引用本文： 張樹軍, 呂愛國, 王艷娜. 新型冠狀病毒感染相關急性黃斑神經視網膜病變患眼多模式影像特征觀察. 中華眼底病雜志, 2023, 39(3): 204-207. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20221223-00669 復制
由嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2型（SARS-CoV-2）引起的新型冠狀病毒感染（COVID-19）主要累及呼吸系統，部分感染者發病初期伴隨發熱可出現視力下降等眼部癥狀，最常報告的眼部表現包括干眼癥或異物感、結膜充血、流淚、瘙癢和眼痛，其中以急性結膜炎報道較多[1]。隨著COVID-19流行，其相關視網膜疾病逐漸被認識，包括急性黃斑神經視網膜病變（AMN）、Purtscher樣視網膜病變等[2-3]。AMN為臨床少見的視網膜疾病，既往多為個案報道[4]。但自2022年12月國內COVID-19高峰開始，我們于短時間內接診26例COVID-19相關AMN患者。現總結分析此26例患者的多模式影像特征報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例研究。2022年12月8～20日于邯鄲市眼科醫院（邯鄲市第三醫院）檢查確診為COVID-19相關AMN并伴視力下降患者26例52只眼納入本研究。其中，男性8例，女性18例；年齡（33.8±8.1）（13～56）歲；均為雙眼發病。納入標準：（1）SARS-CoV-2咽拭子核酸檢測陽性或抗原檢測陽性；（2）具有發熱癥狀伴視力突然下降體征；（3）臨床表現符合AMN診斷，具有光相干斷層掃描（OCT）典型特征表現。排除標準：（1）無SARS-CoV-2核酸或抗原陽性結果；（2）存在其他明顯原因（如口服避孕藥）導致的AMN，OCT無特征表現；（3）未按要求進行檢查者。
患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、間接檢眼鏡、眼底彩色照相、紅外眼底照相（IR）、眼底自身熒光（AF）、OCT檢查。行熒光素眼底血管造影（FFA）聯合吲哚青綠血管造影（ICGA）、視野檢查分別為12、18只眼。
采用德國Herdelberg公司HRA-2共焦激光眼底血管造影儀行IR、眼底AF、FFA聯合ICGA檢查。IR采用波長830 nm紅外激發光源；眼底AF檢查采用波長488 nm藍色激發光源。將病變區域的熒光強度與周圍正常組織的熒光強度比較，強于周圍正常組織的熒光為強熒光，弱于周圍正常組織的熒光為弱熒光[2]。FFA聯合ICGA檢查常規操作完成，觀察病變早期、晚期異常熒光表現[3]。采用德國Carl Zeiss公司CirrusHD-OCT5000儀行OCT檢查，選擇黃斑體積512×128模式對病變區域進行掃描。采用德國Carl Zeiss公司HFA-750i視野計行視野檢查（SITA24-2模式）。
觀察分析AMN病灶的多模式影像特征。
2 結果
患眼BCVA 0.25～1.0。眼壓（14.5±5.9）（12～20 mm Hg）（1 mm Hg=0.133 kPa）。確診COVID-19至出現視力下降的時間為（3.7±2.2）（3～5）d。
所有患眼黃斑區均可見斑片狀及類圓形灰白色病灶（圖1A），其中視網膜中后部伴棉絨斑（圖1B）3只眼。IR檢查，病變區呈片狀弱反射（圖1C）。眼底AF檢查，病變區斑點狀強熒光（圖1D）3只眼；正常熒光49只眼。行FFA聯合ICGA檢查的12只眼，FFA檢查病變區均未見異常熒光；ICGA檢查，早期、晚期黃斑區中心凹片狀弱熒光8只眼（圖1E，1F）；伴棉絨斑的3只眼，棉絨斑對應處FFA早期呈遮蔽熒光，晚期周圍熒光素滲漏（圖1G，1H）。OCT檢查，患眼黃斑區外叢狀層（OPL）、外核層（ONL）間呈斑片狀強反射，外界膜（ELM）、橢圓體帶及嵌合體帶（EZ/IZ）局限性缺失（圖1I）；橫斷面OCT檢查可見黃斑區OPL、ONL間“花瓣樣”強反射病灶（圖1J）。行視野檢查的18只眼，12只眼表現為中心暗點。
圖1
新型冠狀病毒感染相關急性黃斑神經視網膜病變患眼眼部檢查像 1A示彩色眼底像，黃斑區斑片狀及類圓形灰白色病灶（黃箭），其間夾雜紅棕色“花瓣樣”視網膜病變（白箭）。1B示彩色眼底像，中后部伴有斑片狀白色棉絨斑（白箭）。1C示紅外眼底像，黃斑區片狀弱反射（白箭）。1D示眼底自身熒光像，黃斑區呈斑點狀強熒光（白箭）。1E、1F分別示熒光素眼底血管造影（FFA）聯合吲哚青綠血管造影（ICGA）早期、晚期像，左側為FFA像，右側為ICGA像；FFA像未見異常熒光，ICGA早期及晚期黃斑區可見弱熒光區（白箭）。1G、1H分別示棉絨斑FFA早期、晚期像，棉絨斑早期呈遮蔽熒光（白箭），晚期其周邊熒光素稍滲漏（白箭）。1I示光相干斷層掃描（OCT）像，黃斑區外叢狀層、外核層間呈斑片狀強反射，外界膜、橢圓體帶及嵌合體帶局限性缺失，反射信號紊亂。1J示橫斷面OCT像，左側為檢查結果，右側為B掃描定位分層像（紫色線示定位分層）；可見黃斑區外叢狀層、外核層間呈“花瓣樣”強反射病灶
3 討論
COVID-19主要累及呼吸系統，多數患者有發熱、咳嗽、乏力及肌肉疼痛等癥狀，部分患者存在其他器官損害表現，包括心臟、胃腸道受累以及中樞、周圍神經系統疾病和眼部疾病，其中眼部視網膜受累不常見[5-9]。確診COVID-19至視力下降的時間多集中于3～6 d，本組患者發病時間與文獻報道相符[10]。
本組COVID-19相關AMN患者多為雙眼同時或先后發病，病變主要累及黃斑區；其中3只眼同時存在視網膜淺層血管缺血，表現為棉絨斑。AMN為臨床少見的微血管神經視網膜疾病[4, 11]，其病理生理學尚不清楚，發病機制可能與視網膜深層毛細血管叢缺血有關[12-13]。
本組所有患眼黃斑區均可見斑點狀或類圓形灰白色病灶，邊界模糊，其間伴有紅色斑點。眼底AF檢查是一種非侵入性診斷工具，可以觀察視網膜色素上皮（RPE）細胞的脂褐質與黑色素。脂褐質是RPE細胞吞噬代謝后的主要最終產物，眼底AF主要與脂褐質相關。IR檢測可反映視網膜脈絡膜深層組織中的黑色素分布。本組所有患眼病變區IR表現為形狀不規則片狀弱反射。眼底AF檢查呈斑點狀強熒光3只眼，考慮該病變RPE-脈絡膜毛細血管復合體功能障礙，病變累及RPE細胞，脂褐質不能及時代謝，導致脂褐質堆積[14]；其余患眼均表現為正常AF，說明病變深度尚未累及到RPE層。
本組伴棉絨斑的3只眼，FFA早期呈弱熒光，晚期棉絨斑周圍熒光素滲漏；ICGA表現為黃斑區片狀弱熒光，其余患眼均未見異常熒光。推斷視網膜血管內外屏障功能尚未遭到破壞。目前關于SARS-CoV-2的研究結果似乎表明其可能無法穿過血視網膜屏障[15]。
既往文獻報道，OCT檢查可見AMN主要累及視網膜外層，導致其結構發生紊亂[10]。本組患眼病變主要發生在OPL、ONL、ELM、EZ/IZ，在OPL及ONL間呈斑片狀強反射，ELM、EZ/IZ局限性缺失。其原因可能是該區域相鄰細胞丟失，RPE-脈絡膜毛細血管復合體功能障礙所致[14]。橫斷面OCT檢查可見OPL、ONL間呈邊界清晰的“花瓣樣”強反射。
本組患眼中伴視網膜棉絨斑3只眼，OCT可見棉絨斑對應處局限性反射信號增強。這些視網膜微血管征象可能與COVID-19相關的潛在心血管和血栓形成有關[16]，是由于短暫的高凝狀態和疾病急性期典型的內皮功能障礙引起的視網膜微循環受損所導致[9]。微循環受損可能與COVID-19有關，由于神經纖維層和神經節細胞層中的末端視網膜小動脈閉塞，繼而導致視網膜缺血和梗死，需要關注控制高血壓導致的其他因素[17]。10只眼視野檢查表現為中心暗點，這些改變可能是由于神經元組織受損所致。
本組患者均以COVID-19后發熱伴視力下降就診，提示COVID-19相關發熱及視力下降者中，部分患者可伴AMN，且多雙眼發病，年輕女性多見，病變主要發生于視網膜外層，特別是OPL、ONL。因此，臨床上COVID-19相關視力下降者需及時進行全面的眼科檢查，通過多模式影像檢查技術明確診斷。
COVID-19導致器官損傷的發病機制尚不清楚，需要進一步研究以闡明SARS-CoV-2在視網膜中的病理生理機制，并確認與臨床特征的關聯。本研究存在的不足是樣本量小。未來需要多中心、大樣本量、長時間隨訪觀察，明確COVID-19相關AMN患眼視網膜病變的影像特征。
由嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2型（SARS-CoV-2）引起的新型冠狀病毒感染（COVID-19）主要累及呼吸系統，部分感染者發病初期伴隨發熱可出現視力下降等眼部癥狀，最常報告的眼部表現包括干眼癥或異物感、結膜充血、流淚、瘙癢和眼痛，其中以急性結膜炎報道較多[1]。隨著COVID-19流行，其相關視網膜疾病逐漸被認識，包括急性黃斑神經視網膜病變（AMN）、Purtscher樣視網膜病變等[2-3]。AMN為臨床少見的視網膜疾病，既往多為個案報道[4]。但自2022年12月國內COVID-19高峰開始，我們于短時間內接診26例COVID-19相關AMN患者。現總結分析此26例患者的多模式影像特征報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例研究。2022年12月8～20日于邯鄲市眼科醫院（邯鄲市第三醫院）檢查確診為COVID-19相關AMN并伴視力下降患者26例52只眼納入本研究。其中，男性8例，女性18例；年齡（33.8±8.1）（13～56）歲；均為雙眼發病。納入標準：（1）SARS-CoV-2咽拭子核酸檢測陽性或抗原檢測陽性；（2）具有發熱癥狀伴視力突然下降體征；（3）臨床表現符合AMN診斷，具有光相干斷層掃描（OCT）典型特征表現。排除標準：（1）無SARS-CoV-2核酸或抗原陽性結果；（2）存在其他明顯原因（如口服避孕藥）導致的AMN，OCT無特征表現；（3）未按要求進行檢查者。
患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、間接檢眼鏡、眼底彩色照相、紅外眼底照相（IR）、眼底自身熒光（AF）、OCT檢查。行熒光素眼底血管造影（FFA）聯合吲哚青綠血管造影（ICGA）、視野檢查分別為12、18只眼。
采用德國Herdelberg公司HRA-2共焦激光眼底血管造影儀行IR、眼底AF、FFA聯合ICGA檢查。IR采用波長830 nm紅外激發光源；眼底AF檢查采用波長488 nm藍色激發光源。將病變區域的熒光強度與周圍正常組織的熒光強度比較，強于周圍正常組織的熒光為強熒光，弱于周圍正常組織的熒光為弱熒光[2]。FFA聯合ICGA檢查常規操作完成，觀察病變早期、晚期異常熒光表現[3]。采用德國Carl Zeiss公司CirrusHD-OCT5000儀行OCT檢查，選擇黃斑體積512×128模式對病變區域進行掃描。采用德國Carl Zeiss公司HFA-750i視野計行視野檢查（SITA24-2模式）。
觀察分析AMN病灶的多模式影像特征。
2 結果
患眼BCVA 0.25～1.0。眼壓（14.5±5.9）（12～20 mm Hg）（1 mm Hg=0.133 kPa）。確診COVID-19至出現視力下降的時間為（3.7±2.2）（3～5）d。
所有患眼黃斑區均可見斑片狀及類圓形灰白色病灶（圖1A），其中視網膜中后部伴棉絨斑（圖1B）3只眼。IR檢查，病變區呈片狀弱反射（圖1C）。眼底AF檢查，病變區斑點狀強熒光（圖1D）3只眼；正常熒光49只眼。行FFA聯合ICGA檢查的12只眼，FFA檢查病變區均未見異常熒光；ICGA檢查，早期、晚期黃斑區中心凹片狀弱熒光8只眼（圖1E，1F）；伴棉絨斑的3只眼，棉絨斑對應處FFA早期呈遮蔽熒光，晚期周圍熒光素滲漏（圖1G，1H）。OCT檢查，患眼黃斑區外叢狀層（OPL）、外核層（ONL）間呈斑片狀強反射，外界膜（ELM）、橢圓體帶及嵌合體帶（EZ/IZ）局限性缺失（圖1I）；橫斷面OCT檢查可見黃斑區OPL、ONL間“花瓣樣”強反射病灶（圖1J）。行視野檢查的18只眼，12只眼表現為中心暗點。
圖1
新型冠狀病毒感染相關急性黃斑神經視網膜病變患眼眼部檢查像 1A示彩色眼底像，黃斑區斑片狀及類圓形灰白色病灶（黃箭），其間夾雜紅棕色“花瓣樣”視網膜病變（白箭）。1B示彩色眼底像，中后部伴有斑片狀白色棉絨斑（白箭）。1C示紅外眼底像，黃斑區片狀弱反射（白箭）。1D示眼底自身熒光像，黃斑區呈斑點狀強熒光（白箭）。1E、1F分別示熒光素眼底血管造影（FFA）聯合吲哚青綠血管造影（ICGA）早期、晚期像，左側為FFA像，右側為ICGA像；FFA像未見異常熒光，ICGA早期及晚期黃斑區可見弱熒光區（白箭）。1G、1H分別示棉絨斑FFA早期、晚期像，棉絨斑早期呈遮蔽熒光（白箭），晚期其周邊熒光素稍滲漏（白箭）。1I示光相干斷層掃描（OCT）像，黃斑區外叢狀層、外核層間呈斑片狀強反射，外界膜、橢圓體帶及嵌合體帶局限性缺失，反射信號紊亂。1J示橫斷面OCT像，左側為檢查結果，右側為B掃描定位分層像（紫色線示定位分層）；可見黃斑區外叢狀層、外核層間呈“花瓣樣”強反射病灶
3 討論
COVID-19主要累及呼吸系統，多數患者有發熱、咳嗽、乏力及肌肉疼痛等癥狀，部分患者存在其他器官損害表現，包括心臟、胃腸道受累以及中樞、周圍神經系統疾病和眼部疾病，其中眼部視網膜受累不常見[5-9]。確診COVID-19至視力下降的時間多集中于3～6 d，本組患者發病時間與文獻報道相符[10]。
本組COVID-19相關AMN患者多為雙眼同時或先后發病，病變主要累及黃斑區；其中3只眼同時存在視網膜淺層血管缺血，表現為棉絨斑。AMN為臨床少見的微血管神經視網膜疾病[4, 11]，其病理生理學尚不清楚，發病機制可能與視網膜深層毛細血管叢缺血有關[12-13]。
本組所有患眼黃斑區均可見斑點狀或類圓形灰白色病灶，邊界模糊，其間伴有紅色斑點。眼底AF檢查是一種非侵入性診斷工具，可以觀察視網膜色素上皮（RPE）細胞的脂褐質與黑色素。脂褐質是RPE細胞吞噬代謝后的主要最終產物，眼底AF主要與脂褐質相關。IR檢測可反映視網膜脈絡膜深層組織中的黑色素分布。本組所有患眼病變區IR表現為形狀不規則片狀弱反射。眼底AF檢查呈斑點狀強熒光3只眼，考慮該病變RPE-脈絡膜毛細血管復合體功能障礙，病變累及RPE細胞，脂褐質不能及時代謝，導致脂褐質堆積[14]；其余患眼均表現為正常AF，說明病變深度尚未累及到RPE層。
本組伴棉絨斑的3只眼，FFA早期呈弱熒光，晚期棉絨斑周圍熒光素滲漏；ICGA表現為黃斑區片狀弱熒光，其余患眼均未見異常熒光。推斷視網膜血管內外屏障功能尚未遭到破壞。目前關于SARS-CoV-2的研究結果似乎表明其可能無法穿過血視網膜屏障[15]。
既往文獻報道，OCT檢查可見AMN主要累及視網膜外層，導致其結構發生紊亂[10]。本組患眼病變主要發生在OPL、ONL、ELM、EZ/IZ，在OPL及ONL間呈斑片狀強反射，ELM、EZ/IZ局限性缺失。其原因可能是該區域相鄰細胞丟失，RPE-脈絡膜毛細血管復合體功能障礙所致[14]。橫斷面OCT檢查可見OPL、ONL間呈邊界清晰的“花瓣樣”強反射。
本組患眼中伴視網膜棉絨斑3只眼，OCT可見棉絨斑對應處局限性反射信號增強。這些視網膜微血管征象可能與COVID-19相關的潛在心血管和血栓形成有關[16]，是由于短暫的高凝狀態和疾病急性期典型的內皮功能障礙引起的視網膜微循環受損所導致[9]。微循環受損可能與COVID-19有關，由于神經纖維層和神經節細胞層中的末端視網膜小動脈閉塞，繼而導致視網膜缺血和梗死，需要關注控制高血壓導致的其他因素[17]。10只眼視野檢查表現為中心暗點，這些改變可能是由于神經元組織受損所致。
本組患者均以COVID-19后發熱伴視力下降就診，提示COVID-19相關發熱及視力下降者中，部分患者可伴AMN，且多雙眼發病，年輕女性多見，病變主要發生于視網膜外層，特別是OPL、ONL。因此，臨床上COVID-19相關視力下降者需及時進行全面的眼科檢查，通過多模式影像檢查技術明確診斷。
COVID-19導致器官損傷的發病機制尚不清楚，需要進一步研究以闡明SARS-CoV-2在視網膜中的病理生理機制，并確認與臨床特征的關聯。本研究存在的不足是樣本量小。未來需要多中心、大樣本量、長時間隨訪觀察，明確COVID-19相關AMN患眼視網膜病變的影像特征。
