像
5A示右側小腦半球斑片狀異常強化影（白箭）；5B、5C分別示頸髓前緣硬膜和胸髓前后硬膜強化（白箭）
3例ON患者中，治療前BCVA手動/眼前者，出院時提高至數指/30 cm；其余2例患者BCVA無變化。出院后均未再行血清、腦脊液抗GFAP抗體檢測。出院2～3年后電話隨訪，BCVA均提高至0.6以上，色覺辨識度準確，視野未見明顯損害；期間病變未復發。脊髓/腦病變患者的肢體麻木無力、抽搐伴語言不清等癥狀緩解。出院后電話隨訪時發病癥狀消失，未遺留功能殘障，出院后3年期間癥狀未復發。
3 討論
脫髓鞘病變指包繞神經元軸突的髓鞘膠質細胞發生破壞而脫落，而構成中樞神經元軸突髓鞘的是少突膠質細胞。在中樞神經系統DON中，最常見的是抗AQP-4抗體陽性的NMOSD相關性ON，這是一類以B淋巴細胞介導、體液免疫為主的自身免疫性疾病。其中B淋巴細胞產生針對血腦屏障星形膠質細胞足突上AQP-4的自身抗體，通過補體依賴的細胞毒作用對星形膠質細胞進行破壞，并通過旁效應同時破壞臨近的少突膠質細胞，最終導致中樞神經脫髓鞘而產生一系列臨床表現[6]。GFAP為一種Ⅲ型中間絲狀蛋白，主要分布于中樞神經系統的星形膠質細胞的骨架。抗星形膠質細胞骨架蛋白的GFAP抗體，應該類似抗星形膠質細胞足突上水通道蛋白的AQP-4抗體，并不直接破壞少突膠質細胞而導致脫髓鞘，但在對星形膠質細胞骨架蛋白產生直接破壞的同時，同樣可能對少突膠質細胞產生旁效應的間接破壞而導致中樞神經脫髓鞘。有學者認為，AQP-4自身抗體可通過損傷星形膠質細胞足突上水通道蛋白而破壞星形膠質細胞的骨架蛋白，進而產生大量GFAP，導致其自身抗體的產生[7]。但我們認為這種可能性較小，因為星形膠質細胞足突上膜離子通道蛋白AQP-4受到破壞，應該難以造成星形膠質細胞骨架的嚴重破壞而產生大量GFAP。這也可以解釋，為何抗AQP-4抗體陽性患者極少同時出現抗GFAP抗體雙陽性現象。
目前一般認為抗GFAP抗體是伴隨抗體，而非致病抗體；也有認為血清和腦脊液GFAP抗體來源可能并不一致。因此，對于抗GFAP抗體陽性的ON是否可以歸為一種獨立疾病尚存在爭議。這些考慮因素可能是造成抗GFAP抗體相關性ON目前既無國際臨床分型標準，在《視神經炎診斷和治療專家共識（2014年）》[8]和《中國脫髓鞘性視神經炎診斷和治療循證指南（2021年）》[2]中亦無抗GFAP抗體相關性ON國內分型的原因之一。然而，正常人體血液中可以存在低滴度自身抗體而不致病，但如果自身抗體的滴度高于某一水平，就有可能造成相應的病理改變從而致病。本組3例抗GFAP抗體陽性ON患者的臨床表現完全符合《〈中國脫髓鞘性視神經炎診斷和治療循證指南（2021年）〉解讀》中DON的3條臨床診斷條件[5]，類似于NMOSD相關性和抗MOG抗體相關性ON。鑒于此，可以考慮將抗GFAP抗體相關性ON歸屬于DON的一個亞型。隨著中樞神經系統更多脫髓鞘抗體的被發現，DON的亞型必將逐漸增多。
本組4例抗GFAP抗體陽性患者均為女性，平均發病年齡35歲，顯示此類疾病主要發生于中青年女性。神經內科收治的脊髓/腦病變患者年齡35歲，接近4例平均年齡，說明腦與脊髓受累與視神經受累患者的發病年齡無明顯差異。既往文獻報道，GFAP抗體的產生與人副流感病毒、單純皰疹病毒有潛在關系[9, 10]。本組4例患者僅1例ON患者發病前有熬夜休息差的發病誘因和流感樣前驅癥狀。這提示抗GFAP抗體陽性患者發病前遭受病毒感染及發病誘因者并不多見，但其中視神經炎患者似乎較易受誘因影響而發病。國內一項研究發現，抗GFAP抗體陽性患者出現脊髓炎樣和ON樣表現者分別為68.4%和63.2%，而出現腦炎和腦膜炎樣表現者相對少見[11]。本組4例患者中，3例患者為視神經受累，首發癥狀以單眼突發性視力下降伴眼球轉動痛等典型ON癥狀者居多，且右眼受累最為多見，較少合并脊髓炎及急性極后區和腦干綜合征，ON患者血清抗GFAP抗體均為陽性，因當時對該病認識不足，未行腰椎穿刺送檢腦脊液相關抗體；僅1例患者以脊髓/腦病變為主，但未并發ON。4例患者均無免疫系統參數檢測異常，也未發現合并其他免疫系統疾病，表明此類中樞神經系統自身免疫性疾患較少合并其他免疫系統疾病。
Fang等[12]于2016年提出自身免疫性GFAP星形膠質細胞病（GFAP- A）的概念，此類疾病以腦膜腦脊髓炎為主要表現。患者一般亞急性起病，病變可累及腦、腦膜、脊髓及視神經等，主要臨床表現為發熱、頭痛、癲癇發作、震顫、精神癥狀、視力異常等，可反復發作，易合并腫瘤，可有腦室旁線樣放射狀強化、室管膜周強化和（或）脊髓長節段受累伴中央管強化為特征性的MRI影像，淋巴細胞為主的腦脊液炎性反應具有重要提示意義[13]，糖皮質激素治療效果良好[14]。本組4例患者中以ON表現為主者3例，脊髓/腦病變者1例且以脊髓長節段損害為主，因此應注意與GFAP- A進行鑒別。GFAP- A的MRI影像特征與本組4例患者有明顯差異。GFAP- A可有腦室旁線樣放射狀強化、室管膜周強化和（或）脊髓長節段受累伴中央管強化，并有淋巴細胞為主的腦脊液炎性反應[13]。
當出現中樞神經系統損傷時，受損的星形膠質細胞首先將GFAP釋放到間質液和腦脊液，然而其釋放到血液中的機制和途徑仍不完全清楚。有證據表明，GFAP及其分解產物可以通過蛛網膜絨毛大量流入血液、沿著淋巴結系統向頸部淋巴結流動，或在中樞神經系統屏障處持續進行雙向液體交換[15]，最終通過受損的中樞神經系統屏障和（或）類淋巴外流到達外周血液[16]，從而使外周血中GFAP濃度顯著升高。本組3例ON患者血清抗GFAP抗體陽性，但未能行腰椎穿刺檢測腦脊液。由于抗GFAP抗體可能首先出現在腦脊液而后進入血液[17]，因此我們推測此3例患者腦脊液抗GFAP抗體已經出現陽性的可能性極大。脊髓/腦病變者腦脊液抗GFAP抗體陽性而血清抗GFAP抗體陰性，但隨病程延長其血清抗GFAP抗體陽性的可能性也會極大提高。因此對血清DON相關抗體陰性的ON患者，建議行腦脊液相關抗體。
本組3例ON患者僅1例出現影像學視神經急性期炎性改變，因未發現脊髓癥狀而未行脊髓MRI掃描；1例脊髓/腦病變患者脊髓以長節段損害為主。這提示，當高度懷疑急性ON時，即使影像學未見明顯炎性改變，仍應根據臨床癥狀、體征以及DON相關抗體做出正確判斷。
目前抗GFAP抗體相關性疾病治療更傾向于脫髓鞘病的治療，急性期主要以大劑量糖皮質激素沖擊治療、靜脈注射大劑量Ig、血漿置換以及免疫抑制劑等為主[18]。本組4例患者急性期給予糖皮質激素和（或）聯合免疫抑制劑治療后癥狀均得到緩解，疫情期間患者未來院復查，后期電話隨訪2～3年無復發。這表明包括ON在內的抗GFAP抗體相關疾病對糖皮質激素敏感，預后較好。
由于抗GFAP抗體相關性ON較為少見，因此本研究患者樣本量較小，結果的說服力度有限。期盼后續臨床研究中，能見更多相關報道，以對此類抗GFAP抗體相關性ON能有更加深入的了解。
脫髓鞘性視神經炎（DON）泛指視神經的炎性脫髓鞘病變[1]。隨著DON臨床診斷標志物、疾病分型和不同亞型治療研究的深入，《中國脫髓鞘性視神經炎診斷和治療循證指南》優先建議基于中樞神經系統脫髓鞘抗體結果進行病因分類[2]。脫髓鞘抗體常見為抗水通道蛋白-4（AQP-4）、抗髓鞘少突膠質細胞糖蛋白（MOG）抗體，少數視神經炎（ON）患者血清或腦脊液中可檢測到抗膠質纖維酸性蛋白（GFAP）抗體。GFAP主要分布于星形膠質細胞，參與細胞骨架的構成并維持其張力強度，是星形膠質細胞活化的標志物[3]。當體內抗GFAP抗體陽性時，通常表明出現了星形膠質細胞遭到破壞的類似于急性播散性腦脊髓炎和視神經脊髓炎譜系疾病（NMOSD）的中樞神經系統自身免疫性疾病[4]。目前國內外尚未見抗GFAP抗體陽性ON的臨床分型，且該疾病臨床報道極少。為此，本研究回顧性分析了4例抗GFAP抗體陽性患者的臨床特征。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性研究。2017年1月至2021年12月于空軍軍醫大學西京醫院眼科和神經內科檢查確診并收治住院的抗GFAP抗體陽性患者4例納入本研究。患者均為女性；年齡22～45（35.00±11.79）歲。其中，ON 3例；脊髓/腦病變1例。
納入標準：細胞轉染法檢測血清或腦脊液抗GFAP-免疫球蛋白（Ig）G陽性。ON患者符合《＜中國脫髓鞘性視神經炎診斷和治療循證指南（2021年）＞解讀》[5]中DON臨床診斷條件：（1）急性視力下降，伴或不伴眼球轉動痛；（2）至少合并以下2項異常：相對性傳入性瞳孔障礙（RAPD）、視野缺損、視覺誘發電位（VEP）異常和色覺障礙；（3）排除其他視神經病變。病歷記錄完整。排除標準：NMOSD、MOG、多發性硬化相關性ON等其他類型DON；顱內壓增高、腫瘤、心腦血管疾病、妊娠及哺乳期者。
ON患者均接受最佳矯正視力（BCVA）、裂隙燈顯微鏡、眼底彩色照相、熒光素眼底血管造影（FFA）、光相干斷層掃描（OCT）、圖形VEP（P-VEP）、頭顱和眼眶核磁共振成像（MRI）檢查。脊髓/腦病變患者行頭顱、頸椎、胸椎MRI檢查，因無視力明顯下降未至眼科就診。所有患者均行實驗室血常規、肝腎功能、自身抗體系列、紅細胞沉降率、免疫三項、免疫五項、甲狀腺功能、T-spot以及血清脫髓鞘抗體[包括抗AQP-4、MOG、髓鞘堿性蛋白（MBP）和GFAP抗體]檢測；脊髓/腦病變患者同時行腦脊液抗GFAP抗體檢測。
ON患者急性期給予全身靜脈滴注甲潑尼龍琥珀酸鈉治療（ 500 mg，2次/d，連續3 d），其后改為口服糖皮質激素并序貫減量，維持約4～6個月。脊髓/腦病變患者給予糖皮質激素及免疫抑制劑治療。
回顧性分析患者臨床表現、血清和腦脊液中脫髓鞘抗體檢測結果、MRI影像特征、治療及預后情況。
2 結果
ON患者首發癥狀均為右眼突發性視物模糊伴眼球轉動痛，其中發病前有勞累、流感樣前驅癥狀等發病誘因1例。脊髓/腦病變患者首發癥狀為肢體麻木無力及抽搐，伴語言不清；發病期間曾感視物模糊。患者出現癥狀至首診時間為1周～5個月。實驗室血常規、肝腎功能、自身抗體系列、紅細胞沉降率、免疫三項、免疫五項、甲狀腺功能及T-spot檢查結果均未見明顯異常。ON患者血清抗GFAP抗體均為陽性。脊髓/腦病變患者血清抗GFAP抗體陰性而腦脊液抗GFAP抗體陽性（表1）。所有患者血清和腦脊液抗AQP-4、MOG、MBP抗體陰性。
表1
抗GFAP抗體陽性患者臨床資料
3例ON患者的BCVA分別為手動/眼前、0.2和0.12。患眼瞳孔圓，直徑4.5 mm，對光反射靈敏，RAPD陽性。眼底視盤顏色紅，邊界清楚，無明顯水腫；視網膜未見明顯出血及滲出（圖1A）。色覺檢查不能辨別顏色。FFA檢查，所有患眼早期視盤毛細血管輕微擴張，晚期熒光著染（圖1B，1C）。OCT檢查，視盤略隆起（圖2），視網膜神經纖維層厚度無明顯變化。P-VEP檢查，振幅下降或未引出有效波形（圖3）。患者發病期間均未出現腦與脊髓癥狀。
圖1
抗膠質纖維酸性蛋白陽性視神經炎患者右眼眼部檢查像
1A示彩色眼底像，視盤邊界清楚，顏色紅，未見明顯水腫；視網膜未見明顯出血及滲出。1B、1C分別示熒光素眼底血管造影早期、晚期像，早期視盤毛細血管輕微擴張，晚期熒光著染
圖2
抗膠質纖維酸性蛋白陽性視神經炎患者右眼光相干斷層掃描像
視盤略隆起，視盤周圍視網膜神經纖維層厚度未見明顯變化。 T：顳側；S：上方；N：鼻側；I：下方
圖3
抗膠質纖維酸性蛋白陽性視神經炎患者右眼視覺誘發電位檢查圖
3A示振幅下降，潛伏期正常；3B示未引出有效波形
3例ON患者中，MRI頭顱平掃及眼眶增強未見明顯異常2例；視神經毛糙、增粗（圖4）1例。脊髓/腦病變患者頭顱、頸椎、胸椎MRI平掃，右側小腦半球及頸髓前緣、胸髓前后硬膜均強化，多系炎性（圖5）。
圖4
抗膠質纖維酸性蛋白陽性視神經炎患者眼眶核磁共振像
4A示冠狀位T2W1，右眼視神經眶內段輕度強化，邊緣模糊，視神經片狀稍強信號（白箭）；4B示軸位T2WI，視神經眶內段小片狀稍強異常信號影，邊界欠清（白箭）；4C示軸位增強像，與圖4B對應部位小片狀異常強化影（白箭）
圖5
抗膠質纖維酸性蛋白陽性脊髓/腦病變患者頭顱核磁共振矢狀位像
5A示右側小腦半球斑片狀異常強化影（白箭）；5B、5C分別示頸髓前緣硬膜和胸髓前后硬膜強化（白箭）
3例ON患者中，治療前BCVA手動/眼前者，出院時提高至數指/30 cm；其余2例患者BCVA無變化。出院后均未再行血清、腦脊液抗GFAP抗體檢測。出院2～3年后電話隨訪，BCVA均提高至0.6以上，色覺辨識度準確，視野未見明顯損害；期間病變未復發。脊髓/腦病變患者的肢體麻木無力、抽搐伴語言不清等癥狀緩解。出院后電話隨訪時發病癥狀消失，未遺留功能殘障，出院后3年期間癥狀未復發。
3 討論
脫髓鞘病變指包繞神經元軸突的髓鞘膠質細胞發生破壞而脫落，而構成中樞神經元軸突髓鞘的是少突膠質細胞。在中樞神經系統DON中，最常見的是抗AQP-4抗體陽性的NMOSD相關性ON，這是一類以B淋巴細胞介導、體液免疫為主的自身免疫性疾病。其中B淋巴細胞產生針對血腦屏障星形膠質細胞足突上AQP-4的自身抗體，通過補體依賴的細胞毒作用對星形膠質細胞進行破壞，并通過旁效應同時破壞臨近的少突膠質細胞，最終導致中樞神經脫髓鞘而產生一系列臨床表現[6]。GFAP為一種Ⅲ型中間絲狀蛋白，主要分布于中樞神經系統的星形膠質細胞的骨架。抗星形膠質細胞骨架蛋白的GFAP抗體，應該類似抗星形膠質細胞足突上水通道蛋白的AQP-4抗體，并不直接破壞少突膠質細胞而導致脫髓鞘，但在對星形膠質細胞骨架蛋白產生直接破壞的同時，同樣可能對少突膠質細胞產生旁效應的間接破壞而導致中樞神經脫髓鞘。有學者認為，AQP-4自身抗體可通過損傷星形膠質細胞足突上水通道蛋白而破壞星形膠質細胞的骨架蛋白，進而產生大量GFAP，導致其自身抗體的產生[7]。但我們認為這種可能性較小，因為星形膠質細胞足突上膜離子通道蛋白AQP-4受到破壞，應該難以造成星形膠質細胞骨架的嚴重破壞而產生大量GFAP。這也可以解釋，為何抗AQP-4抗體陽性患者極少同時出現抗GFAP抗體雙陽性現象。
目前一般認為抗GFAP抗體是伴隨抗體，而非致病抗體；也有認為血清和腦脊液GFAP抗體來源可能并不一致。因此，對于抗GFAP抗體陽性的ON是否可以歸為一種獨立疾病尚存在爭議。這些考慮因素可能是造成抗GFAP抗體相關性ON目前既無國際臨床分型標準，在《視神經炎診斷和治療專家共識（2014年）》[8]和《中國脫髓鞘性視神經炎診斷和治療循證指南（2021年）》[2]中亦無抗GFAP抗體相關性ON國內分型的原因之一。然而，正常人體血液中可以存在低滴度自身抗體而不致病，但如果自身抗體的滴度高于某一水平，就有可能造成相應的病理改變從而致病。本組3例抗GFAP抗體陽性ON患者的臨床表現完全符合《〈中國脫髓鞘性視神經炎診斷和治療循證指南（2021年）〉解讀》中DON的3條臨床診斷條件[5]，類似于NMOSD相關性和抗MOG抗體相關性ON。鑒于此，可以考慮將抗GFAP抗體相關性ON歸屬于DON的一個亞型。隨著中樞神經系統更多脫髓鞘抗體的被發現，DON的亞型必將逐漸增多。
本組4例抗GFAP抗體陽性患者均為女性，平均發病年齡35歲，顯示此類疾病主要發生于中青年女性。神經內科收治的脊髓/腦病變患者年齡35歲，接近4例平均年齡，說明腦與脊髓受累與視神經受累患者的發病年齡無明顯差異。既往文獻報道，GFAP抗體的產生與人副流感病毒、單純皰疹病毒有潛在關系[9, 10]。本組4例患者僅1例ON患者發病前有熬夜休息差的發病誘因和流感樣前驅癥狀。這提示抗GFAP抗體陽性患者發病前遭受病毒感染及發病誘因者并不多見，但其中視神經炎患者似乎較易受誘因影響而發病。國內一項研究發現，抗GFAP抗體陽性患者出現脊髓炎樣和ON樣表現者分別為68.4%和63.2%，而出現腦炎和腦膜炎樣表現者相對少見[11]。本組4例患者中，3例患者為視神經受累，首發癥狀以單眼突發性視力下降伴眼球轉動痛等典型ON癥狀者居多，且右眼受累最為多見，較少合并脊髓炎及急性極后區和腦干綜合征，ON患者血清抗GFAP抗體均為陽性，因當時對該病認識不足，未行腰椎穿刺送檢腦脊液相關抗體；僅1例患者以脊髓/腦病變為主，但未并發ON。4例患者均無免疫系統參數檢測異常，也未發現合并其他免疫系統疾病，表明此類中樞神經系統自身免疫性疾患較少合并其他免疫系統疾病。
Fang等[12]于2016年提出自身免疫性GFAP星形膠質細胞病（GFAP- A）的概念，此類疾病以腦膜腦脊髓炎為主要表現。患者一般亞急性起病，病變可累及腦、腦膜、脊髓及視神經等，主要臨床表現為發熱、頭痛、癲癇發作、震顫、精神癥狀、視力異常等，可反復發作，易合并腫瘤，可有腦室旁線樣放射狀強化、室管膜周強化和（或）脊髓長節段受累伴中央管強化為特征性的MRI影像，淋巴細胞為主的腦脊液炎性反應具有重要提示意義[13]，糖皮質激素治療效果良好[14]。本組4例患者中以ON表現為主者3例，脊髓/腦病變者1例且以脊髓長節段損害為主，因此應注意與GFAP- A進行鑒別。GFAP- A的MRI影像特征與本組4例患者有明顯差異。GFAP- A可有腦室旁線樣放射狀強化、室管膜周強化和（或）脊髓長節段受累伴中央管強化，并有淋巴細胞為主的腦脊液炎性反應[13]。
當出現中樞神經系統損傷時，受損的星形膠質細胞首先將GFAP釋放到間質液和腦脊液，然而其釋放到血液中的機制和途徑仍不完全清楚。有證據表明，GFAP及其分解產物可以通過蛛網膜絨毛大量流入血液、沿著淋巴結系統向頸部淋巴結流動，或在中樞神經系統屏障處持續進行雙向液體交換[15]，最終通過受損的中樞神經系統屏障和（或）類淋巴外流到達外周血液[16]，從而使外周血中GFAP濃度顯著升高。本組3例ON患者血清抗GFAP抗體陽性，但未能行腰椎穿刺檢測腦脊液。由于抗GFAP抗體可能首先出現在腦脊液而后進入血液[17]，因此我們推測此3例患者腦脊液抗GFAP抗體已經出現陽性的可能性極大。脊髓/腦病變者腦脊液抗GFAP抗體陽性而血清抗GFAP抗體陰性，但隨病程延長其血清抗GFAP抗體陽性的可能性也會極大提高。因此對血清DON相關抗體陰性的ON患者，建議行腦脊液相關抗體。
本組3例ON患者僅1例出現影像學視神經急性期炎性改變，因未發現脊髓癥狀而未行脊髓MRI掃描；1例脊髓/腦病變患者脊髓以長節段損害為主。這提示，當高度懷疑急性ON時，即使影像學未見明顯炎性改變，仍應根據臨床癥狀、體征以及DON相關抗體做出正確判斷。
目前抗GFAP抗體相關性疾病治療更傾向于脫髓鞘病的治療，急性期主要以大劑量糖皮質激素沖擊治療、靜脈注射大劑量Ig、血漿置換以及免疫抑制劑等為主[18]。本組4例患者急性期給予糖皮質激素和（或）聯合免疫抑制劑治療后癥狀均得到緩解，疫情期間患者未來院復查，后期電話隨訪2～3年無復發。這表明包括ON在內的抗GFAP抗體相關疾病對糖皮質激素敏感，預后較好。
由于抗GFAP抗體相關性ON較為少見，因此本研究患者樣本量較小，結果的說服力度有限。期盼后續臨床研究中，能見更多相關報道，以對此類抗GFAP抗體相關性ON能有更加深入的了解。
