隨著手術中光相干斷層掃描（iOCT）設備的日趨普及，iOCT在多種眼底疾病手術治療中的應用逐漸增多。大多數iOCT臨床研究樣本數少且缺乏對照組，證據等級和質量普遍不高，故對iOCT應用價值的評價主要是基于對手術操作有無幫助和對手術中決策有無影響。當前眼底手術中的剝膜操作是最常使用iOCT的場景。現在的iOCT不具備自動追蹤功能，需要手術醫生停下手術操作，以手動調節探頭位置的方式來追蹤掃描部位以獲取圖像，不能同步自動跟蹤，未來有必要研發自動跟蹤系統以減輕手術醫生的手術中工作負荷。
引用本文： 沈麗君. 手術中光相干斷層掃描在眼底手術中的應用價值和發展趨勢. 中華眼底病雜志, 2022, 38(11): 876-879. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20221025-00569 復制
光相干斷層掃描（OCT）是一種利用寬帶光源的低相干干涉技術來獲取高分辨率層析成像的新型視網膜成像方法。1991年，Huang等[1]首次提出OCT概念，近三十年間歷經許多變革和創新，從時域OCT、頻域OCT（SD-OCT）發展到新一代的掃頻源OCT（SS-OCT）。近年OCT血管成像（OCTA）也在許多眼底疾病的診斷中得到廣泛應用，此外設備的小型化、便攜化及集成化使得仰臥位手術中也能很方便地采集圖像，極大地促進了OCT在眼科包括眼底手術中的應用。
1 手術中OCT（iOCT）發展歷程
iOCT技術在近十幾年間已有長足進步，大致可分為3個階段：（1）手持式iOCT，將便攜式OCT的探頭通過光纖與顯示屏相連，優點是手持式、探頭小巧、檢查時可從任何角度掃描、檢查范圍大，缺點是掃描穩定性欠佳。（2）懸吊式或顯微鏡搭載式SD-OCT（Mm-SD-OCT），搭載平臺的改進使得圖像采集的穩定性獲得顯著改善。缺點是手術者必須先暫停手術操作，移開顯微鏡后才能進行OCT檢查，即不能實時成像。（3）顯微鏡結合式SD-OCT（Mi-SD-OCT），OCT與手術顯微鏡整合在一起，集成化設計使得手術醫生在觀察手術操作的同時可獲得實時OCT圖像。近年SS-OCT與手術顯微鏡整合后的Mi-SS-OCT已被用到增生型糖尿病視網膜病變的玻璃體手術治療中[2]，80%的手術眼都能在手術中獲取高質量的2D和4D圖像，另外20%成像不佳的原因是牽拉性視網膜脫離（RD）太高。Mi-SS-OCT在辨認纖維血管膜的分離平面和確定是否有殘余膜組織等方面能為手術醫生提供有用信息和幫助。
2 iOCT的臨床應用價值
近些年隨著幾款商用Mi-SD-OCT逐漸普及，iOCT在眼底手術特別是黃斑手術中應用日趨廣泛。與顯微鏡下觀察相比，iOCT不但能提供視網膜厚度、各層及相鄰組織的詳細信息，還能發現難以察見的小裂孔和細微結構改變，故對手術者而言，手術中多一些信息總有好處。當然如果手術中獲取的信息對手術決策無任何影響或幫助，那么iOCT的必要性將會受到質疑，畢竟Mm-SD-OCT單次檢查需耗時幾分鐘，且額外的手術操作總是伴隨更多風險。因此評價iOCT的臨床價值時必須考慮其對手術決策的影響力。兩項前瞻性研究證實了iOCT的應用價值[3-4]。PIONEER主要是調查Mm-SD-OCT的可行性及其對手術決策的影響和安全性。該研究在2年時間里共納入531只手術眼（其中眼后節手術256只眼），手術中圖像采集成功率達到98%；眼后節手術涉及多種玻璃體視網膜疾病，最常見為剝膜手術，其中8%的剝膜手術因iOCT所見而改變手術策略；單次iOCT檢查平均耗時4.9 min；未發現iOCT相關并發癥[3]。DISCOVER是PIONEER的后續研究，始于2014年，評估Zeiss Rescan 700、Leica EnFocus和Cole Eye iOCT等商用Mi-SD-OCT在眼科手術中的應用價值，結果顯示在眼后節手術中對剝膜操作最有幫助，在約60%的剝膜手術中可提供有價值的信息，在約30%的剝膜手術中改變了手術決策[4]。
3 在眼底手術中的適應證
3.1 視網膜前膜（ERM）
剝膜手術需要對視網膜前結構和視網膜有良好的觀察，是目前iOCT的最常見適應證，優勢表現在：（1）肉眼在顯微鏡下對ERM的觀察較困難，通常需要染色技術輔助觀察，而通過OCT對膜的觀察效果更好、檢出率更高，因此常存在手術者顯微鏡下所見與iOCT發現不一致的情況[3-4]。手術醫生認為已徹底剝膜的患者中，iOCT仍能在12%～19%的患者中檢出亞臨床的殘余膜組織，需再次剝膜[3-5]。研究顯示，仍有28.6%的患者存在殘留前膜碎屑[6]，iOCT的介入避免了日后再次手術；相反地，手術者確信仍有膜殘余的患者中iOCT證實約40%的患者ERM已被徹底清除，iOCT的介入避免了不必要的手術操作[4]。iOCT對剝膜手術中手術決策的影響已被證實[5]。（2）根據筆者的經驗，通過iOCT可了解ERM的范圍與邊緣、厚度以及與下方視網膜粘連是否緊密等細節信息，有助于選擇合適的起始點撕膜，減少剝膜操作的損傷。（3）雖然iOCT尚不能完全取代染色技術，但有研究報道在iOCT輔助下31%的ERM患者在剝膜手術中可不行染色[7-8]，從而避免染色劑的潛在毒性。
不過iOCT在剝膜手術中的作用可能仍需進一步評估。iOCT檢出殘余膜組織通常位于遠離黃斑中心處，對視力恢復多無顯著影響。另外有些研究中的數據缺乏合理解釋，有報道iOCT輔助下徹底的剝膜手術并不能減少ERM復發，iOCT確認徹底剝膜的患者中ERM復發并需再次手術的發生率達到9%，遠高于顯微鏡下確認徹底剝膜患者的1%復發率[5]。ERM患者在iOCT導航下剝膜與傳統剝膜手術的比較表明兩種手術方式在手術后1年內視力恢復和解剖結構改善上無顯著差異[9]。
3.2 黃斑裂孔（MH）
iOCT可在MH手術中提供許多黃斑區解剖結構的信息。在內界膜（ILM）剝除時醫生總是特別小心，因為觸碰到神經纖維層或引起醫源性裂孔可造成視野中央暗點，Mi-SD-OCT可提供剝膜時的實時圖像，有助于減少醫源性損傷。iOCT可發現手術顯微鏡下不能發現的醫源性微小裂孔[10]，9%的患者因檢出微小裂孔而改變了眼內填充物。雖然對這種僅在OCT中可見的微小裂孔是否需要像對肉眼可見的醫源性裂孔那樣改變手術策略尚無定論，但隨訪觀察發現其手術后早期不會發展為有臨床意義的裂孔，晚期尚不清楚，很可能會自愈，但還是有必要選擇手術后惰性氣體填充。ILM剝除可引起裂孔形狀和視網膜外層結構改變，尤其iOCT可在多個手術時點上觀察到橢圓體帶（EZ）和視網膜色素上皮（RPE）間的弱反射區，初步研究顯示EZ與RPE間距離增大可能與手術后解剖結構恢復正常的速度有關，并與視力恢復相關[11]，但視網膜外層結構改變能否作為評估預后的生物學標志仍需深入研究。另外，有研究指出剛剝膜后的裂孔形狀對選擇空氣或惰性氣體作為填充物有幫助，筆者對ILM剝除后接近閉合的裂孔都是采用空氣填充。
3.3 高度近視黃斑劈裂（MF）
iOCT可實時觀察MF和黃斑受牽拉等情況并區分視網膜及視網膜前結構。高度近視眼后極部RPE和脈絡膜萎縮的“白色”眼底即便染色都較難辨認殘余玻璃體后皮質（PVC）和ILM，Mi-SD-OCT有助于辨認并幫助尋找合適的起始點開始剝除，實時觀察，為精確定位提供了保障，有助于減少剝膜操作對視網膜內層的誤傷，并可幫助確認剝膜是否徹底以及黃斑區牽拉是否已被松解。另外，iOCT輔助下可能減少手術中對染色的需求。張淳等[12]在19只高度近視MF患眼剝除PVC后，手術顯微鏡助手鏡和3D手術視頻系統觀察均未發現醫源性裂孔，但iOCT發現2只眼（10.5%）有全層微小裂孔，并因此更改填充物。
3.4 玻璃體黃斑牽拉（VMT）
VMT手術治療的目的是分離PVC與黃斑粘連，清除殘留PVC，徹底松解VMT。Mi-SD-OCT可評估玻璃體黃斑粘連的強度，這樣在清除囊腫上方的殘留PVC時不易發生醫源性損傷或醫源性裂孔，也有助于在清除ERM及剝除ILM時減少損傷。iOCT較易發現殘留PVC的邊界和斷端，從斷端處夾住比較容易整片撕除殘留PVC，并可協助明確有無微小裂孔和殘余膜組織[7,13-14]。DISCOVER中共納入43只VMT手術眼，在18.6%的患者中iOCT提供了有用信息并導致手術策略改變，主要是更改填充物和增加ILM剝除，目前VMT手術中iOCT的介入能否帶來總體療效改善仍未知[15]。
3.5 RD
RD玻璃體手術中iOCT對制造玻璃體后脫離有幫助，可明確后極部有無視網膜下液殘留或視網膜前、視網膜下有無重水殘留，可明確是否有裂孔卷邊等增生性玻璃體視網膜病變改變，可幫助鑒別視網膜劈裂與RD[4,16-17]。在21%的視網膜復位手術中，iOCT可為手術決策提供指引，如根據視網膜下液的特點選擇最佳的引流位置、鑒別視網膜下液與脈絡膜出血等[18]。對DISCOVER中RD患者的數據統計顯示，iOCT在36%的患者中提供了有用信息，尤其是復雜RD，12%的復雜RD患者改變了手術策略[19]。
3.6 黃斑下手術
近年隨著針對遺傳性視網膜疾病的基因治療以及針對黃斑下出血的視網膜下注射組織型纖溶酶原激活劑的開展，視網膜下穿刺在臨床上的應用日趨增多。視網膜下穿刺對精準度要求很高，如果定位不準可引起許多嚴重并發癥如脈絡膜出血和RD等，另外基因治療藥物注入視網膜下腔可借助血眼屏障避免基因載體眼外擴散，只轉染眼部特定靶細胞，且不易引發全身副作用。手術中OCT導航對視網膜下穿刺很有幫助，可在實時觀察下引導針頭進入視網膜下腔[20-21]。
3.7 屈光間質混濁
屈光間質混濁如白內障或致密玻璃體積血等阻礙手術前OCT檢查。陶繼偉等[22]在切除了出血玻璃體后進行iOCT觀察，發現24例致密玻璃體積血患者中有14例（58.3%）存在黃斑區結構異常，其中6例iOCT發現與手術顯微鏡所見不一致，需要改變手術策略，從而避免了再次手術。王文戰等[23]報道1例嚴重玻璃體混濁伴RD患者，iOCT揭示了真正病因并發現了目視下無法辨認的ERM，調整手術策略后使相應疾病得到徹底治療。
4 手術中OCTA（iOCTA）
目前iOCTA的手術中應用尚未見報道。2017年Chen等[24]使用定制的顯微鏡結合式SS-OCT系統在手術場景（手術室中、麻醉下、仰臥體位）對2例嬰幼兒完成了顯微鏡結合式OCTA（Mi-OCTA）檢查，其中1例是有玻璃體積血病史的2歲男性幼兒，另1例是患家族性滲出性玻璃體視網膜病變的7個月女嬰。這可能是嬰幼兒在仰臥位下完成Mi-OCTA的首個報道，現有的商用SS-OCT不能在仰臥位下進行檢查。這套系統中定制的SS-OCT采用中心波長1 050 nm的掃頻光源，掃描速度為100 kHz，可以完成手術中實時OCT觀察和Mi-OCTA，成像范圍為30°視野。這套系統的圖像捕捉和圖像處理速度仍有待提升，以便能提供更及時的實時反饋，更好地分層顯示淺層、深層毛細血管網和脈絡膜毛細血管層。
5 不足與展望
雖然iOCT技術在過去十余年中已有長足進步，但仍存在一些不足。目前的Mi-SD-OCT設備，手術醫生的觀察范圍和OCT圖像的尺寸受到顯微鏡目鏡視場大小的限制，盡管可通過外接大尺寸高清顯示器來顯示OCT圖像，但觀察時手術醫生需將視線從顯微鏡目鏡轉移至顯示器。聯合3D手術視頻系統和iOCT可能是一個發展趨勢，手術醫生佩戴偏光式3D眼鏡，通過平視觀察距手術醫生1.5 m處的大尺寸3D顯示器實施手術，目前已在臨床上應用[12]。
在iOCT未來的發展中還包括手術器械改良，使之能與OCT兼容。目前的玻璃體視網膜手術器械均為金屬材質，金屬對探測光束的光散射會造成明顯尾影，從而影響器械遮擋區域組織結構的成像與觀察。Ehlers等[25]發明了幾種與OCT兼容的常用手術器械，包括剝膜鏟、剝膜鉤和鑷子，均采用半透明剛性塑料制造，這種材料可有效減少光散射。體外和離體研究均證實器械遠端及其遮擋區域的組織結構均能良好成像。未來有必要研發更多的與OCT兼容的手術器械，并對目前的軟件和算法做進一步改進，進一步減少光散射，為更精細手術操作的開展提供保障。
探針式iOCT可能也是未來的發展趨勢。觀察像眼球這樣空腔器官的內表面，前視探頭可能比側視探頭更適合。OCT探頭直接進入眼內對目標區域的組織進行掃描，既不會受到手術器械干擾又能避開屈光間質混濁對成像的影響，同時能對周邊部眼底進行檢查，這些都是探針式iOCT的優點。目前的直視探頭設計都是在探頭遠端設置一透鏡，考慮到探頭直徑最好與時下流行的23G（直徑0.64 mm）或25G（直徑0.51 mm）器械相一致，這在制造上會是個挑戰。
現在的iOCT不具備自動追蹤功能，需要手術醫生停下手術操作，以手動調節探頭位置的方式來追蹤掃描部位以獲取圖像，不能同步自動跟蹤，因此未來有必要研發自動跟蹤系統以減輕手術醫生的術中工作負荷。
光相干斷層掃描（OCT）是一種利用寬帶光源的低相干干涉技術來獲取高分辨率層析成像的新型視網膜成像方法。1991年，Huang等[1]首次提出OCT概念，近三十年間歷經許多變革和創新，從時域OCT、頻域OCT（SD-OCT）發展到新一代的掃頻源OCT（SS-OCT）。近年OCT血管成像（OCTA）也在許多眼底疾病的診斷中得到廣泛應用，此外設備的小型化、便攜化及集成化使得仰臥位手術中也能很方便地采集圖像，極大地促進了OCT在眼科包括眼底手術中的應用。
1 手術中OCT（iOCT）發展歷程
iOCT技術在近十幾年間已有長足進步，大致可分為3個階段：（1）手持式iOCT，將便攜式OCT的探頭通過光纖與顯示屏相連，優點是手持式、探頭小巧、檢查時可從任何角度掃描、檢查范圍大，缺點是掃描穩定性欠佳。（2）懸吊式或顯微鏡搭載式SD-OCT（Mm-SD-OCT），搭載平臺的改進使得圖像采集的穩定性獲得顯著改善。缺點是手術者必須先暫停手術操作，移開顯微鏡后才能進行OCT檢查，即不能實時成像。（3）顯微鏡結合式SD-OCT（Mi-SD-OCT），OCT與手術顯微鏡整合在一起，集成化設計使得手術醫生在觀察手術操作的同時可獲得實時OCT圖像。近年SS-OCT與手術顯微鏡整合后的Mi-SS-OCT已被用到增生型糖尿病視網膜病變的玻璃體手術治療中[2]，80%的手術眼都能在手術中獲取高質量的2D和4D圖像，另外20%成像不佳的原因是牽拉性視網膜脫離（RD）太高。Mi-SS-OCT在辨認纖維血管膜的分離平面和確定是否有殘余膜組織等方面能為手術醫生提供有用信息和幫助。
2 iOCT的臨床應用價值
近些年隨著幾款商用Mi-SD-OCT逐漸普及，iOCT在眼底手術特別是黃斑手術中應用日趨廣泛。與顯微鏡下觀察相比，iOCT不但能提供視網膜厚度、各層及相鄰組織的詳細信息，還能發現難以察見的小裂孔和細微結構改變，故對手術者而言，手術中多一些信息總有好處。當然如果手術中獲取的信息對手術決策無任何影響或幫助，那么iOCT的必要性將會受到質疑，畢竟Mm-SD-OCT單次檢查需耗時幾分鐘，且額外的手術操作總是伴隨更多風險。因此評價iOCT的臨床價值時必須考慮其對手術決策的影響力。兩項前瞻性研究證實了iOCT的應用價值[3-4]。PIONEER主要是調查Mm-SD-OCT的可行性及其對手術決策的影響和安全性。該研究在2年時間里共納入531只手術眼（其中眼后節手術256只眼），手術中圖像采集成功率達到98%；眼后節手術涉及多種玻璃體視網膜疾病，最常見為剝膜手術，其中8%的剝膜手術因iOCT所見而改變手術策略；單次iOCT檢查平均耗時4.9 min；未發現iOCT相關并發癥[3]。DISCOVER是PIONEER的后續研究，始于2014年，評估Zeiss Rescan 700、Leica EnFocus和Cole Eye iOCT等商用Mi-SD-OCT在眼科手術中的應用價值，結果顯示在眼后節手術中對剝膜操作最有幫助，在約60%的剝膜手術中可提供有價值的信息，在約30%的剝膜手術中改變了手術決策[4]。
3 在眼底手術中的適應證
3.1 視網膜前膜（ERM）
剝膜手術需要對視網膜前結構和視網膜有良好的觀察，是目前iOCT的最常見適應證，優勢表現在：（1）肉眼在顯微鏡下對ERM的觀察較困難，通常需要染色技術輔助觀察，而通過OCT對膜的觀察效果更好、檢出率更高，因此常存在手術者顯微鏡下所見與iOCT發現不一致的情況[3-4]。手術醫生認為已徹底剝膜的患者中，iOCT仍能在12%～19%的患者中檢出亞臨床的殘余膜組織，需再次剝膜[3-5]。研究顯示，仍有28.6%的患者存在殘留前膜碎屑[6]，iOCT的介入避免了日后再次手術；相反地，手術者確信仍有膜殘余的患者中iOCT證實約40%的患者ERM已被徹底清除，iOCT的介入避免了不必要的手術操作[4]。iOCT對剝膜手術中手術決策的影響已被證實[5]。（2）根據筆者的經驗，通過iOCT可了解ERM的范圍與邊緣、厚度以及與下方視網膜粘連是否緊密等細節信息，有助于選擇合適的起始點撕膜，減少剝膜操作的損傷。（3）雖然iOCT尚不能完全取代染色技術，但有研究報道在iOCT輔助下31%的ERM患者在剝膜手術中可不行染色[7-8]，從而避免染色劑的潛在毒性。
不過iOCT在剝膜手術中的作用可能仍需進一步評估。iOCT檢出殘余膜組織通常位于遠離黃斑中心處，對視力恢復多無顯著影響。另外有些研究中的數據缺乏合理解釋，有報道iOCT輔助下徹底的剝膜手術并不能減少ERM復發，iOCT確認徹底剝膜的患者中ERM復發并需再次手術的發生率達到9%，遠高于顯微鏡下確認徹底剝膜患者的1%復發率[5]。ERM患者在iOCT導航下剝膜與傳統剝膜手術的比較表明兩種手術方式在手術后1年內視力恢復和解剖結構改善上無顯著差異[9]。
3.2 黃斑裂孔（MH）
iOCT可在MH手術中提供許多黃斑區解剖結構的信息。在內界膜（ILM）剝除時醫生總是特別小心，因為觸碰到神經纖維層或引起醫源性裂孔可造成視野中央暗點，Mi-SD-OCT可提供剝膜時的實時圖像，有助于減少醫源性損傷。iOCT可發現手術顯微鏡下不能發現的醫源性微小裂孔[10]，9%的患者因檢出微小裂孔而改變了眼內填充物。雖然對這種僅在OCT中可見的微小裂孔是否需要像對肉眼可見的醫源性裂孔那樣改變手術策略尚無定論，但隨訪觀察發現其手術后早期不會發展為有臨床意義的裂孔，晚期尚不清楚，很可能會自愈，但還是有必要選擇手術后惰性氣體填充。ILM剝除可引起裂孔形狀和視網膜外層結構改變，尤其iOCT可在多個手術時點上觀察到橢圓體帶（EZ）和視網膜色素上皮（RPE）間的弱反射區，初步研究顯示EZ與RPE間距離增大可能與手術后解剖結構恢復正常的速度有關，并與視力恢復相關[11]，但視網膜外層結構改變能否作為評估預后的生物學標志仍需深入研究。另外，有研究指出剛剝膜后的裂孔形狀對選擇空氣或惰性氣體作為填充物有幫助，筆者對ILM剝除后接近閉合的裂孔都是采用空氣填充。
3.3 高度近視黃斑劈裂（MF）
iOCT可實時觀察MF和黃斑受牽拉等情況并區分視網膜及視網膜前結構。高度近視眼后極部RPE和脈絡膜萎縮的“白色”眼底即便染色都較難辨認殘余玻璃體后皮質（PVC）和ILM，Mi-SD-OCT有助于辨認并幫助尋找合適的起始點開始剝除，實時觀察，為精確定位提供了保障，有助于減少剝膜操作對視網膜內層的誤傷，并可幫助確認剝膜是否徹底以及黃斑區牽拉是否已被松解。另外，iOCT輔助下可能減少手術中對染色的需求。張淳等[12]在19只高度近視MF患眼剝除PVC后，手術顯微鏡助手鏡和3D手術視頻系統觀察均未發現醫源性裂孔，但iOCT發現2只眼（10.5%）有全層微小裂孔，并因此更改填充物。
3.4 玻璃體黃斑牽拉（VMT）
VMT手術治療的目的是分離PVC與黃斑粘連，清除殘留PVC，徹底松解VMT。Mi-SD-OCT可評估玻璃體黃斑粘連的強度，這樣在清除囊腫上方的殘留PVC時不易發生醫源性損傷或醫源性裂孔，也有助于在清除ERM及剝除ILM時減少損傷。iOCT較易發現殘留PVC的邊界和斷端，從斷端處夾住比較容易整片撕除殘留PVC，并可協助明確有無微小裂孔和殘余膜組織[7,13-14]。DISCOVER中共納入43只VMT手術眼，在18.6%的患者中iOCT提供了有用信息并導致手術策略改變，主要是更改填充物和增加ILM剝除，目前VMT手術中iOCT的介入能否帶來總體療效改善仍未知[15]。
3.5 RD
RD玻璃體手術中iOCT對制造玻璃體后脫離有幫助，可明確后極部有無視網膜下液殘留或視網膜前、視網膜下有無重水殘留，可明確是否有裂孔卷邊等增生性玻璃體視網膜病變改變，可幫助鑒別視網膜劈裂與RD[4,16-17]。在21%的視網膜復位手術中，iOCT可為手術決策提供指引，如根據視網膜下液的特點選擇最佳的引流位置、鑒別視網膜下液與脈絡膜出血等[18]。對DISCOVER中RD患者的數據統計顯示，iOCT在36%的患者中提供了有用信息，尤其是復雜RD，12%的復雜RD患者改變了手術策略[19]。
3.6 黃斑下手術
近年隨著針對遺傳性視網膜疾病的基因治療以及針對黃斑下出血的視網膜下注射組織型纖溶酶原激活劑的開展，視網膜下穿刺在臨床上的應用日趨增多。視網膜下穿刺對精準度要求很高，如果定位不準可引起許多嚴重并發癥如脈絡膜出血和RD等，另外基因治療藥物注入視網膜下腔可借助血眼屏障避免基因載體眼外擴散，只轉染眼部特定靶細胞，且不易引發全身副作用。手術中OCT導航對視網膜下穿刺很有幫助，可在實時觀察下引導針頭進入視網膜下腔[20-21]。
3.7 屈光間質混濁
屈光間質混濁如白內障或致密玻璃體積血等阻礙手術前OCT檢查。陶繼偉等[22]在切除了出血玻璃體后進行iOCT觀察，發現24例致密玻璃體積血患者中有14例（58.3%）存在黃斑區結構異常，其中6例iOCT發現與手術顯微鏡所見不一致，需要改變手術策略，從而避免了再次手術。王文戰等[23]報道1例嚴重玻璃體混濁伴RD患者，iOCT揭示了真正病因并發現了目視下無法辨認的ERM，調整手術策略后使相應疾病得到徹底治療。
4 手術中OCTA（iOCTA）
目前iOCTA的手術中應用尚未見報道。2017年Chen等[24]使用定制的顯微鏡結合式SS-OCT系統在手術場景（手術室中、麻醉下、仰臥體位）對2例嬰幼兒完成了顯微鏡結合式OCTA（Mi-OCTA）檢查，其中1例是有玻璃體積血病史的2歲男性幼兒，另1例是患家族性滲出性玻璃體視網膜病變的7個月女嬰。這可能是嬰幼兒在仰臥位下完成Mi-OCTA的首個報道，現有的商用SS-OCT不能在仰臥位下進行檢查。這套系統中定制的SS-OCT采用中心波長1 050 nm的掃頻光源，掃描速度為100 kHz，可以完成手術中實時OCT觀察和Mi-OCTA，成像范圍為30°視野。這套系統的圖像捕捉和圖像處理速度仍有待提升，以便能提供更及時的實時反饋，更好地分層顯示淺層、深層毛細血管網和脈絡膜毛細血管層。
5 不足與展望
雖然iOCT技術在過去十余年中已有長足進步，但仍存在一些不足。目前的Mi-SD-OCT設備，手術醫生的觀察范圍和OCT圖像的尺寸受到顯微鏡目鏡視場大小的限制，盡管可通過外接大尺寸高清顯示器來顯示OCT圖像，但觀察時手術醫生需將視線從顯微鏡目鏡轉移至顯示器。聯合3D手術視頻系統和iOCT可能是一個發展趨勢，手術醫生佩戴偏光式3D眼鏡，通過平視觀察距手術醫生1.5 m處的大尺寸3D顯示器實施手術，目前已在臨床上應用[12]。
在iOCT未來的發展中還包括手術器械改良，使之能與OCT兼容。目前的玻璃體視網膜手術器械均為金屬材質，金屬對探測光束的光散射會造成明顯尾影，從而影響器械遮擋區域組織結構的成像與觀察。Ehlers等[25]發明了幾種與OCT兼容的常用手術器械，包括剝膜鏟、剝膜鉤和鑷子，均采用半透明剛性塑料制造，這種材料可有效減少光散射。體外和離體研究均證實器械遠端及其遮擋區域的組織結構均能良好成像。未來有必要研發更多的與OCT兼容的手術器械，并對目前的軟件和算法做進一步改進，進一步減少光散射，為更精細手術操作的開展提供保障。
探針式iOCT可能也是未來的發展趨勢。觀察像眼球這樣空腔器官的內表面，前視探頭可能比側視探頭更適合。OCT探頭直接進入眼內對目標區域的組織進行掃描，既不會受到手術器械干擾又能避開屈光間質混濁對成像的影響，同時能對周邊部眼底進行檢查，這些都是探針式iOCT的優點。目前的直視探頭設計都是在探頭遠端設置一透鏡，考慮到探頭直徑最好與時下流行的23G（直徑0.64 mm）或25G（直徑0.51 mm）器械相一致，這在制造上會是個挑戰。
現在的iOCT不具備自動追蹤功能，需要手術醫生停下手術操作，以手動調節探頭位置的方式來追蹤掃描部位以獲取圖像，不能同步自動跟蹤，因此未來有必要研發自動跟蹤系統以減輕手術醫生的術中工作負荷。