玻璃體切割手術（PPV）是糖尿病視網膜病變（DR）尤其是增生期DR的首選手術方式。針對DR的PPV比較全面的涉及到了PPV各個方面的操作，是視網膜外科醫生成熟的標志之一。隨著微創PPV及圍手術期抗新生血管藥物的廣泛應用，其手術指征及手術時機、圍手術期用藥、手術中玻璃體的處理、是否聯合白內障手術均發生了較大變化，需要有新的認識。臨床應努力開展新條件下DR手術時機、圍手術期藥物應用等循證醫學研究，為DR的手術治療提供新的理論依據。
引用本文： 呂林, 陳士達. 微創玻璃體手術時代：糖尿病視網膜病變手術的新認識. 中華眼底病雜志, 2022, 38(1): 1-5. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20211206-00681 復制
糖尿病視網膜病變（DR）是全球主要的致盲性眼病之一，預計到2045年，全世界約有1.6億DR患者，占糖尿病人群的22.27%[1]。中國糖尿病人群中DR的發生率約為18.45%，增生型DR（PDR）發生率為0.99%[2]。玻璃體切割手術（PPV）是治療PDR的首選手術方式[3]，其主要目的是清除混濁的玻璃體（積血）、解除玻璃體視網膜粘連與牽拉以及封閉牽拉引起的裂孔，同時手術中進行充分的全視網膜激光光凝（PRP）來緩解視網膜缺血，最終達到保護或恢復患者視功能的目的。重新認識DR的手術時機選擇、圍手術期用藥、手術中玻璃體處理和聯合手術的選擇，有助于提高患者的視功能恢復率，提升DR的整體防治效果。
1 DR手術適應證、手術時機及玻璃體視網膜交界面問題
1.1 DR手術時機選擇原則
DR手術時機的選擇需要根據患者全身情況、預期手術后視力與患者的期望值、手術并發癥及手術后隨訪策略、醫生的手術經驗、當地的醫療條件及患者的經濟負擔等方面綜合評估考慮。
1.2 手術指征的擴展
19世紀70年代，美國Machemer博士開始應用經睫狀體平坦部的PPV；1975年，Mandelcorn和Machemer[4]首次報道PPV應用于DR的治療。此后DR行PPV指征包括：長期不吸收的玻璃體積血、累及黃斑的牽拉性視網膜脫離和同時存在牽拉孔源性的視網膜脫離[5]。隨著PPV手術設備及器械的不斷改進，以及來自美國DR PPV研究組（DRVS）針對DR手術的循證醫學研究，其手術適應證也隨之不斷更新及規范。目前除了以往的三大手術指征外，DR的手術指征還擴展到：嚴重纖維血管增生膜、血影細胞性和溶血性青光眼、黃斑前致密出血、牽拉性黃斑水腫及屈光間質混濁致使眼底無法看清等眾多DR的并發癥。
1.3 手術時機的選擇
2002年后，隨著微創玻璃體手術（MIVS）手術系統的出現，DR患者手術時機的選擇已經大大提前，也給患者帶來了更好的預后。例如目前常用的23G、25G及27G經結膜無縫合系統，因患眼穿刺口有顯微套管的協助，手術切口明顯縮小，大大減少了鞏膜穿刺口及前段玻璃體的并發癥；同時微創玻璃體設備及器械具有更高的切割率，聯合廣角鏡的使用，提高了手術效率，縮短了手術時間，提高了手術的安全性，給手術時機提前帶來了契機。
對于玻璃體積血的手術切除時機，從最初二十世紀70年代建議DR合并玻璃體積血1年以上未吸收再進行PPV，到1985年DRVS提出的DR合并玻璃體積血1～4個月內未吸收就應該行PPV[6]，再到現階段，聯合手術前注射抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物，手術時間可以放寬至玻璃體積血后1個月內[7]。而至于對側眼增生進展嚴重或已經發生新生血管性青光眼（NVG）、玻璃體積血造成血影細胞性青光眼，尤其是還未行PRP治療者，應該盡早行手術治療[7]。
針對PDR的玻璃體手術，DRVS認為患者手術前視力的好壞決定手術時機的選擇。視力≥10/200者經早期PPV治療后，手術后視力≥10/20者比例明顯高于延遲手術者[8]，因此DRVS提出對視力較好的PDR患者，早期PPV治療能獲得更好的視力。考慮到當時未聯合進行手術中PRP治療，同時結合現在MIVS聯合手術前抗VEGF藥物的使用，活動期PDR手術時機選擇的主要考慮因素不應僅限于患者的手術前視力，在現有條件下可以更提前。因為一旦發展為嚴重PDR，即使成功進行PPV，患者手術后的視功能恢復仍欠佳。有研究表明，嚴重PDR發生后再行PPV，手術后有3%～34%的患者視力喪失，7%～22%的患者出現視網膜解剖復位失敗，29%～37%的患者眼部發生醫源性裂孔，這些結果支持了早期PDR行PPV干預的必要性[9-10]。從經濟成本效益來說，有研究針對無黃斑水腫的PDR患者行PRP、玻璃體腔注射抗VEGF藥物和PPV三種治療方式進行成本效益比較，其發現，在2年時間內，早期PPV與PRP具有相似的成本效益，且花費僅為抗VEGF藥物治療的一半[11]。這說明針對PDR早期行MIVS具有優勢。
1.4 玻璃體視網膜交界面病變
大量研究表明，DR患者的玻璃體將發生分子與結構的改變，高糖引起的玻璃體膠原再次交聯、透明質酸的降解，同時引起內界膜、玻璃體后皮質以及介于兩者之間的細胞外基質改變，進而引起玻璃體粘連、劈裂[12]。而玻璃體視網膜交界面的改變利于新生血管向玻璃體生長和前膜形成[13]。有學者根據玻璃體狀態把PDR分為兩種：一種是附著或部分附著的玻璃體后皮質，多發生于年輕DR患者，這類玻璃體利于視網膜新生血管長入玻璃體內，引起牽拉出血及視網膜脫離；另一種是玻璃體完全后脫離，這類患者新生血管在視網膜表面生長，不易發生增生牽拉，因而DR進展相對緩慢[14]。DR患者玻璃體不僅發生了分子成分與結構的改變，而且是VEGF、炎癥因子的“儲蓄池”，是視網膜新生血管生長的溫床，最終會造成增生膜生長、出血及牽拉。基于玻璃體視網膜交界面在DR發生發展的重要作用，對于DR患者行PPV時，需要盡量行玻璃體后脫離及全玻璃體切除手術，手術中殘留的玻璃體將增加手術后出血、視網膜前膜及增生膜的形成。研究表明，早期DR患者行PPV聯合視網膜激光光凝治療，可以解除玻璃體病變造成的危害，延緩DR的進展[12]。有研究比較了同一DR患者雙眼不同治療方式的療效，患者1只眼行PPV，另1只眼行激光光凝治療或者隨訪觀察，隨訪8年發現行PPV治療眼的視力、DR進展及需要再次治療的幾率明顯優于未手術眼[15]。有學者甚至提出嚴重非增生型DR（NPDR）患者早期行PPV，可延緩DR的進展[16-17]。
對于因玻璃體視網膜交界面異常引起的糖尿病黃斑水腫（DME），通過PPV解除玻璃體界面的牽拉，是有效緩解黃斑水腫的一種手術方法[18]。研究表明，在DME患者中，不管是否存在玻璃體牽拉，都存在玻璃體視網膜交界面病變，包括玻璃體皮質重塑和透明細胞向肌成纖維細胞的轉化和分化，因此提議對于DME患者可行早期PPV[19]。對于非手術治療效果不佳的持續DME患者，PPV聯合內界膜剝除能有效改善黃斑水腫[20]。但是目前針對PPV治療DME的研究，因納入DME患者的異質性及不同DR分期，手術前是否抗VEGF藥物治療、是否聯合內界膜剝除均可能對結果產生影響，因此DME是否行早期PPV治療仍存在一定的爭議[21-22]。對于初次PPV治療的DR患者，是否常規行內界膜剝除尚不明確。
總之，對DR的不斷認識，尤其是對玻璃體視網膜交界面的認識，結合手術設備的不斷完善以及手術前抗VEGF藥物的應用，DR的手術適應證在逐步擴大，手術時機也越來越提前。因此，開展針對目前MIVS及抗VEGF藥物條件下規范的多中心臨床研究，探討DR不同時期手術的療效和并發癥，評估不同手術時機選擇的利弊，對臨床手術決策將有較大的幫助。
2 圍手術期輔助藥物的選擇
2.1 全身藥物的選擇
DR手術前及手術后治療的基礎是全身情況的控制，尤其是血糖的控制，雖無統一規定，但有研究標明，DR患者手術前空腹血糖控制在5.5～10.0 mmol/L之間，可減少手術中及手術后并發癥。對于需要腎透析的患者，盡量選擇在兩次腎透析之間進行手術[23]。
2.2 抗VEGF藥物的應用
DR患眼中VEGF含量明顯高于對照者，且與PDR的嚴重程度及預后明顯相關[17]。而抗VEGF藥物已經被證實能有效減少視網膜新生血管、減輕黃斑水腫，因此被廣泛應用于PDR、DME的治療[24]。但是圍手術期如何使用抗VEGF藥物仍缺乏有效的循證醫學證據及統一的標準。目前臨床上比較一致的意見是采用手術前1周聯合抗VEGF藥物來輔助PPV。近期的一項納入26個隨機對照研究的meta分析表明，PDR患者手術前1～2周使用抗VEGF藥物能夠更加有效地提高PDR患者PPV治療后的視力，減少手術中及手術后出血，同時有利于手術者手術中操作，減少手術時間[25]。手術前玻璃體腔注射抗VEGF藥物的主要作用是促使視網膜新生血管退化，減少手術中出血。但是也有研究表明，手術前使用抗VEGF藥物，會引起新生血管纖維化、增生膜的收縮，造成牽拉性視網膜脫離[26]；而且隨著時間的延長（注射后10 d），增生膜中的收縮成分明顯增加[27-28]。因此，Smith和Steel[29]主張在手術后注射抗VEGF藥物來減少手術后的再次出血和黃斑水腫。但是也有研究表明，在玻璃體手術結束時注射抗VEGF藥物無明顯降低手術后玻璃體積血的作用[30]。
2.3 抗炎藥物的應用
炎癥已經被證實在DR發生發展、DME的發生以及手術后增生中起著關鍵作用[12, 31]。但目前DR引起的視網膜炎癥表現主要來自于動物實驗及人體樣本中分子水平的檢測如炎癥因子的濃度，與葡萄膜炎等的典型炎癥表現不同[31]。臨床上，具有抗炎作用的糖皮質激素或者抗VEGF藥物，已被廣泛應用于DME的治療[32]。另外有研究顯示，注射了地塞米松緩釋劑的DME患者與對照組相比，NPDR向PDR的進展速率明顯延緩[33]；而注射氟輕松緩釋劑能夠延緩PDR的進展，改善DR的嚴重程度[34]。但是對于圍手術期是否聯合抗炎藥物尚不明確。研究表明，手術后聯合抗炎治療能夠降低DR患者手術后黃斑水腫的發生率，延緩手術后增生[34-35]，但手術中糖皮質激素的使用量以及手術后是否需要繼續使用仍存在爭議。
綜上所述，雖然目前已經有研究顯示圍手術期應用抗VEGF藥物、抗炎藥物對于輔助PPV有利，但是藥物使用時機、不同藥物的利弊、是否聯合應用和藥物使用的時長都無統一的標準，需要進一步的研究為臨床規范圍手術期的藥物使用提供依據。
3 PPV聯合白內障手術時機
DR常合并白內障，以皮質型和后囊下型混濁為主。既往認為，DR患者如果一期聯合PPV及白內障手術，會增加手術后虹膜新生血管繼發青光眼的發生風險。《中國糖尿病患者白內障圍手術期管理策略專家共識（2020年）》與2017年國際眼科學會的《糖尿病眼保健指南》均未對聯合手術做出明確的指導，而是建議對于晶狀體嚴重混濁無法觀察眼底且眼底成像質量較差的患者，應先行白內障摘除手術，手術后再考慮眼底的治療[36-37]。另外DR患者行白內障手術操作時，因常常合并玻璃體積血，手術中缺少紅光反射，且瞳孔散大困難，晶狀體后囊容易破裂，向手術者提出了不小的挑戰。因此玻璃體手術醫生也必須是一位經驗豐富的白內障醫生，聯合手術對于眼底手術醫生的要求更高。隨著MIVS及白內障超聲乳化技術的成熟發展，手術前及手術后視網膜激光光凝治療及抗VEGF藥物的應用，聯合手術后發生NVG的幾率已經大大降低[38]，同時手術中玻璃體的處理、充分的激光光凝以及聯合抗VEGF藥物治療，減少了白內障手術后DR進展的風險。從另外一個角度來說，聯合去除混濁的晶狀體，不但可以使手術中視野更清楚，利于清除增生膜、徹底切除前段玻璃體及充分視網膜激光光凝，同時可以使患者手術后更早地獲得視力，降低PPV治療后再次手術的幾率[39-40]。在手術操作中，盡量保持后囊完整是減少手術后發生虹膜新生血管的關鍵。但是對于年輕人、嚴重PDR的患者，需要慎重考慮晶狀體摘除帶來的過早的調節喪失及手術后NVG的發生。
在MIVS時代，先進的玻璃體手術設備及器械大大減少了手術后并發癥的發生，同時有利于手術中操作，進而使DR的手術時機適當提前，手術適應證放寬；手術中對于玻璃體的處理直接影響預后，建議手術中盡量行完全的玻璃體后脫離；在手術前聯合注射抗VEGF藥物或手術中聯合抗炎藥物有利于手術中處理及預后；可選擇一期聯合白內障手術，讓患者更早地獲得更好的視覺體驗，同時降低再次手術的幾率。但是更重要的是，亟需開展多個循證醫學研究，形成共識或指南，規范在微創玻璃體時代DR的手術時機、圍手術期用藥及聯合手術選擇。
糖尿病視網膜病變（DR）是全球主要的致盲性眼病之一，預計到2045年，全世界約有1.6億DR患者，占糖尿病人群的22.27%[1]。中國糖尿病人群中DR的發生率約為18.45%，增生型DR（PDR）發生率為0.99%[2]。玻璃體切割手術（PPV）是治療PDR的首選手術方式[3]，其主要目的是清除混濁的玻璃體（積血）、解除玻璃體視網膜粘連與牽拉以及封閉牽拉引起的裂孔，同時手術中進行充分的全視網膜激光光凝（PRP）來緩解視網膜缺血，最終達到保護或恢復患者視功能的目的。重新認識DR的手術時機選擇、圍手術期用藥、手術中玻璃體處理和聯合手術的選擇，有助于提高患者的視功能恢復率，提升DR的整體防治效果。
1 DR手術適應證、手術時機及玻璃體視網膜交界面問題
1.1 DR手術時機選擇原則
DR手術時機的選擇需要根據患者全身情況、預期手術后視力與患者的期望值、手術并發癥及手術后隨訪策略、醫生的手術經驗、當地的醫療條件及患者的經濟負擔等方面綜合評估考慮。
1.2 手術指征的擴展
19世紀70年代，美國Machemer博士開始應用經睫狀體平坦部的PPV；1975年，Mandelcorn和Machemer[4]首次報道PPV應用于DR的治療。此后DR行PPV指征包括：長期不吸收的玻璃體積血、累及黃斑的牽拉性視網膜脫離和同時存在牽拉孔源性的視網膜脫離[5]。隨著PPV手術設備及器械的不斷改進，以及來自美國DR PPV研究組（DRVS）針對DR手術的循證醫學研究，其手術適應證也隨之不斷更新及規范。目前除了以往的三大手術指征外，DR的手術指征還擴展到：嚴重纖維血管增生膜、血影細胞性和溶血性青光眼、黃斑前致密出血、牽拉性黃斑水腫及屈光間質混濁致使眼底無法看清等眾多DR的并發癥。
1.3 手術時機的選擇
2002年后，隨著微創玻璃體手術（MIVS）手術系統的出現，DR患者手術時機的選擇已經大大提前，也給患者帶來了更好的預后。例如目前常用的23G、25G及27G經結膜無縫合系統，因患眼穿刺口有顯微套管的協助，手術切口明顯縮小，大大減少了鞏膜穿刺口及前段玻璃體的并發癥；同時微創玻璃體設備及器械具有更高的切割率，聯合廣角鏡的使用，提高了手術效率，縮短了手術時間，提高了手術的安全性，給手術時機提前帶來了契機。
對于玻璃體積血的手術切除時機，從最初二十世紀70年代建議DR合并玻璃體積血1年以上未吸收再進行PPV，到1985年DRVS提出的DR合并玻璃體積血1～4個月內未吸收就應該行PPV[6]，再到現階段，聯合手術前注射抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物，手術時間可以放寬至玻璃體積血后1個月內[7]。而至于對側眼增生進展嚴重或已經發生新生血管性青光眼（NVG）、玻璃體積血造成血影細胞性青光眼，尤其是還未行PRP治療者，應該盡早行手術治療[7]。
針對PDR的玻璃體手術，DRVS認為患者手術前視力的好壞決定手術時機的選擇。視力≥10/200者經早期PPV治療后，手術后視力≥10/20者比例明顯高于延遲手術者[8]，因此DRVS提出對視力較好的PDR患者，早期PPV治療能獲得更好的視力。考慮到當時未聯合進行手術中PRP治療，同時結合現在MIVS聯合手術前抗VEGF藥物的使用，活動期PDR手術時機選擇的主要考慮因素不應僅限于患者的手術前視力，在現有條件下可以更提前。因為一旦發展為嚴重PDR，即使成功進行PPV，患者手術后的視功能恢復仍欠佳。有研究表明，嚴重PDR發生后再行PPV，手術后有3%～34%的患者視力喪失，7%～22%的患者出現視網膜解剖復位失敗，29%～37%的患者眼部發生醫源性裂孔，這些結果支持了早期PDR行PPV干預的必要性[9-10]。從經濟成本效益來說，有研究針對無黃斑水腫的PDR患者行PRP、玻璃體腔注射抗VEGF藥物和PPV三種治療方式進行成本效益比較，其發現，在2年時間內，早期PPV與PRP具有相似的成本效益，且花費僅為抗VEGF藥物治療的一半[11]。這說明針對PDR早期行MIVS具有優勢。
1.4 玻璃體視網膜交界面病變
大量研究表明，DR患者的玻璃體將發生分子與結構的改變，高糖引起的玻璃體膠原再次交聯、透明質酸的降解，同時引起內界膜、玻璃體后皮質以及介于兩者之間的細胞外基質改變，進而引起玻璃體粘連、劈裂[12]。而玻璃體視網膜交界面的改變利于新生血管向玻璃體生長和前膜形成[13]。有學者根據玻璃體狀態把PDR分為兩種：一種是附著或部分附著的玻璃體后皮質，多發生于年輕DR患者，這類玻璃體利于視網膜新生血管長入玻璃體內，引起牽拉出血及視網膜脫離；另一種是玻璃體完全后脫離，這類患者新生血管在視網膜表面生長，不易發生增生牽拉，因而DR進展相對緩慢[14]。DR患者玻璃體不僅發生了分子成分與結構的改變，而且是VEGF、炎癥因子的“儲蓄池”，是視網膜新生血管生長的溫床，最終會造成增生膜生長、出血及牽拉。基于玻璃體視網膜交界面在DR發生發展的重要作用，對于DR患者行PPV時，需要盡量行玻璃體后脫離及全玻璃體切除手術，手術中殘留的玻璃體將增加手術后出血、視網膜前膜及增生膜的形成。研究表明，早期DR患者行PPV聯合視網膜激光光凝治療，可以解除玻璃體病變造成的危害，延緩DR的進展[12]。有研究比較了同一DR患者雙眼不同治療方式的療效，患者1只眼行PPV，另1只眼行激光光凝治療或者隨訪觀察，隨訪8年發現行PPV治療眼的視力、DR進展及需要再次治療的幾率明顯優于未手術眼[15]。有學者甚至提出嚴重非增生型DR（NPDR）患者早期行PPV，可延緩DR的進展[16-17]。
對于因玻璃體視網膜交界面異常引起的糖尿病黃斑水腫（DME），通過PPV解除玻璃體界面的牽拉，是有效緩解黃斑水腫的一種手術方法[18]。研究表明，在DME患者中，不管是否存在玻璃體牽拉，都存在玻璃體視網膜交界面病變，包括玻璃體皮質重塑和透明細胞向肌成纖維細胞的轉化和分化，因此提議對于DME患者可行早期PPV[19]。對于非手術治療效果不佳的持續DME患者，PPV聯合內界膜剝除能有效改善黃斑水腫[20]。但是目前針對PPV治療DME的研究，因納入DME患者的異質性及不同DR分期，手術前是否抗VEGF藥物治療、是否聯合內界膜剝除均可能對結果產生影響，因此DME是否行早期PPV治療仍存在一定的爭議[21-22]。對于初次PPV治療的DR患者，是否常規行內界膜剝除尚不明確。
總之，對DR的不斷認識，尤其是對玻璃體視網膜交界面的認識，結合手術設備的不斷完善以及手術前抗VEGF藥物的應用，DR的手術適應證在逐步擴大，手術時機也越來越提前。因此，開展針對目前MIVS及抗VEGF藥物條件下規范的多中心臨床研究，探討DR不同時期手術的療效和并發癥，評估不同手術時機選擇的利弊，對臨床手術決策將有較大的幫助。
2 圍手術期輔助藥物的選擇
2.1 全身藥物的選擇
DR手術前及手術后治療的基礎是全身情況的控制，尤其是血糖的控制，雖無統一規定，但有研究標明，DR患者手術前空腹血糖控制在5.5～10.0 mmol/L之間，可減少手術中及手術后并發癥。對于需要腎透析的患者，盡量選擇在兩次腎透析之間進行手術[23]。
2.2 抗VEGF藥物的應用
DR患眼中VEGF含量明顯高于對照者，且與PDR的嚴重程度及預后明顯相關[17]。而抗VEGF藥物已經被證實能有效減少視網膜新生血管、減輕黃斑水腫，因此被廣泛應用于PDR、DME的治療[24]。但是圍手術期如何使用抗VEGF藥物仍缺乏有效的循證醫學證據及統一的標準。目前臨床上比較一致的意見是采用手術前1周聯合抗VEGF藥物來輔助PPV。近期的一項納入26個隨機對照研究的meta分析表明，PDR患者手術前1～2周使用抗VEGF藥物能夠更加有效地提高PDR患者PPV治療后的視力，減少手術中及手術后出血，同時有利于手術者手術中操作，減少手術時間[25]。手術前玻璃體腔注射抗VEGF藥物的主要作用是促使視網膜新生血管退化，減少手術中出血。但是也有研究表明，手術前使用抗VEGF藥物，會引起新生血管纖維化、增生膜的收縮，造成牽拉性視網膜脫離[26]；而且隨著時間的延長（注射后10 d），增生膜中的收縮成分明顯增加[27-28]。因此，Smith和Steel[29]主張在手術后注射抗VEGF藥物來減少手術后的再次出血和黃斑水腫。但是也有研究表明，在玻璃體手術結束時注射抗VEGF藥物無明顯降低手術后玻璃體積血的作用[30]。
2.3 抗炎藥物的應用
炎癥已經被證實在DR發生發展、DME的發生以及手術后增生中起著關鍵作用[12, 31]。但目前DR引起的視網膜炎癥表現主要來自于動物實驗及人體樣本中分子水平的檢測如炎癥因子的濃度，與葡萄膜炎等的典型炎癥表現不同[31]。臨床上，具有抗炎作用的糖皮質激素或者抗VEGF藥物，已被廣泛應用于DME的治療[32]。另外有研究顯示，注射了地塞米松緩釋劑的DME患者與對照組相比，NPDR向PDR的進展速率明顯延緩[33]；而注射氟輕松緩釋劑能夠延緩PDR的進展，改善DR的嚴重程度[34]。但是對于圍手術期是否聯合抗炎藥物尚不明確。研究表明，手術后聯合抗炎治療能夠降低DR患者手術后黃斑水腫的發生率，延緩手術后增生[34-35]，但手術中糖皮質激素的使用量以及手術后是否需要繼續使用仍存在爭議。
綜上所述，雖然目前已經有研究顯示圍手術期應用抗VEGF藥物、抗炎藥物對于輔助PPV有利，但是藥物使用時機、不同藥物的利弊、是否聯合應用和藥物使用的時長都無統一的標準，需要進一步的研究為臨床規范圍手術期的藥物使用提供依據。
3 PPV聯合白內障手術時機
DR常合并白內障，以皮質型和后囊下型混濁為主。既往認為，DR患者如果一期聯合PPV及白內障手術，會增加手術后虹膜新生血管繼發青光眼的發生風險。《中國糖尿病患者白內障圍手術期管理策略專家共識（2020年）》與2017年國際眼科學會的《糖尿病眼保健指南》均未對聯合手術做出明確的指導，而是建議對于晶狀體嚴重混濁無法觀察眼底且眼底成像質量較差的患者，應先行白內障摘除手術，手術后再考慮眼底的治療[36-37]。另外DR患者行白內障手術操作時，因常常合并玻璃體積血，手術中缺少紅光反射，且瞳孔散大困難，晶狀體后囊容易破裂，向手術者提出了不小的挑戰。因此玻璃體手術醫生也必須是一位經驗豐富的白內障醫生，聯合手術對于眼底手術醫生的要求更高。隨著MIVS及白內障超聲乳化技術的成熟發展，手術前及手術后視網膜激光光凝治療及抗VEGF藥物的應用，聯合手術后發生NVG的幾率已經大大降低[38]，同時手術中玻璃體的處理、充分的激光光凝以及聯合抗VEGF藥物治療，減少了白內障手術后DR進展的風險。從另外一個角度來說，聯合去除混濁的晶狀體，不但可以使手術中視野更清楚，利于清除增生膜、徹底切除前段玻璃體及充分視網膜激光光凝，同時可以使患者手術后更早地獲得視力，降低PPV治療后再次手術的幾率[39-40]。在手術操作中，盡量保持后囊完整是減少手術后發生虹膜新生血管的關鍵。但是對于年輕人、嚴重PDR的患者，需要慎重考慮晶狀體摘除帶來的過早的調節喪失及手術后NVG的發生。
在MIVS時代，先進的玻璃體手術設備及器械大大減少了手術后并發癥的發生，同時有利于手術中操作，進而使DR的手術時機適當提前，手術適應證放寬；手術中對于玻璃體的處理直接影響預后，建議手術中盡量行完全的玻璃體后脫離；在手術前聯合注射抗VEGF藥物或手術中聯合抗炎藥物有利于手術中處理及預后；可選擇一期聯合白內障手術，讓患者更早地獲得更好的視覺體驗，同時降低再次手術的幾率。但是更重要的是，亟需開展多個循證醫學研究，形成共識或指南，規范在微創玻璃體時代DR的手術時機、圍手術期用藥及聯合手術選擇。