孔源性視網膜脫離（RRD）是由視網膜裂孔引起的視網膜神經上皮層與色素上皮（RPE）層的分離，為臨床常見致盲性眼病。鞏膜扣帶手術（SB）和玻璃體切割手術（PPV）是治療RRD的兩種主要手術方式，前者適用于不復雜的RRD，而對于復雜的RRD目前主要采用PPV治療。視網膜下增生（SRP）是增生性玻璃體視網膜病變（PVR）的一種亞型，屬于PVR C級，在RRD中發生率約為15%[1-2]。對于PVR C級以上的患者通常需要PPV處理增生膜解除牽拉復位視網膜，但部分患者仍可以選擇SB治療。與PPV比較，SB簡單、并發癥少，預后良好，目前已有采用SB治療伴有SRP的陳舊性RRD并獲得成功的報道[3-4]。我們采用SB治療了一組伴有SRP的陳舊性RRD患者，現總結其療效觀察結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例研究。本研究遵循《赫爾辛基宣言》原則；患者或其監護人均獲知情并簽署書面手術知情同意書。
2016年6月至2018年12月于中部戰區總醫院眼科檢查確診的伴有SRP的陳舊性RRD患者31例35只眼納入本研究。納入標準：伴有SRP的RRD；屈光間質清晰，裂孔位于赤道前；均行SB治療；隨訪時間≥6個月。排除標準[4]：（1）白內障及玻璃體積血等屈光間質不清；（2）合并視網膜前增生，形成視網膜固定皺褶；（3）SRP形成“餐巾環”樣視網膜皺褶，呈漏斗狀視網膜脫離；（4）“晾衣桿”樣粗大SRP引起視網膜高度隆起；（5）裂孔位于赤道后；（6）其他不適合行SB治療；（7）隨訪時間＜6個月。
所有患者均行最佳矯正視力（BCVA）、驗光、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼底彩色照相、B型超聲、光相干斷層掃描（OCT）檢查以及眼軸長度（AL）測量。BCVA檢查采用國際標準視力表進行，記錄時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力，光感、手動、數指分別為logMAR 2.60、2.30、1.85[5]。
31例35只眼中，男性18例20只眼，女性13例15只眼；雙眼4例，單眼27例。年齡（26.5±8.7）（12～65）歲，其中年齡＜40歲者26例（83.9%，26/31）。病程（12.6±10.3）個月（3個月～5年）。患眼logMAR BCVA 1.02±0.49（手動～1.0）；眼壓（14.5±4.1）（9～26 ）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；AL（24.6±1.7）（22.48～29.31）mm。近視31只眼（88.6%，31/35），其中屈光度＞－6.00、－3.00～6.00、＜－3.00 D分別為6（17.2%，6/35）、14（40.0%，14/35）、11（31.4%，11/35）只眼；正視眼4只眼（11.4%，4/35）。既往行近視激光矯正手術6只眼；人工晶狀體眼2只眼。
所有患眼視網膜脫離范圍均超過1個象限。其中，≤2、＞2～＜3、≥3個象限分別為10（28.6%，10/35）、20（57.1%，20/35）、5（14.3%，5/35）只眼。累及黃斑（圖1）31只眼（88.6%，31/35）；黃斑區未脫離4只眼（11.4%，4/35）。視網膜裂孔均位于赤道前。其中不規則圓形裂孔、鋸齒緣離斷、裂孔不明確分別為28（80.0%，28/35）、3（8.6%，3/35）、4（11.4%，4/35）只眼。單個裂孔19只眼（54.3%，19/35）；≥2個裂孔12只眼（34.3%，12/35）。裂孔位于下方21只眼（62.0%，21/35）；位于上方12只眼（34.3%，12/35）。單個裂孔直徑均不超過1個視盤直徑（DD），其中＜1/2 DD者27只眼（77.1%，27/35）。SRP范圍≤1、＞1～≤2、＞2～≤3、＞3個象限分別為10（28.6%，10/35）、16（45.7%，16/35）、5（14.3%，5/35）、4（11.4%，4/35）只眼。伴局部視網膜前增生膜4只眼，無視網膜星狀皺褶形成且不在后極部；視網膜脫離合并視網膜劈裂3只眼（8.6%，3/35）；合并輕度前部PVR者2只眼（5.7%，2/35）。玻璃體后脫離（PVD）9只眼（25.7%，9/35）；無PVD 26只眼（74.3%，26/35）。對側眼存在視網膜變性和裂孔19只眼（54.3%，19/35）；雙眼視網膜脫離4例（12.9%，4/31）。
圖1
陳舊性孔源性視網膜脫離伴SRP患者右眼彩色眼底、OCT像 1A示彩色眼底像，顳下視網膜灰白色脫離隆起，其下灰白色增生累及黃斑區；1B示黃斑OCT像，黃斑區顳側神經上皮層脫離，中心凹旁SRP呈局部強反射 SRP：視網膜下增生；OCT：光相干斷層掃描
患眼均行SB治療。手術由同一名經驗豐富的醫生完成。間接檢眼鏡直視下定位裂孔并對裂孔邊緣鞏膜進行冷凍，對于多發裂孔避免重度及大范圍冷凍。單純裂孔者行局部鞏膜外墊壓手術；多發裂孔、大范圍變性、前部PVR者行聯合環扎手術。手術前未明確裂孔的4只眼，手術中頂壓檢查發現裂孔2只眼，均為下方萎縮性小裂孔；仍未發現明確裂孔2只眼，且視網膜脫離范圍為3個象限，行單純鞏膜環扎手術。35只眼中，手術中行鞏膜外放液33只眼（94.3%，33/35），放液選擇在視網膜脫離較高、視網膜下液（SRF）較多的位置且盡量放液徹底。未放液2只眼選擇硅海綿作為加壓物，其余患眼均使用硅膠帶作為加壓物，并根據眼底個體情況，選擇并修剪合適大小墊壓材料。間接檢眼鏡確認嵴的位置和高度, 裂孔位于嵴上并貼實。行單純鞏膜外墊壓手術22只眼（62.9%，22/35）；聯合環扎手術11只眼（31.4%，11/35）；單純鞏膜環扎手術2只眼（5.7%，2/35）。手術中行鞏膜外冷凍27只眼（77.2%，27/35），手術后2周根據視網膜冷凍反應情況，補充視網膜激光光凝12只眼（34.3%，12/35）。手術中因眼壓高行前房穿刺4只眼（11.4%，4/35）。所有患眼手術中未行玻璃體腔注射氣體。
手術后隨訪時間（18.2±11.8）（6～36）個月。采用手術前相同設備和方法行相關檢查。以末次隨訪時間為療效判定時間點，觀察BCVA、視網膜復位等情況。評判標準：眼底檢查結合黃斑區OCT檢查，裂孔位于嵴上，視網膜平伏，黃斑區神經上皮層下無積液為視網膜復位；SRF無減少或增多則為視網膜未復位。末次隨訪BCVA較基線BCVA變化在2行之內定義為視力穩定，提高≥2行為視力提高，下降≥2行為視力下降。
采用SPSS23.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
±s）表示。手術前后BCVA比較采用配對樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
35只眼中，視網膜復位32只眼（91.4%，32/35）（圖2）。其中，手術后1 d視網膜復位20只眼（57.1%，20/35）；手術后7 d SRF完全吸收視網膜復位5只眼（14.3%，5/35）；隨訪期間SRF逐漸完全吸收、視網膜完全復位7只眼（20.2%，7/35）；視網膜未復位3只眼（8.6%，3/35），隨訪期間SRF逐漸增多。其中，遺漏視網膜裂孔1只眼；鞏膜嵴高度不夠，裂孔持續開放1只眼；1只眼發生視網膜前增生膜，PVR加重。3只眼中，再次行PPV治療2只眼；SB治療1只眼。再次手術后3只眼視網膜均復位。
圖2
陳舊性孔源性視網膜脫離伴SRP患者右眼（圖1同眼）手術后彩色眼底、OCT像 2A示彩色眼底像，視網膜完全復位；2B示黃斑OCT像，黃斑區顳側神經上皮層與色素上皮層貼附 SRP：視網膜下增生；OCT：光相干斷層掃描
末次隨訪時，患眼logMAR BCVA 0.67± 0.29（數指～1.0）。手術前后logMAR BCVA比較，差異有統計學意義（t=5.133，P=0.036）。35只眼中，視力提高、穩定、下降分別為19（54.3%，19/35）、13（37.1%，13/35）、3（8.6%，3/35）只眼。
手術后1 d，眼壓25～30 mm Hg 4只眼（11.4%，4/34），給予局部降眼壓藥物點眼后眼壓恢復正常。手術后10個月硅膠帶暴露合并感染1只眼，拆除硅膠帶，感染消退，視網膜在位。手術中及手術后無眼內出血、玻璃體視網膜嵌塞、眼內炎等并發癥。
3 討論
本組患者具有以下特征：（1）患者較為年輕，年齡＜40歲者占83.5%（26/31），平均年齡26.5歲；（2）患者多為中低度近視（71.4%，25/35）；（3）病程較長，平均病程12.6個月，最長病程5年；（4）裂孔多為萎縮性小裂孔，77.2%（27/35）的患眼裂孔直徑不超過1/2 DD，34.3%（12/35）的患眼為多發裂孔；（5）玻璃體較為透明，74.29%（26/35）的患眼無PVD，視網膜脫離范圍較廣，其中71.4%（25/35）的患眼脫離范圍超過2個象限；（6）54.3%（19/35）的對側眼存在視網膜變性和裂孔，11.4%（4/35）的對側眼存在視網膜脫離；（7）無脈絡膜脫離、低眼壓或葡萄膜炎反應。此類患者多年輕，屈光間質透明，裂孔較小且位于周邊部，無嚴重玻璃體液化增生，這些特征較適合行SB治療。
SRP也稱為視網膜下條索、視網膜下膜或視網膜下纖維化，是PVR的一種亞型，屬于PVR C級，視網膜脫離中發生率約為15%[1]。PVR是一種視網膜脫離后自我修復愈合過程，包括細胞遷移和膠質纖維增生，導致視網膜上方和下方增生膜形成，這些膜可以收縮形成視網膜皺褶，影響視網膜復位[6]。隨著PPV廣泛開展和技術設備的不斷提高，越來越多臨床醫生選擇PPV治療這種復雜性視網膜脫離。有研究報道，PPV治療復雜性PVR僅有28%的SRP需行剝除或截斷，其余的不影響視網膜復位[7]。手術中剝除SRP，需行視網膜切開或切除，容易造成出血，增加視網膜損傷，手術后由于局部RPE暴露和炎癥反應，促進PVR的發生，導致視網膜再脫離[8]。這類患者多為沒有明顯PVD的年輕人，玻璃體較為粘稠，PPV中難以徹底清除玻璃體，殘存的玻璃體可導致PVR造成視網膜再脫離[9]。此外，手術中需填充C3F8甚至硅油，手術后可能導致晶狀體混濁，需進行白內障手術。而SB操作相對簡單，并發癥少，預后較好，對于年輕視網膜脫離患者，應盡可能選擇SB。文獻報道SB治療伴有SRP的陳舊性RRD者其視網膜復位率可達89%～96%[3-4, 10-11]。本組患眼單次手術視網膜復位率為91.43%（32/35），提示SB治療伴有SRP的RRD具有較好的療效。
Kyung等[12]采用OCT觀察手術后SRP形態變化，發現隨著SRF逐漸吸收，SRP由視網膜下逐漸回落至RPE上，部分SRP由于牽引力可能仍然很強，可內陷至視網膜中。本組患眼經SB治療后SRP也逐漸縮小，這可能是因為SPR的細胞外基質成分逐漸收縮，細胞成分通過吞噬作用而減少，隨之對視網膜的牽張力量也會減弱。視網膜裂孔封閉后，隨著SRF逐漸吸收，SRP停滯，持續存在的SRP并不影響視網膜復位，手術的關鍵是封閉裂孔。對于單純SB還是聯合環扎，我們主要是依據裂孔情況（大小、位置、變性區域），本組62.9%（22/35）的患眼行單純SB，31.4%（11/35）的患眼聯合鞏膜環扎，另有2只眼單純行鞏膜環扎。但有文獻報道聯合環扎者占52%～72%[3-4, 10]。本研究結果與此差異較大，其主要原因考慮為SRP的分布情況，對于SRP超過2個象限或裂孔和SRP不在同一個象限者，均聯合環扎，因為環扎可以松解SRP的牽拉，促進視網膜復位。環扎主要是松解玻璃體對視網膜的牽拉，在伴有PVR的復雜視網膜脫離中，環扎對向心方向的牽引力有緩解作用，但對切線方向牽引力的作用甚微[13]。本組患眼SRP多數位于赤道后，SRP的方向平行于脫離視網膜和未受脫離視網膜之間的邊界，通過環扎松解赤道后切線方向牽拉的作用不明確，因此對于無玻璃體牽拉時環扎并非必要。鞏膜環扎常造成眼球形態改變，手術后易出現眼軸增長、屈光度加深，眼前部缺血、繼發青光眼等并發癥[14]。因此，本研究僅針對多發視網膜裂孔、大范圍變性、部分不明確裂孔以及合并前部PVR者選擇聯合鞏膜環扎。
雖然有學者認為由于視網膜脫離較淺，SRF較少，手術中不需放液，并且可以避免放液引起的并發癥[3]。但本組94.3%（33/35）的患眼進行了放液，一方面是由于長期慢性脫離，RPE泵功能較差，SRF粘稠，很難吸收，不利于視功能恢復；另一方面因長期慢性脫離，視網膜僵硬，墊壓嵴應比單純RRD要高，利于封閉裂孔，放液后眼壓降低，容易局部形成更高的嵴。放液雖然有一定風險，但手術中注意精細操作可以避免出現并發癥，本組患眼均未發生與放液相關的并發癥。本組35只眼中，手術1 d視網膜完全復位20只眼（57.1%，20/35）；手術后7 d視網膜完全復位25只眼（74.4%，25/35）。本研究結果較田超偉等[10]報道的視網膜完全復位率41.3%、58.7%更高，其原因可能與該研究中僅87%的患眼行鞏膜放液有關。
本組患眼中3只眼視網膜未復位，其中遺漏視網膜裂孔1只眼；鞏膜嵴高度不夠1只眼，裂孔持續開放；發生視網膜前增生膜、PVR加重1只眼。再次行PPV、SB分別為2、1只眼，手術后均視網膜復位。PVR加重患眼考慮因多發裂孔，手術中冷凍范圍過大，引起炎癥反應及RPE播散加重PVR或形成黃斑前膜，因此手術中應盡可能避免大范圍冷凍以及過度、重度冷凍，必要時手術后補充激光光凝。隨著視網膜復位，視功能也得到改善，本組患眼手術后視力提高、穩定、下降分別為19（54.3%，19/35）、13（37.1%，13/35）、3（8.6%，3/35）只眼，與Yao等[3]、Ghasemi等[4]研究結果相似。
本研究存在以下不足：（1）樣本量較小且為回顧性研究；（2）手術非同一名醫生操作完成，可能導致結果存在偏倚；（3）未對患眼手術后黃斑區細微結構變化進行深入研究。其研究結果有待今后更大樣本量的前瞻性研究加以探討和驗證。
孔源性視網膜脫離（RRD）是由視網膜裂孔引起的視網膜神經上皮層與色素上皮（RPE）層的分離，為臨床常見致盲性眼病。鞏膜扣帶手術（SB）和玻璃體切割手術（PPV）是治療RRD的兩種主要手術方式，前者適用于不復雜的RRD，而對于復雜的RRD目前主要采用PPV治療。視網膜下增生（SRP）是增生性玻璃體視網膜病變（PVR）的一種亞型，屬于PVR C級，在RRD中發生率約為15%[1-2]。對于PVR C級以上的患者通常需要PPV處理增生膜解除牽拉復位視網膜，但部分患者仍可以選擇SB治療。與PPV比較，SB簡單、并發癥少，預后良好，目前已有采用SB治療伴有SRP的陳舊性RRD并獲得成功的報道[3-4]。我們采用SB治療了一組伴有SRP的陳舊性RRD患者，現總結其療效觀察結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例研究。本研究遵循《赫爾辛基宣言》原則；患者或其監護人均獲知情并簽署書面手術知情同意書。
2016年6月至2018年12月于中部戰區總醫院眼科檢查確診的伴有SRP的陳舊性RRD患者31例35只眼納入本研究。納入標準：伴有SRP的RRD；屈光間質清晰，裂孔位于赤道前；均行SB治療；隨訪時間≥6個月。排除標準[4]：（1）白內障及玻璃體積血等屈光間質不清；（2）合并視網膜前增生，形成視網膜固定皺褶；（3）SRP形成“餐巾環”樣視網膜皺褶，呈漏斗狀視網膜脫離；（4）“晾衣桿”樣粗大SRP引起視網膜高度隆起；（5）裂孔位于赤道后；（6）其他不適合行SB治療；（7）隨訪時間＜6個月。
所有患者均行最佳矯正視力（BCVA）、驗光、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼底彩色照相、B型超聲、光相干斷層掃描（OCT）檢查以及眼軸長度（AL）測量。BCVA檢查采用國際標準視力表進行，記錄時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力，光感、手動、數指分別為logMAR 2.60、2.30、1.85[5]。
31例35只眼中，男性18例20只眼，女性13例15只眼；雙眼4例，單眼27例。年齡（26.5±8.7）（12～65）歲，其中年齡＜40歲者26例（83.9%，26/31）。病程（12.6±10.3）個月（3個月～5年）。患眼logMAR BCVA 1.02±0.49（手動～1.0）；眼壓（14.5±4.1）（9～26 ）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；AL（24.6±1.7）（22.48～29.31）mm。近視31只眼（88.6%，31/35），其中屈光度＞－6.00、－3.00～6.00、＜－3.00 D分別為6（17.2%，6/35）、14（40.0%，14/35）、11（31.4%，11/35）只眼；正視眼4只眼（11.4%，4/35）。既往行近視激光矯正手術6只眼；人工晶狀體眼2只眼。
所有患眼視網膜脫離范圍均超過1個象限。其中，≤2、＞2～＜3、≥3個象限分別為10（28.6%，10/35）、20（57.1%，20/35）、5（14.3%，5/35）只眼。累及黃斑（圖1）31只眼（88.6%，31/35）；黃斑區未脫離4只眼（11.4%，4/35）。視網膜裂孔均位于赤道前。其中不規則圓形裂孔、鋸齒緣離斷、裂孔不明確分別為28（80.0%，28/35）、3（8.6%，3/35）、4（11.4%，4/35）只眼。單個裂孔19只眼（54.3%，19/35）；≥2個裂孔12只眼（34.3%，12/35）。裂孔位于下方21只眼（62.0%，21/35）；位于上方12只眼（34.3%，12/35）。單個裂孔直徑均不超過1個視盤直徑（DD），其中＜1/2 DD者27只眼（77.1%，27/35）。SRP范圍≤1、＞1～≤2、＞2～≤3、＞3個象限分別為10（28.6%，10/35）、16（45.7%，16/35）、5（14.3%，5/35）、4（11.4%，4/35）只眼。伴局部視網膜前增生膜4只眼，無視網膜星狀皺褶形成且不在后極部；視網膜脫離合并視網膜劈裂3只眼（8.6%，3/35）；合并輕度前部PVR者2只眼（5.7%，2/35）。玻璃體后脫離（PVD）9只眼（25.7%，9/35）；無PVD 26只眼（74.3%，26/35）。對側眼存在視網膜變性和裂孔19只眼（54.3%，19/35）；雙眼視網膜脫離4例（12.9%，4/31）。
圖1
陳舊性孔源性視網膜脫離伴SRP患者右眼彩色眼底、OCT像 1A示彩色眼底像，顳下視網膜灰白色脫離隆起，其下灰白色增生累及黃斑區；1B示黃斑OCT像，黃斑區顳側神經上皮層脫離，中心凹旁SRP呈局部強反射 SRP：視網膜下增生；OCT：光相干斷層掃描
患眼均行SB治療。手術由同一名經驗豐富的醫生完成。間接檢眼鏡直視下定位裂孔并對裂孔邊緣鞏膜進行冷凍，對于多發裂孔避免重度及大范圍冷凍。單純裂孔者行局部鞏膜外墊壓手術；多發裂孔、大范圍變性、前部PVR者行聯合環扎手術。手術前未明確裂孔的4只眼，手術中頂壓檢查發現裂孔2只眼，均為下方萎縮性小裂孔；仍未發現明確裂孔2只眼，且視網膜脫離范圍為3個象限，行單純鞏膜環扎手術。35只眼中，手術中行鞏膜外放液33只眼（94.3%，33/35），放液選擇在視網膜脫離較高、視網膜下液（SRF）較多的位置且盡量放液徹底。未放液2只眼選擇硅海綿作為加壓物，其余患眼均使用硅膠帶作為加壓物，并根據眼底個體情況，選擇并修剪合適大小墊壓材料。間接檢眼鏡確認嵴的位置和高度, 裂孔位于嵴上并貼實。行單純鞏膜外墊壓手術22只眼（62.9%，22/35）；聯合環扎手術11只眼（31.4%，11/35）；單純鞏膜環扎手術2只眼（5.7%，2/35）。手術中行鞏膜外冷凍27只眼（77.2%，27/35），手術后2周根據視網膜冷凍反應情況，補充視網膜激光光凝12只眼（34.3%，12/35）。手術中因眼壓高行前房穿刺4只眼（11.4%，4/35）。所有患眼手術中未行玻璃體腔注射氣體。
手術后隨訪時間（18.2±11.8）（6～36）個月。采用手術前相同設備和方法行相關檢查。以末次隨訪時間為療效判定時間點，觀察BCVA、視網膜復位等情況。評判標準：眼底檢查結合黃斑區OCT檢查，裂孔位于嵴上，視網膜平伏，黃斑區神經上皮層下無積液為視網膜復位；SRF無減少或增多則為視網膜未復位。末次隨訪BCVA較基線BCVA變化在2行之內定義為視力穩定，提高≥2行為視力提高，下降≥2行為視力下降。
采用SPSS23.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示。手術前后BCVA比較采用配對樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
35只眼中，視網膜復位32只眼（91.4%，32/35）（圖2）。其中，手術后1 d視網膜復位20只眼（57.1%，20/35）；手術后7 d SRF完全吸收視網膜復位5只眼（14.3%，5/35）；隨訪期間SRF逐漸完全吸收、視網膜完全復位7只眼（20.2%，7/35）；視網膜未復位3只眼（8.6%，3/35），隨訪期間SRF逐漸增多。其中，遺漏視網膜裂孔1只眼；鞏膜嵴高度不夠，裂孔持續開放1只眼；1只眼發生視網膜前增生膜，PVR加重。3只眼中，再次行PPV治療2只眼；SB治療1只眼。再次手術后3只眼視網膜均復位。
圖2
陳舊性孔源性視網膜脫離伴SRP患者右眼（圖1同眼）手術后彩色眼底、OCT像 2A示彩色眼底像，視網膜完全復位；2B示黃斑OCT像，黃斑區顳側神經上皮層與色素上皮層貼附 SRP：視網膜下增生；OCT：光相干斷層掃描
末次隨訪時，患眼logMAR BCVA 0.67± 0.29（數指～1.0）。手術前后logMAR BCVA比較，差異有統計學意義（t=5.133，P=0.036）。35只眼中，視力提高、穩定、下降分別為19（54.3%，19/35）、13（37.1%，13/35）、3（8.6%，3/35）只眼。
手術后1 d，眼壓25～30 mm Hg 4只眼（11.4%，4/34），給予局部降眼壓藥物點眼后眼壓恢復正常。手術后10個月硅膠帶暴露合并感染1只眼，拆除硅膠帶，感染消退，視網膜在位。手術中及手術后無眼內出血、玻璃體視網膜嵌塞、眼內炎等并發癥。
3 討論
本組患者具有以下特征：（1）患者較為年輕，年齡＜40歲者占83.5%（26/31），平均年齡26.5歲；（2）患者多為中低度近視（71.4%，25/35）；（3）病程較長，平均病程12.6個月，最長病程5年；（4）裂孔多為萎縮性小裂孔，77.2%（27/35）的患眼裂孔直徑不超過1/2 DD，34.3%（12/35）的患眼為多發裂孔；（5）玻璃體較為透明，74.29%（26/35）的患眼無PVD，視網膜脫離范圍較廣，其中71.4%（25/35）的患眼脫離范圍超過2個象限；（6）54.3%（19/35）的對側眼存在視網膜變性和裂孔，11.4%（4/35）的對側眼存在視網膜脫離；（7）無脈絡膜脫離、低眼壓或葡萄膜炎反應。此類患者多年輕，屈光間質透明，裂孔較小且位于周邊部，無嚴重玻璃體液化增生，這些特征較適合行SB治療。
SRP也稱為視網膜下條索、視網膜下膜或視網膜下纖維化，是PVR的一種亞型，屬于PVR C級，視網膜脫離中發生率約為15%[1]。PVR是一種視網膜脫離后自我修復愈合過程，包括細胞遷移和膠質纖維增生，導致視網膜上方和下方增生膜形成，這些膜可以收縮形成視網膜皺褶，影響視網膜復位[6]。隨著PPV廣泛開展和技術設備的不斷提高，越來越多臨床醫生選擇PPV治療這種復雜性視網膜脫離。有研究報道，PPV治療復雜性PVR僅有28%的SRP需行剝除或截斷，其余的不影響視網膜復位[7]。手術中剝除SRP，需行視網膜切開或切除，容易造成出血，增加視網膜損傷，手術后由于局部RPE暴露和炎癥反應，促進PVR的發生，導致視網膜再脫離[8]。這類患者多為沒有明顯PVD的年輕人，玻璃體較為粘稠，PPV中難以徹底清除玻璃體，殘存的玻璃體可導致PVR造成視網膜再脫離[9]。此外，手術中需填充C3F8甚至硅油，手術后可能導致晶狀體混濁，需進行白內障手術。而SB操作相對簡單，并發癥少，預后較好，對于年輕視網膜脫離患者，應盡可能選擇SB。文獻報道SB治療伴有SRP的陳舊性RRD者其視網膜復位率可達89%～96%[3-4, 10-11]。本組患眼單次手術視網膜復位率為91.43%（32/35），提示SB治療伴有SRP的RRD具有較好的療效。
Kyung等[12]采用OCT觀察手術后SRP形態變化，發現隨著SRF逐漸吸收，SRP由視網膜下逐漸回落至RPE上，部分SRP由于牽引力可能仍然很強，可內陷至視網膜中。本組患眼經SB治療后SRP也逐漸縮小，這可能是因為SPR的細胞外基質成分逐漸收縮，細胞成分通過吞噬作用而減少，隨之對視網膜的牽張力量也會減弱。視網膜裂孔封閉后，隨著SRF逐漸吸收，SRP停滯，持續存在的SRP并不影響視網膜復位，手術的關鍵是封閉裂孔。對于單純SB還是聯合環扎，我們主要是依據裂孔情況（大小、位置、變性區域），本組62.9%（22/35）的患眼行單純SB，31.4%（11/35）的患眼聯合鞏膜環扎，另有2只眼單純行鞏膜環扎。但有文獻報道聯合環扎者占52%～72%[3-4, 10]。本研究結果與此差異較大，其主要原因考慮為SRP的分布情況，對于SRP超過2個象限或裂孔和SRP不在同一個象限者，均聯合環扎，因為環扎可以松解SRP的牽拉，促進視網膜復位。環扎主要是松解玻璃體對視網膜的牽拉，在伴有PVR的復雜視網膜脫離中，環扎對向心方向的牽引力有緩解作用，但對切線方向牽引力的作用甚微[13]。本組患眼SRP多數位于赤道后，SRP的方向平行于脫離視網膜和未受脫離視網膜之間的邊界，通過環扎松解赤道后切線方向牽拉的作用不明確，因此對于無玻璃體牽拉時環扎并非必要。鞏膜環扎常造成眼球形態改變，手術后易出現眼軸增長、屈光度加深，眼前部缺血、繼發青光眼等并發癥[14]。因此，本研究僅針對多發視網膜裂孔、大范圍變性、部分不明確裂孔以及合并前部PVR者選擇聯合鞏膜環扎。
雖然有學者認為由于視網膜脫離較淺，SRF較少，手術中不需放液，并且可以避免放液引起的并發癥[3]。但本組94.3%（33/35）的患眼進行了放液，一方面是由于長期慢性脫離，RPE泵功能較差，SRF粘稠，很難吸收，不利于視功能恢復；另一方面因長期慢性脫離，視網膜僵硬，墊壓嵴應比單純RRD要高，利于封閉裂孔，放液后眼壓降低，容易局部形成更高的嵴。放液雖然有一定風險，但手術中注意精細操作可以避免出現并發癥，本組患眼均未發生與放液相關的并發癥。本組35只眼中，手術1 d視網膜完全復位20只眼（57.1%，20/35）；手術后7 d視網膜完全復位25只眼（74.4%，25/35）。本研究結果較田超偉等[10]報道的視網膜完全復位率41.3%、58.7%更高，其原因可能與該研究中僅87%的患眼行鞏膜放液有關。
本組患眼中3只眼視網膜未復位，其中遺漏視網膜裂孔1只眼；鞏膜嵴高度不夠1只眼，裂孔持續開放；發生視網膜前增生膜、PVR加重1只眼。再次行PPV、SB分別為2、1只眼，手術后均視網膜復位。PVR加重患眼考慮因多發裂孔，手術中冷凍范圍過大，引起炎癥反應及RPE播散加重PVR或形成黃斑前膜，因此手術中應盡可能避免大范圍冷凍以及過度、重度冷凍，必要時手術后補充激光光凝。隨著視網膜復位，視功能也得到改善，本組患眼手術后視力提高、穩定、下降分別為19（54.3%，19/35）、13（37.1%，13/35）、3（8.6%，3/35）只眼，與Yao等[3]、Ghasemi等[4]研究結果相似。
本研究存在以下不足：（1）樣本量較小且為回顧性研究；（2）手術非同一名醫生操作完成，可能導致結果存在偏倚；（3）未對患眼手術后黃斑區細微結構變化進行深入研究。其研究結果有待今后更大樣本量的前瞻性研究加以探討和驗證。
