玻璃體視網膜界面包括玻璃體后皮質、視網膜內界膜，以及兩者之間的細胞外基質，它們之間形成類似基膜復合體的結構。兒童的玻璃體視網膜界面與成人有顯著不同，主要表現在兒童玻璃體視網膜粘連異常緊密、基底部后緣緊鄰鋸齒緣、內界膜菲薄等。隨著年齡增長，玻璃體基底部向后移位，玻璃體視網膜粘連減弱，視網膜內界膜增厚、彈性下降，并出現玻璃體后脫離等改變。深刻認識兒童玻璃體視網膜界面的結構和生理特點對于真正理解兒童玻璃體視網膜疾病的臨床表現和治療非常重要。
引用本文： 黃厚斌. 提高對兒童玻璃體視網膜界面的認識. 中華眼底病雜志, 2023, 39(1): 1-4. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20230106-00012 復制
玻璃體與視網膜、睫狀體及晶狀體毗鄰，與晶狀體后囊之間形成環形的Wieger韌帶，Wieger韌帶內為Berger間隙，Wieger韌帶外為Petit間隙（圖1）。除Berger間隙和Petit間隙中玻璃體前皮質游離于后房的房水中外，其余所有部位的交界面均由玻璃體皮質和鄰近組織的基膜（basement membrane）形成的復合體而組成。基膜，或稱基底膜，是上皮細胞基底面與深部結締組織之間共同形成的薄膜。電子顯微鏡下，基膜分為基板（basal lamina）和網板（reticular lamina），基板（basal lamina）又分為透明層（lamina lucida）和致密層（lamina densa）（圖2）。在玻璃體與周圍組織的間隙中，視網膜內界膜和晶狀體囊膜分別是Müller細胞和晶狀體上皮細胞的基膜。在玻璃體與周圍組織的界面中與臨床關系最為密切的是玻璃體視網膜界面。但值得注意的是，兒童玻璃體視網膜界面的結構特點與成人相比有較大的不同，如果機械地將成人的玻璃體視網膜界面的認知平移至兒童，是非常不正確的。正確認識兒童玻璃體視網膜界面才能真正掌握和理解兒童玻璃體視網膜疾病的診斷和治療。
圖1
玻璃體結構圖
圖2
基膜結構圖
1 玻璃體后皮質
玻璃體后皮質厚約100～110 μm，視盤前沒有玻璃體后皮質，黃斑前的玻璃體后皮質非常薄，緊鄰后皮質前玻璃體囊腔（PPVP），也稱為黃斑前囊（premacular bursa），其靠視盤側常有一柱狀玻璃體皮質結構，PPVP越過該柱狀結構與Martegiani間隙相交通（圖1）。
PPVP是黃斑區玻璃體后皮質前的玻璃體液化腔隙，大致呈“舟狀”，其后壁為菲薄的黃斑前玻璃體后皮質，呈“碟形”，在黃斑中心凹處最薄。在成人中，PPVP寬度平均約6.4 mm，高度平均約0.7 mm。PPVP與Martegiani間隙相交通，中間有一柱狀玻璃體皮質分隔，形成的溝通隧道水平徑平均約0.9 mm，垂直徑平均約0.28 mm。但2歲前的嬰幼兒沒有PPVP，2歲后逐漸在黃斑前出現一“裂縫狀”的PPVP，逐漸形成“多條裂縫”并融合。3歲時PPVP呈“淺碟狀”，高度平均約0.16 mm，寬度約3.3 mm；7歲時高度約0.52 mm，寬度約5.5 mm。與Martegiani間隙的溝通管道約5歲后出現。PPVP在兒童早期就有，因此Kishi[1]認為PPVP與年齡相關的玻璃體液化無關。但實際上，嬰幼兒半歲左右可以端坐，1歲左右開始行走，而PPVP在2歲后逐漸出現，PPVP的形成完全可能與人的行走、運動以及眼球轉動中玻璃體凝膠的剪切力造成玻璃體液化有關。眼球是圍繞著眼球中央的軸運動，眼球中央也是玻璃體的中央，因此該區域的運動和剪切力最小。而且，玻璃體中央的Cloquet's管已相對液化，還可使其周圍區域玻璃體凝膠的運動造成的剪切力得到緩沖。在整個玻璃體中，剪切力最大的即是位于眼球后部黃斑前的玻璃體，但黃斑中心凹處玻璃體視網膜粘連得非常緊密，因此黃斑前的玻璃體皮質因眼球運動剪切力可首先形成液化囊腔。由于視盤邊緣的視網膜與玻璃體后皮質粘連的異常緊密，因此在PPVP和生理性液化囊腔Martegiani間隙間形成一柱狀結構。其實際上是弧形結構，只是在光相干斷層掃描（OCT）或切片上呈柱狀而已。同時該液化囊腔還會繼續越過Martegiani間隙累及視盤鼻側后皮質前的玻璃體。
玻璃體后皮質含有Ⅱ、Ⅴ、Ⅸ、Ⅺ型膠原，膠原纖維束密集平行分層排列，每一層的膠原相互交織在一起[2-3]。OCT檢查可清晰顯示玻璃體后皮質分層排列的膠原纖維（圖3）。在玻璃體后皮質下20～50 μm處有大量玻璃體細胞（舊稱透明細胞），玻璃體基底部密度最高，其次為后極部，赤道部密度最低[4]。玻璃體細胞是一種單核細胞，在刺激誘導下具有吞噬功能。
圖3
玻璃體后皮質平行分布、板層樣結構的膠原纖維圖。黃斑前的間隙為后皮質前玻璃體囊腔，其前方反射明顯增強的是濃縮聚集成束的膠原纖維條索，條索前面的弱反射間隙為玻璃體液化腔
2 視網膜內界膜
視網膜內界膜的主要成分是Müller細胞基膜。胚胎發育時，內界膜和Bruch膜（嚴格說是其中視網膜色素上皮的基板）是連續的（圖2），它們有共同的胚胎來源，有類似的分子組成和結構[5]。電子顯微鏡下，視網膜內界膜分為三層[6-8]：（1）外疏松層（lamina rara externa）：最外層，又稱透明層，緊鄰Müller細胞的足板，厚約30～60 nm，各物種之間無差異，也不隨部位和年齡發生改變；（2）致密層：中間層，電子致密的基質，主要由膠原組成，在黃斑中心凹（10～20 nm）和視盤（70～100 nm）最薄，后極部的其他部位最厚（0.5～3.2 μm），其次是赤道部和基底部；（3）內疏松層（lamina rara interna）：最內層，厚約40 nm，與玻璃體后皮質相連，與Müller細胞附著斑相應部位的膠原纖維較密集。從基膜的組織結構角度分析，視網膜內界膜的內疏松層為Müller細胞基膜的網板，外疏松層和致密層組成了Müller細胞基膜的基板。但需要注意的是，很多學者由于以視網膜內外作為依據，即將視網膜表面靠玻璃體側視為外，靠視網膜內的一側視為內，從而混淆了內疏松層和外疏松層[9]。但從解剖學的角度出發，視網膜內界膜的內外應與視網膜的內外保持一致，即以眼球的內外為依據，即靠玻璃體側為內，視網膜內靠脈絡膜鞏膜側為外。
視網膜不同部位內界膜的厚度不一，總的來說，玻璃體視網膜粘連緊密的部位視網膜內界膜較薄。從鋸齒緣向后極部視網膜內界膜明顯增厚，因此，后極部對玻璃體視網膜牽拉的抵抗力較強。黃斑中心凹、視盤、視網膜血管處內界膜較薄，特別是黃斑中心凹內界膜明顯變薄，僅10～20 nm厚，且可不連續[6]。這是因為黃斑中心凹Müller細胞突起的密度顯著下降，僅膠質細胞延伸到視網膜內表面。
3 玻璃體后皮質和視網膜內界膜之間的細胞外基質及玻璃體視網膜粘連
玻璃體后皮質主要由Ⅱ型膠原組成，視網膜內界膜主要由Ⅳ型膠原組成，玻璃體后皮質和視網膜內界膜之間富含糖蛋白。玻璃體后皮質和視網膜內界膜通過大分子粘連復合體“粘”在一起，這些復合體是由纖維連接蛋白、層粘連蛋白和其他細胞外基質成分如硫酸軟骨素形成的膠樣基質[10]。在玻璃體視網膜界面的不同部位，膠原類型和糖蛋白的分布不同，使得不同部位玻璃體后皮質與視網膜內界膜的粘連程度不同[5, 7]。這些結構成分隨年齡發生變化，從而造成玻璃體視網膜粘連的減弱[11-12]。
4 兒童玻璃體視網膜界面的特點
4.1 兒童玻璃體視網膜的粘連非常緊密
雖然視網膜內界膜是Müller細胞的基膜，但兒童玻璃體視網膜的黏附非常牢固，甚至比視網膜內界膜與Müller細胞的黏附力、光感受器與視網膜色素上皮細胞之間的黏附力還要強[9, 13]。因此，嬰兒搖晃綜合征（shaken baby syndrome）常出現視網膜內界膜下出血和視網膜內出血，而很少出現玻璃體下積血和視網膜脫離。Valsava性視網膜病變也常表現為視網膜內界膜下出血，而不是玻璃體下積血或玻璃體腔出血。隨著年齡增長，玻璃體與視網膜之間的粘附力逐漸明顯減弱，并出現生理性玻璃體后脫離。
由于兒童和年輕人的玻璃體視網膜粘連非常牢固，制造玻璃體后脫離時，如果方法不當，強力扯拉玻璃體有可能造成局部視網膜色素上皮和神經視網膜粘連的松解，局部視網膜變為黃白色混濁，類似Berlin水腫樣色澤改變。
隨著年齡增長，玻璃體視網膜的粘連明顯減弱，并逐漸出現玻璃體后脫離。最先出現脫離的部位一般位于中周部，逐漸擴展至黃斑中心凹旁，然后出現黃斑中心凹處玻璃體后脫離，最后視盤處玻璃體脫離，形成完全性玻璃體后脫離[14]。
4.2 新生兒玻璃體基底部的后界緊鄰鋸齒緣，出生后逐漸后移
出生時玻璃體基底部的后界在鋸齒緣，這是兒童容易發生鋸齒緣離斷的解剖基礎[15]。特別是Stickler綜合征患者，位于晶狀體后發育不全的殘留的玻璃體發生收縮，極易造成鋸齒緣后緣撕裂，形成巨大裂孔[16]。由于玻璃體基底部后緣幾乎位于鋸齒緣，形成的視網膜巨大裂孔與鋸齒緣離斷一致。
隨著年齡增長，后界逐漸向后擴展移位，尤其是顳側，鋸齒緣后玻璃體基底部的寬度隨年齡增加。這是由于視網膜細胞的膠原合成增加，這些膠原可穿過視網膜內界膜與玻璃體后皮質拼接在一起，從而使玻璃體基底部增寬。同時，膠原纖維插入視網膜內界膜和周邊視網膜內，使得基底部與視網膜的粘連更緊[6, 15]。由于兒童玻璃體基底部極窄，且緊鄰鋸齒緣，而且兒童的晶狀體通常較成人厚，因此要將兒童玻璃體切除徹底時，極易損傷晶狀體。
4.3 兒童內界膜菲薄，隨年齡增長內界膜增厚、彈性下降
兒童視網膜內界膜菲薄，厚度僅幾十至幾百納米，隨著年齡增加逐漸增厚，成年人特別是老人年可達數微米，且視網膜內界膜的成分也會發生變化[7]。隨著年齡增長，視網膜內界膜中Ⅳ型膠原成分增多，層粘連蛋白的濃度下降，從而使視網膜內界膜的彈性降低[17]。
總之，兒童玻璃體視網膜界面的結構和生理特點與成人有較大的不同，不能機械的照搬，以為兒童是縮小版的成人。深刻認識其區別，才能真正理解兒童玻璃體視網膜疾病的表現，特別是指導兒童玻璃體視網膜的手術治療。
志謝 感謝圖湃醫療周健提供本文圖3的影像資料
玻璃體與視網膜、睫狀體及晶狀體毗鄰，與晶狀體后囊之間形成環形的Wieger韌帶，Wieger韌帶內為Berger間隙，Wieger韌帶外為Petit間隙（圖1）。除Berger間隙和Petit間隙中玻璃體前皮質游離于后房的房水中外，其余所有部位的交界面均由玻璃體皮質和鄰近組織的基膜（basement membrane）形成的復合體而組成。基膜，或稱基底膜，是上皮細胞基底面與深部結締組織之間共同形成的薄膜。電子顯微鏡下，基膜分為基板（basal lamina）和網板（reticular lamina），基板（basal lamina）又分為透明層（lamina lucida）和致密層（lamina densa）（圖2）。在玻璃體與周圍組織的間隙中，視網膜內界膜和晶狀體囊膜分別是Müller細胞和晶狀體上皮細胞的基膜。在玻璃體與周圍組織的界面中與臨床關系最為密切的是玻璃體視網膜界面。但值得注意的是，兒童玻璃體視網膜界面的結構特點與成人相比有較大的不同，如果機械地將成人的玻璃體視網膜界面的認知平移至兒童，是非常不正確的。正確認識兒童玻璃體視網膜界面才能真正掌握和理解兒童玻璃體視網膜疾病的診斷和治療。
圖1
玻璃體結構圖
圖2
基膜結構圖
1 玻璃體后皮質
玻璃體后皮質厚約100～110 μm，視盤前沒有玻璃體后皮質，黃斑前的玻璃體后皮質非常薄，緊鄰后皮質前玻璃體囊腔（PPVP），也稱為黃斑前囊（premacular bursa），其靠視盤側常有一柱狀玻璃體皮質結構，PPVP越過該柱狀結構與Martegiani間隙相交通（圖1）。
PPVP是黃斑區玻璃體后皮質前的玻璃體液化腔隙，大致呈“舟狀”，其后壁為菲薄的黃斑前玻璃體后皮質，呈“碟形”，在黃斑中心凹處最薄。在成人中，PPVP寬度平均約6.4 mm，高度平均約0.7 mm。PPVP與Martegiani間隙相交通，中間有一柱狀玻璃體皮質分隔，形成的溝通隧道水平徑平均約0.9 mm，垂直徑平均約0.28 mm。但2歲前的嬰幼兒沒有PPVP，2歲后逐漸在黃斑前出現一“裂縫狀”的PPVP，逐漸形成“多條裂縫”并融合。3歲時PPVP呈“淺碟狀”，高度平均約0.16 mm，寬度約3.3 mm；7歲時高度約0.52 mm，寬度約5.5 mm。與Martegiani間隙的溝通管道約5歲后出現。PPVP在兒童早期就有，因此Kishi[1]認為PPVP與年齡相關的玻璃體液化無關。但實際上，嬰幼兒半歲左右可以端坐，1歲左右開始行走，而PPVP在2歲后逐漸出現，PPVP的形成完全可能與人的行走、運動以及眼球轉動中玻璃體凝膠的剪切力造成玻璃體液化有關。眼球是圍繞著眼球中央的軸運動，眼球中央也是玻璃體的中央，因此該區域的運動和剪切力最小。而且，玻璃體中央的Cloquet's管已相對液化，還可使其周圍區域玻璃體凝膠的運動造成的剪切力得到緩沖。在整個玻璃體中，剪切力最大的即是位于眼球后部黃斑前的玻璃體，但黃斑中心凹處玻璃體視網膜粘連得非常緊密，因此黃斑前的玻璃體皮質因眼球運動剪切力可首先形成液化囊腔。由于視盤邊緣的視網膜與玻璃體后皮質粘連的異常緊密，因此在PPVP和生理性液化囊腔Martegiani間隙間形成一柱狀結構。其實際上是弧形結構，只是在光相干斷層掃描（OCT）或切片上呈柱狀而已。同時該液化囊腔還會繼續越過Martegiani間隙累及視盤鼻側后皮質前的玻璃體。
玻璃體后皮質含有Ⅱ、Ⅴ、Ⅸ、Ⅺ型膠原，膠原纖維束密集平行分層排列，每一層的膠原相互交織在一起[2-3]。OCT檢查可清晰顯示玻璃體后皮質分層排列的膠原纖維（圖3）。在玻璃體后皮質下20～50 μm處有大量玻璃體細胞（舊稱透明細胞），玻璃體基底部密度最高，其次為后極部，赤道部密度最低[4]。玻璃體細胞是一種單核細胞，在刺激誘導下具有吞噬功能。
圖3
玻璃體后皮質平行分布、板層樣結構的膠原纖維圖。黃斑前的間隙為后皮質前玻璃體囊腔，其前方反射明顯增強的是濃縮聚集成束的膠原纖維條索，條索前面的弱反射間隙為玻璃體液化腔
2 視網膜內界膜
視網膜內界膜的主要成分是Müller細胞基膜。胚胎發育時，內界膜和Bruch膜（嚴格說是其中視網膜色素上皮的基板）是連續的（圖2），它們有共同的胚胎來源，有類似的分子組成和結構[5]。電子顯微鏡下，視網膜內界膜分為三層[6-8]：（1）外疏松層（lamina rara externa）：最外層，又稱透明層，緊鄰Müller細胞的足板，厚約30～60 nm，各物種之間無差異，也不隨部位和年齡發生改變；（2）致密層：中間層，電子致密的基質，主要由膠原組成，在黃斑中心凹（10～20 nm）和視盤（70～100 nm）最薄，后極部的其他部位最厚（0.5～3.2 μm），其次是赤道部和基底部；（3）內疏松層（lamina rara interna）：最內層，厚約40 nm，與玻璃體后皮質相連，與Müller細胞附著斑相應部位的膠原纖維較密集。從基膜的組織結構角度分析，視網膜內界膜的內疏松層為Müller細胞基膜的網板，外疏松層和致密層組成了Müller細胞基膜的基板。但需要注意的是，很多學者由于以視網膜內外作為依據，即將視網膜表面靠玻璃體側視為外，靠視網膜內的一側視為內，從而混淆了內疏松層和外疏松層[9]。但從解剖學的角度出發，視網膜內界膜的內外應與視網膜的內外保持一致，即以眼球的內外為依據，即靠玻璃體側為內，視網膜內靠脈絡膜鞏膜側為外。
視網膜不同部位內界膜的厚度不一，總的來說，玻璃體視網膜粘連緊密的部位視網膜內界膜較薄。從鋸齒緣向后極部視網膜內界膜明顯增厚，因此，后極部對玻璃體視網膜牽拉的抵抗力較強。黃斑中心凹、視盤、視網膜血管處內界膜較薄，特別是黃斑中心凹內界膜明顯變薄，僅10～20 nm厚，且可不連續[6]。這是因為黃斑中心凹Müller細胞突起的密度顯著下降，僅膠質細胞延伸到視網膜內表面。
3 玻璃體后皮質和視網膜內界膜之間的細胞外基質及玻璃體視網膜粘連
玻璃體后皮質主要由Ⅱ型膠原組成，視網膜內界膜主要由Ⅳ型膠原組成，玻璃體后皮質和視網膜內界膜之間富含糖蛋白。玻璃體后皮質和視網膜內界膜通過大分子粘連復合體“粘”在一起，這些復合體是由纖維連接蛋白、層粘連蛋白和其他細胞外基質成分如硫酸軟骨素形成的膠樣基質[10]。在玻璃體視網膜界面的不同部位，膠原類型和糖蛋白的分布不同，使得不同部位玻璃體后皮質與視網膜內界膜的粘連程度不同[5, 7]。這些結構成分隨年齡發生變化，從而造成玻璃體視網膜粘連的減弱[11-12]。
4 兒童玻璃體視網膜界面的特點
4.1 兒童玻璃體視網膜的粘連非常緊密
雖然視網膜內界膜是Müller細胞的基膜，但兒童玻璃體視網膜的黏附非常牢固，甚至比視網膜內界膜與Müller細胞的黏附力、光感受器與視網膜色素上皮細胞之間的黏附力還要強[9, 13]。因此，嬰兒搖晃綜合征（shaken baby syndrome）常出現視網膜內界膜下出血和視網膜內出血，而很少出現玻璃體下積血和視網膜脫離。Valsava性視網膜病變也常表現為視網膜內界膜下出血，而不是玻璃體下積血或玻璃體腔出血。隨著年齡增長，玻璃體與視網膜之間的粘附力逐漸明顯減弱，并出現生理性玻璃體后脫離。
由于兒童和年輕人的玻璃體視網膜粘連非常牢固，制造玻璃體后脫離時，如果方法不當，強力扯拉玻璃體有可能造成局部視網膜色素上皮和神經視網膜粘連的松解，局部視網膜變為黃白色混濁，類似Berlin水腫樣色澤改變。
隨著年齡增長，玻璃體視網膜的粘連明顯減弱，并逐漸出現玻璃體后脫離。最先出現脫離的部位一般位于中周部，逐漸擴展至黃斑中心凹旁，然后出現黃斑中心凹處玻璃體后脫離，最后視盤處玻璃體脫離，形成完全性玻璃體后脫離[14]。
4.2 新生兒玻璃體基底部的后界緊鄰鋸齒緣，出生后逐漸后移
出生時玻璃體基底部的后界在鋸齒緣，這是兒童容易發生鋸齒緣離斷的解剖基礎[15]。特別是Stickler綜合征患者，位于晶狀體后發育不全的殘留的玻璃體發生收縮，極易造成鋸齒緣后緣撕裂，形成巨大裂孔[16]。由于玻璃體基底部后緣幾乎位于鋸齒緣，形成的視網膜巨大裂孔與鋸齒緣離斷一致。
隨著年齡增長，后界逐漸向后擴展移位，尤其是顳側，鋸齒緣后玻璃體基底部的寬度隨年齡增加。這是由于視網膜細胞的膠原合成增加，這些膠原可穿過視網膜內界膜與玻璃體后皮質拼接在一起，從而使玻璃體基底部增寬。同時，膠原纖維插入視網膜內界膜和周邊視網膜內，使得基底部與視網膜的粘連更緊[6, 15]。由于兒童玻璃體基底部極窄，且緊鄰鋸齒緣，而且兒童的晶狀體通常較成人厚，因此要將兒童玻璃體切除徹底時，極易損傷晶狀體。
4.3 兒童內界膜菲薄，隨年齡增長內界膜增厚、彈性下降
兒童視網膜內界膜菲薄，厚度僅幾十至幾百納米，隨著年齡增加逐漸增厚，成年人特別是老人年可達數微米，且視網膜內界膜的成分也會發生變化[7]。隨著年齡增長，視網膜內界膜中Ⅳ型膠原成分增多，層粘連蛋白的濃度下降，從而使視網膜內界膜的彈性降低[17]。
總之，兒童玻璃體視網膜界面的結構和生理特點與成人有較大的不同，不能機械的照搬，以為兒童是縮小版的成人。深刻認識其區別，才能真正理解兒童玻璃體視網膜疾病的表現，特別是指導兒童玻璃體視網膜的手術治療。
志謝 感謝圖湃醫療周健提供本文圖3的影像資料
