引用本文： 趙紅姝, 魏文斌, 張旭. 視網膜母細胞瘤視神經侵犯影像學與病理學檢查一致性分析. 中華眼底病雜志, 2023, 39(1): 5-10. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20220408-00203 復制
視網膜母細胞瘤（RB）是最常見的原發于兒童眼內的惡性腫瘤。隨著治療方法的不斷更新和發展，發達國家 RB 患者生存率已顯著提升至95%[1]。在生存率大幅度提高的同時，提高保眼率已成為醫患雙方共同的追求。然而，在保眼治療過程中可能隱匿地出現腫瘤細胞視神經轉移，導致原本只要摘除眼球就能夠避免危及患兒生命的情況，轉變為腫瘤全身轉移甚至生命喪失的風險[2-3]。因此，評估視神經侵犯對RB的治療尤為重要，這是評估是否存在轉移風險，從而決定是否進行保眼治療的重要因素。目前臨床上主要采用核磁共振成像（MRI）評估視神經情況，但關于MRI在發現篩板前和篩板后視神經侵犯方面有很多不同的結論[4-9]。而與RB篩板前和篩板侵犯相比，RB篩板后侵犯是腫瘤轉移的危險因素之一[10–12]。因此，為了解真實世界中臨床上RB視神經侵犯的影像學與病理學檢查結果的符合情況，評價影像學在評估RB視神經侵犯中的作用，本研究回顧性分析了一組RB患兒的手術前影像學資料及手術后病理學檢查結果。 現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例研究。本研究經首都醫科大學附屬北京同仁醫院倫理委員會審核（批準號：TRECKY2021-149）。遵循《赫爾辛基宣言》原則，所有患兒監護人均知情并簽署書面知情同意書。
2017年11月至2022年1月于首都醫科大學附屬北京同仁醫院眼腫瘤科確診為RB的15例患兒15只眼納入本研究。其中，男性9例9只眼，女性6例6只眼；年齡（1.75±1.61）（0.5～7.0）歲。其中，年齡＜3歲者13例，≥3歲者2例。均為單眼患病；右眼8例，左眼7例。滿足以下條件中任意2條以上者納入研究：（1）RB眼球摘除手術后；（2）手術前影像學資料顯示有腫瘤侵犯視神經篩板后的可能；（3）手術后病理學檢查顯示腫瘤細胞視神經侵犯達篩板后。排除不滿足上述任意2條者。
所有患兒均在全身麻醉狀態下行兒童廣角數碼視網膜成像系統眼底檢查，其眼底均可見視網膜內白色腫物。15例患兒中，內生型5例，外生型3例，混合型7例。其中，2例外生型，其視網膜脫離呈閉合“漏斗狀”，視網膜下多發較大白色腫物，視網膜前腫瘤細胞廣泛播散，腫瘤及脫離的視網膜貼于晶狀體后表面；3例內生型，其巨大白色腫瘤凸入玻璃體腔生長并向前觸及晶狀體后囊；3例混合型，其腫瘤凸入玻璃體腔腫瘤前極觸及晶狀體，視網膜脫離下可見腫瘤；7例（2例內生型、1例外生型、4例混合型）繼發新生血管性青光眼，表現為不同程度的眼球擴大、角膜水腫、瞳孔散大、瞳孔領外翻。根據國際RB眼內分期標準[13]對本組RB患眼進行分期。15例患兒的患眼均為E期，且對側眼均未發現明確腫物（包括隨診過程中）。
所有患兒均行CT和（或）MRI檢查。15例患兒中，行CT檢查4例，MRI檢查4例，同時行CT及MRI檢查7例。MRI：采用T1WI在釓造影增強脂肪抑制下評估視神經情況，磁場強度為3.0 T。CT：眼眶軟組織窗重建，層厚3 mm，層間距3 mm。
15例患兒中，既往有治療史2例。其中，1例患兒因CT及MRI檢查示視神經眶內段增粗強化行 5周期靜脈化學藥物治療（以下簡稱為化療）和1次眼動脈介入化療；1例患兒因CT及MRI檢查示視神經眶內段管內段增粗強化行7周期靜脈化療。眼動脈介入化療方案：鹽酸美法侖5 mg超選眼動脈灌注化療。靜脈化療方案：第1天，靜脈推注長春新堿1.5 mg/m2 ，靜脈滴注卡鉑560 mg/m2 ；第1、2天，靜脈滴注依托泊甙150 mg/m2。
為避免RB視神經蔓延的發生或病情進一步發展，所有患眼均行眼球摘除聯合義眼臺植入手術治療。病理標本制備：取完整眼球組織，經4%甲醛固定、取材、脫水處理后石蠟包埋，制作厚度為3.5 μm的切片，行蘇木精-伊紅染色。病理學診斷：取帶有球后視神經組織的眼球矢狀切面切片，光學顯微鏡下觀察。由首都醫科大學附屬北京同仁醫院兩位病理學專家讀片后確定診斷。
所有患兒的影像學檢查資料均為手術前4周內。對比分析影像學與臨床病理學診斷RB視神經侵犯的一致性。影像學診斷依據為視神經增粗和（或）強化；病理學診斷依據為RB腫瘤細胞跨越視神經篩板生長。檢查結果陽性定義為病理學檢查證實RB腫瘤細胞跨越視神經篩板生長；陰性定義為病理學檢查證實RB腫瘤細胞未跨越視神經篩板；假陽性定義為影像學檢查為陽性，病理學檢查為陰性；假陰性定義為影像學檢查為陰性，病理學檢查為陽性。
采用SPSS Statistics 26軟件進行統計學分析。計量資料用均數±標準差（
）表示。采用受試者工作特征曲線的曲線下面積（AUC）評價影像學檢查的診斷能力。AUC 0.5～0.7為準確性較低，0.7～0.9為有一定準確性，＞0.9為準確性較高。基于混淆矩陣得出影像學檢查的靈敏度、陽性預測值（PPV）及其95%可信區間（CI）。采用組內相關系數（ICC）檢驗影像學檢查與病理學檢查的一致性。ICC＜0.40為一致性較差，0.40～0.74為一致性中等，≥0.75為一致性較高。
2 結果
15例患兒均經病理學檢查診斷為RB。15例患兒中，影像學診斷RB球后視神經侵犯7例，其中MRI（n=5）檢查顯示RB球后侵犯≤10 mm為1例，＞10 mm且≤20 mm為3例，＞20 mm為1例；CT檢查（n=6）顯示RB球后侵犯≤10 mm為2例，＞10 mm且≤20 mm為3例，＞20 mm為1例。手術后病理學診斷RB視神經篩板后侵犯12例，其中RB球后侵犯≤5 mm為8例，＞5 mm 且≤10 mm為3例，＞20 mm為1例；無視神經篩板后侵犯3例。
影像學與病理學檢查結果一致者4例。病理學診斷無視神經侵犯的3例，其手術前影像學檢查表現為視神經明顯增粗和強化等改變（圖1）。8例患兒病理性檢查示視神經侵犯＜5 mm，其手術前影像學檢查除1例表現為視神經變細之外，其余患兒均表現為視神經無明顯異常（圖2，3）。
圖1
視網膜母細胞瘤患眼影像學檢查像及病理組織光學顯微鏡像。1A、1B分別示水平位和矢狀位CT像，可見視神經球后段明顯增粗，球內可見鈣化。1C、1D分別示水平位和冠狀位核磁共振成像T1WI像（釓造影增強脂肪抑制下），視神經眶內段管內段增粗及強化。1E示病理組織光學顯微鏡像，可見視盤前見鈣化腫瘤組織，篩板及篩板后視神經及視神經斷端未見明確腫瘤細胞侵犯 蘇木精-伊紅染色 ×20
圖2
視網膜母細胞瘤患眼影像學檢查像及病理組織光學顯微鏡像。2A、2B分別示水平位和冠狀位核磁共振成像T1WI像（釓造影增強脂肪抑制下），視神經無異常。2C示病理組織光學顯微鏡像，可見腫瘤組織侵犯視盤及篩板，穿透篩板達篩板后，視神經內生長（2 mm） 蘇木精-伊紅染色 ×20
圖3
視網膜母細胞瘤患眼影像學檢查像及病理組織光學顯微鏡像。3A、3B分別示水平位和矢狀位CT像，可見視神經變細，球內可見鈣化。3C示病理組織光學顯微鏡像，可見腫瘤組織侵犯視盤及篩板，穿透篩板達篩板后，視神經內生長（4 mm） 蘇木精-伊紅染色 ×20
對于RB跨越視神經篩板后侵犯的靈敏度、PPV，MRI+CT分別為0.33（95%CI 0.11～0.64）及0.57（95%CI 0.20～0.88）， MRI分別為0.25（95%CI 0.04～0.64）及0.40（95%CI 0.07～0.83），CT分別為0.44（95%CI 0.15～0.77）及0.66（95%CI 0.24～0.94）。MRI和（或）CT檢查對RB跨越篩板視神經侵犯檢測的靈敏度、PPV均偏低，預測性較差（表1）。
表1
影像學與病理學檢查診斷視神經侵犯的一致性情況
MRI及CT檢查診斷能力的AUC值分別為 0.51（95%CI 0.24～0.77）和0.52（95%CI 0.25～0.78），診斷準確性較低（圖4）。以病理學檢查為金標準，MRI及CT檢查的 ICC分別為0.61（95%CI 0.97～0.87，P=0.13）和0.63（95%CI 0.12～0.88，P=0.12）；兩者與病理學檢查的一致性均為中等水平。
圖4
核磁共振成像與CT檢查診斷能力的受試者工作特征曲線圖。4A示核磁共振成像；4B示CT
3 討論
在RB治療中，預測RB視神經受累情況非常重要。首先，據此決定是否進行保眼治療；其次，監測保眼治療中疾病進展情況；第三，據此選擇RB眼球摘除手術方式。如果已發生RB視神經侵犯，需要盡快行眼球摘除手術。已有研究結果顯示，在眼球摘除手術后視神經手術切緣殘端有活腫瘤細胞存在時，死亡率高達50%～81%[14]。因此，手術前評估RB視神經侵犯的范圍時，若腫瘤浸潤已經超出眶內段，需要聯合神經外科行開顱手術，以便獲得陰性的視神經切緣。
John-Mikolajewski等[15]報道，CT不能檢測到顯微鏡下可見的擴散到視神經篩板后的腫瘤。Jacquemin等[16]認為，在增強的高分辨率和1.5 mm（或更薄的切片）CT中，視網膜中央靜脈不可見是RB視神經侵犯的可靠指征。既往研究表明，在RB患兒手術前評估視神經侵犯方面，MRI比CT更有價值[8]。本研究發現，CT可以顯示視神經增粗等形態改變，與MRI作用相似，MRI＋CT的靈敏度為0.33，MRI的靈敏度為0.25，CT的靈敏度為0.44。我們分析MRI靈敏度最低的原因是MRI檢查中包含了6例假陰性病例。盡管CT的靈敏度最高，但考慮到CT的放射性是RB患兒發生繼發性腫瘤的一個已知危險因素，因而不建議對RB患兒使用CT檢查[8]。
既往多采用MRI檢查評估RB視神經受累的影像學表現，然而對于腫瘤體積、腫瘤形狀等這些影像學發現是否構成視神經侵犯的危險因素存在較多爭議。但MRI增強掃描中視神經異常強化通常被認為是腫瘤視神經侵犯的直接影像學表現。已有多項研究發現，MRI在預測腫瘤視神經侵犯方面具有較好診斷性能[7, 5, 17]。然而，同時有研究觀察到MRI對視神經篩板前或篩板后浸潤的診斷價值有限[6]。并有研究發現，MRI上的視神經增強并不總是等同于RB的視神經浸潤[18]。
值得注意的是，本組8例患兒手術前影像學檢查顯示無視神經侵犯而手術后病理學檢查顯示為篩板后侵犯。一項薈萃分析總結了12項研究共1 240例患者1 255只眼的臨床資料，得出MRI合并靈敏度為61%[19]。本研究結果顯示，MRI和CT的AUC分別為 0.51和0.52，顯示在RB跨越篩板視神經侵犯中MRI及CT診斷準確性較低。這與既往研究結論相似，即MRI不能可靠地預測篩板前、篩板內或篩板后的侵襲[8, 19]。
本組3例患兒為假陽性病例，其中2例患兒手術前有化療史，1例患兒手術前無治療史，影像學檢查顯示眶內段視神經強化，但病理學檢查并未發現視神經內有腫瘤細胞浸潤，這種假陽性的情況與國外報道病例相似[17]。同樣，在RB眼球摘除手術后MRI掃描中視神經斷端也有出現增強表現的情況，目前認為這代表了一種常見的良性改變，與腫瘤復發無關[20]。
既往研究認為，RB篩板后視神經侵犯在MRI對比增強改變中存在大量的假陽性，造成這一結果的主要原因是視盤后凸和反應性膠質增生；而出現假陰性的原因是少量的腫瘤細胞侵犯篩板后還沒有引起血管化增加，不能出現對比增強[21]。這可能是解釋本研究中小于5 mm的篩板后RB視神經侵犯不能被影像學檢查發現的原因。本研究采用ICC檢驗評估影像學檢查與病理學檢查的一致性，二者ICC值分別為0.61和0.63，顯示在RB跨越篩板視神經侵犯的檢測中MRI及CT與病理學檢查一致性中等而非良好。
目前臨床廣泛使用眼動脈化療、玻璃體腔注藥等保眼治療的方式治療RB。但已有研究表明，眼動脈化療后可能進一步增加影像學檢查對RB腫瘤侵犯視神經的診斷難度[2-3, 22]。因此，臨床上目前不能精準預測手術前RB視神經侵犯程度的情況下，增加保眼治療風險。
由于在眼球摘除手術后，殘留視神經斷端活躍的腫瘤細胞，可將死亡率提高至50%～81%[14]；因此，眼科醫生應在眼球摘除手術中盡量剪除一段較長的視神經，目前推薦剪斷視神經長度已經由之前的10 mm延長至15 mm[23-24]。我們建議至少15 mm為宜，以減少眼球摘除視神經斷端腫瘤在手術切緣的殘留機會。在高度懷疑視神經受累的情況下，可以調整手術入路（經顱）以獲得陰性切緣。
本研究結果表明，目前尚缺乏一種可靠的影像學方法在手術前準確評估RB視神經侵犯情況；RB保眼治療選擇需謹慎，同時RB眼球摘除手術應盡量剪除一段較長的視神經，以盡量減少視神經斷端腫瘤殘留機會。目前仍需要進一步加強實驗及臨床研究探索較為可靠的檢查方法，用于RB視神經侵犯的評估。由于本組患兒來自全國不同地區，就診我院前部分患兒已于當地完成影像學檢查，并且病情較為急重，為了避免等待重復檢查延誤治療時機，其手術前影像學資料并非全部來自同一醫院，這可能會對結果產生一定影響。期待今后更加嚴謹的研究對本研究結果加以驗證。
視網膜母細胞瘤（RB）是最常見的原發于兒童眼內的惡性腫瘤。隨著治療方法的不斷更新和發展，發達國家 RB 患者生存率已顯著提升至95%[1]。在生存率大幅度提高的同時，提高保眼率已成為醫患雙方共同的追求。然而，在保眼治療過程中可能隱匿地出現腫瘤細胞視神經轉移，導致原本只要摘除眼球就能夠避免危及患兒生命的情況，轉變為腫瘤全身轉移甚至生命喪失的風險[2-3]。因此，評估視神經侵犯對RB的治療尤為重要，這是評估是否存在轉移風險，從而決定是否進行保眼治療的重要因素。目前臨床上主要采用核磁共振成像（MRI）評估視神經情況，但關于MRI在發現篩板前和篩板后視神經侵犯方面有很多不同的結論[4-9]。而與RB篩板前和篩板侵犯相比，RB篩板后侵犯是腫瘤轉移的危險因素之一[10–12]。因此，為了解真實世界中臨床上RB視神經侵犯的影像學與病理學檢查結果的符合情況，評價影像學在評估RB視神經侵犯中的作用，本研究回顧性分析了一組RB患兒的手術前影像學資料及手術后病理學檢查結果。 現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例研究。本研究經首都醫科大學附屬北京同仁醫院倫理委員會審核（批準號：TRECKY2021-149）。遵循《赫爾辛基宣言》原則，所有患兒監護人均知情并簽署書面知情同意書。
2017年11月至2022年1月于首都醫科大學附屬北京同仁醫院眼腫瘤科確診為RB的15例患兒15只眼納入本研究。其中，男性9例9只眼，女性6例6只眼；年齡（1.75±1.61）（0.5～7.0）歲。其中，年齡＜3歲者13例，≥3歲者2例。均為單眼患病；右眼8例，左眼7例。滿足以下條件中任意2條以上者納入研究：（1）RB眼球摘除手術后；（2）手術前影像學資料顯示有腫瘤侵犯視神經篩板后的可能；（3）手術后病理學檢查顯示腫瘤細胞視神經侵犯達篩板后。排除不滿足上述任意2條者。
所有患兒均在全身麻醉狀態下行兒童廣角數碼視網膜成像系統眼底檢查，其眼底均可見視網膜內白色腫物。15例患兒中，內生型5例，外生型3例，混合型7例。其中，2例外生型，其視網膜脫離呈閉合“漏斗狀”，視網膜下多發較大白色腫物，視網膜前腫瘤細胞廣泛播散，腫瘤及脫離的視網膜貼于晶狀體后表面；3例內生型，其巨大白色腫瘤凸入玻璃體腔生長并向前觸及晶狀體后囊；3例混合型，其腫瘤凸入玻璃體腔腫瘤前極觸及晶狀體，視網膜脫離下可見腫瘤；7例（2例內生型、1例外生型、4例混合型）繼發新生血管性青光眼，表現為不同程度的眼球擴大、角膜水腫、瞳孔散大、瞳孔領外翻。根據國際RB眼內分期標準[13]對本組RB患眼進行分期。15例患兒的患眼均為E期，且對側眼均未發現明確腫物（包括隨診過程中）。
所有患兒均行CT和（或）MRI檢查。15例患兒中，行CT檢查4例，MRI檢查4例，同時行CT及MRI檢查7例。MRI：采用T1WI在釓造影增強脂肪抑制下評估視神經情況，磁場強度為3.0 T。CT：眼眶軟組織窗重建，層厚3 mm，層間距3 mm。
15例患兒中，既往有治療史2例。其中，1例患兒因CT及MRI檢查示視神經眶內段增粗強化行 5周期靜脈化學藥物治療（以下簡稱為化療）和1次眼動脈介入化療；1例患兒因CT及MRI檢查示視神經眶內段管內段增粗強化行7周期靜脈化療。眼動脈介入化療方案：鹽酸美法侖5 mg超選眼動脈灌注化療。靜脈化療方案：第1天，靜脈推注長春新堿1.5 mg/m2 ，靜脈滴注卡鉑560 mg/m2 ；第1、2天，靜脈滴注依托泊甙150 mg/m2。
為避免RB視神經蔓延的發生或病情進一步發展，所有患眼均行眼球摘除聯合義眼臺植入手術治療。病理標本制備：取完整眼球組織，經4%甲醛固定、取材、脫水處理后石蠟包埋，制作厚度為3.5 μm的切片，行蘇木精-伊紅染色。病理學診斷：取帶有球后視神經組織的眼球矢狀切面切片，光學顯微鏡下觀察。由首都醫科大學附屬北京同仁醫院兩位病理學專家讀片后確定診斷。
所有患兒的影像學檢查資料均為手術前4周內。對比分析影像學與臨床病理學診斷RB視神經侵犯的一致性。影像學診斷依據為視神經增粗和（或）強化；病理學診斷依據為RB腫瘤細胞跨越視神經篩板生長。檢查結果陽性定義為病理學檢查證實RB腫瘤細胞跨越視神經篩板生長；陰性定義為病理學檢查證實RB腫瘤細胞未跨越視神經篩板；假陽性定義為影像學檢查為陽性，病理學檢查為陰性；假陰性定義為影像學檢查為陰性，病理學檢查為陽性。
采用SPSS Statistics 26軟件進行統計學分析。計量資料用均數±標準差（）表示。采用受試者工作特征曲線的曲線下面積（AUC）評價影像學檢查的診斷能力。AUC 0.5～0.7為準確性較低，0.7～0.9為有一定準確性，＞0.9為準確性較高。基于混淆矩陣得出影像學檢查的靈敏度、陽性預測值（PPV）及其95%可信區間（CI）。采用組內相關系數（ICC）檢驗影像學檢查與病理學檢查的一致性。ICC＜0.40為一致性較差，0.40～0.74為一致性中等，≥0.75為一致性較高。
2 結果
15例患兒均經病理學檢查診斷為RB。15例患兒中，影像學診斷RB球后視神經侵犯7例，其中MRI（n=5）檢查顯示RB球后侵犯≤10 mm為1例，＞10 mm且≤20 mm為3例，＞20 mm為1例；CT檢查（n=6）顯示RB球后侵犯≤10 mm為2例，＞10 mm且≤20 mm為3例，＞20 mm為1例。手術后病理學診斷RB視神經篩板后侵犯12例，其中RB球后侵犯≤5 mm為8例，＞5 mm 且≤10 mm為3例，＞20 mm為1例；無視神經篩板后侵犯3例。
影像學與病理學檢查結果一致者4例。病理學診斷無視神經侵犯的3例，其手術前影像學檢查表現為視神經明顯增粗和強化等改變（圖1）。8例患兒病理性檢查示視神經侵犯＜5 mm，其手術前影像學檢查除1例表現為視神經變細之外，其余患兒均表現為視神經無明顯異常（圖2，3）。
圖1
視網膜母細胞瘤患眼影像學檢查像及病理組織光學顯微鏡像。1A、1B分別示水平位和矢狀位CT像，可見視神經球后段明顯增粗，球內可見鈣化。1C、1D分別示水平位和冠狀位核磁共振成像T1WI像（釓造影增強脂肪抑制下），視神經眶內段管內段增粗及強化。1E示病理組織光學顯微鏡像，可見視盤前見鈣化腫瘤組織，篩板及篩板后視神經及視神經斷端未見明確腫瘤細胞侵犯 蘇木精-伊紅染色 ×20
圖2
視網膜母細胞瘤患眼影像學檢查像及病理組織光學顯微鏡像。2A、2B分別示水平位和冠狀位核磁共振成像T1WI像（釓造影增強脂肪抑制下），視神經無異常。2C示病理組織光學顯微鏡像，可見腫瘤組織侵犯視盤及篩板，穿透篩板達篩板后，視神經內生長（2 mm） 蘇木精-伊紅染色 ×20
圖3
視網膜母細胞瘤患眼影像學檢查像及病理組織光學顯微鏡像。3A、3B分別示水平位和矢狀位CT像，可見視神經變細，球內可見鈣化。3C示病理組織光學顯微鏡像，可見腫瘤組織侵犯視盤及篩板，穿透篩板達篩板后，視神經內生長（4 mm） 蘇木精-伊紅染色 ×20
對于RB跨越視神經篩板后侵犯的靈敏度、PPV，MRI+CT分別為0.33（95%CI 0.11～0.64）及0.57（95%CI 0.20～0.88）， MRI分別為0.25（95%CI 0.04～0.64）及0.40（95%CI 0.07～0.83），CT分別為0.44（95%CI 0.15～0.77）及0.66（95%CI 0.24～0.94）。MRI和（或）CT檢查對RB跨越篩板視神經侵犯檢測的靈敏度、PPV均偏低，預測性較差（表1）。
表1
影像學與病理學檢查診斷視神經侵犯的一致性情況
MRI及CT檢查診斷能力的AUC值分別為 0.51（95%CI 0.24～0.77）和0.52（95%CI 0.25～0.78），診斷準確性較低（圖4）。以病理學檢查為金標準，MRI及CT檢查的 ICC分別為0.61（95%CI 0.97～0.87，P=0.13）和0.63（95%CI 0.12～0.88，P=0.12）；兩者與病理學檢查的一致性均為中等水平。
圖4
核磁共振成像與CT檢查診斷能力的受試者工作特征曲線圖。4A示核磁共振成像；4B示CT
3 討論
在RB治療中，預測RB視神經受累情況非常重要。首先，據此決定是否進行保眼治療；其次，監測保眼治療中疾病進展情況；第三，據此選擇RB眼球摘除手術方式。如果已發生RB視神經侵犯，需要盡快行眼球摘除手術。已有研究結果顯示，在眼球摘除手術后視神經手術切緣殘端有活腫瘤細胞存在時，死亡率高達50%～81%[14]。因此，手術前評估RB視神經侵犯的范圍時，若腫瘤浸潤已經超出眶內段，需要聯合神經外科行開顱手術，以便獲得陰性的視神經切緣。
John-Mikolajewski等[15]報道，CT不能檢測到顯微鏡下可見的擴散到視神經篩板后的腫瘤。Jacquemin等[16]認為，在增強的高分辨率和1.5 mm（或更薄的切片）CT中，視網膜中央靜脈不可見是RB視神經侵犯的可靠指征。既往研究表明，在RB患兒手術前評估視神經侵犯方面，MRI比CT更有價值[8]。本研究發現，CT可以顯示視神經增粗等形態改變，與MRI作用相似，MRI＋CT的靈敏度為0.33，MRI的靈敏度為0.25，CT的靈敏度為0.44。我們分析MRI靈敏度最低的原因是MRI檢查中包含了6例假陰性病例。盡管CT的靈敏度最高，但考慮到CT的放射性是RB患兒發生繼發性腫瘤的一個已知危險因素，因而不建議對RB患兒使用CT檢查[8]。
既往多采用MRI檢查評估RB視神經受累的影像學表現，然而對于腫瘤體積、腫瘤形狀等這些影像學發現是否構成視神經侵犯的危險因素存在較多爭議。但MRI增強掃描中視神經異常強化通常被認為是腫瘤視神經侵犯的直接影像學表現。已有多項研究發現，MRI在預測腫瘤視神經侵犯方面具有較好診斷性能[7, 5, 17]。然而，同時有研究觀察到MRI對視神經篩板前或篩板后浸潤的診斷價值有限[6]。并有研究發現，MRI上的視神經增強并不總是等同于RB的視神經浸潤[18]。
值得注意的是，本組8例患兒手術前影像學檢查顯示無視神經侵犯而手術后病理學檢查顯示為篩板后侵犯。一項薈萃分析總結了12項研究共1 240例患者1 255只眼的臨床資料，得出MRI合并靈敏度為61%[19]。本研究結果顯示，MRI和CT的AUC分別為 0.51和0.52，顯示在RB跨越篩板視神經侵犯中MRI及CT診斷準確性較低。這與既往研究結論相似，即MRI不能可靠地預測篩板前、篩板內或篩板后的侵襲[8, 19]。
本組3例患兒為假陽性病例，其中2例患兒手術前有化療史，1例患兒手術前無治療史，影像學檢查顯示眶內段視神經強化，但病理學檢查并未發現視神經內有腫瘤細胞浸潤，這種假陽性的情況與國外報道病例相似[17]。同樣，在RB眼球摘除手術后MRI掃描中視神經斷端也有出現增強表現的情況，目前認為這代表了一種常見的良性改變，與腫瘤復發無關[20]。
既往研究認為，RB篩板后視神經侵犯在MRI對比增強改變中存在大量的假陽性，造成這一結果的主要原因是視盤后凸和反應性膠質增生；而出現假陰性的原因是少量的腫瘤細胞侵犯篩板后還沒有引起血管化增加，不能出現對比增強[21]。這可能是解釋本研究中小于5 mm的篩板后RB視神經侵犯不能被影像學檢查發現的原因。本研究采用ICC檢驗評估影像學檢查與病理學檢查的一致性，二者ICC值分別為0.61和0.63，顯示在RB跨越篩板視神經侵犯的檢測中MRI及CT與病理學檢查一致性中等而非良好。
目前臨床廣泛使用眼動脈化療、玻璃體腔注藥等保眼治療的方式治療RB。但已有研究表明，眼動脈化療后可能進一步增加影像學檢查對RB腫瘤侵犯視神經的診斷難度[2-3, 22]。因此，臨床上目前不能精準預測手術前RB視神經侵犯程度的情況下，增加保眼治療風險。
由于在眼球摘除手術后，殘留視神經斷端活躍的腫瘤細胞，可將死亡率提高至50%～81%[14]；因此，眼科醫生應在眼球摘除手術中盡量剪除一段較長的視神經，目前推薦剪斷視神經長度已經由之前的10 mm延長至15 mm[23-24]。我們建議至少15 mm為宜，以減少眼球摘除視神經斷端腫瘤在手術切緣的殘留機會。在高度懷疑視神經受累的情況下，可以調整手術入路（經顱）以獲得陰性切緣。
本研究結果表明，目前尚缺乏一種可靠的影像學方法在手術前準確評估RB視神經侵犯情況；RB保眼治療選擇需謹慎，同時RB眼球摘除手術應盡量剪除一段較長的視神經，以盡量減少視神經斷端腫瘤殘留機會。目前仍需要進一步加強實驗及臨床研究探索較為可靠的檢查方法，用于RB視神經侵犯的評估。由于本組患兒來自全國不同地區，就診我院前部分患兒已于當地完成影像學檢查，并且病情較為急重，為了避免等待重復檢查延誤治療時機，其手術前影像學資料并非全部來自同一醫院，這可能會對結果產生一定影響。期待今后更加嚴謹的研究對本研究結果加以驗證。
