視網膜母細胞瘤（RB）是致盲、致殘、致死的最嚴重嬰幼兒眼病。抑癌基因RB1缺失導致腫瘤發生。隨著治療方法的不斷創新和發展，RB治療從眼球摘除、外放射治療、靜脈化學藥物治療、到眼動脈介入化學藥物治療，逐步實現了保生命、保眼球和保視力。但是，RB的發生機制仍存在很多空白點，眼內晚期患兒的眼球摘除率居高不下，治療方法的創新和驗證能力有待進一步提高。因此，重視RB發生機制、早期診斷和治療方法的研究，加強多中心臨床試驗和轉化醫學研究，是提高RB整體治療水平的關鍵。
引用本文： 范先群. 重視視網膜母細胞瘤發生機制和診療方法研究. 中華眼底病雜志, 2022, 38(3): 173-177. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20220315-00144 復制
視網膜母細胞瘤（RB）是嬰幼兒最常見眼內惡性腫瘤，早期病變局限于眼球內，隨疾病進展可突破眼球，經視神經蔓延至顱內或經血液遠處轉移，最終導致患兒死亡。20世紀90年代以前，眼球摘除聯合外放射治療是RB的一線治療方案[1-3]，但患兒不僅失去眼球，且外放射治療可導致患兒第二惡性實體腫瘤、眶面部發育不全等嚴重副作用[4-5]。上世紀90年代末，長春新堿、卡鉑和依托泊苷組成的靜脈化學藥物治療（化療）方案（VEC方案）廣泛應用于RB治療，實現了從不保眼到保眼治療的巨大轉變[6-9]。但靜脈化療全身毒副作用大、易復發、保眼率低、且可導致血液系統第二惡性腫瘤。近十余年來，眼動脈超選擇介入化療和玻璃體腔化療等治療技術的創新和應用，顯著減少RB化療的全身毒副作用，并提高了患兒的保眼率[10-12]。化療和局部治療等方式的綜合應用，使RB患兒的生存率超過90%[6, 13]。因此，如何早發現早治療，進一步提高保眼率是目前臨床診療關注的重點。
臨床診療的創新與發展離不開發病機制的探索。RB1是人類發現的第一個抑癌基因， RB1缺失致視網膜母細胞瘤發生。1971年，Knudson[14]研究發現，抑癌基因RB1的兩次突變導致RB發生，并據此提出了腫瘤發生的二次打擊學說。目前認為，RB起源于視錐前體細胞[15]，其發生主要由RB1雙等位基因功能性缺失所致[16]。研究表明，除RB1基因突變外，多數患兒顯示出遠多于二次打擊的基因異常[17]。此外，對于少數無RB1基因異常的患兒，MYCN等基因的異常表達也是導致RB發生的重要因素[18]。
近年來，我國學者對RB診療技術創新和發病機制探索做出了突出貢獻，在發出中國聲音的同時，實現了我國RB診療技術的跨越式發展和整體水平的快速提升，完成了從跟跑、并跑到局部領域的領跑[13, 19-21]。重視RB發病機制研究和臨床診療技術創新，開展規范化臨床診療研究，進一步提高我國整體治療水平，是未來努力的重要方向。
1 RB發生機制研究
RB發生很大程度上取決于起源細胞的內在基因表達，以及致癌誘導因素導致的一系列信號通路變化。
對RB細胞起源研究經歷了從膠質細胞、視桿細胞、胚胎視網膜細胞，Müller細胞到視錐細胞的轉變[6]。近年來的研究表明，RB主要起源于視錐前體細胞。首先，對40例RB患兒的分析結果顯示，絕大多數RB1蛋白缺失腫瘤細胞中表達視錐細胞特異性標志物甲狀腺激素受體β2和維甲酸X受體，以及視錐視桿細胞特異性轉錄因子錐桿同源框蛋白，且這些蛋白表達水平與發育中視錐前體細胞相當[22]。Müller細胞和星形膠質細胞特異性標志物巢蛋白（Nestin）和膠質纖維酸性蛋白（GFAP）僅在非腫瘤性RB1蛋白表達陽性的細胞中表達[23]。此外，Nestin和GFAP表達陽性的細胞還表達PAX2、SOX2（星形膠質細胞和神經干細胞決定因子）等，而這些因子在RB1雙等位基因缺失的細胞中并不表達，說明RB并不起源于這類細胞[24]。近來，研究發現了RB起源于視錐前體細胞的直接證據：在視錐前體細胞中敲除RB1蛋白可導致RB發生，而在其他類型的視網膜細胞中敲除RB1蛋白并無腫瘤發生[15]。值得注意的是，RB生物學行為和臨床表現仍存在矛盾之處，如光相干斷層掃描檢查發現，RB最早病變集中在視網膜內核層和外叢狀層，而不是錐細胞所在的外核層[25-26]。此外，為什么RB1基因缺失足以在視錐前體細胞中引發RB，卻無法在其他類型的視網膜細胞中導致腫瘤發生？這些問題均有待進一步研究。
隨著全基因組檢測技術的普及應用，越來越多的研究發現，大多數RB遺傳異常遠不止“二次打擊”[17]。其中，1q、2p、6p的染色體倍數增加和16q染色體缺失在RB中較為常見[27]。值得注意的是，2p染色體倍數增加可導致MYCN基因表達升高，是RB發生中主要的染色體畸變。不僅如此，1q和6p染色體倍數增加亦可促進癌基因表達，激活RB發生過程[17, 27]。此外，RBL2、CDH11等多個基因表達下調與16q染色體缺失相關[27]。這些基因組的異常改變雖然不以特定順序出現，但在晚期RB中顯著增多，表明RB是通過連續獲得染色體和基因表達異常而進展[28]。但這些基因組的異常改變是驅動RB發生的關鍵因素，還是在腫瘤發生后出現的繼發改變，仍有待進一步研究。
遺傳學異常往往伴隨或引起不同程度的表觀遺傳學改變，后者在RB進展中也發揮重要作用。DNA甲基化異常、RNA和組蛋白修飾異常和染色體構象改變等表觀遺傳改變均在RB發生和發展中起重要作用[19]。例如，大量非編碼RNA在RB中異常表達，參與腫瘤的發生、發展和轉移，其中長非編碼RNA MYCNOS1在無RB1基因突變的RB中顯著高表達，以維持MYCN蛋白的穩定[29]。此外，研究發現，SYK基因啟動子區DNA低甲基化可導致SYK基因高表達，促進RB惡性進展[30]。組蛋白乙酰化異常導致RB中GAU1、GALNT8等癌基因激活，是促進腫瘤進展的重要因素[19, 31]。由于表觀遺傳學改變具有可逆性，對腫瘤發生和發展的影響更容易通過外部因素進行干預，所以表觀遺傳修飾酶是腫瘤藥物治療的潛在作用靶點[30]。然而，由于表觀遺傳改變的復雜性和多樣性，各種表觀遺傳異常之間的關聯，及其與遺傳學改變間的關系缺乏系統性研究，極大地限制了小分子藥物在RB治療中的開發與應用。因此，重視RB發病機制研究，對發現藥物治療靶點，開發針對表觀遺傳的小分子藥物具有重要意義。
2 RB的遺傳特性和早期診斷
根據雙等位基因中第一個RB1基因突變的時間，可將RB的RB1基因突變分為四種類型[6]。第一類為家族遺傳型，該類患兒的第一個RB1基因突變來自于受影響的父母，具有家族史[32]；第二類為孤立遺傳型，患兒往往表現為無家族史的雙側RB，這類患兒的第一個RB1基因突變來自于受精卵形成前的生殖系突變[33]；第三類為嵌合型，該類患兒為單側發病，由受精卵形成后發生的RB1基因突變引起，通常無遺傳性，只有當患兒的生殖細胞系受累時才具有遺傳性[34]；第四類為非遺傳型，RB1基因突變發生于體細胞，常表現為單側的散發性病灶，無遺傳傾向[35]。除第一類具有家族史患兒外，第二類和第三類遺傳情況均難以通過臨床表現判斷，因此，對患兒及其父母開展基因檢測并提供遺傳咨詢，是提高RB早期檢出率的有效手段。此外，劉萬山等通過機器學習建立了RB房水游離DNA（cfDNA）檢測平臺，可作為高靈敏性早期檢測方法[36]。
視網膜母細胞瘤目前主要通過臨床表現和影像學改變進行臨床診斷。由于視網膜母細胞瘤多發生于3歲以下嬰幼兒，早期（A、B期）難以發現，唯有通過眼底檢查才能發現病變。因此，對高危人群開展基因檢測和遺傳咨詢，對具有遺傳可能的新生兒定期開展眼底篩查，可有效提高A、B期患者的診斷率，降低晚期患者比例，實現腫瘤的早發現、早治療。加強視網膜母細胞瘤的科普宣傳可有效縮短患兒從發病到確診的時間[13, 35]。
長期以來，由于缺乏大樣本的臨床研究，我國RB的實際診療情況不明，難以系統性評估我國的整體診療水平。為改變這一現狀，上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院眼科牽頭，聯合北京、上海、廣州等全國31個省市自治區的38家單位，開展了國際最大樣本量的RB多中心回顧性隊列研究，分析了2 552例RB患兒的臨床特征、治療方法和預后，初步明確了我國近三十年來RB診療的整體變化情況[13]。我國RB患兒初診時以眼內晚期（D、E期）為主，占患兒總數的70%以上，且6%的患兒初診時即已經是眼外期，給臨床治療帶來巨大的挑戰。令人鼓舞的是，隨著我國RB科普力度的加強和診療水平的提高，這一情況正不斷改善。進一步分析發現，近年來我國眼外期患兒比例由9%降低至4%，E期由56%降低至41%，C期則由4%提高至14%。
3 RB治療方法創新
隨著各種治療方法不斷推陳出新，RB綜合治療變得日益精準和個性化，在堅持以保護患兒生命為首要目標的前提下，如何最大限度保住患兒眼球和視力，已成為目前眼科醫師關注的重點。
近年來，眼動脈超選擇介入化療和玻璃體腔化療等治療新方法應用于臨床，顯著提高了RB患兒的保眼率。其中，眼動脈超選擇介入化療可通過微創手術，經股動脈插管，將微導管超選擇插入到眼動脈，藥物直接進入眼內作用于瘤體，具有局部藥物濃度高、殺傷作用強、全身毒副作用少等優點，主要應用于RB，尤其是眼內晚期患兒的保眼治療中[37-39]。玻璃體腔化療主要適用于腫瘤玻璃體腔種植患兒，通過細針穿刺，于玻璃體腔內注射馬法蘭等化療藥物，對玻璃體腔種植瘤體的有效率可達69%～100%[12, 40]。研究表明，局部冷凍和激光治療，聯合靜脈化療、眼動脈超選擇介入化療和玻璃體腔化療，可使C期RB患兒保眼率幾乎達到100%[6]，使D期患兒總體保眼率提高至79%～85%[37, 41]。
然而，眼動脈超選擇介入化療仍存在一些問題需要進一步研究。首先，馬法蘭是高選擇性給藥途徑中應用最多的化療藥物，但馬法蘭最小用藥劑量以及聯合用藥方案迄今沒有國際共識，導致國內外不同診療中心的治療方案存在差異。此外，除上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院眼科團隊外，極少有眼科醫師能夠開展眼動脈超選擇介入化療，應加強眼科醫師開展介入治療的技能培訓。在眼動脈介入化療過程中，依據眼動脈的直徑和血流動力學特點，選擇眼動脈插管，頸內動脈球囊阻斷或頸外動脈旁路插管等方法，最大限度完成眼動脈超選擇介入化療，提高治療效果[42]。值得注意的是，眼動脈超選擇介入化療雖然全身毒副作用小，但可導致多種局部并發癥，包括眶周紅斑、眼瞼水腫、上瞼下垂、白內障、玻璃體積血、脈絡膜閉塞性血管病變、眼動脈閉塞等[43-45]。多數局部并發癥可在停止治療后2～3個月內恢復，但眼動脈閉塞、白內障等少數局部并發癥可能導致視力不可逆損害或需手術治療。研究發現，3次以上介入治療或眼動脈直徑小于0.65 mm是眼動脈閉塞的主要危險因素[21]；因此，對眼動脈直徑小于0.65 mm的患兒開展眼動脈介入治療時，采用球囊擴展阻斷手術，以避免眼動脈閉塞的發生。
長期以來，前房種植被認為是RB轉移的高危因素，對前房種植患兒強調眼球摘除手術。但近年來研究認為，前房播散并非是RB轉移的獨立高危因素[46-47]。2017年，Munier等[48]首次報道對前房種植的視網膜母細胞瘤患兒開展前房化療，取得了較好療效。在該團隊隨后的研究中，對11例前房播散患兒給予前房化療，平均隨訪29個月，患兒均存活，其中6例（55%）保眼成功[49]。但目前對前房化療研究不多，納入治療患兒例數較少，需要擴大隊列研究觀察療效。
經玻璃體腫瘤切除手術治療RB存在播散轉移風險，一度是治療禁區，對于化療和局部治療無效的難治性患兒，主要施行眼球摘除手術[50]。2018年，我國趙軍陽教授報道經玻璃體腫瘤切除術治療RB，21例患兒手術后中位隨訪3.3年，未觀察到眼外播散，除1例失訪外，其余患兒均存活；18例保眼成功，14例保留有用視力[51]。在此基礎上，該團隊對960例RB患兒進行回顧性分析，發現玻璃體腫瘤切除治療和首選眼球摘除治療的患兒間生存率無顯著差異[20]。對一只眼已經摘除或失明的雙眼患兒，另一只眼未發現臨床高危因素，且其他治療均無效，可考慮在馬法蘭灌注下施行玻璃體腫瘤切除手術。
根據國內外臨床注冊中心數據，目前我國在研的RB臨床試驗項目僅7項，5項為干預性研究，2項為觀察性研究；其中單中心研究5項，多中心研究2項。2項多中心研究均為上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院眼科牽頭開展，一項為治療新方法的單臂臨床試驗，評估抗血管內皮生長因子藥物在RB保眼治療中的作用；另一項為治療新方案的隨機對照研究，評估動靜脈聯合化療的有效性和安全性。應該加強臨床試驗的規范化培訓，大力開展前瞻性臨床試驗，推動臨床新技術的推廣應用，提高RB的整體診療水平，實現保生命、保眼球和保視力。
4 結語
RB是好發于3歲以下嬰幼兒的最嚴重眼病。進入新世紀以來，RB的基礎研究和臨床診療取得突破性進展，在揭示發生新機制的同時，顯著提高了臨床療效，改善了患兒預后。然而，無論是RB的細胞起源和發生機制，還是臨床診療新方案的應用和新技術的探索，仍存在很多空白點。因此，應重視RB發病機制研究和診療技術創新，加強前瞻性臨床試驗、成果轉化和推廣應用，進一步提高RB的整體診療水平。
視網膜母細胞瘤（RB）是嬰幼兒最常見眼內惡性腫瘤，早期病變局限于眼球內，隨疾病進展可突破眼球，經視神經蔓延至顱內或經血液遠處轉移，最終導致患兒死亡。20世紀90年代以前，眼球摘除聯合外放射治療是RB的一線治療方案[1-3]，但患兒不僅失去眼球，且外放射治療可導致患兒第二惡性實體腫瘤、眶面部發育不全等嚴重副作用[4-5]。上世紀90年代末，長春新堿、卡鉑和依托泊苷組成的靜脈化學藥物治療（化療）方案（VEC方案）廣泛應用于RB治療，實現了從不保眼到保眼治療的巨大轉變[6-9]。但靜脈化療全身毒副作用大、易復發、保眼率低、且可導致血液系統第二惡性腫瘤。近十余年來，眼動脈超選擇介入化療和玻璃體腔化療等治療技術的創新和應用，顯著減少RB化療的全身毒副作用，并提高了患兒的保眼率[10-12]。化療和局部治療等方式的綜合應用，使RB患兒的生存率超過90%[6, 13]。因此，如何早發現早治療，進一步提高保眼率是目前臨床診療關注的重點。
臨床診療的創新與發展離不開發病機制的探索。RB1是人類發現的第一個抑癌基因， RB1缺失致視網膜母細胞瘤發生。1971年，Knudson[14]研究發現，抑癌基因RB1的兩次突變導致RB發生，并據此提出了腫瘤發生的二次打擊學說。目前認為，RB起源于視錐前體細胞[15]，其發生主要由RB1雙等位基因功能性缺失所致[16]。研究表明，除RB1基因突變外，多數患兒顯示出遠多于二次打擊的基因異常[17]。此外，對于少數無RB1基因異常的患兒，MYCN等基因的異常表達也是導致RB發生的重要因素[18]。
近年來，我國學者對RB診療技術創新和發病機制探索做出了突出貢獻，在發出中國聲音的同時，實現了我國RB診療技術的跨越式發展和整體水平的快速提升，完成了從跟跑、并跑到局部領域的領跑[13, 19-21]。重視RB發病機制研究和臨床診療技術創新，開展規范化臨床診療研究，進一步提高我國整體治療水平，是未來努力的重要方向。
1 RB發生機制研究
RB發生很大程度上取決于起源細胞的內在基因表達，以及致癌誘導因素導致的一系列信號通路變化。
對RB細胞起源研究經歷了從膠質細胞、視桿細胞、胚胎視網膜細胞，Müller細胞到視錐細胞的轉變[6]。近年來的研究表明，RB主要起源于視錐前體細胞。首先，對40例RB患兒的分析結果顯示，絕大多數RB1蛋白缺失腫瘤細胞中表達視錐細胞特異性標志物甲狀腺激素受體β2和維甲酸X受體，以及視錐視桿細胞特異性轉錄因子錐桿同源框蛋白，且這些蛋白表達水平與發育中視錐前體細胞相當[22]。Müller細胞和星形膠質細胞特異性標志物巢蛋白（Nestin）和膠質纖維酸性蛋白（GFAP）僅在非腫瘤性RB1蛋白表達陽性的細胞中表達[23]。此外，Nestin和GFAP表達陽性的細胞還表達PAX2、SOX2（星形膠質細胞和神經干細胞決定因子）等，而這些因子在RB1雙等位基因缺失的細胞中并不表達，說明RB并不起源于這類細胞[24]。近來，研究發現了RB起源于視錐前體細胞的直接證據：在視錐前體細胞中敲除RB1蛋白可導致RB發生，而在其他類型的視網膜細胞中敲除RB1蛋白并無腫瘤發生[15]。值得注意的是，RB生物學行為和臨床表現仍存在矛盾之處，如光相干斷層掃描檢查發現，RB最早病變集中在視網膜內核層和外叢狀層，而不是錐細胞所在的外核層[25-26]。此外，為什么RB1基因缺失足以在視錐前體細胞中引發RB，卻無法在其他類型的視網膜細胞中導致腫瘤發生？這些問題均有待進一步研究。
隨著全基因組檢測技術的普及應用，越來越多的研究發現，大多數RB遺傳異常遠不止“二次打擊”[17]。其中，1q、2p、6p的染色體倍數增加和16q染色體缺失在RB中較為常見[27]。值得注意的是，2p染色體倍數增加可導致MYCN基因表達升高，是RB發生中主要的染色體畸變。不僅如此，1q和6p染色體倍數增加亦可促進癌基因表達，激活RB發生過程[17, 27]。此外，RBL2、CDH11等多個基因表達下調與16q染色體缺失相關[27]。這些基因組的異常改變雖然不以特定順序出現，但在晚期RB中顯著增多，表明RB是通過連續獲得染色體和基因表達異常而進展[28]。但這些基因組的異常改變是驅動RB發生的關鍵因素，還是在腫瘤發生后出現的繼發改變，仍有待進一步研究。
遺傳學異常往往伴隨或引起不同程度的表觀遺傳學改變，后者在RB進展中也發揮重要作用。DNA甲基化異常、RNA和組蛋白修飾異常和染色體構象改變等表觀遺傳改變均在RB發生和發展中起重要作用[19]。例如，大量非編碼RNA在RB中異常表達，參與腫瘤的發生、發展和轉移，其中長非編碼RNA MYCNOS1在無RB1基因突變的RB中顯著高表達，以維持MYCN蛋白的穩定[29]。此外，研究發現，SYK基因啟動子區DNA低甲基化可導致SYK基因高表達，促進RB惡性進展[30]。組蛋白乙酰化異常導致RB中GAU1、GALNT8等癌基因激活，是促進腫瘤進展的重要因素[19, 31]。由于表觀遺傳學改變具有可逆性，對腫瘤發生和發展的影響更容易通過外部因素進行干預，所以表觀遺傳修飾酶是腫瘤藥物治療的潛在作用靶點[30]。然而，由于表觀遺傳改變的復雜性和多樣性，各種表觀遺傳異常之間的關聯，及其與遺傳學改變間的關系缺乏系統性研究，極大地限制了小分子藥物在RB治療中的開發與應用。因此，重視RB發病機制研究，對發現藥物治療靶點，開發針對表觀遺傳的小分子藥物具有重要意義。
2 RB的遺傳特性和早期診斷
根據雙等位基因中第一個RB1基因突變的時間，可將RB的RB1基因突變分為四種類型[6]。第一類為家族遺傳型，該類患兒的第一個RB1基因突變來自于受影響的父母，具有家族史[32]；第二類為孤立遺傳型，患兒往往表現為無家族史的雙側RB，這類患兒的第一個RB1基因突變來自于受精卵形成前的生殖系突變[33]；第三類為嵌合型，該類患兒為單側發病，由受精卵形成后發生的RB1基因突變引起，通常無遺傳性，只有當患兒的生殖細胞系受累時才具有遺傳性[34]；第四類為非遺傳型，RB1基因突變發生于體細胞，常表現為單側的散發性病灶，無遺傳傾向[35]。除第一類具有家族史患兒外，第二類和第三類遺傳情況均難以通過臨床表現判斷，因此，對患兒及其父母開展基因檢測并提供遺傳咨詢，是提高RB早期檢出率的有效手段。此外，劉萬山等通過機器學習建立了RB房水游離DNA（cfDNA）檢測平臺，可作為高靈敏性早期檢測方法[36]。
視網膜母細胞瘤目前主要通過臨床表現和影像學改變進行臨床診斷。由于視網膜母細胞瘤多發生于3歲以下嬰幼兒，早期（A、B期）難以發現，唯有通過眼底檢查才能發現病變。因此，對高危人群開展基因檢測和遺傳咨詢，對具有遺傳可能的新生兒定期開展眼底篩查，可有效提高A、B期患者的診斷率，降低晚期患者比例，實現腫瘤的早發現、早治療。加強視網膜母細胞瘤的科普宣傳可有效縮短患兒從發病到確診的時間[13, 35]。
長期以來，由于缺乏大樣本的臨床研究，我國RB的實際診療情況不明，難以系統性評估我國的整體診療水平。為改變這一現狀，上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院眼科牽頭，聯合北京、上海、廣州等全國31個省市自治區的38家單位，開展了國際最大樣本量的RB多中心回顧性隊列研究，分析了2 552例RB患兒的臨床特征、治療方法和預后，初步明確了我國近三十年來RB診療的整體變化情況[13]。我國RB患兒初診時以眼內晚期（D、E期）為主，占患兒總數的70%以上，且6%的患兒初診時即已經是眼外期，給臨床治療帶來巨大的挑戰。令人鼓舞的是，隨著我國RB科普力度的加強和診療水平的提高，這一情況正不斷改善。進一步分析發現，近年來我國眼外期患兒比例由9%降低至4%，E期由56%降低至41%，C期則由4%提高至14%。
3 RB治療方法創新
隨著各種治療方法不斷推陳出新，RB綜合治療變得日益精準和個性化，在堅持以保護患兒生命為首要目標的前提下，如何最大限度保住患兒眼球和視力，已成為目前眼科醫師關注的重點。
近年來，眼動脈超選擇介入化療和玻璃體腔化療等治療新方法應用于臨床，顯著提高了RB患兒的保眼率。其中，眼動脈超選擇介入化療可通過微創手術，經股動脈插管，將微導管超選擇插入到眼動脈，藥物直接進入眼內作用于瘤體，具有局部藥物濃度高、殺傷作用強、全身毒副作用少等優點，主要應用于RB，尤其是眼內晚期患兒的保眼治療中[37-39]。玻璃體腔化療主要適用于腫瘤玻璃體腔種植患兒，通過細針穿刺，于玻璃體腔內注射馬法蘭等化療藥物，對玻璃體腔種植瘤體的有效率可達69%～100%[12, 40]。研究表明，局部冷凍和激光治療，聯合靜脈化療、眼動脈超選擇介入化療和玻璃體腔化療，可使C期RB患兒保眼率幾乎達到100%[6]，使D期患兒總體保眼率提高至79%～85%[37, 41]。
然而，眼動脈超選擇介入化療仍存在一些問題需要進一步研究。首先，馬法蘭是高選擇性給藥途徑中應用最多的化療藥物，但馬法蘭最小用藥劑量以及聯合用藥方案迄今沒有國際共識，導致國內外不同診療中心的治療方案存在差異。此外，除上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院眼科團隊外，極少有眼科醫師能夠開展眼動脈超選擇介入化療，應加強眼科醫師開展介入治療的技能培訓。在眼動脈介入化療過程中，依據眼動脈的直徑和血流動力學特點，選擇眼動脈插管，頸內動脈球囊阻斷或頸外動脈旁路插管等方法，最大限度完成眼動脈超選擇介入化療，提高治療效果[42]。值得注意的是，眼動脈超選擇介入化療雖然全身毒副作用小，但可導致多種局部并發癥，包括眶周紅斑、眼瞼水腫、上瞼下垂、白內障、玻璃體積血、脈絡膜閉塞性血管病變、眼動脈閉塞等[43-45]。多數局部并發癥可在停止治療后2～3個月內恢復，但眼動脈閉塞、白內障等少數局部并發癥可能導致視力不可逆損害或需手術治療。研究發現，3次以上介入治療或眼動脈直徑小于0.65 mm是眼動脈閉塞的主要危險因素[21]；因此，對眼動脈直徑小于0.65 mm的患兒開展眼動脈介入治療時，采用球囊擴展阻斷手術，以避免眼動脈閉塞的發生。
長期以來，前房種植被認為是RB轉移的高危因素，對前房種植患兒強調眼球摘除手術。但近年來研究認為，前房播散并非是RB轉移的獨立高危因素[46-47]。2017年，Munier等[48]首次報道對前房種植的視網膜母細胞瘤患兒開展前房化療，取得了較好療效。在該團隊隨后的研究中，對11例前房播散患兒給予前房化療，平均隨訪29個月，患兒均存活，其中6例（55%）保眼成功[49]。但目前對前房化療研究不多，納入治療患兒例數較少，需要擴大隊列研究觀察療效。
經玻璃體腫瘤切除手術治療RB存在播散轉移風險，一度是治療禁區，對于化療和局部治療無效的難治性患兒，主要施行眼球摘除手術[50]。2018年，我國趙軍陽教授報道經玻璃體腫瘤切除術治療RB，21例患兒手術后中位隨訪3.3年，未觀察到眼外播散，除1例失訪外，其余患兒均存活；18例保眼成功，14例保留有用視力[51]。在此基礎上，該團隊對960例RB患兒進行回顧性分析，發現玻璃體腫瘤切除治療和首選眼球摘除治療的患兒間生存率無顯著差異[20]。對一只眼已經摘除或失明的雙眼患兒，另一只眼未發現臨床高危因素，且其他治療均無效，可考慮在馬法蘭灌注下施行玻璃體腫瘤切除手術。
根據國內外臨床注冊中心數據，目前我國在研的RB臨床試驗項目僅7項，5項為干預性研究，2項為觀察性研究；其中單中心研究5項，多中心研究2項。2項多中心研究均為上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院眼科牽頭開展，一項為治療新方法的單臂臨床試驗，評估抗血管內皮生長因子藥物在RB保眼治療中的作用；另一項為治療新方案的隨機對照研究，評估動靜脈聯合化療的有效性和安全性。應該加強臨床試驗的規范化培訓，大力開展前瞻性臨床試驗，推動臨床新技術的推廣應用，提高RB的整體診療水平，實現保生命、保眼球和保視力。
4 結語
RB是好發于3歲以下嬰幼兒的最嚴重眼病。進入新世紀以來，RB的基礎研究和臨床診療取得突破性進展，在揭示發生新機制的同時，顯著提高了臨床療效，改善了患兒預后。然而，無論是RB的細胞起源和發生機制，還是臨床診療新方案的應用和新技術的探索，仍存在很多空白點。因此，應重視RB發病機制研究和診療技術創新，加強前瞻性臨床試驗、成果轉化和推廣應用，進一步提高RB的整體診療水平。