引用本文： 尹明陽, 劉玉燕, 韓泉洪. 玻璃體切割聯合內界膜剝除及空氣填充治療病理性近視黃斑劈裂手術后黃斑區微視野觀察. 中華眼底病雜志, 2022, 38(4): 265-269. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20211111-00639 復制
病理性近視常伴有眼底退行性改變，其中黃斑劈裂的發生率約為8%～34%[1]，可進一步發展導致黃斑裂孔、視網膜脫離等并發癥發生，嚴重損害患者中心視力[2-4]。玻璃體切割手術（PPV）是治療病理性近視黃斑劈裂（MF）的有效手段[5-7]，聯合內界膜（ILM）剝除可有效解除黃斑區內向牽拉，有助于MF患者黃斑區視網膜解剖復位[8-11]。最佳矯正視力（BCVA）與光相干斷層掃描（OCT）參數是目前PPV治療后常用的療效觀察指標，分別反映患者的中心視力及解剖結構。微視野檢查可以精確測量黃斑區特定部位視網膜光敏感度，實現黃斑區視功能及解剖結構的完美結合， 同時可以評估患者固視情況[12]。既往研究已將其應用于病理性近視繼發脈絡膜新生血管抗血管內皮生長因子藥物治療后的療效觀察[13-16]。Shinohara等[17]發現，PPV聯合ILM剝除治療MF后3個月，患者BCVA和黃斑區視網膜平均光敏感度（MS）顯著提高。但國內關于MF患者PPV治療后黃斑區視功能恢復情況鮮見報道。為此，我們應用黃斑完整性評估儀（MAIA微視野計）對一組MF患者PPV聯合ILM剝除治療后黃斑區視功能進行評估，現將觀察結果報道如下。
1 對象和方法
單中心、回顧性病例研究。本研究經天津市眼科醫院倫理委員會審批（批準號：2022014）；遵循《赫爾辛基宣言》原則；所有患者均獲知情并簽署書面知情同意書。
2018年10月至2019年10月于天津市眼科醫院檢查確診的MF患者29例32只眼納入本研究。其中，男性3例4只眼，女性26例28只眼；年齡（63.00±3.45）歲（51～76歲）。納入標準：（1）等效球鏡度數（SE）≥－6.0 D；（2）眼軸長度（AL）≥26.5 mm，合并或不合并后鞏膜葡萄腫；（3）OCT檢查結果證實MF（圖1），且同時符合ATN分級T3～T4級[5-6]。排除標準：（1）病理性近視合并脈絡膜新生血管、黃斑裂孔視網膜脫離；（2）白內障核Ⅳ級及以上、角膜斑翳；（3）合并青光眼、糖尿病視網膜病變等影響微視野計檢查結果的其他眼底疾病；（4）既往6個月有其他眼科手術史。
圖1
MF患眼OCT像。MF伴黃斑中心凹神經上皮脫離（紅點）。MF：病理性近視黃斑劈裂；OCT：光相干斷層掃描
所有患眼均行BCVA、醫學驗光、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、B型超聲、OCT、微視野以及AL測量。采用Snellen視力表行BCVA檢查，記錄時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力。采用德國Carl Zeiss公司IOL Master 500測量AL。SE=球鏡度數+1/2柱鏡度數。患眼SE（－14.16±2.54）D（－7.25～－24.00 D）；AL（29.14±1.04）mm（27.50～31.93 mm）；logMAR BCVA 1.62±0.65（0.52～3.00）。合并黃斑板層裂孔3例3只眼。
由同一操作者采用MAIA微視野計（意大利CenterVue公司）對患眼行微視野檢查。選擇4-2閾值刺激策略，測試范圍為黃斑區10°；光標大小為Goldmann Ⅲ視標，亮度范圍0～36 dB；背景光亮度1.27 cd/m2，光標持續時間200 ms；刺激點數37，呈內中外三層同心圓狀排列，固視目標為設備自帶的1°紅色光源。測試過程中記錄黃斑10°范圍內MS、63%和95%雙向正態分布橢圓面積（BCEA）、黃斑中心凹2°和4°固視率。黃斑中心凹2°和4°固視率分別以P1、P2表示。參照文獻[14]對固視穩定性進行分級，以P1≥75%為固視穩定；P1＜75%且P2＞75%為固視相對穩定；P2≤75%為固視不穩定。
所有患眼均行標準經睫狀體平坦部三切口25G PPV，所有手術由同一位資深眼底病外科醫生完成。手術中均首先聯合白內障超聲乳化，充分切除玻璃體及其后皮質，0.05%吲哚青綠輔助染色，停留15 s后盡量清除玻璃體腔存留的染色劑，剝除黃斑區ILM至后鞏膜葡萄腫邊緣，植入人工晶狀體并切除光學區后囊膜（直徑4 mm）。氣液交換后玻璃體腔保留無菌空氣。手術后保持俯臥位1周。
手術后1、3、6個月采用與手術前相同的設備和方法行相關檢查。觀察記錄患者不同時間MS、P1、P2、63%BCEA、95%BCEA。
采用SPSS21.0軟件行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
±s）表示。手術前與手術后1、3、6個月MS、P1、P2、63%BCEA、95%BCEA比較行配對t檢驗。手術后不同時間P1、P2、63%BCEA、95%BCEA比較行多次測量方差分析；固視穩定率比較行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
手術后患眼MF逐漸愈合，至手術后6個月時黃斑中心凹神經上皮脫離復位（圖2）。所有患眼未發生全層黃斑裂孔、黃斑裂孔視網膜脫離等嚴重并發癥。
圖2
MF患眼手術后不同時間OCT像。2A～2C分別示手術后1、3、6個月，黃斑劈裂逐漸愈合（紅點），至手術后6個月時黃斑區解剖復位。MF：病理性近視黃斑劈裂；OCT：光相干斷層掃描
與手術前MS比較，患眼手術后MS逐漸提高（圖3），差異均有統計學意義（t=－2.208、－3.435、－4.919，P=0.038、0.002、0.000）。手術后不同時間兩兩比較，僅手術后6個月與手術后1個月差異有統計學意義（P=0.036）。與手術前P1、P2、63%BCEA、95%BCEA比較，患眼手術后P1、P2逐漸提高，63%BCEA、95%BCEA逐漸降低，但差異均無統計學意義（P1：t=－1.595、－1.698、－1.966，P=0.125、0.104、0.062；P2：t=－1.622、－1.654、－1.707，P=0.119、0.112、0.102；63%BCEA：t=1.410、1.409、1.553，P=0.172、0.173、0.135；95%BCEA：t=1.412、1.408、1.564，P=0.172、0.173、0.132）（表1）。
圖3
圖1患眼手術前及手術后不同時間微視野檢查像。3A～3D分別示手術前及手術后1、3、6個月。手術后MS逐漸提高，黑箭示手術前黃斑中心凹神經上皮脫離處MS。MS：視網膜平均光敏感度
表1
MF患眼手術前及手術后不同時間微視野參數比較（
±s）
與手術前比較，手術后不同時間患眼固視不穩定、相對穩定、穩定率無明顯變化，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表2）。
表2
MF患眼手術前及手術后不同時間固視不同穩定性比較（眼，%）
3 討論
MF自然病程進展緩慢，常發生于50歲以上患者，此時患者眼軸相對穩定，提示玻璃體不完全后脫離導致的后皮質殘留及ILM牽拉在其進展中發揮了重要作用。Chen等[18]對剝除的ILM進行電子顯微鏡觀察，結果顯示，與特發性黃斑裂孔患眼比較，MF患眼ILM明顯變薄且血管壁僵硬度顯著增加。Vogt等[19]對比觀察MF及特發性黃斑前膜患眼的ILM，結果發現，兩者均伴有成纖維細胞及膠原纖維增生，同時前者伴有ILM的不規則和變薄。
PPV聯合ILM剝除可完全去除黃斑區殘留的玻璃體后皮質及ILM，解除其內向牽拉并提高黃斑區視網膜延展性，有效改善MF。Meng等[11]發現，接受PPV聯合ILM剝除治療的MF患眼，其視網膜解剖復位效果更佳，聯合氣體填充可能增加手術后并發癥的發生。本研究結果顯示，PPV聯合ILM剝除及無菌空氣填充手術后，患眼黃斑區視網膜劈裂逐漸改善，復位率與既往報道結果類似[1, 9, 17]，且未發現黃斑裂孔視網膜脫離等嚴重并發癥發生；另外，在MF逐漸改善的過程中，黃斑中心凹神經上皮脫離在手術后可持續較長時間，至手術后6個月時基本復位。結合微視野檢查中各相應區MS與OCT檢查結果發現，隨黃斑區中心凹神經上皮脫離逐漸復位，相應區MS亦顯著提高。因此，我們推斷黃斑區視功能改善可能主要與相應區視網膜脫離復位相關。
與傳統視野檢查比較，微視野計作為一種新型無創性視功能檢查手段，其最大特點是可將檢查相應區MS疊加到眼底像中，實現視網膜形態與功能的精準對應，同時也可應用于視功能差及固視不穩定患者，目前已廣泛應用于多種黃斑疾病的觀察與隨訪[12, 20]。Scupola等[13]對一組接受玻璃體腔注射貝伐單抗治療的近視相關脈絡膜新生血管患眼進行MP-1微視野檢查，結果發現，治療后1年單次注射者其BCVA及黃斑區8° MS顯著提高。徐吉等[15]提出病理性近視伴黃斑病理改變者較無黃斑病理改變者MS、固視穩定性下降，并有旁中心固視點形成。對于PPV治療黃斑劈裂的療效指標，既往文獻多采用BCVA和黃斑區視網膜厚度[1, 10-11, 21]，微視野檢查評價相關報道鮮見。Shinohara等[17]發現，PPV治療MF后3個月，患眼黃斑區MS顯著提高，但未對手術后3個月內黃斑區微視野檢查結果進行分析。本研究結果顯示，手術后1、3、6個月患眼黃斑區MS與手術前比較其差異均有統計學意義，手術后1個月MS即顯著提高，但不能排除聯合白內障手術后因屈光間質改善所致MS的提高。為排除晶狀體因素導致的MS提高，我們對手術后不同時間的微視野檢查結果進行統計分析發現，手術后6個月與手術后1個月比較，MS差異有統計學意義，進一步證實了PPV聯合ILM剝除及無菌空氣填充可顯著改善MF患眼手術后黃斑區視網膜功能。
本研究尚存在以下不足：（1）回顧性病例研究，缺乏隨機對照觀察，后續將進行前瞻性隨機對照研究，進一步驗證本研究結果準確性；（2）樣本量較少，觀察隨訪時間較短，后續將增加樣本量并繼續記錄隨訪結果進一步報道其長期效果。
病理性近視常伴有眼底退行性改變，其中黃斑劈裂的發生率約為8%～34%[1]，可進一步發展導致黃斑裂孔、視網膜脫離等并發癥發生，嚴重損害患者中心視力[2-4]。玻璃體切割手術（PPV）是治療病理性近視黃斑劈裂（MF）的有效手段[5-7]，聯合內界膜（ILM）剝除可有效解除黃斑區內向牽拉，有助于MF患者黃斑區視網膜解剖復位[8-11]。最佳矯正視力（BCVA）與光相干斷層掃描（OCT）參數是目前PPV治療后常用的療效觀察指標，分別反映患者的中心視力及解剖結構。微視野檢查可以精確測量黃斑區特定部位視網膜光敏感度，實現黃斑區視功能及解剖結構的完美結合， 同時可以評估患者固視情況[12]。既往研究已將其應用于病理性近視繼發脈絡膜新生血管抗血管內皮生長因子藥物治療后的療效觀察[13-16]。Shinohara等[17]發現，PPV聯合ILM剝除治療MF后3個月，患者BCVA和黃斑區視網膜平均光敏感度（MS）顯著提高。但國內關于MF患者PPV治療后黃斑區視功能恢復情況鮮見報道。為此，我們應用黃斑完整性評估儀（MAIA微視野計）對一組MF患者PPV聯合ILM剝除治療后黃斑區視功能進行評估，現將觀察結果報道如下。
1 對象和方法
單中心、回顧性病例研究。本研究經天津市眼科醫院倫理委員會審批（批準號：2022014）；遵循《赫爾辛基宣言》原則；所有患者均獲知情并簽署書面知情同意書。
2018年10月至2019年10月于天津市眼科醫院檢查確診的MF患者29例32只眼納入本研究。其中，男性3例4只眼，女性26例28只眼；年齡（63.00±3.45）歲（51～76歲）。納入標準：（1）等效球鏡度數（SE）≥－6.0 D；（2）眼軸長度（AL）≥26.5 mm，合并或不合并后鞏膜葡萄腫；（3）OCT檢查結果證實MF（圖1），且同時符合ATN分級T3～T4級[5-6]。排除標準：（1）病理性近視合并脈絡膜新生血管、黃斑裂孔視網膜脫離；（2）白內障核Ⅳ級及以上、角膜斑翳；（3）合并青光眼、糖尿病視網膜病變等影響微視野計檢查結果的其他眼底疾病；（4）既往6個月有其他眼科手術史。
圖1
MF患眼OCT像。MF伴黃斑中心凹神經上皮脫離（紅點）。MF：病理性近視黃斑劈裂；OCT：光相干斷層掃描
所有患眼均行BCVA、醫學驗光、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、B型超聲、OCT、微視野以及AL測量。采用Snellen視力表行BCVA檢查，記錄時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力。采用德國Carl Zeiss公司IOL Master 500測量AL。SE=球鏡度數+1/2柱鏡度數。患眼SE（－14.16±2.54）D（－7.25～－24.00 D）；AL（29.14±1.04）mm（27.50～31.93 mm）；logMAR BCVA 1.62±0.65（0.52～3.00）。合并黃斑板層裂孔3例3只眼。
由同一操作者采用MAIA微視野計（意大利CenterVue公司）對患眼行微視野檢查。選擇4-2閾值刺激策略，測試范圍為黃斑區10°；光標大小為Goldmann Ⅲ視標，亮度范圍0～36 dB；背景光亮度1.27 cd/m2，光標持續時間200 ms；刺激點數37，呈內中外三層同心圓狀排列，固視目標為設備自帶的1°紅色光源。測試過程中記錄黃斑10°范圍內MS、63%和95%雙向正態分布橢圓面積（BCEA）、黃斑中心凹2°和4°固視率。黃斑中心凹2°和4°固視率分別以P1、P2表示。參照文獻[14]對固視穩定性進行分級，以P1≥75%為固視穩定；P1＜75%且P2＞75%為固視相對穩定；P2≤75%為固視不穩定。
所有患眼均行標準經睫狀體平坦部三切口25G PPV，所有手術由同一位資深眼底病外科醫生完成。手術中均首先聯合白內障超聲乳化，充分切除玻璃體及其后皮質，0.05%吲哚青綠輔助染色，停留15 s后盡量清除玻璃體腔存留的染色劑，剝除黃斑區ILM至后鞏膜葡萄腫邊緣，植入人工晶狀體并切除光學區后囊膜（直徑4 mm）。氣液交換后玻璃體腔保留無菌空氣。手術后保持俯臥位1周。
手術后1、3、6個月采用與手術前相同的設備和方法行相關檢查。觀察記錄患者不同時間MS、P1、P2、63%BCEA、95%BCEA。
采用SPSS21.0軟件行統計學分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示。手術前與手術后1、3、6個月MS、P1、P2、63%BCEA、95%BCEA比較行配對t檢驗。手術后不同時間P1、P2、63%BCEA、95%BCEA比較行多次測量方差分析；固視穩定率比較行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
手術后患眼MF逐漸愈合，至手術后6個月時黃斑中心凹神經上皮脫離復位（圖2）。所有患眼未發生全層黃斑裂孔、黃斑裂孔視網膜脫離等嚴重并發癥。
圖2
MF患眼手術后不同時間OCT像。2A～2C分別示手術后1、3、6個月，黃斑劈裂逐漸愈合（紅點），至手術后6個月時黃斑區解剖復位。MF：病理性近視黃斑劈裂；OCT：光相干斷層掃描
與手術前MS比較，患眼手術后MS逐漸提高（圖3），差異均有統計學意義（t=－2.208、－3.435、－4.919，P=0.038、0.002、0.000）。手術后不同時間兩兩比較，僅手術后6個月與手術后1個月差異有統計學意義（P=0.036）。與手術前P1、P2、63%BCEA、95%BCEA比較，患眼手術后P1、P2逐漸提高，63%BCEA、95%BCEA逐漸降低，但差異均無統計學意義（P1：t=－1.595、－1.698、－1.966，P=0.125、0.104、0.062；P2：t=－1.622、－1.654、－1.707，P=0.119、0.112、0.102；63%BCEA：t=1.410、1.409、1.553，P=0.172、0.173、0.135；95%BCEA：t=1.412、1.408、1.564，P=0.172、0.173、0.132）（表1）。
圖3
圖1患眼手術前及手術后不同時間微視野檢查像。3A～3D分別示手術前及手術后1、3、6個月。手術后MS逐漸提高，黑箭示手術前黃斑中心凹神經上皮脫離處MS。MS：視網膜平均光敏感度
表1
MF患眼手術前及手術后不同時間微視野參數比較（±s）
與手術前比較，手術后不同時間患眼固視不穩定、相對穩定、穩定率無明顯變化，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表2）。
表2
MF患眼手術前及手術后不同時間固視不同穩定性比較（眼，%）
3 討論
MF自然病程進展緩慢，常發生于50歲以上患者，此時患者眼軸相對穩定，提示玻璃體不完全后脫離導致的后皮質殘留及ILM牽拉在其進展中發揮了重要作用。Chen等[18]對剝除的ILM進行電子顯微鏡觀察，結果顯示，與特發性黃斑裂孔患眼比較，MF患眼ILM明顯變薄且血管壁僵硬度顯著增加。Vogt等[19]對比觀察MF及特發性黃斑前膜患眼的ILM，結果發現，兩者均伴有成纖維細胞及膠原纖維增生，同時前者伴有ILM的不規則和變薄。
PPV聯合ILM剝除可完全去除黃斑區殘留的玻璃體后皮質及ILM，解除其內向牽拉并提高黃斑區視網膜延展性，有效改善MF。Meng等[11]發現，接受PPV聯合ILM剝除治療的MF患眼，其視網膜解剖復位效果更佳，聯合氣體填充可能增加手術后并發癥的發生。本研究結果顯示，PPV聯合ILM剝除及無菌空氣填充手術后，患眼黃斑區視網膜劈裂逐漸改善，復位率與既往報道結果類似[1, 9, 17]，且未發現黃斑裂孔視網膜脫離等嚴重并發癥發生；另外，在MF逐漸改善的過程中，黃斑中心凹神經上皮脫離在手術后可持續較長時間，至手術后6個月時基本復位。結合微視野檢查中各相應區MS與OCT檢查結果發現，隨黃斑區中心凹神經上皮脫離逐漸復位，相應區MS亦顯著提高。因此，我們推斷黃斑區視功能改善可能主要與相應區視網膜脫離復位相關。
與傳統視野檢查比較，微視野計作為一種新型無創性視功能檢查手段，其最大特點是可將檢查相應區MS疊加到眼底像中，實現視網膜形態與功能的精準對應，同時也可應用于視功能差及固視不穩定患者，目前已廣泛應用于多種黃斑疾病的觀察與隨訪[12, 20]。Scupola等[13]對一組接受玻璃體腔注射貝伐單抗治療的近視相關脈絡膜新生血管患眼進行MP-1微視野檢查，結果發現，治療后1年單次注射者其BCVA及黃斑區8° MS顯著提高。徐吉等[15]提出病理性近視伴黃斑病理改變者較無黃斑病理改變者MS、固視穩定性下降，并有旁中心固視點形成。對于PPV治療黃斑劈裂的療效指標，既往文獻多采用BCVA和黃斑區視網膜厚度[1, 10-11, 21]，微視野檢查評價相關報道鮮見。Shinohara等[17]發現，PPV治療MF后3個月，患眼黃斑區MS顯著提高，但未對手術后3個月內黃斑區微視野檢查結果進行分析。本研究結果顯示，手術后1、3、6個月患眼黃斑區MS與手術前比較其差異均有統計學意義，手術后1個月MS即顯著提高，但不能排除聯合白內障手術后因屈光間質改善所致MS的提高。為排除晶狀體因素導致的MS提高，我們對手術后不同時間的微視野檢查結果進行統計分析發現，手術后6個月與手術后1個月比較，MS差異有統計學意義，進一步證實了PPV聯合ILM剝除及無菌空氣填充可顯著改善MF患眼手術后黃斑區視網膜功能。
本研究尚存在以下不足：（1）回顧性病例研究，缺乏隨機對照觀察，后續將進行前瞻性隨機對照研究，進一步驗證本研究結果準確性；（2）樣本量較少，觀察隨訪時間較短，后續將增加樣本量并繼續記錄隨訪結果進一步報道其長期效果。
