引用本文： 吳心愿, 趙玥, 蔣沁, 姚進. 青年高原視網膜病變1例. 中華眼底病雜志, 2023, 39(5): 418-419. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20220210-00078 復制
患者男，27歲。因右眼突然視力下降2 d于2020年11月23日到南京醫科大學附屬眼科醫院就診。患者全身情況良好，既往無高血壓、糖尿病全身病史；有多次高海拔地區活動史，每次間隔1～2年，最高約至4 500 m，未發現任何不良反應。2020年11月17日患者徒步攀登海拔5 500 m的雪山，期間無明顯不適，3 d后返程，于半日內下降至海拔3 000 m城市，約1 h后右眼視力突然下降。眼科檢查：右眼、左眼最佳矯正視力（BCVA）分別為0.5、1.0。雙眼眼前節正常。眼底檢查，右眼黃斑區及中周邊視網膜、左眼上方血管弓周圍小片狀出血（圖1）。熒光素眼底血管造影（FFA）檢查，雙眼顳側周邊毛細血管擴張，晚期輕微熒光著染及熒光素滲漏；右眼黃斑中心凹旁及左眼上方血管弓旁散在小片出血遮蔽熒光（圖2）。多焦視網膜電圖（mf-ERG）檢查，右眼黃斑區尖峰不明顯，周邊可見凹陷區，中心凹及旁中心凹反應密度均有不同程度下降，后極部區域反應密度降低（圖3A）；左眼正常。微視野檢查，右眼黃斑區平均閾值降低（圖3B）；左眼正常。光相干斷層掃描血管成像（OCTA）檢查，右眼黃斑區視網膜層間出血，中心凹偏顳下方深層視網膜局部可見片狀中等反射（圖3C）；左眼黃斑區視網膜結構尚可。血常規及血凝指標檢查結果均正常。診斷：（1）雙眼高原視網膜病變（HAR）；（2）雙眼視網膜出血。予以口服改善微循環及營養神經藥物治療。
圖1
青年高原視網膜病變患者雙眼廣角彩色眼底像 1A示右眼；1B示左眼。雙眼黃斑區及中周邊視網膜均可見散在小片狀出血（白箭）
圖2
青年高原視網膜病變患者雙眼熒光素眼底血管造影像 2A、2B分別示右眼后極部、顳側；2C、2D分別示左眼后極部、顳側。雙眼后極部散在小片狀出血遮蔽熒光，顳側周邊毛細血管擴張，晚期輕微熒光著染及熒光素滲漏
圖3
青年高原視網膜病變患者右眼多焦視網膜電圖（mf-ERG）、微視野及光相干斷層掃描血管成像（OCTA）檢查像 3A示mf-ERG像，黃斑區尖峰不明顯，周邊可見凹陷區。3B示微視野像，黃斑區平均閾值顯著降低。3C示OCTA外層視網膜像，上圖為橫斷面像，可見黃斑區視網膜層間出血；下圖為B掃描像，可見中心凹偏顳下方深層視網膜局部片狀中等反射
患者于2周后復查，OCTA檢查可見右眼黃斑區視網膜層間出血較前稍吸收。繼續予以原治療方案繼續治療。2021年1月11日，右眼BCVA提高至0.8；OCTA檢查可見右眼黃斑區出血較前吸收。2021年2月10日，視力無明顯恢復，患者主訴仍有中心區域視物模糊扭曲；OCTA檢查可見黃斑區原出血區域外核層間條絮狀中強反射，橢圓體帶反射不連續。2022年2月7日（末次隨訪），右眼BCVA 0.8，患者仍然主訴中心區域視物變形；眼底檢查，雙眼眼底出血完全吸收，右眼中心凹顳下方仍可見黃白色顆粒樣病灶（圖4）；mf-ERG檢查，右眼黃斑區尖峰尚可，中心振幅密度值正常，顳側振幅較鼻側略有降低（圖5A）；微視野檢查，黃斑中心凹下方視敏度稍降低（圖5B）；OCTA檢查可見外核層間條絮狀中強反射基本同前，橢圓體帶反射基本修復（圖5C）。
圖4
青年高原視網膜病變患者末次隨訪時（發病14個月后）雙眼彩色眼底像 4A示右眼；4B示左眼。雙眼眼底出血完全吸收，右眼中心凹顳下方仍可見黃白色顆粒樣病灶（白箭）
圖5
青年高原視網膜病變患者末次隨訪時（發病14個月后）右眼多焦視網膜電圖（mf-ERG）、微視野及光相干斷層掃描血管成像（OCTA）檢查像 5A示mf-ERG像，黃斑區尖峰較前明顯，中心振幅密度基本正常，顳側振幅較鼻側略降低。5B示微視野像，黃斑中心凹下方視敏度稍降低。5C示OCTA外層視網膜像，上圖為橫斷面像，可見黃斑區視網膜層間出血基本消退；下圖為B掃描像，可見外核層間條絮狀中強反射基本同前，橢圓體帶反射基本修復
討論 高原病包括急性高原反應、高原腦水腫、高原肺水腫和HAR。HAR以視網膜出血、靜脈擴張紆曲、棉絨斑、視盤水腫、玻璃體積血等視網膜結構改變為主要特征，介導這種功能障礙的細胞和分子機制尚不清楚[1-4]。通常認為，視網膜出血發生的幾率與上升的高度、速度及高海拔地區停留的時間顯著相關[1, 5]。我們分析本例患者視網膜出血發生的原因也是由短期內海拔的急劇變化，機體不能適應氣壓及環境改變而引起。既往有研究發現，HAR的周邊部視網膜血管也可發生滲漏，且多發生于顳側遠周邊部[6]。本例患者FFA中也存在這種情況，考慮是由視網膜缺氧導致血管通透性增加引起。Wiedman和Tabin[7]根據視網膜出血面積、靜脈擴張程度將HAR分為4級。Ⅰ級：視網膜靜脈擴張，視網膜靜脈出血，范圍小于1個視盤直徑（DD）；Ⅱ級：視網膜靜脈中度擴張，靜脈:動脈（V:A）為3.5:2，視網膜出血范圍小于2 DD；Ⅲ級：視網膜靜脈顯著擴張，V:A為4.5:2，視網膜出血范圍小于3 DD；Ⅳ級：視網膜靜脈紆曲、充血，V:A為4.5:2，靜脈呈藍紫色，視網膜出血范圍大于3 DD，出血位于黃斑區，視盤水腫，嚴重時伴有玻璃體積血，還包括視網膜分支靜脈阻塞伴黃斑水腫、視網膜中央靜脈阻塞伴玻璃體積血、單側前部缺血性視神經病變、視神經炎繼發性視神經萎縮等。本例患者經多模式影像檢查發現，其眼底視網膜靜脈擴張，視網膜出血范圍小于1 DD，符合HAR Ⅰ級的臨床診斷。
針對HAR目前尚無有效治療方法，重在預防，階梯適應、放慢海拔變化速度、延長適應時間可能有助于減輕眼底損害[8]。本例患者予以改善微循環和營養神經藥物治療，促進了其眼底出血的吸收。但在14個月的長期隨訪中，我們發現雖然患者眼底出血吸收，視力有所恢復，但由于損傷累及了黃斑中心，OCTA檢查顯示視網膜層間結構紊亂改變始終無顯著改善，因此患者中心視物變形仍然持續，存在無法恢復的視功能損傷。這提示，對于HAR尤其是累及黃斑中心的損傷，應進行長期隨訪觀察，以了解疾病的轉歸變化。
患者男，27歲。因右眼突然視力下降2 d于2020年11月23日到南京醫科大學附屬眼科醫院就診。患者全身情況良好，既往無高血壓、糖尿病全身病史；有多次高海拔地區活動史，每次間隔1～2年，最高約至4 500 m，未發現任何不良反應。2020年11月17日患者徒步攀登海拔5 500 m的雪山，期間無明顯不適，3 d后返程，于半日內下降至海拔3 000 m城市，約1 h后右眼視力突然下降。眼科檢查：右眼、左眼最佳矯正視力（BCVA）分別為0.5、1.0。雙眼眼前節正常。眼底檢查，右眼黃斑區及中周邊視網膜、左眼上方血管弓周圍小片狀出血（圖1）。熒光素眼底血管造影（FFA）檢查，雙眼顳側周邊毛細血管擴張，晚期輕微熒光著染及熒光素滲漏；右眼黃斑中心凹旁及左眼上方血管弓旁散在小片出血遮蔽熒光（圖2）。多焦視網膜電圖（mf-ERG）檢查，右眼黃斑區尖峰不明顯，周邊可見凹陷區，中心凹及旁中心凹反應密度均有不同程度下降，后極部區域反應密度降低（圖3A）；左眼正常。微視野檢查，右眼黃斑區平均閾值降低（圖3B）；左眼正常。光相干斷層掃描血管成像（OCTA）檢查，右眼黃斑區視網膜層間出血，中心凹偏顳下方深層視網膜局部可見片狀中等反射（圖3C）；左眼黃斑區視網膜結構尚可。血常規及血凝指標檢查結果均正常。診斷：（1）雙眼高原視網膜病變（HAR）；（2）雙眼視網膜出血。予以口服改善微循環及營養神經藥物治療。
圖1
青年高原視網膜病變患者雙眼廣角彩色眼底像 1A示右眼；1B示左眼。雙眼黃斑區及中周邊視網膜均可見散在小片狀出血（白箭）
圖2
青年高原視網膜病變患者雙眼熒光素眼底血管造影像 2A、2B分別示右眼后極部、顳側；2C、2D分別示左眼后極部、顳側。雙眼后極部散在小片狀出血遮蔽熒光，顳側周邊毛細血管擴張，晚期輕微熒光著染及熒光素滲漏
圖3
青年高原視網膜病變患者右眼多焦視網膜電圖（mf-ERG）、微視野及光相干斷層掃描血管成像（OCTA）檢查像 3A示mf-ERG像，黃斑區尖峰不明顯，周邊可見凹陷區。3B示微視野像，黃斑區平均閾值顯著降低。3C示OCTA外層視網膜像，上圖為橫斷面像，可見黃斑區視網膜層間出血；下圖為B掃描像，可見中心凹偏顳下方深層視網膜局部片狀中等反射
患者于2周后復查，OCTA檢查可見右眼黃斑區視網膜層間出血較前稍吸收。繼續予以原治療方案繼續治療。2021年1月11日，右眼BCVA提高至0.8；OCTA檢查可見右眼黃斑區出血較前吸收。2021年2月10日，視力無明顯恢復，患者主訴仍有中心區域視物模糊扭曲；OCTA檢查可見黃斑區原出血區域外核層間條絮狀中強反射，橢圓體帶反射不連續。2022年2月7日（末次隨訪），右眼BCVA 0.8，患者仍然主訴中心區域視物變形；眼底檢查，雙眼眼底出血完全吸收，右眼中心凹顳下方仍可見黃白色顆粒樣病灶（圖4）；mf-ERG檢查，右眼黃斑區尖峰尚可，中心振幅密度值正常，顳側振幅較鼻側略有降低（圖5A）；微視野檢查，黃斑中心凹下方視敏度稍降低（圖5B）；OCTA檢查可見外核層間條絮狀中強反射基本同前，橢圓體帶反射基本修復（圖5C）。
圖4
青年高原視網膜病變患者末次隨訪時（發病14個月后）雙眼彩色眼底像 4A示右眼；4B示左眼。雙眼眼底出血完全吸收，右眼中心凹顳下方仍可見黃白色顆粒樣病灶（白箭）
圖5
青年高原視網膜病變患者末次隨訪時（發病14個月后）右眼多焦視網膜電圖（mf-ERG）、微視野及光相干斷層掃描血管成像（OCTA）檢查像 5A示mf-ERG像，黃斑區尖峰較前明顯，中心振幅密度基本正常，顳側振幅較鼻側略降低。5B示微視野像，黃斑中心凹下方視敏度稍降低。5C示OCTA外層視網膜像，上圖為橫斷面像，可見黃斑區視網膜層間出血基本消退；下圖為B掃描像，可見外核層間條絮狀中強反射基本同前，橢圓體帶反射基本修復
討論 高原病包括急性高原反應、高原腦水腫、高原肺水腫和HAR。HAR以視網膜出血、靜脈擴張紆曲、棉絨斑、視盤水腫、玻璃體積血等視網膜結構改變為主要特征，介導這種功能障礙的細胞和分子機制尚不清楚[1-4]。通常認為，視網膜出血發生的幾率與上升的高度、速度及高海拔地區停留的時間顯著相關[1, 5]。我們分析本例患者視網膜出血發生的原因也是由短期內海拔的急劇變化，機體不能適應氣壓及環境改變而引起。既往有研究發現，HAR的周邊部視網膜血管也可發生滲漏，且多發生于顳側遠周邊部[6]。本例患者FFA中也存在這種情況，考慮是由視網膜缺氧導致血管通透性增加引起。Wiedman和Tabin[7]根據視網膜出血面積、靜脈擴張程度將HAR分為4級。Ⅰ級：視網膜靜脈擴張，視網膜靜脈出血，范圍小于1個視盤直徑（DD）；Ⅱ級：視網膜靜脈中度擴張，靜脈:動脈（V:A）為3.5:2，視網膜出血范圍小于2 DD；Ⅲ級：視網膜靜脈顯著擴張，V:A為4.5:2，視網膜出血范圍小于3 DD；Ⅳ級：視網膜靜脈紆曲、充血，V:A為4.5:2，靜脈呈藍紫色，視網膜出血范圍大于3 DD，出血位于黃斑區，視盤水腫，嚴重時伴有玻璃體積血，還包括視網膜分支靜脈阻塞伴黃斑水腫、視網膜中央靜脈阻塞伴玻璃體積血、單側前部缺血性視神經病變、視神經炎繼發性視神經萎縮等。本例患者經多模式影像檢查發現，其眼底視網膜靜脈擴張，視網膜出血范圍小于1 DD，符合HAR Ⅰ級的臨床診斷。
針對HAR目前尚無有效治療方法，重在預防，階梯適應、放慢海拔變化速度、延長適應時間可能有助于減輕眼底損害[8]。本例患者予以改善微循環和營養神經藥物治療，促進了其眼底出血的吸收。但在14個月的長期隨訪中，我們發現雖然患者眼底出血吸收，視力有所恢復，但由于損傷累及了黃斑中心，OCTA檢查顯示視網膜層間結構紊亂改變始終無顯著改善，因此患者中心視物變形仍然持續，存在無法恢復的視功能損傷。這提示，對于HAR尤其是累及黃斑中心的損傷，應進行長期隨訪觀察，以了解疾病的轉歸變化。
