中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（CSC）是臨床中常見的黃斑病變，可使年輕患者的中心視力下降。該病雖具有一定自限性，但臨床中不乏病程遷延、反復發作的患者，最終導致視力不可逆損傷。因此，在一定時期采取合理的治療手段對患者的視力預后尤為重要。通過熱激光光凝滲漏點和光動力療法（PDT）雖取得不錯療效，但存在視網膜損傷、視網膜色素上皮萎縮等風險。閾值下微脈沖激光（SMLP）是一種閾值下短脈沖激光，不會對視網膜造成可見損傷，安全性更高。在PDT藥物匱乏的時代，SMLP逐漸成為CSC臨床治療的重要手段，尤其適用于無明顯滲漏點或中心凹下滲漏點的患者。深入了解SMLP的作用機制、治療CSC的療效和安全性，有助于SMLP在CSC臨床治療中的推廣和應用。
引用本文： 齊元, 劉麗婭, 馬菲妍, 尚慶麗. 閾值下微脈沖激光治療中心性漿液性脈絡膜視網膜病變的研究新進展. 中華眼底病雜志, 2023, 39(4): 337-340. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20230306-00108 復制
中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（CSC）是臨床上常見的以黃斑部漿液性視網膜脫離為特征的眼底病變，好發于中青年男性，可導致患者出現中心視力下降、視物變形或變暗等癥狀。該病容易反復發作，從而導致視網膜色素上皮（RPE）萎縮、脈絡膜新生血管等并發癥。目前臨床上針對CSC的治療主要有光動力療法（PDT）、視網膜激光光凝、微脈沖激光、藥物治療等。PDT和視網膜激光光凝可能存在視力下降、視野暗點、對比敏感度下降、RPE萎縮及脈絡膜新生血管等并發癥[1-2]。閾值下微脈沖激光（SMLP）為短促高頻的重復脈沖激光，通過調整每個微脈沖周期激光器“開啟”的百分比（即占空比）將熱能傳播限制在較小范圍內，使組織溫度始終保持在蛋白質變性的閾值下，通過設定脈沖時間可以將激光熱損傷集中在RPE層，從而避免損傷光感受器和脈絡膜毛細血管。近20多年來，SMLP在CSC的治療中展現出一定療效，并在臨床中獲得廣泛應用[3]。推測SMLP以低于細胞死亡閾值的能量水平下刺激RPE細胞、重建RPE細胞之間的緊密連接并影響其分泌的細胞因子，從而減少視網膜下液（SRF）[4]。不同的激光參數和治療策略導致難以對SMLP的療效進行準確評估，現就SMLP治療CSC的作用機制、療效及安全性進行回顧，以期為CSC的臨床治療提供參考。
1 SMLP治療的參數選擇及安全性
在波長選擇上，目前用于治療CSC的微脈沖激光波長有810 nm（近紅外光）、577 nm（黃光）和532 nm（綠光）。810 nm激光的組織穿透能力強，對視網膜神經上皮層損傷小。577 nm激光基本上不會被黃斑區葉黃素吸收[5]，使得靠近黃斑區的治療更加安全，是目前臨床上最常用的激光波長。已有大型多中心的隨機對照臨床試驗證實，使用810 nm激光治療CSC是安全有效的[6–8]。也有研究表明，577 nm激光和810 nm激光在分子機制上具有同樣的效果，且810 nm激光的安全治療范圍更大、誤傷風險更小[9]。目前認為，上述所有波長的激光都具有較高的安全性，可以用作SMLP，然而哪一種激光波長治療效果有顯著優勢尚無專家共識。
由于SMLP的激光斑具有不可見性，因此難以確認是否進行了適當的治療，這也導致不同研究會使用不同的滴定方法和治療方法。目前在577 nm SMLP治療CSC的研究中，多數學者選擇在微脈沖模式下進行滴定，于上下血管弓附近健康視網膜上以單個光斑進行滴定，直至視網膜產生可見的淺灰色光斑（Ⅰ級斑），即達到閾值功率，然后將滴定功率的50%作為治療功率[4, 10-14]。有研究表明，使用滴定功率的40%～50%范圍內進行治療均安全[4]。也有學者在多點模式下直接在水腫區進行滴定[10, 15]。以往也有學者在連續模式下滴定，達到閾值后再切換至微脈沖模式，將閾值功率的50%用于治療[16]。然而，由于正確的亞閾值在視網膜和脈絡膜的不同位置可能是不同的，同一治療能量可能并不適用于所有區域，易導致治療不足或過度，甚至誤傷視網膜，因此有部分學者提出應避免滴定，直接采用固定參數，這樣可以簡化治療并提高安全性[9, 17-18]。國際視網膜激光學會（LIGHT）推薦使用經過驗證的固定參數進行SMLP，如常用的577 nm激光推薦使用105 μm光斑、0.25 W功率、0.2 s的曝光時間及5%的占空比進行治療[19]。但閾值下眼科激光學會（SOLS）支持進行滴定并將滴定功率的一半用于治療[20]。此外，治療參數和區域的選擇在不同研究中也不甚相同。多數學者用100～200 μm的光斑、5%～10%的占空比、0.2 s的曝光時間在矩陣模式下對眼底血管造影中期所示的局灶性或彌漫性的滲漏區進行無間隔的光凝治療[10-11, 13-14]。也有學者提倡若滲漏點不明顯，則對SRF區域進行覆蓋治療[4, 13]。也有研究直接對光相干斷層掃描（OCT）所示的整個SRF區域進行治療[12, 20]。SOLS推薦，對于急性CSC患者，僅處理滲漏部位及鄰近區域；而對于慢性CSC患者，應覆蓋眼底血管造影所示的局灶性和彌漫性強熒光區域[20]。
目前關于SMLP是否覆蓋黃斑中心凹的安全性仍存在爭議。有些學者認為，治療時無需避開黃斑中心凹，在沒有引起任何視網膜可見損傷的情況下可取得一定療效[10, 12, 21]。在處理黃斑中心凹時，為了確保治療的安全性，應該更謹慎地對激光參數進行滴定，并使用小于50%閾值功率進行治療[22]。而多數學者認為應避開中心小凹，僅對距黃斑中心凹中心300 μm或500 μm以外的病灶進行治療[6-8, 11, 13, 17]。LIGHT推薦全黃斑光凝，即在上下血管弓之間進行全覆蓋光凝，這樣不僅可以確保病灶被完全覆蓋、避免治療不足，而且增大了RPE的覆蓋面積從而誘導更多RPE功能正常化[19]。SOLS同樣認為，使用經過驗證的參數對黃斑中心凹進行治療是安全的[20]。然而，是否滴定、如何進行滴定以及治療部位和激光參數的選擇在不同文獻報道中存在一定差異，導致無法對不同研究的結果進行橫向比較，因此仍需大型的多中心、前瞻性隨機對照研究試驗來探究SMLP治療CSC的安全性和有效性。
2 SMLP治療CSC的作用原理
目前認為SMLP選擇性作用并刺激RPE，從而促進水腫吸收，但其機制尚不十分清楚[4]。熱休克蛋白（HSP）可以幫助變性蛋白質復性，抑制蛋白質錯誤聚集，具有抗凋亡和抗炎作用，是細胞抵御不良應激損傷的關鍵[23]。研究認為，SMLP能夠上調RPE中HSP70的表達，不僅對光感受器產生保護作用[1]，而且有助于改善RPE功能并減輕黃斑水腫[24]。這可能是SMLP在多種視網膜疾病中能發揮保護作用的機制所在。Chang和Luttrull[9]的研究表明，SMLP觸發的HSP改變會在數分鐘或數小時內誘導游離HSP的構象改變，使功能障礙的RPE細胞中蛋白質修復速率增加，而不會損傷健康細胞。這提示SMLP可使功能障礙的細胞得到長期改善。此外，Hirabayashi等[25]認為，SMLP通過上調RPE細胞中HSP70的表達，直接或間接提高水通道蛋白-3（AQP3）的表達，從而促進SRF引流并抑制水腫；然而，關于AQP3的具體作用機制尚不明確，仍需進一步研究證實。De Cillà等[26]研究表明，SMLP可以減少視網膜細胞的氧化應激，并維持細胞凋亡與細胞自噬之間的平衡，有助于恢復視網膜的正常生理功能。
此外，相關臨床研究對CSC患者SMLP治療后脈絡膜血流和視網膜外層變化進行探討。Ho等[17]觀察發現，SMLP治療后，CSC患者脈絡膜毛細血管層的血流灌注有顯著改善。Prasuhn等[4]認為，CSC患者經SMLP治療后，其脈絡膜各層血流灌注均得到改善。雖然具體機制不明，有學者推測可能是由于SMLP治療后脈絡膜血流量的增加導致腎上腺髓質素及其受體活性修飾蛋白2表達減少、AQP3表達增加，進而減輕黃斑水腫[25]。有研究表明，病程越長的CSC患者視網膜外核層厚度越薄，對SMLP的應答越差，而SMLP治療后患者外核層的厚度均逐漸增加[12-13]。上述研究結果表明，SMLP可通過上調RPE中HSP70的表達改善RPE功能、減輕黃斑水腫是較為公認的作用原理，是否能夠改善脈絡膜的血管和視網膜外層功能仍需進行更深入的探究。
3 SMLP治療CSC的臨床療效分析
多數學者認為，SMLP對急性、慢性CSC患者的視網膜解剖結構和視功能均有一定程度的改善[20, 27]。一些研究表明即使是短時間存在SRF，也可能導致持續的視覺障礙，從而降低患者的生活質量，因此對于急性CSC患者應盡早行SMLP來改善視力預后，并降低疾病進入慢性化和反復發作的機會[27]。對SRF遲遲無法自行吸收的慢性CSC患者，早期行SMLP可以降低復發率并獲得更好的預后[20]。多數臨床研究進行再治療的指征是SRF持續存在或復發，多數學者選擇在第一次治療后3個月再進行治療[11-12, 15, 17-18, 21]；也有學者提倡在第一次治療后6～8周評估及再治療[7-8]。我們認為，再治療時間是否應提前需要綜合考慮患者病程長短、視網膜功能、自身訴求等多方面因素后再行決定。
Sun等[10]和Zhou等[11]認為，SMLP在促進SRF吸收和改善視力方面可達到與傳統激光光凝類似的效果，且SMLP幾乎不損傷RPE；對于滲漏點靠近黃斑中心凹的CSC患者，SMLP在臨床使用中更為安全。但多數研究認為，SMLP治療慢性CSC的療效不如PDT[7-8]。Li等[28]進行的meta分析表明，雖然SMLP的療效并不優于PDT，但無明顯副作用。也有研究表明，SMLP與PDT兩種治療方式的功能結局無差異[29]。Van Dijk等[7]和Van Rijssen等[8]應用SMLP和半劑量PDT對中心凹500 μm外吲哚青綠血管造影（ICGA）所示的強熒光區域進行治療，末次隨訪時發現SMLP組的SRF完全吸收的比例和視敏度的改善均不如半劑量PDT組。Van Rijssen等[30]進一步對末次隨訪中SRF持續存在的患者進行交叉治療，即對之前SMLP組的患者進行半劑量PDT治療，結果仍表明SMLP組療效較差。有學者分析認為，Van Dijk等[7]的研究中SMLP治療成功率遠低于先前研究的原因是：（1）該研究僅用SRF這一形態學指標來評價治療效果是不完善的[31]。（2）該研究僅處理中心凹500 μm外ICGA所示的強熒光區域，而且SMLP組的平均治療面積小于PDT組，這可能導致了SMLP組療效較差[32]。（3）該研究采用810 nm激光，而目前市面上810 nm激光器無自動多點模式，在SMLP治療過程中由于光斑的不可見性，難以避免產生光斑重疊或光斑間隙過大，從而導致治療面積不足的可能[33]。（4）該研究的平均治療能量偏高，可能超過了激活RPE或誘導RPE功能正常化所需的能量[34]。但Van Rijssen等[35]認為，CSC本就具有一定程度的自限性，在回顧性研究設計中往往難以區分SRF的減少是否與進行SMLP治療有關，這可能導致既往研究中SMLP的療效是被高估的。因此，SMLP較傳統激光更安全，其治療效果可能不及PDT，但對于沒有條件或無法承擔PDT治療費用的患者可能是最有希望的替代治療。
除常規監測最佳矯正視力、SRF以及中心凹下脈絡膜和視網膜厚度外，有學者關注到了一些新的指標來評價CSC的活動性和轉歸。Ho等[17]對OCT血管成像（OCTA）上脈絡膜毛細血管層血流缺失信號進行分析，觀察到在6個月時這些信號缺失的面積顯著減小，認為 SMLP可以促進脈絡膜毛細血管恢復。Prasuhn等[4]對SMLP治療前后OCTA上視網膜血流灌注及病變處視網膜厚度、脈絡膜各層的血流灌注及其比值、總黃斑容積等指標進行分析，觀察到在CSC病程的動態改變中，脈絡膜各亞層的結構隨之發生變化。這些研究均表明SMLP不僅可以作用于視網膜，而且可能會改善脈絡膜各亞層的結構及血液灌注。此外，也有學者對OCT圖像進行詳細分析。Huang等[14]觀察到SMLP治療后OCT上的RPE粗糙、強反射性團、光感受器細胞外節的強反射灶數量增多可能表示治療效果差且疾病將向慢性CSC轉變。Kiraly等[18]觀察發現，SRF越薄、RPE脫離越窄、黃斑中心凹3 mm以內的視網膜內或視網膜下的強反射灶數量越少的CSC患者對SMLP應答更好。Altinel等[12]發現，基線橢圓體帶和RPE的完整性、外核層變薄以及病灶是否靠近黃斑中心凹可影響SMLP的治療結局；在以黃斑中心凹為中心3 mm的區域內存在強反射點、視網膜下纖維素性滲出物、RPE隆起或RPE脫離也會降低治療效果。以上研究結果均表明，在疾病早期進行SMLP治療可能會取得更好的效果，并為SMLP治療CSC的作用機制和臨床療效提供了更多研究方向。
4 展望
SMLP治療CSC的標準化治療參數尚未統一，如是否進行滴定、滴定位置選擇、是否覆蓋黃斑中心凹尚存在一些爭議。大多數研究是針對慢性CSC進行SMLP治療，對急性CSC的SMLP療效的研究尚少，而持續存在的SRF可能對患者的視功能造成不可逆的損害，早期SMLP對縮短CSC患者病程、改善視力預后，降低轉化為慢性CSC的概率可能更具意義。因此，仍需大量的基礎和臨床研究對其作用機制、標準化治療參數、治療效果的判定標準、再治療時間等進行深入研究。SMLP具有安全性高、治療成本低、可重復治療且經濟負擔小等諸多優點，有望在臨床上得到更廣泛的應用。
中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（CSC）是臨床上常見的以黃斑部漿液性視網膜脫離為特征的眼底病變，好發于中青年男性，可導致患者出現中心視力下降、視物變形或變暗等癥狀。該病容易反復發作，從而導致視網膜色素上皮（RPE）萎縮、脈絡膜新生血管等并發癥。目前臨床上針對CSC的治療主要有光動力療法（PDT）、視網膜激光光凝、微脈沖激光、藥物治療等。PDT和視網膜激光光凝可能存在視力下降、視野暗點、對比敏感度下降、RPE萎縮及脈絡膜新生血管等并發癥[1-2]。閾值下微脈沖激光（SMLP）為短促高頻的重復脈沖激光，通過調整每個微脈沖周期激光器“開啟”的百分比（即占空比）將熱能傳播限制在較小范圍內，使組織溫度始終保持在蛋白質變性的閾值下，通過設定脈沖時間可以將激光熱損傷集中在RPE層，從而避免損傷光感受器和脈絡膜毛細血管。近20多年來，SMLP在CSC的治療中展現出一定療效，并在臨床中獲得廣泛應用[3]。推測SMLP以低于細胞死亡閾值的能量水平下刺激RPE細胞、重建RPE細胞之間的緊密連接并影響其分泌的細胞因子，從而減少視網膜下液（SRF）[4]。不同的激光參數和治療策略導致難以對SMLP的療效進行準確評估，現就SMLP治療CSC的作用機制、療效及安全性進行回顧，以期為CSC的臨床治療提供參考。
1 SMLP治療的參數選擇及安全性
在波長選擇上，目前用于治療CSC的微脈沖激光波長有810 nm（近紅外光）、577 nm（黃光）和532 nm（綠光）。810 nm激光的組織穿透能力強，對視網膜神經上皮層損傷小。577 nm激光基本上不會被黃斑區葉黃素吸收[5]，使得靠近黃斑區的治療更加安全，是目前臨床上最常用的激光波長。已有大型多中心的隨機對照臨床試驗證實，使用810 nm激光治療CSC是安全有效的[6–8]。也有研究表明，577 nm激光和810 nm激光在分子機制上具有同樣的效果，且810 nm激光的安全治療范圍更大、誤傷風險更小[9]。目前認為，上述所有波長的激光都具有較高的安全性，可以用作SMLP，然而哪一種激光波長治療效果有顯著優勢尚無專家共識。
由于SMLP的激光斑具有不可見性，因此難以確認是否進行了適當的治療，這也導致不同研究會使用不同的滴定方法和治療方法。目前在577 nm SMLP治療CSC的研究中，多數學者選擇在微脈沖模式下進行滴定，于上下血管弓附近健康視網膜上以單個光斑進行滴定，直至視網膜產生可見的淺灰色光斑（Ⅰ級斑），即達到閾值功率，然后將滴定功率的50%作為治療功率[4, 10-14]。有研究表明，使用滴定功率的40%～50%范圍內進行治療均安全[4]。也有學者在多點模式下直接在水腫區進行滴定[10, 15]。以往也有學者在連續模式下滴定，達到閾值后再切換至微脈沖模式，將閾值功率的50%用于治療[16]。然而，由于正確的亞閾值在視網膜和脈絡膜的不同位置可能是不同的，同一治療能量可能并不適用于所有區域，易導致治療不足或過度，甚至誤傷視網膜，因此有部分學者提出應避免滴定，直接采用固定參數，這樣可以簡化治療并提高安全性[9, 17-18]。國際視網膜激光學會（LIGHT）推薦使用經過驗證的固定參數進行SMLP，如常用的577 nm激光推薦使用105 μm光斑、0.25 W功率、0.2 s的曝光時間及5%的占空比進行治療[19]。但閾值下眼科激光學會（SOLS）支持進行滴定并將滴定功率的一半用于治療[20]。此外，治療參數和區域的選擇在不同研究中也不甚相同。多數學者用100～200 μm的光斑、5%～10%的占空比、0.2 s的曝光時間在矩陣模式下對眼底血管造影中期所示的局灶性或彌漫性的滲漏區進行無間隔的光凝治療[10-11, 13-14]。也有學者提倡若滲漏點不明顯，則對SRF區域進行覆蓋治療[4, 13]。也有研究直接對光相干斷層掃描（OCT）所示的整個SRF區域進行治療[12, 20]。SOLS推薦，對于急性CSC患者，僅處理滲漏部位及鄰近區域；而對于慢性CSC患者，應覆蓋眼底血管造影所示的局灶性和彌漫性強熒光區域[20]。
目前關于SMLP是否覆蓋黃斑中心凹的安全性仍存在爭議。有些學者認為，治療時無需避開黃斑中心凹，在沒有引起任何視網膜可見損傷的情況下可取得一定療效[10, 12, 21]。在處理黃斑中心凹時，為了確保治療的安全性，應該更謹慎地對激光參數進行滴定，并使用小于50%閾值功率進行治療[22]。而多數學者認為應避開中心小凹，僅對距黃斑中心凹中心300 μm或500 μm以外的病灶進行治療[6-8, 11, 13, 17]。LIGHT推薦全黃斑光凝，即在上下血管弓之間進行全覆蓋光凝，這樣不僅可以確保病灶被完全覆蓋、避免治療不足，而且增大了RPE的覆蓋面積從而誘導更多RPE功能正常化[19]。SOLS同樣認為，使用經過驗證的參數對黃斑中心凹進行治療是安全的[20]。然而，是否滴定、如何進行滴定以及治療部位和激光參數的選擇在不同文獻報道中存在一定差異，導致無法對不同研究的結果進行橫向比較，因此仍需大型的多中心、前瞻性隨機對照研究試驗來探究SMLP治療CSC的安全性和有效性。
2 SMLP治療CSC的作用原理
目前認為SMLP選擇性作用并刺激RPE，從而促進水腫吸收，但其機制尚不十分清楚[4]。熱休克蛋白（HSP）可以幫助變性蛋白質復性，抑制蛋白質錯誤聚集，具有抗凋亡和抗炎作用，是細胞抵御不良應激損傷的關鍵[23]。研究認為，SMLP能夠上調RPE中HSP70的表達，不僅對光感受器產生保護作用[1]，而且有助于改善RPE功能并減輕黃斑水腫[24]。這可能是SMLP在多種視網膜疾病中能發揮保護作用的機制所在。Chang和Luttrull[9]的研究表明，SMLP觸發的HSP改變會在數分鐘或數小時內誘導游離HSP的構象改變，使功能障礙的RPE細胞中蛋白質修復速率增加，而不會損傷健康細胞。這提示SMLP可使功能障礙的細胞得到長期改善。此外，Hirabayashi等[25]認為，SMLP通過上調RPE細胞中HSP70的表達，直接或間接提高水通道蛋白-3（AQP3）的表達，從而促進SRF引流并抑制水腫；然而，關于AQP3的具體作用機制尚不明確，仍需進一步研究證實。De Cillà等[26]研究表明，SMLP可以減少視網膜細胞的氧化應激，并維持細胞凋亡與細胞自噬之間的平衡，有助于恢復視網膜的正常生理功能。
此外，相關臨床研究對CSC患者SMLP治療后脈絡膜血流和視網膜外層變化進行探討。Ho等[17]觀察發現，SMLP治療后，CSC患者脈絡膜毛細血管層的血流灌注有顯著改善。Prasuhn等[4]認為，CSC患者經SMLP治療后，其脈絡膜各層血流灌注均得到改善。雖然具體機制不明，有學者推測可能是由于SMLP治療后脈絡膜血流量的增加導致腎上腺髓質素及其受體活性修飾蛋白2表達減少、AQP3表達增加，進而減輕黃斑水腫[25]。有研究表明，病程越長的CSC患者視網膜外核層厚度越薄，對SMLP的應答越差，而SMLP治療后患者外核層的厚度均逐漸增加[12-13]。上述研究結果表明，SMLP可通過上調RPE中HSP70的表達改善RPE功能、減輕黃斑水腫是較為公認的作用原理，是否能夠改善脈絡膜的血管和視網膜外層功能仍需進行更深入的探究。
3 SMLP治療CSC的臨床療效分析
多數學者認為，SMLP對急性、慢性CSC患者的視網膜解剖結構和視功能均有一定程度的改善[20, 27]。一些研究表明即使是短時間存在SRF，也可能導致持續的視覺障礙，從而降低患者的生活質量，因此對于急性CSC患者應盡早行SMLP來改善視力預后，并降低疾病進入慢性化和反復發作的機會[27]。對SRF遲遲無法自行吸收的慢性CSC患者，早期行SMLP可以降低復發率并獲得更好的預后[20]。多數臨床研究進行再治療的指征是SRF持續存在或復發，多數學者選擇在第一次治療后3個月再進行治療[11-12, 15, 17-18, 21]；也有學者提倡在第一次治療后6～8周評估及再治療[7-8]。我們認為，再治療時間是否應提前需要綜合考慮患者病程長短、視網膜功能、自身訴求等多方面因素后再行決定。
Sun等[10]和Zhou等[11]認為，SMLP在促進SRF吸收和改善視力方面可達到與傳統激光光凝類似的效果，且SMLP幾乎不損傷RPE；對于滲漏點靠近黃斑中心凹的CSC患者，SMLP在臨床使用中更為安全。但多數研究認為，SMLP治療慢性CSC的療效不如PDT[7-8]。Li等[28]進行的meta分析表明，雖然SMLP的療效并不優于PDT，但無明顯副作用。也有研究表明，SMLP與PDT兩種治療方式的功能結局無差異[29]。Van Dijk等[7]和Van Rijssen等[8]應用SMLP和半劑量PDT對中心凹500 μm外吲哚青綠血管造影（ICGA）所示的強熒光區域進行治療，末次隨訪時發現SMLP組的SRF完全吸收的比例和視敏度的改善均不如半劑量PDT組。Van Rijssen等[30]進一步對末次隨訪中SRF持續存在的患者進行交叉治療，即對之前SMLP組的患者進行半劑量PDT治療，結果仍表明SMLP組療效較差。有學者分析認為，Van Dijk等[7]的研究中SMLP治療成功率遠低于先前研究的原因是：（1）該研究僅用SRF這一形態學指標來評價治療效果是不完善的[31]。（2）該研究僅處理中心凹500 μm外ICGA所示的強熒光區域，而且SMLP組的平均治療面積小于PDT組，這可能導致了SMLP組療效較差[32]。（3）該研究采用810 nm激光，而目前市面上810 nm激光器無自動多點模式，在SMLP治療過程中由于光斑的不可見性，難以避免產生光斑重疊或光斑間隙過大，從而導致治療面積不足的可能[33]。（4）該研究的平均治療能量偏高，可能超過了激活RPE或誘導RPE功能正常化所需的能量[34]。但Van Rijssen等[35]認為，CSC本就具有一定程度的自限性，在回顧性研究設計中往往難以區分SRF的減少是否與進行SMLP治療有關，這可能導致既往研究中SMLP的療效是被高估的。因此，SMLP較傳統激光更安全，其治療效果可能不及PDT，但對于沒有條件或無法承擔PDT治療費用的患者可能是最有希望的替代治療。
除常規監測最佳矯正視力、SRF以及中心凹下脈絡膜和視網膜厚度外，有學者關注到了一些新的指標來評價CSC的活動性和轉歸。Ho等[17]對OCT血管成像（OCTA）上脈絡膜毛細血管層血流缺失信號進行分析，觀察到在6個月時這些信號缺失的面積顯著減小，認為 SMLP可以促進脈絡膜毛細血管恢復。Prasuhn等[4]對SMLP治療前后OCTA上視網膜血流灌注及病變處視網膜厚度、脈絡膜各層的血流灌注及其比值、總黃斑容積等指標進行分析，觀察到在CSC病程的動態改變中，脈絡膜各亞層的結構隨之發生變化。這些研究均表明SMLP不僅可以作用于視網膜，而且可能會改善脈絡膜各亞層的結構及血液灌注。此外，也有學者對OCT圖像進行詳細分析。Huang等[14]觀察到SMLP治療后OCT上的RPE粗糙、強反射性團、光感受器細胞外節的強反射灶數量增多可能表示治療效果差且疾病將向慢性CSC轉變。Kiraly等[18]觀察發現，SRF越薄、RPE脫離越窄、黃斑中心凹3 mm以內的視網膜內或視網膜下的強反射灶數量越少的CSC患者對SMLP應答更好。Altinel等[12]發現，基線橢圓體帶和RPE的完整性、外核層變薄以及病灶是否靠近黃斑中心凹可影響SMLP的治療結局；在以黃斑中心凹為中心3 mm的區域內存在強反射點、視網膜下纖維素性滲出物、RPE隆起或RPE脫離也會降低治療效果。以上研究結果均表明，在疾病早期進行SMLP治療可能會取得更好的效果，并為SMLP治療CSC的作用機制和臨床療效提供了更多研究方向。
4 展望
SMLP治療CSC的標準化治療參數尚未統一，如是否進行滴定、滴定位置選擇、是否覆蓋黃斑中心凹尚存在一些爭議。大多數研究是針對慢性CSC進行SMLP治療，對急性CSC的SMLP療效的研究尚少，而持續存在的SRF可能對患者的視功能造成不可逆的損害，早期SMLP對縮短CSC患者病程、改善視力預后，降低轉化為慢性CSC的概率可能更具意義。因此，仍需大量的基礎和臨床研究對其作用機制、標準化治療參數、治療效果的判定標準、再治療時間等進行深入研究。SMLP具有安全性高、治療成本低、可重復治療且經濟負擔小等諸多優點，有望在臨床上得到更廣泛的應用。