中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（CSC）是一種常見的黃斑疾病，主要表現為黃斑區漿液性脫離，雖有自限性，但接近一半的患者長期遷延不愈或反復發作最終導致不可逆的視力損傷。半劑量光動力療法（PDT）是治療CSC的有效方法，但在光敏劑維替泊芬短缺的情況下，如何有效治療CSC成為眼科醫生共同關心的話題。根據CSC患者中心凹外核層厚度變化與自然病程、PDT治療關系的最新研究成果，CSC患者應盡早接受有效治療，以防止中心凹外核層變薄導致視功能損傷不可逆轉。針對目前文獻報道的除PDT以外的多種治療方法，建議根據是否存在滲漏點及其滲漏點與中心凹的位置關系，首先考慮滲漏點激光光凝或閾值下微脈沖激光治療；當合并黃斑部脈絡膜新生血管和（或）息肉樣脈絡膜血管病變時，可考慮抗血管內皮生長因子藥物治療。不建議選擇未經循證醫學證實有效的其他治療手段。
引用本文： 趙明威. 合理選擇中心性漿液性脈絡膜視網膜病變的治療時機及治療方法. 中華眼底病雜志, 2023, 39(4): 271-274. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20230224-00088 復制
中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（CSC）是一種特發的以黃斑區局灶性漿液性視網膜脫離為特征的脈絡膜視網膜病變，好發于30～60歲男性[1]。CSC是臨床常見的黃斑病變，其主要發病機制為身體應激狀態、內源性或外源性糖皮質激素水平升高、情緒緊張、A型人格等，導致脈絡膜毛細血管擴張、滲漏，繼而引發視網膜色素上皮（RPE）屏障功能破壞。其主要病變特征是黃斑區視網膜下漿液性滲出聚積，導致患者中心視力下降以及視物變形等癥狀。根據臨床表現和病程，CSC可分為急性CSC、慢性CSC和大泡性視網膜脫離。急性CSC主要表現為熒光素眼底血管造影上的單灶性或多灶性RPE滲漏；慢性CSC則主要表現為多灶性或彌漫性RPE病變合并局灶性漿液性視網膜脫離；而大泡性視網膜脫離則可理解為重癥CSC，表現為多灶性RPE滲漏或RPE撕裂導致的大泡樣滲出性視網膜脫離，嚴重者可以致盲。雖然急性CSC在一定程度上被認為是自限性疾病，但仍然有接近一半的患者病情反復或遷延不愈，甚至導致視功能嚴重受損。長期以來，出于對“CSC屬于自限性疾病”這一認識，很多醫生至今仍奉行采用不治療或不積極治療的保守思想，或者是即使治療，也是等到患者病情遷延進入慢性期后才給予治療，此時即使治療有效，患者的視功能也很難恢復至正常狀態。因此，對于CSC患者治與不治以及治療時機的選擇是CSC治療中的一個重要問題。
1 CSC患者應盡早接受有效治療
傳統觀點認為，病程＜3個月的患者僅僅采用觀察即可，直至視網膜下液（SRF）在4個月后仍未被吸收，才需要進行干預[2-3]。Loo等[4]認為，SRF的持續和復發可能導致患者視功能最終無法恢復，光相干斷層掃描檢查表現為中心凹視網膜外核層（ONL）變薄。
筆者所在團隊最近探討了CSC患者中心凹ONL厚度變化與自然病程以及光動力療法（PDT）治療的關系[5]。該研究根據病程將358例CSC患者358只眼（其中56只眼接受半劑量PDT治療后SRF完全吸收）分為4組：病程≤1個月、＞1個月～3個月、＞3個月～6個月、＞6個月。隨訪觀察6個月以上，測量并比較不同病程患者的患眼和對側健康眼中心凹ONL厚度的差異，以及PDT治療后ONL的恢復情況。結果顯示，與對側健康眼相比，病程＜1周的患眼中心凹ONL厚度沒有顯著降低；病程＞1周的患眼發生不同程度的ONL變薄，該現象在病程＞6個月的患眼中更為明顯。PDT治療后6個月，病程≤1個月的患眼中心凹ONL厚度可恢復至與對側健康眼相似。病程＞1個月～3個月的患眼中心凹ONL厚度雖然可得到顯著恢復，但仍然比對側健康眼更薄。病程＞3個月的患眼，PDT治療后中心凹ONL厚度沒有明顯改善。這提示，CSC患眼中心凹ONL變薄與治療前的病程明顯相關，病程越長，治療后中心凹ONL恢復越差。
基于以上研究結果，筆者認為，臨床上對于CSC患者應盡早給予有效治療，以防止患眼中心凹ONL厚度變薄導致視功能損傷不可逆轉。即使急性CSC患者具有病程自限性的特點，但考慮到接近一半的患者可能無法自行好轉，積極治療對于縮短患者病程、預防視功能損傷有著重要意義。
2 無PDT時代如何選擇CSC治療方法
截至目前，CSC治療已經從過去的的自限性疾病不治療或激光光凝滲漏點的單一治療，發展到現在包括觀察、PDT、激光光凝、微脈沖激光、口服鹽皮質激素受體抑制劑以及抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物治療等多種方法。
半劑量PDT是國際普遍認可的治療CSC的方法，是唯一經過前瞻性、大樣本、雙盲、安慰劑對照、隨機臨床試驗證實的有效治療方法[6]。它可以更快地促進SRF吸收，更快更好地恢復視力，且減少復發。PDT的最大優勢是應用范圍廣泛：可用于無滲漏點或中心凹下滲漏點的治療，尤其適用于特殊類型的CSC，例如合并纖維素滲出的CSC，甚至是重癥的大泡性視網膜脫離[7-8]。但是，CSC的臨床治療如今面臨的最大問題在于PDT所用光敏劑維替泊芬在全球范圍內都較為短缺，在這樣的大環境下眼科醫生不得不考慮使用其他治療方法。
2.1 激光光凝和微脈沖激光
除了PDT以外，目前臨床上有循證依據的常用治療方法有兩種，一種是激光光凝，另一種是閾值下微脈沖激光。最新meta分析結果提示，兩種方法都能夠使患者得到顯著的視力獲益，激光光凝更是能使SRF消退達到顯著水平[9]。
激光光凝是傳統的CSC治療方法，通過激光的熱效應凝固RPE滲漏點從而達到治療目的，通過封閉RPE滲漏點，縮短病程，有利于視力恢復。但由于激光光凝不改變黃斑中心凹下脈絡膜厚度，不能解決脈絡膜毛細血管的擴張和滲漏，因此治療后患者容易復發。此外，由于激光光凝對組織的熱凝效應有可能導致患者出現治療部位對應的暗點，尤其不適用于中心凹下RPE滲漏點。甚至，激光治療還可能損傷Bruch膜，導致脈絡膜新生血管（CNV）形成。
與激光光凝相比，微脈沖激光對外層視網膜的影響更輕。它可以選擇性地靶向治療RPE，而不損傷光感受器細胞和其他臨近細胞，不造成可見的視網膜組織損傷。研究顯示，微脈沖激光治療慢性CSC患者，治療后36%～100%的SRF完全消退[10-11]。一項多中心回顧性比較研究發現，與PDT治療組相比，微脈沖激光治療組患者視力改善更好，且無不良反應事件發生，被認為是無PDT治療時的一個替代選擇[12]。一項meta分析總結了16項研究398例接受微脈沖激光治療的CSC患者的臨床資料，證實了微脈沖激光治療CSC的有效性和安全性，但約41%的患者需要接受多次微脈沖激光治療[13]。也有學者發現，微脈沖激光治療CSC的療效并不理想。一項大型前瞻性、多中心、隨機對照治療研究（PLACE試驗）發現，微脈沖激光治療組在治療后2個月和7～8個月時，SRF消退率分別為14%、29%，而半劑量PDT治療后SRF消退率分別為51%、67%[14]。該研究中微脈沖激光治療后SRF的消退率低于前期的回顧性研究和小樣本前瞻性研究，這種結果的差異可能與不同研究性質、樣本量以及患者選擇偏移有關。
與彌漫性滲漏相比，微脈沖激光治療可能對于局灶性滲漏的CSC更有效[10, 15]。PLACE試驗亞組分析結果顯示，末次隨訪時，局灶性滲漏和彌漫性滲漏的患者中分別有41%和21%的SRF完全緩解[15]。目前用于CSC治療的微脈沖激光有多種波長模式和治療策略，但迄今為止，還沒有比較各種微脈沖激光方案的大型前瞻性隨機對照研究。
傳統激光和閾值下微脈沖激光對于CSC治療均安全有效。針對急性病程，滲漏點明確且位于黃斑中心凹250 μm以外的患者，低能量的傳統激光安全有效；而病程更長、滲漏點不明確或位于黃斑中心凹250 μm以內的患者，則推薦采用微脈沖激光治療。
2.2 其他治療
CSC的其他治療還包括減少患者應激因素，停止使用糖皮質激素，降低血壓，減少血液中兒茶酚胺、糖皮質激素濃度等針對病因的治療。其他療法還包括抗VEGF藥物和口服鹽皮質激素受體抑制劑等，但都沒有得到充分循證醫學證據的支持。
在一些小樣本的比較研究中，抗VEGF藥物治療組CSC患者SRF完全消退的比例更高、時間更快；但在隨后的雷珠單抗與低劑量PDT治療的前瞻性研究中，隨訪12個月時，雷珠單抗治療組只有13%的患者SRF完全消退，而PDT治療組這一比例卻為89%[16]。一項meta分析研究也同樣未能證實抗VEGF藥物治療對CSC的積極治療效果[9]。因此，目前玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療僅推薦用于CSC合并CNV和（或）息肉樣脈絡膜血管病變（PCV）的患者。
已有多個病例報告、病例系列和小型隨機對照試驗結果顯示，口服鹽皮質激素受體抑制劑依普利酮治療CSC有一定療效；但隨后進行的大型雙盲隨機對照臨床試驗表明，依普利酮并不優于安慰劑組[9]。這提示口服鹽皮質激素受體抑制劑并未獲得循證醫學支持。由于鹽皮質激素受體抑制劑可誘導高鉀血癥，而高鉀血癥與心律失常有關，故CSC患者采用此類藥物治療可能存在一定的全身安全隱患[9]。
一項meta分析研究指出，即便是維替泊芬短缺，也不應該選擇未經證實有效的治療手段[9]。CSC患者采取鹽皮質激素受體抑制劑或者玻璃體腔抗VEGF藥物注射等治療手段無法帶來功能學或解剖學的顯著改善，反而可能引起一些罕見但嚴重的并發癥風險。
3 總結
半劑量PDT是治療CSC最為有效的方法；但在PDT藥物短缺的情況下，眼科醫生可根據滲漏點是否存在及其位置，綜合考慮使用激光光凝或閾值下微脈沖激光治療；當CSC合并黃斑部CNV和（或）PCV時，可考慮抗VEGF藥物治療。
中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（CSC）是一種特發的以黃斑區局灶性漿液性視網膜脫離為特征的脈絡膜視網膜病變，好發于30～60歲男性[1]。CSC是臨床常見的黃斑病變，其主要發病機制為身體應激狀態、內源性或外源性糖皮質激素水平升高、情緒緊張、A型人格等，導致脈絡膜毛細血管擴張、滲漏，繼而引發視網膜色素上皮（RPE）屏障功能破壞。其主要病變特征是黃斑區視網膜下漿液性滲出聚積，導致患者中心視力下降以及視物變形等癥狀。根據臨床表現和病程，CSC可分為急性CSC、慢性CSC和大泡性視網膜脫離。急性CSC主要表現為熒光素眼底血管造影上的單灶性或多灶性RPE滲漏；慢性CSC則主要表現為多灶性或彌漫性RPE病變合并局灶性漿液性視網膜脫離；而大泡性視網膜脫離則可理解為重癥CSC，表現為多灶性RPE滲漏或RPE撕裂導致的大泡樣滲出性視網膜脫離，嚴重者可以致盲。雖然急性CSC在一定程度上被認為是自限性疾病，但仍然有接近一半的患者病情反復或遷延不愈，甚至導致視功能嚴重受損。長期以來，出于對“CSC屬于自限性疾病”這一認識，很多醫生至今仍奉行采用不治療或不積極治療的保守思想，或者是即使治療，也是等到患者病情遷延進入慢性期后才給予治療，此時即使治療有效，患者的視功能也很難恢復至正常狀態。因此，對于CSC患者治與不治以及治療時機的選擇是CSC治療中的一個重要問題。
1 CSC患者應盡早接受有效治療
傳統觀點認為，病程＜3個月的患者僅僅采用觀察即可，直至視網膜下液（SRF）在4個月后仍未被吸收，才需要進行干預[2-3]。Loo等[4]認為，SRF的持續和復發可能導致患者視功能最終無法恢復，光相干斷層掃描檢查表現為中心凹視網膜外核層（ONL）變薄。
筆者所在團隊最近探討了CSC患者中心凹ONL厚度變化與自然病程以及光動力療法（PDT）治療的關系[5]。該研究根據病程將358例CSC患者358只眼（其中56只眼接受半劑量PDT治療后SRF完全吸收）分為4組：病程≤1個月、＞1個月～3個月、＞3個月～6個月、＞6個月。隨訪觀察6個月以上，測量并比較不同病程患者的患眼和對側健康眼中心凹ONL厚度的差異，以及PDT治療后ONL的恢復情況。結果顯示，與對側健康眼相比，病程＜1周的患眼中心凹ONL厚度沒有顯著降低；病程＞1周的患眼發生不同程度的ONL變薄，該現象在病程＞6個月的患眼中更為明顯。PDT治療后6個月，病程≤1個月的患眼中心凹ONL厚度可恢復至與對側健康眼相似。病程＞1個月～3個月的患眼中心凹ONL厚度雖然可得到顯著恢復，但仍然比對側健康眼更薄。病程＞3個月的患眼，PDT治療后中心凹ONL厚度沒有明顯改善。這提示，CSC患眼中心凹ONL變薄與治療前的病程明顯相關，病程越長，治療后中心凹ONL恢復越差。
基于以上研究結果，筆者認為，臨床上對于CSC患者應盡早給予有效治療，以防止患眼中心凹ONL厚度變薄導致視功能損傷不可逆轉。即使急性CSC患者具有病程自限性的特點，但考慮到接近一半的患者可能無法自行好轉，積極治療對于縮短患者病程、預防視功能損傷有著重要意義。
2 無PDT時代如何選擇CSC治療方法
截至目前，CSC治療已經從過去的的自限性疾病不治療或激光光凝滲漏點的單一治療，發展到現在包括觀察、PDT、激光光凝、微脈沖激光、口服鹽皮質激素受體抑制劑以及抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物治療等多種方法。
半劑量PDT是國際普遍認可的治療CSC的方法，是唯一經過前瞻性、大樣本、雙盲、安慰劑對照、隨機臨床試驗證實的有效治療方法[6]。它可以更快地促進SRF吸收，更快更好地恢復視力，且減少復發。PDT的最大優勢是應用范圍廣泛：可用于無滲漏點或中心凹下滲漏點的治療，尤其適用于特殊類型的CSC，例如合并纖維素滲出的CSC，甚至是重癥的大泡性視網膜脫離[7-8]。但是，CSC的臨床治療如今面臨的最大問題在于PDT所用光敏劑維替泊芬在全球范圍內都較為短缺，在這樣的大環境下眼科醫生不得不考慮使用其他治療方法。
2.1 激光光凝和微脈沖激光
除了PDT以外，目前臨床上有循證依據的常用治療方法有兩種，一種是激光光凝，另一種是閾值下微脈沖激光。最新meta分析結果提示，兩種方法都能夠使患者得到顯著的視力獲益，激光光凝更是能使SRF消退達到顯著水平[9]。
激光光凝是傳統的CSC治療方法，通過激光的熱效應凝固RPE滲漏點從而達到治療目的，通過封閉RPE滲漏點，縮短病程，有利于視力恢復。但由于激光光凝不改變黃斑中心凹下脈絡膜厚度，不能解決脈絡膜毛細血管的擴張和滲漏，因此治療后患者容易復發。此外，由于激光光凝對組織的熱凝效應有可能導致患者出現治療部位對應的暗點，尤其不適用于中心凹下RPE滲漏點。甚至，激光治療還可能損傷Bruch膜，導致脈絡膜新生血管（CNV）形成。
與激光光凝相比，微脈沖激光對外層視網膜的影響更輕。它可以選擇性地靶向治療RPE，而不損傷光感受器細胞和其他臨近細胞，不造成可見的視網膜組織損傷。研究顯示，微脈沖激光治療慢性CSC患者，治療后36%～100%的SRF完全消退[10-11]。一項多中心回顧性比較研究發現，與PDT治療組相比，微脈沖激光治療組患者視力改善更好，且無不良反應事件發生，被認為是無PDT治療時的一個替代選擇[12]。一項meta分析總結了16項研究398例接受微脈沖激光治療的CSC患者的臨床資料，證實了微脈沖激光治療CSC的有效性和安全性，但約41%的患者需要接受多次微脈沖激光治療[13]。也有學者發現，微脈沖激光治療CSC的療效并不理想。一項大型前瞻性、多中心、隨機對照治療研究（PLACE試驗）發現，微脈沖激光治療組在治療后2個月和7～8個月時，SRF消退率分別為14%、29%，而半劑量PDT治療后SRF消退率分別為51%、67%[14]。該研究中微脈沖激光治療后SRF的消退率低于前期的回顧性研究和小樣本前瞻性研究，這種結果的差異可能與不同研究性質、樣本量以及患者選擇偏移有關。
與彌漫性滲漏相比，微脈沖激光治療可能對于局灶性滲漏的CSC更有效[10, 15]。PLACE試驗亞組分析結果顯示，末次隨訪時，局灶性滲漏和彌漫性滲漏的患者中分別有41%和21%的SRF完全緩解[15]。目前用于CSC治療的微脈沖激光有多種波長模式和治療策略，但迄今為止，還沒有比較各種微脈沖激光方案的大型前瞻性隨機對照研究。
傳統激光和閾值下微脈沖激光對于CSC治療均安全有效。針對急性病程，滲漏點明確且位于黃斑中心凹250 μm以外的患者，低能量的傳統激光安全有效；而病程更長、滲漏點不明確或位于黃斑中心凹250 μm以內的患者，則推薦采用微脈沖激光治療。
2.2 其他治療
CSC的其他治療還包括減少患者應激因素，停止使用糖皮質激素，降低血壓，減少血液中兒茶酚胺、糖皮質激素濃度等針對病因的治療。其他療法還包括抗VEGF藥物和口服鹽皮質激素受體抑制劑等，但都沒有得到充分循證醫學證據的支持。
在一些小樣本的比較研究中，抗VEGF藥物治療組CSC患者SRF完全消退的比例更高、時間更快；但在隨后的雷珠單抗與低劑量PDT治療的前瞻性研究中，隨訪12個月時，雷珠單抗治療組只有13%的患者SRF完全消退，而PDT治療組這一比例卻為89%[16]。一項meta分析研究也同樣未能證實抗VEGF藥物治療對CSC的積極治療效果[9]。因此，目前玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療僅推薦用于CSC合并CNV和（或）息肉樣脈絡膜血管病變（PCV）的患者。
已有多個病例報告、病例系列和小型隨機對照試驗結果顯示，口服鹽皮質激素受體抑制劑依普利酮治療CSC有一定療效；但隨后進行的大型雙盲隨機對照臨床試驗表明，依普利酮并不優于安慰劑組[9]。這提示口服鹽皮質激素受體抑制劑并未獲得循證醫學支持。由于鹽皮質激素受體抑制劑可誘導高鉀血癥，而高鉀血癥與心律失常有關，故CSC患者采用此類藥物治療可能存在一定的全身安全隱患[9]。
一項meta分析研究指出，即便是維替泊芬短缺，也不應該選擇未經證實有效的治療手段[9]。CSC患者采取鹽皮質激素受體抑制劑或者玻璃體腔抗VEGF藥物注射等治療手段無法帶來功能學或解剖學的顯著改善，反而可能引起一些罕見但嚴重的并發癥風險。
3 總結
半劑量PDT是治療CSC最為有效的方法；但在PDT藥物短缺的情況下，眼科醫生可根據滲漏點是否存在及其位置，綜合考慮使用激光光凝或閾值下微脈沖激光治療；當CSC合并黃斑部CNV和（或）PCV時，可考慮抗VEGF藥物治療。