多發性一過性白點綜合征（MEWDS）是一種單眼多見、以眼底多灶性白點為特征的急性視網膜疾病，病變主要侵犯視網膜色素上皮層以及外層視網膜。其典型臨床表現包括：眼底邊界清晰的灰白色斑點；熒光素眼底血管造影早期可見與斑點一致的強熒光；吲哚青綠血管造影晚期可見點片狀弱熒光；眼底顯示強自身熒光；病灶對應處光相干斷層掃描顯示橢圓體帶中斷、不連續甚至消失。近年來隨著多模式影像技術的快速發展，有學者發現上述的這些影像學表現并非MEWDS所獨有，臨床上部分脈絡膜視網膜疾病也可出現MEWDS樣改變，這些疾病的實際病因可能是炎癥、感染、免疫性或腫瘤相關性等，因偽裝成MEWDS容易被誤診。因此，總結分析MEWDS的臨床表現、影像學特征，同時對偽裝成MEWDS的相關眼底病變的鑒別診斷進行分析，具有重要的臨床意義。
引用本文： 劉杏, 崔琨明, 田玉枝, 俞素勤. 多發性一過性白點綜合征和多發性一過性白點綜合征樣改變. 中華眼底病雜志, 2023, 39(5): 430-436. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20211228-00726 復制
多發性一過性白點綜合征（MEWDS）是一種主要侵犯視網膜色素上皮（RPE）層以及外層視網膜結構的多灶性脈絡膜視網膜病變，具有自限性，通常無需臨床干預[1]。近年來多模式影像研究發現，MEWDS的各種影像特征也可以出現在炎癥性、感染性、免疫性或腫瘤相關性等視網膜脈絡膜疾病中，為區分MEWDS與MEWDS樣改變，現就MEWDS的多模式影像最新研究進展以及具有MEWDS樣改變的相關眼底病變的鑒別診斷和研究現狀作一綜述。
1 MEWDS的發病機制及臨床表現
MEWDS通常急性發病，以單眼多見，好發于20～40歲近視健康人群，女性患者明顯多于男性（5:1）[2]。MEWDS的發病機制截止目前仍未明確，但存在各種假說和推測。Jampol和Becker[3]認為，MEWDS是一種免疫性的，與遺傳易感性相關的感染性疾病。而Gross等[4]認為，MEWDS與炎癥相關，眼底的白點病灶可能是脈絡膜毛細血管炎癥或循環障礙所致，隨著炎癥的消退或灌注的改善，病灶開始逐漸消退。Marsiglia等[5]也認同炎癥相關學說，提出MEWDS是炎癥狀態下小膠質細胞活化、視網膜深層毛細血管擴張共同作用的結果。還有學者認為典型的MEWDS就是一種純粹的“光感受器炎”[6]。近期有報道接種新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫苗或感染COVID-19后發生MEWDS的病例，推測可能與病毒免疫因素有關，其具體機制仍需進一步研究[7]。我們認為，MEWDS實質是外層視網膜、光感受器細胞以及RPE的炎癥病變。
關于MEWDS的臨床表現，有學者發現近一半的患者在發病前有類似“流感樣”前驅癥狀[8]。典型的眼部癥狀包括視物模糊、閃光感、色覺異常、中心或旁中心暗點等[8]；前房通常無炎癥反應；可有輕度的玻璃體炎癥及不同程度的視盤充血和水腫，眼底可見黃斑周圍區域大小不一的灰白色或黃白色斑點狀病灶；視野檢查可見生理盲點擴大，偶有患者出現相對傳入性瞳孔障礙；病程可持續數周到數月，有自限性。Tsai等[9]發現，約有10%的患者會出現復發，但復發患者依然可以自愈，視網膜外層結構修復，大多視力預后良好。國外一回顧性研究發現，視力預后差的MEWDS，與較差的基線視力及發病年齡小有相關性[10]。
2 MEWDS的多模式影像特征
2.1 眼底彩色照相
MEWDS的典型眼底表現包括3個特征：眼底散在灰白色斑點狀病灶，黃斑區顆粒樣改變（100%患者受累），以及不同程度的視盤充血水腫（約80%患者受累）[5]。眼底灰白色斑點狀病灶分布的特點是：在視盤附近及后極部相對密集，在視盤和沿大血管弓處可相互融合，并逐漸向中周部播散蔓延，病灶多于4～14周后自行消退，部分可遺留輕微的色素改變，或黃斑區RPE橘黃色顆粒樣改變[1]。這些斑點在自適應光學掃描激光檢眼鏡（AOSLO）下呈現明亮強反射，被命名為Jampol 點（Jampol dots）[11]。當然，并非所有MEWDS患者在臨床上都可以觀察到這種典型眼底改變，如患者就診時處于病變極早期斑點尚未顯現，或病變晚期斑點已經開始消退。值得強調的是，合并視盤水腫的MEWDS臨床上易被誤診為視神經炎，需注意結合多種影像特征進行鑒別。
2.2 熒光素眼底血管造影（FFA）
眼底斑點狀病灶在FFA中表現為早期“花環狀”或圓形的強熒光斑點，輕微熒光素滲漏；晚期熒光著染，部分病灶可融合成片狀強熒光。有視盤充血水腫的患者視盤表面毛細血管擴張，靜脈期可見視盤周圍小血管熒光素滲漏，晚期視盤熒光著染[1]。有學者認為，這些點狀強熒光可能是視網膜和脈絡膜毛細血管炎癥導致的透見熒光[5]。在疾病的不同階段，FFA可以發生變化，早期的弱熒光可以變成強熒光，也可以兩種熒光同時存在，提示可能是活動病灶和修復病灶并存。隨著RPE功能的恢復，FFA也恢復正常或僅遺留淡淡的透見熒光[12]。
2.3 吲哚青綠血管造影（ICGA）
ICGA的晚期表現是診斷MEWDS的重要指標，早期通常看不到明顯的異常熒光；中期可有顆粒狀弱熒光，或者出現中央黑色弱熒光周圍環繞著低密度的弱熒光環；但是晚期可見大量大小不等、圓形、深的弱熒光斑點，視盤周圍尤為密集，部分可融合成片[12]。這些弱熒光病灶既往認為與脈絡膜低灌注損害了脈絡膜毛細血管血流有關，有了光相干斷層掃描（OCT）血管成像（OCTA）后，我們認為弱熒光部位對應的是光感受器炎癥繼發的RPE異常。ICGA中的弱熒光斑點大多與FFA中的強熒光斑點對應，但又明顯比FFA多，推測可能是ICGA晚期影像的對比度強（黑色斑點位于白色背景之上），FFA的圖像對比度低（白色斑點位于灰白色背景之上），所以看起來ICGA呈現的斑點更多。
2.4 眼底自身熒光（FAF）
Yenerel等[13]于2008年首次應用FAF觀察MEWDS患者眼底，發現其呈現與白色斑點吻合的強自身熒光，甚至在早期無明顯眼底表現時就可以發現病灶，這些強自身熒光病灶與ICGA晚期的弱熒光斑基本對應。當斑點較多且相互融合成片時，后極部可呈現相對均勻一致的強自身熒光，此時如果使用傳統FAF檢查，因觀察的眼底范圍局限，無法與周邊自身熒光對比，可能會誤認為FAF正常；但如果用超廣角FAF檢查，則可以觀察到所有病灶的分布情況。因此，在MEWDS的診斷中超廣角FAF優于傳統FAF[14]。此外，臨床上行FAF檢查前，應盡量避免強光照射，因強光照射會使光感受器細胞光密度降低、視色素光吸收性能降低，正常眼底光照后自身熒光也會增強，同熒光漂白效應，異常的斑點反而不能顯現，容易造成漏診[15]。
2.5 OCT
MEWDS的典型OCT表現為外層視網膜損傷，病變區域的橢圓體帶彌漫性變薄、中斷不連續、甚至消失，“鉚釘狀”、錐狀或柱狀的強反射物位于RPE層并向前延伸至嵌合體帶、橢圓體帶和外核層[5]；隨著疾病的自愈，強反射物逐漸消退，中斷的橢圓體帶逐漸修復。在急性期的橫斷面（en face）OCT中，橢圓體帶出現與FAF中強自身熒光斑對應的弱反射斑，而修復后FAF中的強熒光斑也消失。所以，有學者認為，FAF中的強自身熒光是病變區光感受器細胞受損、橢圓體帶中斷而減少了其對下方RPE細胞自身熒光的遮蔽所致；另外，沉積在RPE和光感受器細胞層之間的強反射物質，也使自身熒光增強[5]。
2.6 OCTA
OCTA是一種可以顯示視網膜脈絡膜循環血流特征的非侵入性成像方式，en face OCTA 影像相較于ICGA，能更精確地研究血管系統和鄰近視網膜/脈絡膜層之間的空間關系。最近關于MEWDS的OCTA研究發現，MEWDS患者的脈絡膜毛細血管血流完全正常，即使是與ICGA弱熒光區相對應的病灶區域，視網膜血管層面的OCTA影像也未見明顯異常[6, 16]。這支持了MEWDS是源自光感受器自身和RPE細胞損傷，并非繼發于脈絡膜缺血的觀點。當然，在急性MEWDS患者中，并不能完全排除短暫的或無法檢測到的脈絡膜毛細血管的血流變化[17]。Khochtali等[18]報道了2例MEWDS患者，其OCTA可見多個小的脈絡膜毛細血管層弱反射區，而B掃描模式有助于鑒別這些弱反射區是真正的無灌注區還是上方組織的信號干擾。
3 MEWDS樣改變
除了典型的MEWDS，上述的一些眼底影像特征也可出現在感染和非感染性炎癥、腫瘤相關的脈絡膜視網膜病變等其他疾病，它們可偽裝成MEWDS，混淆臨床診斷，干擾臨床治療。2019年Russell等[19]提出了MEWDS樣改變的概念：（1）眼底散在灰白色斑點；（2）FAF存在與斑點對應的強自身熒光；（3）OCT提示橢圓體帶中斷或不連續；（4）符合前3項MEWDS的特征，但完善檢查或隨病變進展后最終確診為其他眼底病變。臨床上鑒別MEWDS和MEWDS樣改變非常重要，因為前者有自限性且預后良好，后者則需及時治療原發病因。
3.1 偽裝成MEWDS的感染性疾病
3.1.1 梅毒性葡萄膜炎
梅毒被稱為偉大的“偽裝大師”，眼部表現多種多樣，葡萄膜炎是梅毒在眼部的最常見表現，也可以是梅毒在全身的唯一或首發表現[20]。目前報道的偽裝成MEWDS的梅毒性葡萄膜炎病例中，以急性梅毒性后部鱗狀脈絡膜視網膜炎（ASPPC）為主。ASPPC眼底表現為后極部或黃斑區黃色的“盤狀”脈絡膜視網膜病灶，急性期眼底可無特征表現或者僅有黃斑區的“盤狀”滲出，其發病機制可能與脈絡膜毛細血管-RPE-視網膜光感受器復合體的炎癥有關[21]；OCT常表現為外層視網膜強反射信號以及與病灶區域對應的RPE增厚，病變區域的橢圓體帶中斷、缺失[22]；ICGA顯示眼底多處弱熒光，提示了脈絡膜水平有炎癥且波及RPE并擴散到光感受器[23]。ASPPC極易與MEWDS混淆，因為兩者眼底改變、OCT、FAF表現相似。但兩者仍可鑒別，譬如ASPPC通常雙眼發病，而MEWDS單眼發病多見，雙眼發病偶有報道，較罕見[24-25]；ASPPC患者在急性期和遷延期常合并不同程度的視網膜血管炎；OCTA也有助于區分ASPPC和MEWDS，有學者發現ASPPC“盤狀”病灶區的脈絡膜毛細血管層可見血流空洞，而MEWDS該層血流是完整的[26]。目前關于“盤狀”病變OCTA表現為內層脈絡膜血流空洞的現象尚存爭議[18, 27]，但最后的梅毒實驗室血清學檢查可以幫助明確診斷。梅毒性外層性視網膜炎和梅毒性RPE炎也可有MEWDS樣改變，可能是炎癥較局限時累及的視網膜層次與MEWDS受累的部位一致，固出現與MEWDS一致的體征，即便如此，只要明確的梅毒陽性患者出現MEWDS樣改變均可直接排除MEWDS。
3.1.2 結核性葡萄膜炎
結核性葡萄膜炎亦有“偽裝大師”之稱，臨床表現多種多樣，眼底和影像學檢查也缺乏特異性[28]。關于結核性葡萄膜炎表現MEWDS樣改變的病例報道相對較少。Russell等[19]在13例MEWDS樣改變的葡萄膜炎患者中，僅發現1例為結核性葡萄膜炎。比較容易與MEWDS混淆的是結核相關的類匍行性脈絡膜炎（TBSLC），其急性期的OCT表現為橢圓體帶被破壞、RPE遷移、視網膜外層呈強反射、脈絡膜厚度增加等；隨著病變進入慢性期，視網膜外層和RPE開始萎縮，脈絡膜變薄[29]。Gupta等[30]觀察發現，TBSLC的活動性病變呈彌漫性強自身熒光，隨著病變的進展，在整個病灶區出現弱自身熒光，這意味著隨著RPE和外層視網膜受損，導致視覺功能的喪失。TBSLC急性期外層視網膜結構受損、橢圓體帶中斷以及FAF彌漫性強自身熒光，均屬于MEWDS樣改變；但TBSLC脈絡膜厚度異常以及隨病變進展出現的外層結構萎縮，可作為與MEWDS的鑒別要點。同時，我國楊培增教授也提出了FFA、ICGA等輔助檢查方法診斷結核性葡萄膜炎的要點，這些要點可以與MEWDS的FFA、ICGA表現相鑒別[31]。此外，胸部影像學檢查、結核菌素試驗、γ干擾素釋放試驗分析技術、T細胞酶聯免疫斑點法及聚合酶鏈反應技術檢測結核桿菌基因序列等，均有助于結核性葡萄膜炎的診斷。盡管如此，目前很難證明結核病感染和脈絡膜視網膜炎之間的明確因果關系，在潛伏結核病患者中MEWDS的發現也已有報道[32]。所以，究竟是結核性葡萄膜炎合并MEWDS樣改變，亦或是結核患者發生了MEWDS目前尚不清楚。
3.1.3 弓形體性葡萄膜炎
弓形體性葡萄膜炎的臨床表現為局限性的肉芽腫性視網膜脈絡膜炎，新發病灶鄰近陳舊病灶，主要累及深層視網膜和光感受器[33]。Gliem等[34]對27例急性弓形體性葡萄膜炎患者進行眼部影像學檢查，其中14例患者FAF可見急性病灶周圍出現強熒光斑點，ICGA晚期可見與FAF一致的斑點狀弱熒光，病灶對應的OCT可見橢圓體帶的破壞。這些白點在治療1個月后消失。這種類似MEWDS的表現更多出現在偏年輕、眼后節炎癥較明顯的患者，可能與急性期短暫的外層視網膜損傷有關。
3.2 偽裝成MEWDS的炎癥性疾病
這里涉及的炎癥性疾病實際上與MEWDS同屬白點綜合征，它們到底是不同疾病還是同一類疾病的不同表現一直存在爭議[35]。臨床上當MEWDS與其他白點綜合征同時或先后出現時，到底是其他疾病伴發了MEWDS，還是它們出現了MEWDS樣改變，也存在爭議。
3.2.1 多灶性脈絡膜炎（MFC）
MFC是一種累及脈絡膜、RPE和視網膜的炎癥性疾病。MFC與MEWDS同屬白點綜合征疾病譜，均好發于30～50歲健康的近視女性，患者常出現視物模糊、眼前漂浮物、視野暗點、閃光感等癥狀[36-37]。與MEWDS不同，MFC通常是雙眼發病（可先后發病），反復發作，病程更長，并會留下永久性的萎縮灶，甚至因黃斑受累或伴發脈絡膜新生血管（CNV）而導致中心視力下降[38-39]。OCTA上可見活動期脈絡膜毛細血管層CNV呈強反射信號及炎癥病灶處的局部血流變化，可與MEWDS鑒別[40]。有文獻報道，MFC與MEWDS兩種疾病可以同時存在；也有學者發現，診斷為MEWDS的患者在隨訪觀察過程中出現MFC的典型“挖鑿樣”病灶和繼發CNV等影像學表現[41-44]。Khochtali等[18]報道1例具有MEWDS樣改變的38歲女性MFC患者，其ICGA表現為與MEWDS不符的病灶呈強熒光并伴隨少量弱熒光點，給予糖皮質激素治療后好轉，最終排除了MEWDS的診斷。因此，關于究竟是MFC與MEWDS兩者共存，還是MFC出現了MEWDS樣改變，目前尚無定論。但是，由于MFC急性期常常存在局灶性甚至彌漫性的橢圓體帶損害，受累區域自身熒光增強，完全有可能出現MEWDS樣改變。我們推測，MFC急性期輕度炎癥累及視網膜外層，如果此時尚未累及脈絡膜，就可能僅有MEWDS樣改變；但如果病變反復發作、有多個“挖鑿樣”萎縮灶出現，就可以診斷為MFC，而與真正的MEWDS相鑒別。雖然兩種疾病同屬于白點綜合征疾病譜，并且有許多共同的表現，但兩者治療和預后并不相同，所以有必要將具有MEWDS樣改變的MFC與真正的MEWDS區分開來。
3.2.2 急性后極部多灶性鱗狀色素上皮病變（APMPPE）
APMPPE是一種累及脈絡膜毛細血管、RPE和外層視網膜的炎癥性疾病，與MEWDS同屬于白點綜合征譜系。兩者均多見于年輕人，眼底可見白點狀改變，可有無痛性視力下降、閃光感、中心暗點等相似臨床表現。而兩者的鑒別點包括：（1）70%的APMPPE患者在初次發病后的幾天或幾周內累及對側眼，男女發病比例相當；而MEWDS以女性、單眼多見。（2）APMPPE典型眼底表現為后極部大量灰白色病灶，呈“鱗狀”，邊緣不規則，邊界不清，赤道前少見，病灶直徑較MEWDS大[45-46]。（3）APMPPE早期，OCT可見外層視網膜呈強反射，隨著病情緩解，病灶反射性降低，橢圓體帶連續性、外層視網膜破壞和RPE萎縮可持續存在[47-49]；MEWDS隨著病變好轉，橢圓體帶大多可修復，不遺留永久的RPE萎縮。（4）APMPPE的FFA表現為早期呈弱熒光，晚期呈邊界欠清的強熒光斑；而MEWDS早期為強熒光。（5）近期研究表明，APMPPE患者OCTA顯示脈絡膜毛細血管水平血流減少或血流空洞，隨著病變緩解，血流減少區域可恢復正常。OCTA上的脈絡膜毛細血管血流減少的區域與OCT上的視網膜外層破壞區域對應，且與早期FFA弱熒光區一致，這支持APMPPE是由內層脈絡膜缺血繼發外層視網膜和RPE與光感受器中斷的假設[50-53]。而MEWDS的OCTA上脈絡膜血流是完整的。臨床醫生通過這些影像學特征可以鑒別APMPPE與MEWDS。
3.2.3 急性區域性隱匿性外層視網膜病變（AZOOR）
AZOOR以女性多見，累及雙眼（可以先后發病、嚴重程度可不同），常有急性視力下降及視野缺損伴閃光感等癥狀，通常無明顯的眼底改變[54-55]。AZOOR急性期有時可以出現包繞視網膜受累區域的短暫灰白色或白色環；慢性期病變區域通常表現為外層視網膜萎縮和（或）視網膜內色素遷移[56-58]，即類似于視網膜色素變性樣的改變。AZOOR的FFA和ICGA無特異性表現，視網膜電生理視桿反應、最大反應、視錐反應及閃爍光反應均有不同程度的振幅降低及潛伏期延長[59]。Mrejen等[60]發現，超廣角FAF上典型AZOOR病變可出現“三區域”的特征性改變，包括正常的自身熒光區（1區）、與病變進展相關的強自身熒光區（2區）、與視網膜脈絡膜萎縮相關的弱自身熒光區（3區）。急性期通常只可見1區和2區，早期看似沒有眼底改變的病例OCT卻可以清晰顯示光感受器細胞外節缺損、橢圓體帶異常，隨病變發展最終RPE萎縮。Shifera等[61]發現，少數急性期AZOOR可表現為MEWDS樣的強自身熒光，并推測機制可能是光感受器細胞外節的急性炎癥導致了視色素的丟失，RPE強自身熒光暴露；可能是炎癥性光感受器細胞外節或浸潤性白細胞產生的強自身熒光團；也可能是RPE細胞中脂褐質的堆積。盡管早期AZOOR與MEWDS有時難以鑒別，但總體而言兩者還是存在明顯的差異：（1）FAF上AZOOR有特征性的“三區域”，而MEWDS沒有。（2）ICGA中AZOOR也可表現出“三區域”，而MEWDS沒有，其ICGA晚期的特征性表現是與白色斑點一致，有一定分布特點的弱熒光病灶。（3）AZOOR可造成區域性的外層視網膜功能喪失、視覺電生理異常以及不可逆的視野缺損，疾病后期可見光感受器和RPE萎縮、小動脈狹窄和色素遷移，最終出現類似視網膜色素變性樣的改變；而典型MEWDS預后良好，視網膜外層結構可以完全修復，不會出現RPE萎縮。所以有時患者需要隨訪，讓時間來給出正確的診斷。
3.3 偽裝成MEWDS的腫瘤相關性眼底病變
3.3.1 原發性玻璃體視網膜淋巴瘤（PVRL）
PVRL也稱為原發性眼內淋巴瘤，是一種相對少見的以眼部癥狀為主要表現的非霍奇金淋巴瘤，其惡性程度高，是最常見的眼內淋巴瘤類型。其以50～70歲女性多見，60%～90%為雙眼發病（可同時也可前后發病）。PVRL癥狀無特異性，可出現視力模糊下降和飛蚊癥等。由于發病隱匿常導致延遲診斷，在確定最終診斷前的平均癥狀持續時間約為6個月，甚至癥狀出現2～3年后，眼內淋巴瘤才被列入醫生的鑒別診斷[62-63]。PVRL典型表現與葡萄膜炎非常相似，容易偽裝成慢性葡萄膜炎、白點綜合征或其他腫瘤。有學者發現，誤診為MEWDS的疾病中，占比第二的就是眼內淋巴瘤[19]。這些病例表現出眼底灰白色斑點、FAF上散在強自身熒光斑，以及OCT上橢圓體帶中斷等MEWDS樣改變，極具迷惑性，但是依然有些臨床特征可以協助其診斷。（1）雙眼發病，或患者年齡偏大。（2）玻璃體顆粒狀混濁，視網膜深層多發黃白色點片狀浸潤或融合成“奶油狀”病灶。（3）PVRL的OCT表現為視網膜全層受累，視網膜下、視網膜內層以及RPE下強反射物質浸潤沉積、RPE波浪狀改變等[64]。（4）FFA和FAF斑駁弱熒光和強熒光點，呈現經典的“豹斑樣”改變等[65]。另外，房水的細胞因子檢測（白細胞介素-10/白細胞介素-6比值）、診斷性玻璃體切割手術（玻璃體標本的細胞學、免疫組織化學、流式細胞學、基因重排檢查等）以及中樞神經系統影像學檢查（頭顱核磁共振成像、腰椎穿刺、腦脊液檢查）等均可幫助明確診斷。
3.3.2 癌癥相關性視網膜病變（CAR）
CAR是一種與非眼部原發腫瘤或轉移瘤相關的自身免疫性視網膜病變。Heckenlively和Ferreyra[66]發現，視網膜光感受器細胞內存在一種鈣結合蛋白Recoverin，惡性腫瘤產生Recoverin抗體與視網膜抗原發生交叉反應導致光感受器細胞凋亡。CAR典型臨床表現為急性和進行性的視力喪失、視物環形暗點、視野缺損，疾病早期可無眼底改變，隨疾病進展可出現動脈變細、小動脈鞘、視盤顏色變淡；視網膜電圖中a波、b波峰時降低甚至全熄滅；OCT表現為橢圓體帶、外界膜和外核層的結構萎縮[67]。CAR與MEWDS在OCT上均可能出現不同程度的外層視網膜結構損傷，但MEWDS多數能恢復正常，而CAR的光感受器經破壞后修復的可能性小[19]。所以，有腫瘤病史的患者表現MEWDS樣改變時應排除CAR。視網膜電生理及血清抗體的檢測有助于鑒別，對擬診CAR的患者進行副腫瘤抗體檢測可盡早發現全身腫瘤。
3.3.3 其他出現MEWDS樣改變的眼底病變
Gliem等[34]在一項彈性假黃瘤（PXE）的多中心研究中發現，167例患者中有9例出現MEWDS樣的急性視網膜病變，其中8例為女性，平均年齡43歲。雖然臨床表型與MEWDS類似，但與典型MEWDS不同的是白點多由后極部沿著血管條紋的方向延伸，隨著疾病的發展部分患者會出現CNV和RPE萎縮。PXE患者出現MEWDS樣的眼部改變，提示在PXE急性視網膜病變期的發病機制可能與自身免疫相關，不同的疾病可能有相似的病理機制，同一個疾病也可能有不同的發展亞型。
Russell等[19]報道1例特發性視網膜靜脈炎偽裝成MEWDS的病例，該患者有輕度前房炎癥和玻璃體細胞，灰白色的視網膜外層斑點遍布雙眼，在FAF中表現為強自身熒光，在OCT上顯示橢圓體帶破壞；與典型MEWDS不同的是，FFA顯示視網膜血管熒光素滲漏，伴視盤邊緣滲漏。
也有學者報道稱MEWDS與視網膜血管炎相關[68]。還有學者報道了年輕的結節病患者誤診為MEWDS的病例[69]。
4 小結
MEWDS是一種急性、良性、自限性疾病，通常不被列入葡萄膜炎偽裝綜合征的鑒別診斷，但越來越多的多模式影像研究發現眼底散在白色斑點、FAF中與斑點一致的強自身熒光，以及OCT中橢圓體帶損傷等體征并非MEWDS獨有。MEWDS樣改變的實質可能是外層視網膜急性炎癥期的一種影像學體征，或者是外層視網膜炎合并內層脈絡膜輕微的炎癥細胞浸潤的影像學表現，多發生在疾病的急性期，無論是在感染性、炎癥性亦或是腫瘤相關性等脈絡膜視網膜疾病均有可能出現類似表現，且不限于我們上述提及的疾病。
因疾病的治療和預后千差萬別，區分典型MEWDS和偽裝成MEWDS的其他疾病對于臨床診斷和治療具有重要的意義。當有MEWDS樣改變的患者具備以下特征時需要警惕并尋找原發病因，并及時治療。（1）雙眼發病、發病年齡大或基線視力差。（2）前房或玻璃體炎癥反應重。（3）有免疫性疾病病史或腫瘤病史。（4）病程長且病灶遷延不愈。（5）出現與MEWDS不相符的影像，如多模式影像提示脈絡膜異常，包括血流改變、脈絡膜局部厚度改變、脈絡膜內強反射點、RPE不可逆性萎縮、視網膜血管閉塞或者“豹斑樣”自身熒光等。（6）實驗室血清學檢測異常等。
多發性一過性白點綜合征（MEWDS）是一種主要侵犯視網膜色素上皮（RPE）層以及外層視網膜結構的多灶性脈絡膜視網膜病變，具有自限性，通常無需臨床干預[1]。近年來多模式影像研究發現，MEWDS的各種影像特征也可以出現在炎癥性、感染性、免疫性或腫瘤相關性等視網膜脈絡膜疾病中，為區分MEWDS與MEWDS樣改變，現就MEWDS的多模式影像最新研究進展以及具有MEWDS樣改變的相關眼底病變的鑒別診斷和研究現狀作一綜述。
1 MEWDS的發病機制及臨床表現
MEWDS通常急性發病，以單眼多見，好發于20～40歲近視健康人群，女性患者明顯多于男性（5:1）[2]。MEWDS的發病機制截止目前仍未明確，但存在各種假說和推測。Jampol和Becker[3]認為，MEWDS是一種免疫性的，與遺傳易感性相關的感染性疾病。而Gross等[4]認為，MEWDS與炎癥相關，眼底的白點病灶可能是脈絡膜毛細血管炎癥或循環障礙所致，隨著炎癥的消退或灌注的改善，病灶開始逐漸消退。Marsiglia等[5]也認同炎癥相關學說，提出MEWDS是炎癥狀態下小膠質細胞活化、視網膜深層毛細血管擴張共同作用的結果。還有學者認為典型的MEWDS就是一種純粹的“光感受器炎”[6]。近期有報道接種新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫苗或感染COVID-19后發生MEWDS的病例，推測可能與病毒免疫因素有關，其具體機制仍需進一步研究[7]。我們認為，MEWDS實質是外層視網膜、光感受器細胞以及RPE的炎癥病變。
關于MEWDS的臨床表現，有學者發現近一半的患者在發病前有類似“流感樣”前驅癥狀[8]。典型的眼部癥狀包括視物模糊、閃光感、色覺異常、中心或旁中心暗點等[8]；前房通常無炎癥反應；可有輕度的玻璃體炎癥及不同程度的視盤充血和水腫，眼底可見黃斑周圍區域大小不一的灰白色或黃白色斑點狀病灶；視野檢查可見生理盲點擴大，偶有患者出現相對傳入性瞳孔障礙；病程可持續數周到數月，有自限性。Tsai等[9]發現，約有10%的患者會出現復發，但復發患者依然可以自愈，視網膜外層結構修復，大多視力預后良好。國外一回顧性研究發現，視力預后差的MEWDS，與較差的基線視力及發病年齡小有相關性[10]。
2 MEWDS的多模式影像特征
2.1 眼底彩色照相
MEWDS的典型眼底表現包括3個特征：眼底散在灰白色斑點狀病灶，黃斑區顆粒樣改變（100%患者受累），以及不同程度的視盤充血水腫（約80%患者受累）[5]。眼底灰白色斑點狀病灶分布的特點是：在視盤附近及后極部相對密集，在視盤和沿大血管弓處可相互融合，并逐漸向中周部播散蔓延，病灶多于4～14周后自行消退，部分可遺留輕微的色素改變，或黃斑區RPE橘黃色顆粒樣改變[1]。這些斑點在自適應光學掃描激光檢眼鏡（AOSLO）下呈現明亮強反射，被命名為Jampol 點（Jampol dots）[11]。當然，并非所有MEWDS患者在臨床上都可以觀察到這種典型眼底改變，如患者就診時處于病變極早期斑點尚未顯現，或病變晚期斑點已經開始消退。值得強調的是，合并視盤水腫的MEWDS臨床上易被誤診為視神經炎，需注意結合多種影像特征進行鑒別。
2.2 熒光素眼底血管造影（FFA）
眼底斑點狀病灶在FFA中表現為早期“花環狀”或圓形的強熒光斑點，輕微熒光素滲漏；晚期熒光著染，部分病灶可融合成片狀強熒光。有視盤充血水腫的患者視盤表面毛細血管擴張，靜脈期可見視盤周圍小血管熒光素滲漏，晚期視盤熒光著染[1]。有學者認為，這些點狀強熒光可能是視網膜和脈絡膜毛細血管炎癥導致的透見熒光[5]。在疾病的不同階段，FFA可以發生變化，早期的弱熒光可以變成強熒光，也可以兩種熒光同時存在，提示可能是活動病灶和修復病灶并存。隨著RPE功能的恢復，FFA也恢復正常或僅遺留淡淡的透見熒光[12]。
2.3 吲哚青綠血管造影（ICGA）
ICGA的晚期表現是診斷MEWDS的重要指標，早期通常看不到明顯的異常熒光；中期可有顆粒狀弱熒光，或者出現中央黑色弱熒光周圍環繞著低密度的弱熒光環；但是晚期可見大量大小不等、圓形、深的弱熒光斑點，視盤周圍尤為密集，部分可融合成片[12]。這些弱熒光病灶既往認為與脈絡膜低灌注損害了脈絡膜毛細血管血流有關，有了光相干斷層掃描（OCT）血管成像（OCTA）后，我們認為弱熒光部位對應的是光感受器炎癥繼發的RPE異常。ICGA中的弱熒光斑點大多與FFA中的強熒光斑點對應，但又明顯比FFA多，推測可能是ICGA晚期影像的對比度強（黑色斑點位于白色背景之上），FFA的圖像對比度低（白色斑點位于灰白色背景之上），所以看起來ICGA呈現的斑點更多。
2.4 眼底自身熒光（FAF）
Yenerel等[13]于2008年首次應用FAF觀察MEWDS患者眼底，發現其呈現與白色斑點吻合的強自身熒光，甚至在早期無明顯眼底表現時就可以發現病灶，這些強自身熒光病灶與ICGA晚期的弱熒光斑基本對應。當斑點較多且相互融合成片時，后極部可呈現相對均勻一致的強自身熒光，此時如果使用傳統FAF檢查，因觀察的眼底范圍局限，無法與周邊自身熒光對比，可能會誤認為FAF正常；但如果用超廣角FAF檢查，則可以觀察到所有病灶的分布情況。因此，在MEWDS的診斷中超廣角FAF優于傳統FAF[14]。此外，臨床上行FAF檢查前，應盡量避免強光照射，因強光照射會使光感受器細胞光密度降低、視色素光吸收性能降低，正常眼底光照后自身熒光也會增強，同熒光漂白效應，異常的斑點反而不能顯現，容易造成漏診[15]。
2.5 OCT
MEWDS的典型OCT表現為外層視網膜損傷，病變區域的橢圓體帶彌漫性變薄、中斷不連續、甚至消失，“鉚釘狀”、錐狀或柱狀的強反射物位于RPE層并向前延伸至嵌合體帶、橢圓體帶和外核層[5]；隨著疾病的自愈，強反射物逐漸消退，中斷的橢圓體帶逐漸修復。在急性期的橫斷面（en face）OCT中，橢圓體帶出現與FAF中強自身熒光斑對應的弱反射斑，而修復后FAF中的強熒光斑也消失。所以，有學者認為，FAF中的強自身熒光是病變區光感受器細胞受損、橢圓體帶中斷而減少了其對下方RPE細胞自身熒光的遮蔽所致；另外，沉積在RPE和光感受器細胞層之間的強反射物質，也使自身熒光增強[5]。
2.6 OCTA
OCTA是一種可以顯示視網膜脈絡膜循環血流特征的非侵入性成像方式，en face OCTA 影像相較于ICGA，能更精確地研究血管系統和鄰近視網膜/脈絡膜層之間的空間關系。最近關于MEWDS的OCTA研究發現，MEWDS患者的脈絡膜毛細血管血流完全正常，即使是與ICGA弱熒光區相對應的病灶區域，視網膜血管層面的OCTA影像也未見明顯異常[6, 16]。這支持了MEWDS是源自光感受器自身和RPE細胞損傷，并非繼發于脈絡膜缺血的觀點。當然，在急性MEWDS患者中，并不能完全排除短暫的或無法檢測到的脈絡膜毛細血管的血流變化[17]。Khochtali等[18]報道了2例MEWDS患者，其OCTA可見多個小的脈絡膜毛細血管層弱反射區，而B掃描模式有助于鑒別這些弱反射區是真正的無灌注區還是上方組織的信號干擾。
3 MEWDS樣改變
除了典型的MEWDS，上述的一些眼底影像特征也可出現在感染和非感染性炎癥、腫瘤相關的脈絡膜視網膜病變等其他疾病，它們可偽裝成MEWDS，混淆臨床診斷，干擾臨床治療。2019年Russell等[19]提出了MEWDS樣改變的概念：（1）眼底散在灰白色斑點；（2）FAF存在與斑點對應的強自身熒光；（3）OCT提示橢圓體帶中斷或不連續；（4）符合前3項MEWDS的特征，但完善檢查或隨病變進展后最終確診為其他眼底病變。臨床上鑒別MEWDS和MEWDS樣改變非常重要，因為前者有自限性且預后良好，后者則需及時治療原發病因。
3.1 偽裝成MEWDS的感染性疾病
3.1.1 梅毒性葡萄膜炎
梅毒被稱為偉大的“偽裝大師”，眼部表現多種多樣，葡萄膜炎是梅毒在眼部的最常見表現，也可以是梅毒在全身的唯一或首發表現[20]。目前報道的偽裝成MEWDS的梅毒性葡萄膜炎病例中，以急性梅毒性后部鱗狀脈絡膜視網膜炎（ASPPC）為主。ASPPC眼底表現為后極部或黃斑區黃色的“盤狀”脈絡膜視網膜病灶，急性期眼底可無特征表現或者僅有黃斑區的“盤狀”滲出，其發病機制可能與脈絡膜毛細血管-RPE-視網膜光感受器復合體的炎癥有關[21]；OCT常表現為外層視網膜強反射信號以及與病灶區域對應的RPE增厚，病變區域的橢圓體帶中斷、缺失[22]；ICGA顯示眼底多處弱熒光，提示了脈絡膜水平有炎癥且波及RPE并擴散到光感受器[23]。ASPPC極易與MEWDS混淆，因為兩者眼底改變、OCT、FAF表現相似。但兩者仍可鑒別，譬如ASPPC通常雙眼發病，而MEWDS單眼發病多見，雙眼發病偶有報道，較罕見[24-25]；ASPPC患者在急性期和遷延期常合并不同程度的視網膜血管炎；OCTA也有助于區分ASPPC和MEWDS，有學者發現ASPPC“盤狀”病灶區的脈絡膜毛細血管層可見血流空洞，而MEWDS該層血流是完整的[26]。目前關于“盤狀”病變OCTA表現為內層脈絡膜血流空洞的現象尚存爭議[18, 27]，但最后的梅毒實驗室血清學檢查可以幫助明確診斷。梅毒性外層性視網膜炎和梅毒性RPE炎也可有MEWDS樣改變，可能是炎癥較局限時累及的視網膜層次與MEWDS受累的部位一致，固出現與MEWDS一致的體征，即便如此，只要明確的梅毒陽性患者出現MEWDS樣改變均可直接排除MEWDS。
3.1.2 結核性葡萄膜炎
結核性葡萄膜炎亦有“偽裝大師”之稱，臨床表現多種多樣，眼底和影像學檢查也缺乏特異性[28]。關于結核性葡萄膜炎表現MEWDS樣改變的病例報道相對較少。Russell等[19]在13例MEWDS樣改變的葡萄膜炎患者中，僅發現1例為結核性葡萄膜炎。比較容易與MEWDS混淆的是結核相關的類匍行性脈絡膜炎（TBSLC），其急性期的OCT表現為橢圓體帶被破壞、RPE遷移、視網膜外層呈強反射、脈絡膜厚度增加等；隨著病變進入慢性期，視網膜外層和RPE開始萎縮，脈絡膜變薄[29]。Gupta等[30]觀察發現，TBSLC的活動性病變呈彌漫性強自身熒光，隨著病變的進展，在整個病灶區出現弱自身熒光，這意味著隨著RPE和外層視網膜受損，導致視覺功能的喪失。TBSLC急性期外層視網膜結構受損、橢圓體帶中斷以及FAF彌漫性強自身熒光，均屬于MEWDS樣改變；但TBSLC脈絡膜厚度異常以及隨病變進展出現的外層結構萎縮，可作為與MEWDS的鑒別要點。同時，我國楊培增教授也提出了FFA、ICGA等輔助檢查方法診斷結核性葡萄膜炎的要點，這些要點可以與MEWDS的FFA、ICGA表現相鑒別[31]。此外，胸部影像學檢查、結核菌素試驗、γ干擾素釋放試驗分析技術、T細胞酶聯免疫斑點法及聚合酶鏈反應技術檢測結核桿菌基因序列等，均有助于結核性葡萄膜炎的診斷。盡管如此，目前很難證明結核病感染和脈絡膜視網膜炎之間的明確因果關系，在潛伏結核病患者中MEWDS的發現也已有報道[32]。所以，究竟是結核性葡萄膜炎合并MEWDS樣改變，亦或是結核患者發生了MEWDS目前尚不清楚。
3.1.3 弓形體性葡萄膜炎
弓形體性葡萄膜炎的臨床表現為局限性的肉芽腫性視網膜脈絡膜炎，新發病灶鄰近陳舊病灶，主要累及深層視網膜和光感受器[33]。Gliem等[34]對27例急性弓形體性葡萄膜炎患者進行眼部影像學檢查，其中14例患者FAF可見急性病灶周圍出現強熒光斑點，ICGA晚期可見與FAF一致的斑點狀弱熒光，病灶對應的OCT可見橢圓體帶的破壞。這些白點在治療1個月后消失。這種類似MEWDS的表現更多出現在偏年輕、眼后節炎癥較明顯的患者，可能與急性期短暫的外層視網膜損傷有關。
3.2 偽裝成MEWDS的炎癥性疾病
這里涉及的炎癥性疾病實際上與MEWDS同屬白點綜合征，它們到底是不同疾病還是同一類疾病的不同表現一直存在爭議[35]。臨床上當MEWDS與其他白點綜合征同時或先后出現時，到底是其他疾病伴發了MEWDS，還是它們出現了MEWDS樣改變，也存在爭議。
3.2.1 多灶性脈絡膜炎（MFC）
MFC是一種累及脈絡膜、RPE和視網膜的炎癥性疾病。MFC與MEWDS同屬白點綜合征疾病譜，均好發于30～50歲健康的近視女性，患者常出現視物模糊、眼前漂浮物、視野暗點、閃光感等癥狀[36-37]。與MEWDS不同，MFC通常是雙眼發病（可先后發病），反復發作，病程更長，并會留下永久性的萎縮灶，甚至因黃斑受累或伴發脈絡膜新生血管（CNV）而導致中心視力下降[38-39]。OCTA上可見活動期脈絡膜毛細血管層CNV呈強反射信號及炎癥病灶處的局部血流變化，可與MEWDS鑒別[40]。有文獻報道，MFC與MEWDS兩種疾病可以同時存在；也有學者發現，診斷為MEWDS的患者在隨訪觀察過程中出現MFC的典型“挖鑿樣”病灶和繼發CNV等影像學表現[41-44]。Khochtali等[18]報道1例具有MEWDS樣改變的38歲女性MFC患者，其ICGA表現為與MEWDS不符的病灶呈強熒光并伴隨少量弱熒光點，給予糖皮質激素治療后好轉，最終排除了MEWDS的診斷。因此，關于究竟是MFC與MEWDS兩者共存，還是MFC出現了MEWDS樣改變，目前尚無定論。但是，由于MFC急性期常常存在局灶性甚至彌漫性的橢圓體帶損害，受累區域自身熒光增強，完全有可能出現MEWDS樣改變。我們推測，MFC急性期輕度炎癥累及視網膜外層，如果此時尚未累及脈絡膜，就可能僅有MEWDS樣改變；但如果病變反復發作、有多個“挖鑿樣”萎縮灶出現，就可以診斷為MFC，而與真正的MEWDS相鑒別。雖然兩種疾病同屬于白點綜合征疾病譜，并且有許多共同的表現，但兩者治療和預后并不相同，所以有必要將具有MEWDS樣改變的MFC與真正的MEWDS區分開來。
3.2.2 急性后極部多灶性鱗狀色素上皮病變（APMPPE）
APMPPE是一種累及脈絡膜毛細血管、RPE和外層視網膜的炎癥性疾病，與MEWDS同屬于白點綜合征譜系。兩者均多見于年輕人，眼底可見白點狀改變，可有無痛性視力下降、閃光感、中心暗點等相似臨床表現。而兩者的鑒別點包括：（1）70%的APMPPE患者在初次發病后的幾天或幾周內累及對側眼，男女發病比例相當；而MEWDS以女性、單眼多見。（2）APMPPE典型眼底表現為后極部大量灰白色病灶，呈“鱗狀”，邊緣不規則，邊界不清，赤道前少見，病灶直徑較MEWDS大[45-46]。（3）APMPPE早期，OCT可見外層視網膜呈強反射，隨著病情緩解，病灶反射性降低，橢圓體帶連續性、外層視網膜破壞和RPE萎縮可持續存在[47-49]；MEWDS隨著病變好轉，橢圓體帶大多可修復，不遺留永久的RPE萎縮。（4）APMPPE的FFA表現為早期呈弱熒光，晚期呈邊界欠清的強熒光斑；而MEWDS早期為強熒光。（5）近期研究表明，APMPPE患者OCTA顯示脈絡膜毛細血管水平血流減少或血流空洞，隨著病變緩解，血流減少區域可恢復正常。OCTA上的脈絡膜毛細血管血流減少的區域與OCT上的視網膜外層破壞區域對應，且與早期FFA弱熒光區一致，這支持APMPPE是由內層脈絡膜缺血繼發外層視網膜和RPE與光感受器中斷的假設[50-53]。而MEWDS的OCTA上脈絡膜血流是完整的。臨床醫生通過這些影像學特征可以鑒別APMPPE與MEWDS。
3.2.3 急性區域性隱匿性外層視網膜病變（AZOOR）
AZOOR以女性多見，累及雙眼（可以先后發病、嚴重程度可不同），常有急性視力下降及視野缺損伴閃光感等癥狀，通常無明顯的眼底改變[54-55]。AZOOR急性期有時可以出現包繞視網膜受累區域的短暫灰白色或白色環；慢性期病變區域通常表現為外層視網膜萎縮和（或）視網膜內色素遷移[56-58]，即類似于視網膜色素變性樣的改變。AZOOR的FFA和ICGA無特異性表現，視網膜電生理視桿反應、最大反應、視錐反應及閃爍光反應均有不同程度的振幅降低及潛伏期延長[59]。Mrejen等[60]發現，超廣角FAF上典型AZOOR病變可出現“三區域”的特征性改變，包括正常的自身熒光區（1區）、與病變進展相關的強自身熒光區（2區）、與視網膜脈絡膜萎縮相關的弱自身熒光區（3區）。急性期通常只可見1區和2區，早期看似沒有眼底改變的病例OCT卻可以清晰顯示光感受器細胞外節缺損、橢圓體帶異常，隨病變發展最終RPE萎縮。Shifera等[61]發現，少數急性期AZOOR可表現為MEWDS樣的強自身熒光，并推測機制可能是光感受器細胞外節的急性炎癥導致了視色素的丟失，RPE強自身熒光暴露；可能是炎癥性光感受器細胞外節或浸潤性白細胞產生的強自身熒光團；也可能是RPE細胞中脂褐質的堆積。盡管早期AZOOR與MEWDS有時難以鑒別，但總體而言兩者還是存在明顯的差異：（1）FAF上AZOOR有特征性的“三區域”，而MEWDS沒有。（2）ICGA中AZOOR也可表現出“三區域”，而MEWDS沒有，其ICGA晚期的特征性表現是與白色斑點一致，有一定分布特點的弱熒光病灶。（3）AZOOR可造成區域性的外層視網膜功能喪失、視覺電生理異常以及不可逆的視野缺損，疾病后期可見光感受器和RPE萎縮、小動脈狹窄和色素遷移，最終出現類似視網膜色素變性樣的改變；而典型MEWDS預后良好，視網膜外層結構可以完全修復，不會出現RPE萎縮。所以有時患者需要隨訪，讓時間來給出正確的診斷。
3.3 偽裝成MEWDS的腫瘤相關性眼底病變
3.3.1 原發性玻璃體視網膜淋巴瘤（PVRL）
PVRL也稱為原發性眼內淋巴瘤，是一種相對少見的以眼部癥狀為主要表現的非霍奇金淋巴瘤，其惡性程度高，是最常見的眼內淋巴瘤類型。其以50～70歲女性多見，60%～90%為雙眼發病（可同時也可前后發病）。PVRL癥狀無特異性，可出現視力模糊下降和飛蚊癥等。由于發病隱匿常導致延遲診斷，在確定最終診斷前的平均癥狀持續時間約為6個月，甚至癥狀出現2～3年后，眼內淋巴瘤才被列入醫生的鑒別診斷[62-63]。PVRL典型表現與葡萄膜炎非常相似，容易偽裝成慢性葡萄膜炎、白點綜合征或其他腫瘤。有學者發現，誤診為MEWDS的疾病中，占比第二的就是眼內淋巴瘤[19]。這些病例表現出眼底灰白色斑點、FAF上散在強自身熒光斑，以及OCT上橢圓體帶中斷等MEWDS樣改變，極具迷惑性，但是依然有些臨床特征可以協助其診斷。（1）雙眼發病，或患者年齡偏大。（2）玻璃體顆粒狀混濁，視網膜深層多發黃白色點片狀浸潤或融合成“奶油狀”病灶。（3）PVRL的OCT表現為視網膜全層受累，視網膜下、視網膜內層以及RPE下強反射物質浸潤沉積、RPE波浪狀改變等[64]。（4）FFA和FAF斑駁弱熒光和強熒光點，呈現經典的“豹斑樣”改變等[65]。另外，房水的細胞因子檢測（白細胞介素-10/白細胞介素-6比值）、診斷性玻璃體切割手術（玻璃體標本的細胞學、免疫組織化學、流式細胞學、基因重排檢查等）以及中樞神經系統影像學檢查（頭顱核磁共振成像、腰椎穿刺、腦脊液檢查）等均可幫助明確診斷。
3.3.2 癌癥相關性視網膜病變（CAR）
CAR是一種與非眼部原發腫瘤或轉移瘤相關的自身免疫性視網膜病變。Heckenlively和Ferreyra[66]發現，視網膜光感受器細胞內存在一種鈣結合蛋白Recoverin，惡性腫瘤產生Recoverin抗體與視網膜抗原發生交叉反應導致光感受器細胞凋亡。CAR典型臨床表現為急性和進行性的視力喪失、視物環形暗點、視野缺損，疾病早期可無眼底改變，隨疾病進展可出現動脈變細、小動脈鞘、視盤顏色變淡；視網膜電圖中a波、b波峰時降低甚至全熄滅；OCT表現為橢圓體帶、外界膜和外核層的結構萎縮[67]。CAR與MEWDS在OCT上均可能出現不同程度的外層視網膜結構損傷，但MEWDS多數能恢復正常，而CAR的光感受器經破壞后修復的可能性小[19]。所以，有腫瘤病史的患者表現MEWDS樣改變時應排除CAR。視網膜電生理及血清抗體的檢測有助于鑒別，對擬診CAR的患者進行副腫瘤抗體檢測可盡早發現全身腫瘤。
3.3.3 其他出現MEWDS樣改變的眼底病變
Gliem等[34]在一項彈性假黃瘤（PXE）的多中心研究中發現，167例患者中有9例出現MEWDS樣的急性視網膜病變，其中8例為女性，平均年齡43歲。雖然臨床表型與MEWDS類似，但與典型MEWDS不同的是白點多由后極部沿著血管條紋的方向延伸，隨著疾病的發展部分患者會出現CNV和RPE萎縮。PXE患者出現MEWDS樣的眼部改變，提示在PXE急性視網膜病變期的發病機制可能與自身免疫相關，不同的疾病可能有相似的病理機制，同一個疾病也可能有不同的發展亞型。
Russell等[19]報道1例特發性視網膜靜脈炎偽裝成MEWDS的病例，該患者有輕度前房炎癥和玻璃體細胞，灰白色的視網膜外層斑點遍布雙眼，在FAF中表現為強自身熒光，在OCT上顯示橢圓體帶破壞；與典型MEWDS不同的是，FFA顯示視網膜血管熒光素滲漏，伴視盤邊緣滲漏。
也有學者報道稱MEWDS與視網膜血管炎相關[68]。還有學者報道了年輕的結節病患者誤診為MEWDS的病例[69]。
4 小結
MEWDS是一種急性、良性、自限性疾病，通常不被列入葡萄膜炎偽裝綜合征的鑒別診斷，但越來越多的多模式影像研究發現眼底散在白色斑點、FAF中與斑點一致的強自身熒光，以及OCT中橢圓體帶損傷等體征并非MEWDS獨有。MEWDS樣改變的實質可能是外層視網膜急性炎癥期的一種影像學體征，或者是外層視網膜炎合并內層脈絡膜輕微的炎癥細胞浸潤的影像學表現，多發生在疾病的急性期，無論是在感染性、炎癥性亦或是腫瘤相關性等脈絡膜視網膜疾病均有可能出現類似表現，且不限于我們上述提及的疾病。
因疾病的治療和預后千差萬別，區分典型MEWDS和偽裝成MEWDS的其他疾病對于臨床診斷和治療具有重要的意義。當有MEWDS樣改變的患者具備以下特征時需要警惕并尋找原發病因，并及時治療。（1）雙眼發病、發病年齡大或基線視力差。（2）前房或玻璃體炎癥反應重。（3）有免疫性疾病病史或腫瘤病史。（4）病程長且病灶遷延不愈。（5）出現與MEWDS不相符的影像，如多模式影像提示脈絡膜異常，包括血流改變、脈絡膜局部厚度改變、脈絡膜內強反射點、RPE不可逆性萎縮、視網膜血管閉塞或者“豹斑樣”自身熒光等。（6）實驗室血清學檢測異常等。