引用本文： 段紅濤, 李瑩, 解士勇, 李立, 叢春霞, 王健, 韓梅. 黃斑中心凹旁滲出性血管異常復合體多模式影像特征. 中華眼底病雜志, 2023, 39(5): 394-400. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20220211-00079 復制
黃斑中心凹旁滲出性血管異常復合體（PEVAC）由Querques等[1]于2011年首次報道，表現為在無其他視網膜脈絡膜疾病、無糖尿病和控制不佳的高血壓等全身疾病的患者中出現的孤立的中心凹旁血管瘤樣異常，可伴有小的視網膜出血、硬性滲出和視網膜內囊性間隙。臨床常易將其誤診為新生血管性老年性黃斑變性（nAMD）、視網膜血管瘤樣增生（RAP）、特發性黃斑旁毛細血管擴張癥1型（Mac Tel 1型）等其他黃斑病變。目前國內關于PEVAC的觀察報道較少。本研究回顧分析了一組PEVAC患者的臨床表現和多模式影像特征。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。本研究遵循《赫爾辛基宣言》原則，所有患者均知情并簽署書面知情同意書。
2018年7月至2021年12月于天津市眼科醫院檢查確診的PEVAC患者6例6只眼納入本研究。患者均為女性。年齡分別為50、74、62、52、60、69歲，平均年齡（61.1±9.3）歲。均主訴單眼視力突然無痛性下降伴視物變形。出現癥狀至就診時病程15～30 d。糖尿病1例，血糖控制良好；高血壓1例，血壓控制正常。初診診斷為RAP、PCV、nAMD、脈絡膜新生血管（CNV）、糖尿病視網膜病變（DR）各1例。
根據文獻[1]確立本組患者的納入標準：單側、大而孤立的中心凹旁管壁瘤樣病變。排除標準[2-4]：（1）存在任何其他可能影響臨床評估的血管性或炎性視網膜疾病，如后葡萄膜炎、高血壓視網膜病變、視網膜靜脈阻塞、視網膜動脈阻塞、DR等；（2）既往有任何視網膜治療，如激光光凝、光動力療法（PDT）、玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物或類固醇激素；（3）存在白內障或角膜混濁等嚴重屈光間質混濁，影響圖像質量者。
患者均行最佳矯正視力（BCVA）、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼底彩色照相、熒光素眼底血管造影（FFA）、光相干斷層掃描（OCT）、OCT血管成像（OCTA）檢查。同時行吲哚青綠血管造影（ICGA）檢查4只眼。采用日本Canon公司眼底照相機行彩色眼底照相檢查；采用德國Heidelberg公司共焦激光眼底血管造影儀HRA行炫彩眼底照相、FFA、ICGA檢查；采用德國Heidelberg公司Spectralis HRA OCT行OCT、OCTA檢查。FFA、ICGA、OCT、OCTA檢查均由熟練醫師操作完成，檢查結果由兩名經驗豐富的眼底病醫師獨立閱片分析。
明確診斷后，行玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療3只眼，其分別接受了2、3、6次注射；行微脈沖激光光凝治療和（或）局部熱激光光凝治療5只眼，其中接受1、2、3次激光治療分別為3、1、1只眼；行PDT治療1次1只眼。采用法國光太577 nm多點激光器行微脈沖激光光凝治療，參數設置為曝光時間200 ms，有效工作時間15%，光斑直徑100 μm，功率100～200 mW；治療后病灶若無明顯改變，再行局部單點熱激光光凝治療，參數設置為曝光時間50 ms，光斑直徑120 μm，功率100～150 mW。PDT參數為全量常規治療。
治療后失訪1例，其余5例患者隨訪時間（9.2±7.4）（1.5～20.0）個月。隨訪時采用首診時相同設備和方法行相關檢查。回顧分析患者臨床資料和多模式影像特征。
2 結果
患眼BCVA分別為0.5、0.2、0.1、0.5、0.1、0.5（0.1～0.5）；眼前節檢查晶狀體輕度混濁3只眼，其余患眼未見明顯異常。所有患眼均可見黃斑中心凹旁孤立的血管瘤樣病灶，其周圍伴小的出血及硬性滲出（圖1）。其中，可見1、2個瘤樣病灶分別為4、2只眼。瘤樣病灶位于中心凹500 μm以內者3只眼，中心凹外500～1 000 μm者3只眼。
圖1
黃斑中心凹旁滲出性血管異常復合體患者右眼初診時彩色眼底像 中心凹細小出血（白箭），周圍散在硬性滲出（黑箭）
FFA檢查，黃斑中心凹旁血管瘤樣病變早期呈點狀強熒光，晚期熒光素滲漏（圖2A，2B）；行ICGA檢查的4只眼，早期可見與FFA對應的黃斑旁點狀強熒光，晚期無明顯熒光素滲漏（圖2C，2D），可伴有沖刷現象。所有患眼未見其他視網膜或脈絡膜血管異常。
圖2
黃斑中心凹旁滲出性血管異常復合體患者右眼（圖1同眼）初診時熒光素眼底血管造影（FFA）、吲哚青綠血管造影（ICGA）像 2A、2B分別示FFA早期、晚期像，早期血管瘤樣病變呈點狀強熒光（白箭）；晚期熒光素滲漏（白箭）并可見散在弱熒光病灶，對應硬性滲出（黑箭）。2C、2D分別示ICGA早期、晚期像，早期血管瘤樣病灶對應處點狀強熒光（白箭）；晚期無熒光素滲漏（白箭），散在弱熒光病灶對應硬性滲出（黑箭）
OCT檢查，所有患眼黃斑區均可見中心凹旁帶有強反射壁的卵圓形管腔樣結構，與眼底檢查所見血管改變相對應，其內可伴不均勻中弱反射樣結構，伴囊腔和硬性滲出（圖3A），其中伴視網膜下液1只眼。黃斑中心凹視網膜厚度（CMT）（431±76）μm，中位數460 μm；管腔樣結構位于內核層（INL）至外核層（ONL）者2只眼；內叢狀層（IPL）至外叢狀層（OPL）者1只眼；神經節細胞層（GCL）延伸至OPL者1只眼；INL延伸至OPL、IPL延伸至INL者1只眼。所有患眼均未見CNV。OCTA檢查，中心凹旁帶有強反射壁的卵圓形管腔樣結構內均可見血流信號，其周圍區域視網膜毛細血管稀疏。其中，視網膜淺層毛細血管叢（SCP）可見血流信號2只眼，其在深層毛細血管叢（DCP）也可觀察到，但血流信號強度較SCP稍弱（圖3B，3C）；僅DCP可見血流信號2只眼；SCP、DCP均可見相近強度的血流信號2只眼。脈絡膜毛細血管層未見明顯異常的血流信號，也未見視網膜毛細血管與脈絡膜毛細血管之間的異常吻合。
圖3
黃斑中心凹旁滲出性血管異常復合體患者右眼（圖1同眼）初診時光相干斷層掃描（OCT）、OCT血管成像（OCTA）檢查像 3A示OCT像，黃斑中心凹旁卵圓形帶有強反射壁的管腔樣結構（白箭頭），伴后部陰影，周圍伴視網膜囊腔（白箭）及硬性滲出（黑箭）。3B～3C分別示OCTA視網膜淺層毛細血管叢（SCP）、視網膜深層毛細血管叢（DCP）像，黃斑中心凹旁卵圓形帶有強反射壁的管腔樣結構SCP上呈孤立瘤樣反射信號（白箭頭），周圍毛細血管稀疏，且DCP上也可識別（白箭頭）
治療后完成隨訪的5只眼中，4只眼視網膜出血基本吸收，硬性滲出部分消退，CMT降低，中心凹神經上皮層間囊腔減小，瘤樣病灶范圍縮小（圖4），BCVA提高；1只眼硬性滲出略有增加，BCVA輕度降低。接受6次抗VEGF藥物治療（阿柏西普、雷珠單抗各3次）的1只眼，黃斑區視網膜下液及周圍硬性滲出均無明顯改善，其后給予病灶局部熱激光光凝治療。治療后瘤樣病灶內反射增加，與強反射壁邊界不清，視網膜下液及小囊腔逐漸消退，硬性滲出減少，CMT降低（圖5）。未行抗VEGF藥物治療的1只眼，給予熱激光光凝治療后2個月，黃斑區囊腔減小、硬性滲出部分吸收（圖6）；治療后4個月，因情緒激動致血壓升高，病情復發，CMT增加。
圖4
黃斑中心凹旁滲出性血管異常復合體患者右眼（圖1同眼）治療后不同時間光相干斷層掃描血管成像圖 4A示抗血管內皮生長因子藥物治療2次及微脈沖激光光凝后1個月，視網膜淺層毛細血管叢（SCP）可見明顯瘤樣病灶（白箭頭）。4B示再次給予局部熱激光光凝后1個月，SCP上可見瘤樣病灶減小（白箭頭）。4C、4D示局部熱激光光凝治療后3個月，SCP上瘤樣病灶進一步減小（4C，白箭頭），視網膜深層毛細血管叢上仍可識別（4D，白箭頭）
圖5
黃斑中心凹旁滲出性血管異常復合體患者初診時和治療后多模式影像圖 患者女，70歲，初診為息肉樣脈絡膜血管病變，左眼發病；基線、末次隨訪最佳矯正視力分別為0.2、0.5；黃斑中心凹視網膜厚度分別為516、188 μm。接受6次抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物治療和病灶局部熱激光光凝治療。5A示初診時彩色眼底像，中心凹細小出血（白箭），周圍伴環形硬性滲出（黑箭）。5B、5C分別示初診時動靜脈期熒光素眼底血管造影、吲哚青綠血管造影像，瘤樣病灶呈點狀強熒光（白箭），伴散在弱熒光，對應硬性滲出（黑箭）。5D～5G分別示初診時、抗VEGF藥物治療6次后以及病灶局部熱激光光凝治療1、9個月光相干斷層掃描像，初診時，黃斑中心凹旁卵圓形帶有強反射壁的管腔樣結構，其內不均勻中弱反射（白箭頭），伴神經上皮層小囊腔、神經上皮層下弱反射（白箭）及層間強反射點（黑箭）；抗VEGF藥物治療6次后，病灶變化不明顯；局部熱激光光凝治療后1個月，病灶內部反射增加，與強反射壁邊界模糊（白箭頭），視網膜下液及小囊腔消退，硬性滲出減少（黑箭）；局部熱激光光凝后9個月，瘤樣病灶逐漸變小（白箭頭），硬性滲出進一步減少（黑箭）
圖6
黃斑中心凹旁滲出性血管異常復合體（PEVAC）患者初診時和治療后多模式影像圖 患者女，52歲，初診為PEVAC，右眼發病；基線、末次隨訪最佳矯正視力分別為0.5、0.3；黃斑中心凹視網膜厚度分別為468、478 μm。僅接受局部熱激光光凝治療。6A示初診時彩色眼底像，中心凹細小出血（白箭）及散在硬性滲出（黑箭）。6B示初診時OCT像，黃斑中心凹旁2個邊界清晰的卵圓形帶有強反射壁的管腔樣結構，其內不均勻中弱反射（白箭頭），伴神經上皮層小囊腔（白箭）及層間強反射點（黑箭），對應硬性滲出。6C、6D分別示初診時光相干斷層掃描（OCT）血管成像（OCTA）視網膜淺層毛細血管叢（SCP）、視網膜深層毛細血管叢（DCP）像，SCP上可見2個卵圓形、孤立的血管瘤樣反射信號（白箭頭），伴周圍毛細血管稀疏；DCP上也可識別（白箭頭）。6E示病灶局部熱激光光凝治療后2個月彩色眼底像，硬性滲出減少（黑箭）。6F示治療后2個月OCT像，神經視網膜層囊腔略減小（白箭）。6G、6H分別示治療后2個月OCTA SCP、DCP像，仍可見瘤樣病灶（白箭頭）
末次隨訪時，患眼BCVA分別為1.0、0.5、0.2、0.3、0.5；CMT為（284±117）μm，中位數265 μm。
3 討論
PEVAC是指在沒有視網膜血管或炎癥疾病情況下，孤立的、中心凹周圍的動脈瘤樣改變[1]。早期文獻報道其僅見于不伴有全身疾病的患者，但近年無DR并發癥的糖尿病患者也可發生[4]。本病臨床少見，由于對疾病認識欠缺，本組5只眼最初均被診斷為其他視網膜或脈絡膜疾病。但PEVAC與DR和長期視網膜靜脈阻塞形成的血管瘤比較，后兩者以多發微動脈瘤為特征，而前者為孤立性病灶。本組患者發病年齡（61.1±9.3）歲，更偏向于老年人。MacTel 1型以年輕患者居多，典型特征為多發性毛細血管擴張與微血管瘤[5]，而PEVAC為孤立的血管瘤樣改變。此外，PEVAC患者沒有nAMD表現，也不同于1期RAP[6]。PEVAC患者中，并未發現全身或局部炎癥現象。因此，根據本研究結果和既往發表相關文獻，我們認為PEVAC可能是一個獨立的病變。
PEVAC以單側發病多見，通常多為單個病灶，但也有雙側發病和2處病灶者[2, 7]。本組6例患者均為單眼發病，其中單個病灶4只眼，2個病灶2只眼；OCT檢查可見黃斑囊樣水腫、硬性滲出，考慮視力下降可能與PEVAC引起的黃斑區囊樣水腫和硬性滲出有關。
本研究對6只PEVAC患眼的多模式影像特征進行了詳細觀察和分析。FFA早期可見黃斑中心凹旁點狀強熒光病灶，晚期熒光素滲漏增強；ICGA檢查早期可見與FFA對應的瘤樣病灶呈點狀強熒光，晚期無明顯熒光素滲漏，可伴有沖刷現象。均未觀察到病灶累及脈絡膜血管，因此可以排除nAMD。OCT能夠清楚顯示PEVAC位置和大小，顯示黃斑旁硬性滲出和小的囊腔；OCTA是一種無創性檢查方式，具有分層的優勢，且分辨率高，在PEVAC的診斷和隨訪中具有獨特優勢。本組患眼除血管瘤樣改變之外，OCTA可見瘤樣病灶周圍的毛細血管網稀疏，與文獻報道一致[2]。
PEVAC予以抗VEGF藥物治療通常無明顯結構及功能上的改善[1-2, 4]。但有研究表明，治療后CMT可降低，停止治療后CMT再次增加，提示VEGF可能在PEVAC引起水腫的過程當中起作用[8]。Mrejen等[9]報道1例PEVAC經玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療13次（2次阿柏西普及11次雷珠單抗）后，成功獲得良好的解剖學和功能預后。然而并不能排除該病例為自發發生，而非抗VEGF藥物治療引起的改善，因為這種改變是在隨訪數月后才發生的，而非治療后最初即獲得的改善。本組行玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療的3只眼，治療后結構和功能改變均不明顯。Sacconi等[2]假設局灶性和進行性視網膜內皮細胞損傷可能是PEVAC病灶形成和對抗VEGF藥物治療無應答的原因。
局部熱激光光凝治療始于抗VEGF藥物治療失敗的病例[10]：該例患者經2次玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療，視網膜下液持續增加；其后給予局部熱激光光凝治療后1個月，黃斑水腫減輕，視網膜下液吸收，2個月后視網膜下液完全吸收，隨訪至10個月無復發。這提示當硬性滲出出現時，抗VEGF藥物治療可能無效，需要局部熱激光光凝治療。本組5只患眼最終通過熱激光光凝治療獲得良好解剖與功能預后，但其中1例患者因血壓波動引起復發。局部熱激光光凝治療有效，但瘤樣病灶接近中心凹，宜減小激光能量和縮短光凝時間，避免導致嚴重損傷，產生永久性旁中心暗點。
熱激光光凝治療PEVAC可取得良好預后，但其機制尚不清楚。PEVAC最初可能是無癥狀和無硬性滲出，但隨病程時間延長，可能會發展出硬性滲出，當硬性滲出出現時，對抗VEGF藥物治療可能無效，但此時對局部熱激光光凝治療會有反應[10]。近期有學者將不伴有視網膜水腫、滲出的非活動期PEVAC稱之為非滲出性黃斑中心凹旁血管異常復合體（nePVAC），可能是PEVAC的亞臨床階段[11-13]。在該階段，除硬性滲出外，病變所有特征符合PEVAC診斷標準。由于無硬性滲出，因此初期并無癥狀。nePVAC可隨病程延長表現為PEVAC，也可自發吸收；其發生機制尚不清楚，OCTA顯示nePVAC病灶周圍毛細血管稀疏，與PEVAC相同，認為與PEVAC屬于同一疾病的不同階段，考慮局灶性進行性內皮細胞損傷是該病的形成基礎[2]。
本研究存在的局限性是樣本量較小且為回顧性研究。因此，積極發現臨床病例，進行長期隨訪觀察，以期待對其自然史的長期觀察研究，有助于理解該病的發病機制和病理生理學特征。
黃斑中心凹旁滲出性血管異常復合體（PEVAC）由Querques等[1]于2011年首次報道，表現為在無其他視網膜脈絡膜疾病、無糖尿病和控制不佳的高血壓等全身疾病的患者中出現的孤立的中心凹旁血管瘤樣異常，可伴有小的視網膜出血、硬性滲出和視網膜內囊性間隙。臨床常易將其誤診為新生血管性老年性黃斑變性（nAMD）、視網膜血管瘤樣增生（RAP）、特發性黃斑旁毛細血管擴張癥1型（Mac Tel 1型）等其他黃斑病變。目前國內關于PEVAC的觀察報道較少。本研究回顧分析了一組PEVAC患者的臨床表現和多模式影像特征。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。本研究遵循《赫爾辛基宣言》原則，所有患者均知情并簽署書面知情同意書。
2018年7月至2021年12月于天津市眼科醫院檢查確診的PEVAC患者6例6只眼納入本研究。患者均為女性。年齡分別為50、74、62、52、60、69歲，平均年齡（61.1±9.3）歲。均主訴單眼視力突然無痛性下降伴視物變形。出現癥狀至就診時病程15～30 d。糖尿病1例，血糖控制良好；高血壓1例，血壓控制正常。初診診斷為RAP、PCV、nAMD、脈絡膜新生血管（CNV）、糖尿病視網膜病變（DR）各1例。
根據文獻[1]確立本組患者的納入標準：單側、大而孤立的中心凹旁管壁瘤樣病變。排除標準[2-4]：（1）存在任何其他可能影響臨床評估的血管性或炎性視網膜疾病，如后葡萄膜炎、高血壓視網膜病變、視網膜靜脈阻塞、視網膜動脈阻塞、DR等；（2）既往有任何視網膜治療，如激光光凝、光動力療法（PDT）、玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物或類固醇激素；（3）存在白內障或角膜混濁等嚴重屈光間質混濁，影響圖像質量者。
患者均行最佳矯正視力（BCVA）、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼底彩色照相、熒光素眼底血管造影（FFA）、光相干斷層掃描（OCT）、OCT血管成像（OCTA）檢查。同時行吲哚青綠血管造影（ICGA）檢查4只眼。采用日本Canon公司眼底照相機行彩色眼底照相檢查；采用德國Heidelberg公司共焦激光眼底血管造影儀HRA行炫彩眼底照相、FFA、ICGA檢查；采用德國Heidelberg公司Spectralis HRA OCT行OCT、OCTA檢查。FFA、ICGA、OCT、OCTA檢查均由熟練醫師操作完成，檢查結果由兩名經驗豐富的眼底病醫師獨立閱片分析。
明確診斷后，行玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療3只眼，其分別接受了2、3、6次注射；行微脈沖激光光凝治療和（或）局部熱激光光凝治療5只眼，其中接受1、2、3次激光治療分別為3、1、1只眼；行PDT治療1次1只眼。采用法國光太577 nm多點激光器行微脈沖激光光凝治療，參數設置為曝光時間200 ms，有效工作時間15%，光斑直徑100 μm，功率100～200 mW；治療后病灶若無明顯改變，再行局部單點熱激光光凝治療，參數設置為曝光時間50 ms，光斑直徑120 μm，功率100～150 mW。PDT參數為全量常規治療。
治療后失訪1例，其余5例患者隨訪時間（9.2±7.4）（1.5～20.0）個月。隨訪時采用首診時相同設備和方法行相關檢查。回顧分析患者臨床資料和多模式影像特征。
2 結果
患眼BCVA分別為0.5、0.2、0.1、0.5、0.1、0.5（0.1～0.5）；眼前節檢查晶狀體輕度混濁3只眼，其余患眼未見明顯異常。所有患眼均可見黃斑中心凹旁孤立的血管瘤樣病灶，其周圍伴小的出血及硬性滲出（圖1）。其中，可見1、2個瘤樣病灶分別為4、2只眼。瘤樣病灶位于中心凹500 μm以內者3只眼，中心凹外500～1 000 μm者3只眼。
圖1
黃斑中心凹旁滲出性血管異常復合體患者右眼初診時彩色眼底像 中心凹細小出血（白箭），周圍散在硬性滲出（黑箭）
FFA檢查，黃斑中心凹旁血管瘤樣病變早期呈點狀強熒光，晚期熒光素滲漏（圖2A，2B）；行ICGA檢查的4只眼，早期可見與FFA對應的黃斑旁點狀強熒光，晚期無明顯熒光素滲漏（圖2C，2D），可伴有沖刷現象。所有患眼未見其他視網膜或脈絡膜血管異常。
圖2
黃斑中心凹旁滲出性血管異常復合體患者右眼（圖1同眼）初診時熒光素眼底血管造影（FFA）、吲哚青綠血管造影（ICGA）像 2A、2B分別示FFA早期、晚期像，早期血管瘤樣病變呈點狀強熒光（白箭）；晚期熒光素滲漏（白箭）并可見散在弱熒光病灶，對應硬性滲出（黑箭）。2C、2D分別示ICGA早期、晚期像，早期血管瘤樣病灶對應處點狀強熒光（白箭）；晚期無熒光素滲漏（白箭），散在弱熒光病灶對應硬性滲出（黑箭）
OCT檢查，所有患眼黃斑區均可見中心凹旁帶有強反射壁的卵圓形管腔樣結構，與眼底檢查所見血管改變相對應，其內可伴不均勻中弱反射樣結構，伴囊腔和硬性滲出（圖3A），其中伴視網膜下液1只眼。黃斑中心凹視網膜厚度（CMT）（431±76）μm，中位數460 μm；管腔樣結構位于內核層（INL）至外核層（ONL）者2只眼；內叢狀層（IPL）至外叢狀層（OPL）者1只眼；神經節細胞層（GCL）延伸至OPL者1只眼；INL延伸至OPL、IPL延伸至INL者1只眼。所有患眼均未見CNV。OCTA檢查，中心凹旁帶有強反射壁的卵圓形管腔樣結構內均可見血流信號，其周圍區域視網膜毛細血管稀疏。其中，視網膜淺層毛細血管叢（SCP）可見血流信號2只眼，其在深層毛細血管叢（DCP）也可觀察到，但血流信號強度較SCP稍弱（圖3B，3C）；僅DCP可見血流信號2只眼；SCP、DCP均可見相近強度的血流信號2只眼。脈絡膜毛細血管層未見明顯異常的血流信號，也未見視網膜毛細血管與脈絡膜毛細血管之間的異常吻合。
圖3
黃斑中心凹旁滲出性血管異常復合體患者右眼（圖1同眼）初診時光相干斷層掃描（OCT）、OCT血管成像（OCTA）檢查像 3A示OCT像，黃斑中心凹旁卵圓形帶有強反射壁的管腔樣結構（白箭頭），伴后部陰影，周圍伴視網膜囊腔（白箭）及硬性滲出（黑箭）。3B～3C分別示OCTA視網膜淺層毛細血管叢（SCP）、視網膜深層毛細血管叢（DCP）像，黃斑中心凹旁卵圓形帶有強反射壁的管腔樣結構SCP上呈孤立瘤樣反射信號（白箭頭），周圍毛細血管稀疏，且DCP上也可識別（白箭頭）
治療后完成隨訪的5只眼中，4只眼視網膜出血基本吸收，硬性滲出部分消退，CMT降低，中心凹神經上皮層間囊腔減小，瘤樣病灶范圍縮小（圖4），BCVA提高；1只眼硬性滲出略有增加，BCVA輕度降低。接受6次抗VEGF藥物治療（阿柏西普、雷珠單抗各3次）的1只眼，黃斑區視網膜下液及周圍硬性滲出均無明顯改善，其后給予病灶局部熱激光光凝治療。治療后瘤樣病灶內反射增加，與強反射壁邊界不清，視網膜下液及小囊腔逐漸消退，硬性滲出減少，CMT降低（圖5）。未行抗VEGF藥物治療的1只眼，給予熱激光光凝治療后2個月，黃斑區囊腔減小、硬性滲出部分吸收（圖6）；治療后4個月，因情緒激動致血壓升高，病情復發，CMT增加。
圖4
黃斑中心凹旁滲出性血管異常復合體患者右眼（圖1同眼）治療后不同時間光相干斷層掃描血管成像圖 4A示抗血管內皮生長因子藥物治療2次及微脈沖激光光凝后1個月，視網膜淺層毛細血管叢（SCP）可見明顯瘤樣病灶（白箭頭）。4B示再次給予局部熱激光光凝后1個月，SCP上可見瘤樣病灶減小（白箭頭）。4C、4D示局部熱激光光凝治療后3個月，SCP上瘤樣病灶進一步減小（4C，白箭頭），視網膜深層毛細血管叢上仍可識別（4D，白箭頭）
圖5
黃斑中心凹旁滲出性血管異常復合體患者初診時和治療后多模式影像圖 患者女，70歲，初診為息肉樣脈絡膜血管病變，左眼發病；基線、末次隨訪最佳矯正視力分別為0.2、0.5；黃斑中心凹視網膜厚度分別為516、188 μm。接受6次抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物治療和病灶局部熱激光光凝治療。5A示初診時彩色眼底像，中心凹細小出血（白箭），周圍伴環形硬性滲出（黑箭）。5B、5C分別示初診時動靜脈期熒光素眼底血管造影、吲哚青綠血管造影像，瘤樣病灶呈點狀強熒光（白箭），伴散在弱熒光，對應硬性滲出（黑箭）。5D～5G分別示初診時、抗VEGF藥物治療6次后以及病灶局部熱激光光凝治療1、9個月光相干斷層掃描像，初診時，黃斑中心凹旁卵圓形帶有強反射壁的管腔樣結構，其內不均勻中弱反射（白箭頭），伴神經上皮層小囊腔、神經上皮層下弱反射（白箭）及層間強反射點（黑箭）；抗VEGF藥物治療6次后，病灶變化不明顯；局部熱激光光凝治療后1個月，病灶內部反射增加，與強反射壁邊界模糊（白箭頭），視網膜下液及小囊腔消退，硬性滲出減少（黑箭）；局部熱激光光凝后9個月，瘤樣病灶逐漸變小（白箭頭），硬性滲出進一步減少（黑箭）
圖6
黃斑中心凹旁滲出性血管異常復合體（PEVAC）患者初診時和治療后多模式影像圖 患者女，52歲，初診為PEVAC，右眼發病；基線、末次隨訪最佳矯正視力分別為0.5、0.3；黃斑中心凹視網膜厚度分別為468、478 μm。僅接受局部熱激光光凝治療。6A示初診時彩色眼底像，中心凹細小出血（白箭）及散在硬性滲出（黑箭）。6B示初診時OCT像，黃斑中心凹旁2個邊界清晰的卵圓形帶有強反射壁的管腔樣結構，其內不均勻中弱反射（白箭頭），伴神經上皮層小囊腔（白箭）及層間強反射點（黑箭），對應硬性滲出。6C、6D分別示初診時光相干斷層掃描（OCT）血管成像（OCTA）視網膜淺層毛細血管叢（SCP）、視網膜深層毛細血管叢（DCP）像，SCP上可見2個卵圓形、孤立的血管瘤樣反射信號（白箭頭），伴周圍毛細血管稀疏；DCP上也可識別（白箭頭）。6E示病灶局部熱激光光凝治療后2個月彩色眼底像，硬性滲出減少（黑箭）。6F示治療后2個月OCT像，神經視網膜層囊腔略減小（白箭）。6G、6H分別示治療后2個月OCTA SCP、DCP像，仍可見瘤樣病灶（白箭頭）
末次隨訪時，患眼BCVA分別為1.0、0.5、0.2、0.3、0.5；CMT為（284±117）μm，中位數265 μm。
3 討論
PEVAC是指在沒有視網膜血管或炎癥疾病情況下，孤立的、中心凹周圍的動脈瘤樣改變[1]。早期文獻報道其僅見于不伴有全身疾病的患者，但近年無DR并發癥的糖尿病患者也可發生[4]。本病臨床少見，由于對疾病認識欠缺，本組5只眼最初均被診斷為其他視網膜或脈絡膜疾病。但PEVAC與DR和長期視網膜靜脈阻塞形成的血管瘤比較，后兩者以多發微動脈瘤為特征，而前者為孤立性病灶。本組患者發病年齡（61.1±9.3）歲，更偏向于老年人。MacTel 1型以年輕患者居多，典型特征為多發性毛細血管擴張與微血管瘤[5]，而PEVAC為孤立的血管瘤樣改變。此外，PEVAC患者沒有nAMD表現，也不同于1期RAP[6]。PEVAC患者中，并未發現全身或局部炎癥現象。因此，根據本研究結果和既往發表相關文獻，我們認為PEVAC可能是一個獨立的病變。
PEVAC以單側發病多見，通常多為單個病灶，但也有雙側發病和2處病灶者[2, 7]。本組6例患者均為單眼發病，其中單個病灶4只眼，2個病灶2只眼；OCT檢查可見黃斑囊樣水腫、硬性滲出，考慮視力下降可能與PEVAC引起的黃斑區囊樣水腫和硬性滲出有關。
本研究對6只PEVAC患眼的多模式影像特征進行了詳細觀察和分析。FFA早期可見黃斑中心凹旁點狀強熒光病灶，晚期熒光素滲漏增強；ICGA檢查早期可見與FFA對應的瘤樣病灶呈點狀強熒光，晚期無明顯熒光素滲漏，可伴有沖刷現象。均未觀察到病灶累及脈絡膜血管，因此可以排除nAMD。OCT能夠清楚顯示PEVAC位置和大小，顯示黃斑旁硬性滲出和小的囊腔；OCTA是一種無創性檢查方式，具有分層的優勢，且分辨率高，在PEVAC的診斷和隨訪中具有獨特優勢。本組患眼除血管瘤樣改變之外，OCTA可見瘤樣病灶周圍的毛細血管網稀疏，與文獻報道一致[2]。
PEVAC予以抗VEGF藥物治療通常無明顯結構及功能上的改善[1-2, 4]。但有研究表明，治療后CMT可降低，停止治療后CMT再次增加，提示VEGF可能在PEVAC引起水腫的過程當中起作用[8]。Mrejen等[9]報道1例PEVAC經玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療13次（2次阿柏西普及11次雷珠單抗）后，成功獲得良好的解剖學和功能預后。然而并不能排除該病例為自發發生，而非抗VEGF藥物治療引起的改善，因為這種改變是在隨訪數月后才發生的，而非治療后最初即獲得的改善。本組行玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療的3只眼，治療后結構和功能改變均不明顯。Sacconi等[2]假設局灶性和進行性視網膜內皮細胞損傷可能是PEVAC病灶形成和對抗VEGF藥物治療無應答的原因。
局部熱激光光凝治療始于抗VEGF藥物治療失敗的病例[10]：該例患者經2次玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療，視網膜下液持續增加；其后給予局部熱激光光凝治療后1個月，黃斑水腫減輕，視網膜下液吸收，2個月后視網膜下液完全吸收，隨訪至10個月無復發。這提示當硬性滲出出現時，抗VEGF藥物治療可能無效，需要局部熱激光光凝治療。本組5只患眼最終通過熱激光光凝治療獲得良好解剖與功能預后，但其中1例患者因血壓波動引起復發。局部熱激光光凝治療有效，但瘤樣病灶接近中心凹，宜減小激光能量和縮短光凝時間，避免導致嚴重損傷，產生永久性旁中心暗點。
熱激光光凝治療PEVAC可取得良好預后，但其機制尚不清楚。PEVAC最初可能是無癥狀和無硬性滲出，但隨病程時間延長，可能會發展出硬性滲出，當硬性滲出出現時，對抗VEGF藥物治療可能無效，但此時對局部熱激光光凝治療會有反應[10]。近期有學者將不伴有視網膜水腫、滲出的非活動期PEVAC稱之為非滲出性黃斑中心凹旁血管異常復合體（nePVAC），可能是PEVAC的亞臨床階段[11-13]。在該階段，除硬性滲出外，病變所有特征符合PEVAC診斷標準。由于無硬性滲出，因此初期并無癥狀。nePVAC可隨病程延長表現為PEVAC，也可自發吸收；其發生機制尚不清楚，OCTA顯示nePVAC病灶周圍毛細血管稀疏，與PEVAC相同，認為與PEVAC屬于同一疾病的不同階段，考慮局灶性進行性內皮細胞損傷是該病的形成基礎[2]。
本研究存在的局限性是樣本量較小且為回顧性研究。因此，積極發現臨床病例，進行長期隨訪觀察，以期待對其自然史的長期觀察研究，有助于理解該病的發病機制和病理生理學特征。
