遺傳性視網膜疾病（IRD）是一組具有高度遺傳和臨床異質性的單基因遺傳性眼病，可通過基因檢測明確臨床診斷。近30年現代分子遺傳學的迅速發展，大大提高了基因檢測的檢出率和準確性，給IRD患者帶來了希望。但由于各種IRD臨床表型之間的重疊，同一致病基因的變異可導致不同的臨床表型，IRD患者基因診斷的復雜性仍然存在。針對這些不容忽視的問題，眼科醫師應重視患者臨床表型的全面評估，準確選擇基因檢測方法，合理判定致病基因和變異，從而指導患者下一步的治療和遺傳咨詢。
引用本文： 李楊, 張昕, 田露. 遺傳性視網膜疾病患者基因診斷中不容忽視的問題. 中華眼底病雜志, 2022, 38(8): 617-620. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20220628-00387 復制
遺傳性視網膜疾病（IRD）是一組具有高度遺傳和臨床異質性的單基因遺傳性眼病，患病率約為1/2 000[1]。其主要包括以視桿細胞損傷為主的視網膜色素變性（RP）、視錐細胞為主的視錐或錐桿細胞營養不良、累及黃斑的黃斑營養不良（MD）、錐桿細胞均受累的Leber先天性黑矇（LCA）以及滲出性玻璃體視網膜病變[2]。這類疾病臨床表型多樣，既可表現為僅有眼部病變的非綜合征性（單純性）眼病，也可以損傷人體多個組織器官的綜合征形式呈現。其多數為慢性進行性疾病，如RP和LCA；但也有部分為靜止性疾病，如先天性靜止夜盲和全色盲[3]。近30年現代分子遺傳學發展迅猛，目前已確定了300余個IRD的致病基因（https://sph.uth.edu/retnet/），致病變異數以萬計。隨著二代測序技術的廣泛應用以及測序價格的大大降低，基因診斷已逐漸成為IRD患者疾病診療過程中必不可少的一個檢測項目。準確的基因診斷結果可進一步明確IRD患者的臨床診斷；為患者提供相應遺傳咨詢，主要包括疾病進展速度及嚴重程度、遺傳方式、子女患病風險及生育方式的選擇等；基因診斷是患者接受基因增補、基因編輯和細胞治療等新型治療方法的基礎。由于各種IRD臨床表型之間存在一定的重疊，同一致病基因的變異可導致不同的臨床表型，這大大增加了IRD患者基因診斷的復雜性，因此在IRD基因診斷中下面幾個問題不容忽視。
1 基因致病性變異的判定及影響因素
經高通量測序后，在每個人基因組DNA中都會檢測到數以百萬計的基因變異，這些變異多為單核苷酸改變，通常為單核苷酸多態性，也有小片段基因缺失插入、大片段基因缺失或重復，但絕大多數變異為非致病的[3]。如何在大量的基因變異中確定基因變異的性質值得重視。目前，變異致病性判定主要依據2015年美國醫學遺傳學與基因組學學會（ACMG）制定的《基因變異分類指南》[4]。隨后，中國遺傳學會遺傳咨詢分會于2017年依據前者發布了《ACMG遺傳變異分類標準中文版專家共識》解讀[5]。在ACMG指南中，單核苷酸變異、線粒體變異、拷貝數變異（CNV）等遺傳變異均可分為五個級別：致病（P）、可能致病（LP）、意義不明確（US）、可能良性（LB）和良性（B）。這些致病性評估主要依據變異在人口數據庫中的頻率、家系表型共分離數據及生物信息學計算預測變異致病性等綜合評價。其中，致病或可疑致病變異的分類中，又分為非常強（PVS1）、強（PS1～4）、中等（PM1～6）、輔助證據（PP1～5）等級別；在良性或可能良性變異的分類標準中，又分為11條良性影響證據：獨立證據（BA1）、強（BS1～4）、輔助證據（BP1～6）。
盡管上述判定步驟和分類標準十分具體，但在基因診斷過程中尚需結合實際情況謹慎判定。第一，PVS1作為非常強致病證據需謹慎。2019年ClinGen序列變異解釋工作組對PVS1證據內容細化時提到，使用此證據時首先應考慮無效變異是否會引起無義介導的mRNA降解（NMD），通常終止密碼子位于基因最后一個外顯子或者倒數第二個外顯子的最后50 bp內，則不會產生NMD，因此需判定此類變異導致的截短區域對蛋白質功能的影響程度[6-8]。如無法判定其對蛋白功能的影響時，則不可作為PVS1證據使用。第二，對于變異類型的界定也需謹慎。一些錯義變異或同義變異，特別是位于外顯子與內含子交界的變異，雖然生物學信息軟件預測其為良性變異，需對其是否影響基因的剪接進行進一步分析，甚至要通過體外剪接功能驗證后，方能確定其致病性。另外，一些生物學信息軟件預測為良性的剪接變異，在基因其他轉錄本中可能是致病的錯義變異，或是位于順式或反式作用元件（增強子、沉默子等）上。例如ABCA4基因變異c.859-25A>G，多個常用生物學信息剪接軟件預測其為良性，但體外功能實驗卻發現該變異通過破壞剪接分支點引起基因的剪接異常[9]。第三，指南中也提到使用共分離證據需謹慎。一定要考慮年齡相關的表型外顯率和擬表型率的可能。例如，攜帶常染色體顯性遺傳（以下簡稱為常顯）的PRPF31基因變異RP家系中常可見到家系成員攜帶這個基因的雜合致病變異而無RP的臨床表型（不全外顯），在西班牙攜帶PRPF31基因變異RP家系中，不全外顯率可高達66.7%[10]。
當臨床醫生拿到一份基因檢測結果后，不應太過依賴基因檢測報告提示的結果，應結合臨床表型進行綜合判定。針對“未發現臨床表型高度相關且致病性證據充分的基因變異”的基因檢測結果，需重視判定為LP和P的雜合基因變異，即常染色體隱性遺傳（以下簡稱為常隱）的單等位基因變異，需結合臨床表型重點分析查找CNV。經上述分析后基因檢測結果仍為陰性時，醫生應根據患者臨床評估等安排患者進行全基因組測序（WGS）查找非編碼區變異。
2 深內含子區變異（DIV）檢測及致病性判定
目前IRD患者基因診斷的測序方法是NGS中的目標測序（TES）或全外顯子測序（WES），其測序區域為各基因的編碼區域，即各基因的外顯子及上下游50 bp的區域。IRD患者經基因編碼區測序分析后致病變異的檢出率與其致病基因有關，如最常見的青少年MD，即Stargardt病（STGD）致病基因ABCA4基因致病變異的檢出率約為75%[11]，即75%的STGD患者經TES或WES后檢測到雙等位基因變異（該病為常隱），剩余患者僅檢測到單等位基因變異或未找到致病變異。隨著對ABCA4基因座的深入分析，主要包括整個基因座序列測定、功能分析及亞等位基因變異的引入，這些“隱藏變異”的比例正在逐步減少[11]。這些“隱藏變異”主要包括ABCA4基因深內含子變異。本研究團隊前期對33例攜帶ABCA4基因等位基因變異的STGD患者進行了全ABCA4基因座分析（編碼區和非編碼區），結果在17例患者中檢出了5種DIV，其中4種為首次發現[12]。目前已在ABCA4基因中發現了近60種DIV[12]。
除ABCA4基因外，目前還在CEP290、CERKL、EYS、RPE65、MERTK、USH2A等多個IRD致病基因中檢測到DIV，如LCA致病基因CEP290基因c.2991+1655A>G就是一個位于內含子26的DIV，該變異在高加索LCA10患者中十分常見，其等位基因頻率高達86%[13]。DIV通常導致前體mRNA異常剪接，導致一個或多個假外顯子的插入造成編碼氨基酸框移并產生提前終止子，最終引發無義變異介導的衰退反應。與位于基因編碼區的關鍵剪接位點變異相比，DIV的識別和致病性的確定更具挑戰性。對可能引起基因異常剪接的DIV，驗證其致病性的理想方法是通過反轉錄聚合酶鏈反應（PCR）方法直接分析患者細胞（外周血或皮膚）目的基因內源性mRNA表達[11]。但一些基因如ABCA4基因僅在視網膜光感受器細胞中特異性表達，這類基因DIV致病性的驗證主要通過建立微小基因或中小基因體外剪接系統后轉染人源細胞系（如人胚胎腎細胞HEK293T）驗證[11-12, 14]。另外也可通過建立患者來源的經誘導多功能干細胞分化成視網膜前體細胞或3D視網膜類器官進行驗證[13, 15]。
3 CNV
除了上述的DIV，CNV在IRD基因診斷的“隱藏變異”中占有一定比例。越來越多的研究證實CNV在IRD致病基因變異中并不少見，約9%的IRD患者攜帶CNV[16]，主要涉及的基因包括CPE290、EYS、MERTK、PRPF31、RPGR、USH2A等。理論上二代測序均可檢測CNV，但其檢出CNV的能力受捕獲深度、捕獲深度的一致性、捕獲范圍等多種因素影響[17]。TES和WES是利用探針進行捕獲測序，測序受鳥嘌呤和胞嘧啶所占的比率、假基因和片段復制等因素影響可導致測序深度分布不均，影響了其檢出CNV的敏感性。另外，由于大多數CNV斷裂點位于內含子區，不在TES和WES捕獲區域內，從而難以準確檢出CNV的斷裂點，即無法準確描述CNV的拷貝序列和位置。WGS是基于固定的基因片段大小、不依靠探針進行捕獲的方式，克服了TES和WES的不足，進而提高CNV的檢出率和準確率[17]。另外也可用其他檢測方法如多重連接探針擴增技術、實時定量PCR檢測或驗證CNV。
4 臨床評估的重要性
隨著高通量二代測序的廣泛應用，許多第三方生物公司及醫院紛紛開展單基因遺傳性疾病的基因診斷工作，一些臨床醫生甚至認為只要給患者做個基因檢測就可以確定其診斷，而忽略了臨床評估的重要性。在IRD患者的基因診斷中，仔細全面的臨床評估十分重要，其影響基因檢測方法的選擇和致病基因變異性質（P、LP、UV、LB、B）的判定。嚴格上講，IRD患者的臨床評估應該包括家族史的正確追溯和判斷，全身其他組織器官的癥狀、體征及相應檢查結果記錄（對可疑綜合征性患者尤為重要），以及眼科詳細檢查及評估。通過對這些信息及檢查結果的綜合分析對患者做出相應的臨床診斷。
本團隊前期遇到1名11歲女童，視力下降3年，聽力下降4年，患糖尿病7年，否認家族中有其他患者，父母也非近親婚配。眼科檢查發現其雙眼最佳矯正視力為0.25，色覺檢查紅綠色盲，眼底檢查發現其視盤顏色淡及彌漫性視網膜神經纖維層薄變。患兒之前在外院診斷為視神經萎縮并做了WES分析，結果未發現致病基因變異。我們結合患兒的病史及臨床檢查結果高度懷疑其患有Wolfram綜合征（WFS）。WFS致病基因是WFS1和CISD2，其中80%以上的患者攜帶WFS1的基因變異。WFS1基因僅含有8個外顯子，因此我們首先對患兒的DNA樣本進行了該基因的Sanger-DNA直接測序，結果8個外顯子都未獲得PCR的擴增片段，推測該患兒存在WFS1基因的大片段缺失即CNV。隨后我們用跨越斷裂點的PCR的方法確定該患者存在WFS1整個基因的純合缺失，家系共分離其父母分別攜帶雜合缺失，最終確定其致病基因是WFS1基因。患兒之前在第三方生物公司WES檢測未發現CNV的原因如下：首先，WES測序范圍廣，但捕獲深度低，通常在100×左右，檢測CNV的敏感性低；其次，WES測序范圍廣，測序數據分析量大，如不針對特定基因分析容易漏掉這種純合CNV。近兩年國內外多項研究強調基于患者臨床表型對初次基因檢測陰性或常隱僅檢測到單等位基因變異患者進行WGS，并對特定基因重點靶向分析后找到這些患者的致病基因變異的重要性[12, 15, 18]。
IRD致病基因中許多基因變異可以導致不同的基因表型并且以不同的遺傳方式傳遞，如BEST1基因變異可導致至少5種臨床表型統稱為bestrophinopathies，其中以常顯遺傳的Best卵黃樣MD及常隱遺傳的Best視網膜病變（ARB）最為常見。前期本團隊遇到一個小常顯家系，先證者為57歲女性，患有閉角型青光眼30余年，雙眼先后做過多次多種降眼壓手術，隨診復查中醫生發現其眼底可見散在黃白病變，可疑ARB，因此轉到本研究團隊進行致病基因檢測，結果發現其攜帶BEST1基因復合雜合變異p.Q74*/ p.R255W。詢問家族史過程中獲知她的哥哥、姐姐及侄子也患有黃斑病變，初步判斷為一個常顯家系，但家系共分離發現其哥哥、姐姐攜帶與先證者相同的基因型，而其侄子卻攜帶復合雜合變異p.R255W/p.W287*，即不同的基因型，其侄子眼科檢查也支持ARB診斷，因此該家系是一個假常顯家系[19]。這種假顯性家系在IRD患者中時可遇到，需引起臨床醫生的注意。另外，有些先證者和其同樣患病親屬的臨床表型相同，但基因型不同，個別患者甚至可同時攜帶兩個基因的致病變異[20]，如果不能給患者提供準確完整的基因診斷結果，對其治療和生育指導均可造成嚴重的不良后果。
5 小結
IRD是一組對視功能造成嚴重損害的疾病，由于其臨床表型多樣、致病基因數目大且各基因變異形式復雜使其基因診斷存在一定的難度，具有挑戰性。在基因診斷過程中需謹慎依據ACMG指南進行致病基因變異致病性判定；深入挖掘DIV及CNV等“隱藏變異”；眼科臨床醫生應該對患者進行全面的臨床評估，為患者準確的基因診斷提供支持與幫助。
遺傳性視網膜疾病（IRD）是一組具有高度遺傳和臨床異質性的單基因遺傳性眼病，患病率約為1/2 000[1]。其主要包括以視桿細胞損傷為主的視網膜色素變性（RP）、視錐細胞為主的視錐或錐桿細胞營養不良、累及黃斑的黃斑營養不良（MD）、錐桿細胞均受累的Leber先天性黑矇（LCA）以及滲出性玻璃體視網膜病變[2]。這類疾病臨床表型多樣，既可表現為僅有眼部病變的非綜合征性（單純性）眼病，也可以損傷人體多個組織器官的綜合征形式呈現。其多數為慢性進行性疾病，如RP和LCA；但也有部分為靜止性疾病，如先天性靜止夜盲和全色盲[3]。近30年現代分子遺傳學發展迅猛，目前已確定了300余個IRD的致病基因（https://sph.uth.edu/retnet/），致病變異數以萬計。隨著二代測序技術的廣泛應用以及測序價格的大大降低，基因診斷已逐漸成為IRD患者疾病診療過程中必不可少的一個檢測項目。準確的基因診斷結果可進一步明確IRD患者的臨床診斷；為患者提供相應遺傳咨詢，主要包括疾病進展速度及嚴重程度、遺傳方式、子女患病風險及生育方式的選擇等；基因診斷是患者接受基因增補、基因編輯和細胞治療等新型治療方法的基礎。由于各種IRD臨床表型之間存在一定的重疊，同一致病基因的變異可導致不同的臨床表型，這大大增加了IRD患者基因診斷的復雜性，因此在IRD基因診斷中下面幾個問題不容忽視。
1 基因致病性變異的判定及影響因素
經高通量測序后，在每個人基因組DNA中都會檢測到數以百萬計的基因變異，這些變異多為單核苷酸改變，通常為單核苷酸多態性，也有小片段基因缺失插入、大片段基因缺失或重復，但絕大多數變異為非致病的[3]。如何在大量的基因變異中確定基因變異的性質值得重視。目前，變異致病性判定主要依據2015年美國醫學遺傳學與基因組學學會（ACMG）制定的《基因變異分類指南》[4]。隨后，中國遺傳學會遺傳咨詢分會于2017年依據前者發布了《ACMG遺傳變異分類標準中文版專家共識》解讀[5]。在ACMG指南中，單核苷酸變異、線粒體變異、拷貝數變異（CNV）等遺傳變異均可分為五個級別：致病（P）、可能致病（LP）、意義不明確（US）、可能良性（LB）和良性（B）。這些致病性評估主要依據變異在人口數據庫中的頻率、家系表型共分離數據及生物信息學計算預測變異致病性等綜合評價。其中，致病或可疑致病變異的分類中，又分為非常強（PVS1）、強（PS1～4）、中等（PM1～6）、輔助證據（PP1～5）等級別；在良性或可能良性變異的分類標準中，又分為11條良性影響證據：獨立證據（BA1）、強（BS1～4）、輔助證據（BP1～6）。
盡管上述判定步驟和分類標準十分具體，但在基因診斷過程中尚需結合實際情況謹慎判定。第一，PVS1作為非常強致病證據需謹慎。2019年ClinGen序列變異解釋工作組對PVS1證據內容細化時提到，使用此證據時首先應考慮無效變異是否會引起無義介導的mRNA降解（NMD），通常終止密碼子位于基因最后一個外顯子或者倒數第二個外顯子的最后50 bp內，則不會產生NMD，因此需判定此類變異導致的截短區域對蛋白質功能的影響程度[6-8]。如無法判定其對蛋白功能的影響時，則不可作為PVS1證據使用。第二，對于變異類型的界定也需謹慎。一些錯義變異或同義變異，特別是位于外顯子與內含子交界的變異，雖然生物學信息軟件預測其為良性變異，需對其是否影響基因的剪接進行進一步分析，甚至要通過體外剪接功能驗證后，方能確定其致病性。另外，一些生物學信息軟件預測為良性的剪接變異，在基因其他轉錄本中可能是致病的錯義變異，或是位于順式或反式作用元件（增強子、沉默子等）上。例如ABCA4基因變異c.859-25A>G，多個常用生物學信息剪接軟件預測其為良性，但體外功能實驗卻發現該變異通過破壞剪接分支點引起基因的剪接異常[9]。第三，指南中也提到使用共分離證據需謹慎。一定要考慮年齡相關的表型外顯率和擬表型率的可能。例如，攜帶常染色體顯性遺傳（以下簡稱為常顯）的PRPF31基因變異RP家系中常可見到家系成員攜帶這個基因的雜合致病變異而無RP的臨床表型（不全外顯），在西班牙攜帶PRPF31基因變異RP家系中，不全外顯率可高達66.7%[10]。
當臨床醫生拿到一份基因檢測結果后，不應太過依賴基因檢測報告提示的結果，應結合臨床表型進行綜合判定。針對“未發現臨床表型高度相關且致病性證據充分的基因變異”的基因檢測結果，需重視判定為LP和P的雜合基因變異，即常染色體隱性遺傳（以下簡稱為常隱）的單等位基因變異，需結合臨床表型重點分析查找CNV。經上述分析后基因檢測結果仍為陰性時，醫生應根據患者臨床評估等安排患者進行全基因組測序（WGS）查找非編碼區變異。
2 深內含子區變異（DIV）檢測及致病性判定
目前IRD患者基因診斷的測序方法是NGS中的目標測序（TES）或全外顯子測序（WES），其測序區域為各基因的編碼區域，即各基因的外顯子及上下游50 bp的區域。IRD患者經基因編碼區測序分析后致病變異的檢出率與其致病基因有關，如最常見的青少年MD，即Stargardt病（STGD）致病基因ABCA4基因致病變異的檢出率約為75%[11]，即75%的STGD患者經TES或WES后檢測到雙等位基因變異（該病為常隱），剩余患者僅檢測到單等位基因變異或未找到致病變異。隨著對ABCA4基因座的深入分析，主要包括整個基因座序列測定、功能分析及亞等位基因變異的引入，這些“隱藏變異”的比例正在逐步減少[11]。這些“隱藏變異”主要包括ABCA4基因深內含子變異。本研究團隊前期對33例攜帶ABCA4基因等位基因變異的STGD患者進行了全ABCA4基因座分析（編碼區和非編碼區），結果在17例患者中檢出了5種DIV，其中4種為首次發現[12]。目前已在ABCA4基因中發現了近60種DIV[12]。
除ABCA4基因外，目前還在CEP290、CERKL、EYS、RPE65、MERTK、USH2A等多個IRD致病基因中檢測到DIV，如LCA致病基因CEP290基因c.2991+1655A>G就是一個位于內含子26的DIV，該變異在高加索LCA10患者中十分常見，其等位基因頻率高達86%[13]。DIV通常導致前體mRNA異常剪接，導致一個或多個假外顯子的插入造成編碼氨基酸框移并產生提前終止子，最終引發無義變異介導的衰退反應。與位于基因編碼區的關鍵剪接位點變異相比，DIV的識別和致病性的確定更具挑戰性。對可能引起基因異常剪接的DIV，驗證其致病性的理想方法是通過反轉錄聚合酶鏈反應（PCR）方法直接分析患者細胞（外周血或皮膚）目的基因內源性mRNA表達[11]。但一些基因如ABCA4基因僅在視網膜光感受器細胞中特異性表達，這類基因DIV致病性的驗證主要通過建立微小基因或中小基因體外剪接系統后轉染人源細胞系（如人胚胎腎細胞HEK293T）驗證[11-12, 14]。另外也可通過建立患者來源的經誘導多功能干細胞分化成視網膜前體細胞或3D視網膜類器官進行驗證[13, 15]。
3 CNV
除了上述的DIV，CNV在IRD基因診斷的“隱藏變異”中占有一定比例。越來越多的研究證實CNV在IRD致病基因變異中并不少見，約9%的IRD患者攜帶CNV[16]，主要涉及的基因包括CPE290、EYS、MERTK、PRPF31、RPGR、USH2A等。理論上二代測序均可檢測CNV，但其檢出CNV的能力受捕獲深度、捕獲深度的一致性、捕獲范圍等多種因素影響[17]。TES和WES是利用探針進行捕獲測序，測序受鳥嘌呤和胞嘧啶所占的比率、假基因和片段復制等因素影響可導致測序深度分布不均，影響了其檢出CNV的敏感性。另外，由于大多數CNV斷裂點位于內含子區，不在TES和WES捕獲區域內，從而難以準確檢出CNV的斷裂點，即無法準確描述CNV的拷貝序列和位置。WGS是基于固定的基因片段大小、不依靠探針進行捕獲的方式，克服了TES和WES的不足，進而提高CNV的檢出率和準確率[17]。另外也可用其他檢測方法如多重連接探針擴增技術、實時定量PCR檢測或驗證CNV。
4 臨床評估的重要性
隨著高通量二代測序的廣泛應用，許多第三方生物公司及醫院紛紛開展單基因遺傳性疾病的基因診斷工作，一些臨床醫生甚至認為只要給患者做個基因檢測就可以確定其診斷，而忽略了臨床評估的重要性。在IRD患者的基因診斷中，仔細全面的臨床評估十分重要，其影響基因檢測方法的選擇和致病基因變異性質（P、LP、UV、LB、B）的判定。嚴格上講，IRD患者的臨床評估應該包括家族史的正確追溯和判斷，全身其他組織器官的癥狀、體征及相應檢查結果記錄（對可疑綜合征性患者尤為重要），以及眼科詳細檢查及評估。通過對這些信息及檢查結果的綜合分析對患者做出相應的臨床診斷。
本團隊前期遇到1名11歲女童，視力下降3年，聽力下降4年，患糖尿病7年，否認家族中有其他患者，父母也非近親婚配。眼科檢查發現其雙眼最佳矯正視力為0.25，色覺檢查紅綠色盲，眼底檢查發現其視盤顏色淡及彌漫性視網膜神經纖維層薄變。患兒之前在外院診斷為視神經萎縮并做了WES分析，結果未發現致病基因變異。我們結合患兒的病史及臨床檢查結果高度懷疑其患有Wolfram綜合征（WFS）。WFS致病基因是WFS1和CISD2，其中80%以上的患者攜帶WFS1的基因變異。WFS1基因僅含有8個外顯子，因此我們首先對患兒的DNA樣本進行了該基因的Sanger-DNA直接測序，結果8個外顯子都未獲得PCR的擴增片段，推測該患兒存在WFS1基因的大片段缺失即CNV。隨后我們用跨越斷裂點的PCR的方法確定該患者存在WFS1整個基因的純合缺失，家系共分離其父母分別攜帶雜合缺失，最終確定其致病基因是WFS1基因。患兒之前在第三方生物公司WES檢測未發現CNV的原因如下：首先，WES測序范圍廣，但捕獲深度低，通常在100×左右，檢測CNV的敏感性低；其次，WES測序范圍廣，測序數據分析量大，如不針對特定基因分析容易漏掉這種純合CNV。近兩年國內外多項研究強調基于患者臨床表型對初次基因檢測陰性或常隱僅檢測到單等位基因變異患者進行WGS，并對特定基因重點靶向分析后找到這些患者的致病基因變異的重要性[12, 15, 18]。
IRD致病基因中許多基因變異可以導致不同的基因表型并且以不同的遺傳方式傳遞，如BEST1基因變異可導致至少5種臨床表型統稱為bestrophinopathies，其中以常顯遺傳的Best卵黃樣MD及常隱遺傳的Best視網膜病變（ARB）最為常見。前期本團隊遇到一個小常顯家系，先證者為57歲女性，患有閉角型青光眼30余年，雙眼先后做過多次多種降眼壓手術，隨診復查中醫生發現其眼底可見散在黃白病變，可疑ARB，因此轉到本研究團隊進行致病基因檢測，結果發現其攜帶BEST1基因復合雜合變異p.Q74*/ p.R255W。詢問家族史過程中獲知她的哥哥、姐姐及侄子也患有黃斑病變，初步判斷為一個常顯家系，但家系共分離發現其哥哥、姐姐攜帶與先證者相同的基因型，而其侄子卻攜帶復合雜合變異p.R255W/p.W287*，即不同的基因型，其侄子眼科檢查也支持ARB診斷，因此該家系是一個假常顯家系[19]。這種假顯性家系在IRD患者中時可遇到，需引起臨床醫生的注意。另外，有些先證者和其同樣患病親屬的臨床表型相同，但基因型不同，個別患者甚至可同時攜帶兩個基因的致病變異[20]，如果不能給患者提供準確完整的基因診斷結果，對其治療和生育指導均可造成嚴重的不良后果。
5 小結
IRD是一組對視功能造成嚴重損害的疾病，由于其臨床表型多樣、致病基因數目大且各基因變異形式復雜使其基因診斷存在一定的難度，具有挑戰性。在基因診斷過程中需謹慎依據ACMG指南進行致病基因變異致病性判定；深入挖掘DIV及CNV等“隱藏變異”；眼科臨床醫生應該對患者進行全面的臨床評估，為患者準確的基因診斷提供支持與幫助。