引用本文： 徐玥, 謝馳, 方嚴. 地塞米松玻璃體腔植入劑起始聯合雷珠單抗新策略在視網膜靜脈阻塞繼發黃斑水腫治療中的應用. 中華眼底病雜志, 2022, 38(9): 729-738. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20211102-00626 復制
視網膜靜脈阻塞（RVO）繼發黃斑水腫（ME）（RVO-ME）是導致患者視力喪失的主要原因[1-2]。其發病機制涉及多種因素，如阻塞引起靜脈壓升高導致視網膜血管通透性增加、視網膜缺血缺氧引起的血管內皮生長因子（VEGF）表達增加、血視網膜內屏障完整性破壞、炎癥因子白細胞介素（IL）-6、IL-8、細胞間黏附分子（ICAM）-1、單核細胞趨化蛋白（MCP）-1、前列腺素等水平的上調等[3-5]。目前針對RVO-ME一線治療方案為玻璃體腔注射抗VEGF藥物，但患者應接受規范化治療至少3次；此外，真實世界存在部分患者視力改善有限、復發率高、隨訪配合度差等問題。由于RVO-ME發病機制可引起炎癥因子及多種細胞因子的升高，抑制炎性反應是治療ME的關鍵。近年來地塞米松玻璃體腔植入劑（DEX）用于RVO-ME治療，可有效提高患眼視力，降低中心凹視網膜厚度（CRT），且再治療間隔時間較抗VEGF藥物時間更長[6-9]。鑒于單一藥物治療的局限性，DEX與抗VEGF藥物聯合治療RVO-ME逐漸成為其研究熱點。現有多個聯合用藥研究的治療有效性和安全性尚存在爭議，且聯合用藥策略各有不同[10-15]。因此，聯合治療方案的選擇有待進一步探索。我們采用起始玻璃體腔注射DEX聯合雷珠單抗治療新策略治療了一組RVO-ME患眼，對其短期有效性及安全性進行了觀察，以期為RVO-ME最佳規范化治療方案提供新思路。現將結果報道如下。
1 對象和方法
前瞻性臨床干預性研究。本研究經安徽理工大學第一附屬醫院倫理委員會審批（批準號：2019-倫審-021）。遵循《赫爾辛基宣言》原則，患者均獲知情并簽署書面知情同意書。
2020年5月至2021年9月于安徽理工大學第一附屬醫院眼科檢查確診且擬行玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療的RVO-ME患者78例78只眼納入本研究。其中，男性35例，女性43例，均為單眼患病；年齡（58.27±13.61）（30～82）歲。視網膜分支靜脈阻塞（BRVO）40例40只眼，視網膜中央靜脈阻塞（CRVO） 38例38只眼。
納入標準：（1）年齡＞18歲；（2）符合RVO-ME診斷標準[16-17]；（3）CRT＞300 μm。排除標準：（1）既往有玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療史；（2）青光眼或高眼壓病史；（3）合并糖尿病視網膜病變、葡萄膜炎、黃斑前膜等可引起ME或其他影響視力的眼底疾病；（4）無晶狀體眼；（5）屈光間質混濁影響眼底或光相干斷層掃描（OCT）檢查；（6）近3個月有心腦血管意外或存在嚴重全身系統性疾病；（7）隨訪依從性差，病例資料不完整。
患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、OCT檢查。BCVA檢查采用國際標準視力表進行，統計分析時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力。采用德國Heidelberg公司Spectralis HRA+OCT儀對患眼黃斑中心凹進行水平和垂直線性掃描，測量CRT。
根據治療策略將患者隨機分為玻璃體腔注射DEX和雷珠單抗聯合治療組（起始聯合治療組）、單純玻璃體腔注射DEX組（DEX治療組）、單純玻璃體腔注射雷珠單抗組（雷珠單抗治療組），分別為29例29只眼、26例26只眼、23例23只眼。將BRVO 40只眼再分為BRVO聯合治療組、BRVO DEX治療組、BRVO雷珠單抗治療組，分別為15、12、13只眼；CRVO 38只眼再分為CRVO聯合治療組、CRVO DEX治療組、CRVO雷珠單抗治療組，分別為14、14、10只眼。起始聯合治療組、DEX治療組、雷珠單抗治療組患者基線年齡、性別、眼別、RVO類型、logMAR BCVA、CRT比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1）。
表1
RVO-ME不同治療方案組患者基線資料比較
玻璃體腔注射均在無菌層流手術室按無菌操作規程進行。DEX治療組，應用22G專用注射器于距角鞏膜緣3.5～4.0 mm處穿刺玻璃體腔注入0.7 mg DEX；雷珠單抗治療組，30G注射器于距角鞏膜緣3.5～4.0 mm處穿刺玻璃體腔注入雷珠單抗0.05 ml；聯合治療組，完成DEX注射后，調整患者眼位，于另一點位完成雷珠單抗注射，劑量同前。注射完畢結膜囊內涂妥布霉素地塞米松眼膏，無菌紗布覆蓋治療眼。其后妥布霉素地塞米松眼液，4次/d，連續7 d。雷珠單抗治療組治療方案為連續治療3次后，經評估按需給藥。再治療標準：CRT較上一次隨訪增加≥100 μm，且BCVA增加≥0.1 logMAR單位，再次行玻璃體腔注射雷珠單抗治療，劑量同前。視網膜存在毛細血管無灌注區或者出現視網膜新生血管的患者，予以行視網膜激光光凝治療。
治療后每一個月隨訪1次，連續6個月。隨訪時采用治療前相同設備和方法行相關檢查。觀察隨訪期間患眼BCVA、眼壓、CRT變化情況以及不良反應發生情況、再治療間隔時間。CRT測量采用OCT設備自帶隨訪模塊進行。視力獲益定義為BCVA較治療前BCVA減少≥0.1 logMAR單位。解剖學獲益定義為CRT較治療前降低≥100 μm。不良反應包括高眼壓[眼壓≥25 mm Hg或（1 mm Hg=0.133 kPa）較基線眼壓升高＞10 mm Hg]、并發性白內障、眼內炎、玻璃體積血、視網膜脫離等。
采用SPSS22.0軟件行統計學分析。計量資料行Shapiro-Wilk檢驗，符合正態分布以均數±標準差（
）表示，差異性比較采用單因素方差分析，進一步組間兩兩比較采用最小顯著差法；偏態分布以中位數（四分位間距）[M（Q1，Q3）]表示，差異性比較采用Kruskal-Wallis H檢驗，進一步組間兩兩比較采用Bonferroni校正法。組間計數資料比較采用χ2檢驗，兩兩比較采用χ2分割檢驗（α'=α/3=0.05/3=0.016 7）。采用重復測量方差分析（正態）和Friedman M檢驗（偏態）對不同時間點指標變化進行分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
隨訪期間，起始聯合治療組、DEX治療組、雷珠單抗治療組患眼平均注射次數分別為（1.52±0.63）、（2.35±1.06）、（4.61±1.27）次。三組患眼接受視網膜激光光凝治療分別為8（27.59%，8/29）、7（26.92%，7/26）、16（69.57%，16/23）只眼，差異有統計學意義（χ2=12.116，P=0.002）。接受視網膜激光光凝治療眼數組間兩兩比較，起始聯合治療組、DEX治療組與雷珠單抗治療組，差異均有統計學意義（χ2=9.095、8.910，P=0.005、0.005）；起始聯合治療組與DEX治療組，差異無統計學意義（χ2=0.003，P=1.000）。
隨訪期間，起始聯合治療組、DEX治療組、雷珠單抗治療組患眼BCVA均較基線時明顯改善，差異有統計學意義（Z=110.970、90.359、207.303，P＜0.010）（表2）。三組間平均BCVA變化值比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表3，圖1）。進一步組間兩兩比較，治療后1、2、3個月，起始聯合治療組平均BCVA變化值高于DEX治療組，差異有統計學意義（Z=3.171、2.562、2.736，P=0.005、0.031、0.019）；治療后1～6個月，起始聯合治療組平均BCVA變化值高于雷珠單抗治療組，差異有統計學意義（Z =5.849、5.437、3.555、2.609、2.404、2.501；P＜0.001、0.001，P=0.001、0.027、0.049、0.037）；治療后1、2個月，DEX治療組與雷珠單抗治療組平均BCVA變化值差異有統計學意義（Z =2.713、2.886，P=0.020、0.012）。
表2
RVO-ME不同治療方案組患眼治療后不同時間logMAR BCVA[M（Q1，Q3）]
表3
RVO-ME不同治療方案組患眼治療后不同時間BCVA變化值（logMAR單位，
）
圖1
起始聯合治療組、DEX治療組、雷珠單抗治療組患眼基線及治療后不同時間平均BCVA變化值比較（n=29、26、23），*P＜0.05。DEX：地塞米松玻璃體腔植入劑；BCVA：最佳矯正視力；logMAR：最小分辨角對數
起始聯合治療組、DEX治療組、雷珠單抗治療組患眼最快視力獲益時間為治療后1個月；起始聯合治療組、DEX治療組最大視力獲益時間為治療后2個月。起始聯合治療組、DEX治療組、雷珠單抗治療組患眼BCVA改善0.1 logMAR單位所需時間分別為5.73（3.21，8.48）、9.97（6.29，18.78）、20.00（9.41，37.89）d，三組患眼BCVA改善0.1 logMAR單位所需時間比較，差異有統計學意義（χ2=23.404，P＜0.001）。進一步組間兩兩比較，起始聯合治療組BCVA改善0.1 logMAR單位所需時間短于DEX治療組、雷珠單抗治療組，差異有統計學意義（Z=－3.533、－4.445，P=0.001、＜0.001）。
與基線時比較，BRVO、CRVO不同治療方案組患眼治療后不同時間BCVA均明顯提高，差異有統計學意義（BRVO：Z=54.340、40.634、207.303，P＜0.001；CRVO：Z=58.383、53.789、207.303，P＜0.001）（表4）。平均BCVA變化值，BRVO不同治療方案組：治療后1、2、3、5、6個月，差異均有統計學意義（χ2=24.989、21.652、11.627、7.054、9.698；P＜0.001、0.001，P=0.003、0.029、0.008）；治療后4個月，差異無統計學意義（χ2=4.455，P=0.108）（圖2A）。CRVO不同治療方案組：治療后1、2個月，差異均有統計學意義（χ2=11.137、9.746，P=0.004、0.008）；治療后3、4、5個月，差異無統計學意義（χ2=5.345、2.759、1.174、0.751，P=0.069、0.252、0.556、0.678）（圖2B）。BCVA改善0.1 logMAR單位所需時間，BRVO聯合治療組、BRVO DEX治療組、BRVO雷珠單抗治療組和CRVO聯合治療組、CRVO DEX治療組、CRVO雷珠單抗治療組分別為5.74（4.29，9.97）、11.74（9.97，17.04）、24.01（17.04，37.89）d和5.74（2.93，6.60）、9.97（5.68，30.96）、16.76（6.38，23.00）d；BRVO、CRVO聯合治療組所需時間短于BRVO 、CRVO DEX治療組和BRVO、CRVO雷珠單抗治療組，差異均有統計學意義（BRVO：Z=－2.687、－3.877，P=0.022、＜0.001；CRVO：Z=－2.437、－3.575，P=0.044、0.030）。
表4
不同類型RVO-ME不同治療方案組患眼基線及治療后不同時間logMAR BCVA[M（Q1，Q3）]
圖2
BRVO、CRVO不同治療方案組患基線及治療后不同時間平均BCVA變化值比較（n=15、12、13和14、14、10）。2A、2B示分別示BRVO、CRVO不同治療方案組，*P＜0.05。BRVO：視網膜分支靜脈阻塞；CRVO：視網膜中央靜脈阻塞；DEX：地塞米松玻璃體腔植入劑；BCVA：最佳矯正視力；logMAR：最小分辨角對數
隨訪期間，起始聯合治療組、DEX治療組、雷珠單抗治療組患眼CRT均較基線時明顯降低，差異有統計學意義（F=92.106、96.632、21.096，P＜0.01）（表5）。三組患眼間平均CRT變化值比較，治療后1、2、3、6個月，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后4、5個月，差異無統計學意義（P＞0.05）（表6，圖3）。組間兩兩比較，起始聯合治療組患眼治療后1個月平均CRT變化值大于DEX治療組、雷珠單抗治療組，差異均有統計學意義（P=0.044、0.042）；治療后1、2、3、6個月，起始聯合治療組患眼平均CRT變化值大于雷珠單抗治療組，差異有統計學意義（P=0.042、0.001、0.028、0.044）。
表5
RVO-ME不同治療方案組患眼治療后不同時間CRT（μm，
）
表6
RVO-ME不同治療方案組患眼治療后CRT變化值比較（μm，
）
圖3
起始聯合治療組、DEX治療組、雷珠單抗治療組患眼基線及治療后不同時間平均CRT變化值比較（n=29、26、23），*P＜0.05。DEX：地塞米松玻璃體腔植入劑；CRT：中心凹視網膜厚度
起始聯合治療組、DEX治療組、雷珠單抗治療組患眼最快解剖學獲益時間為治療后1個月。起始聯合治療組、DEX治療組、雷珠單抗治療組患眼CRT降至300 μm所需時間分別為24.31（21.32，26.15）、29.42（25.65，31.37）、29.17（25.28，36.94）d；三組患眼CRT降至300 μm所需時間比較，差異有統計學意義（χ2=20.464，P＜0.001）。起始聯合治療組患眼CRT降至300 μm所需時間短于DEX治療組、雷珠單抗治療組，差異有統計學意義（Z=－3.670、－4.030，P=0.001、＜0.001）。
與基線時比較，BRVO、CRVO不同治療方案組患眼治療后不同時間CRT均明顯降低，差異有統計學意義（BRVO：F =54.232、26.381、149.459，P＜0.01；CRVO：F=42.513、87.830、149.459，P＜0.01）（表7）。BRVO、CRVO不同治療方案組患眼，治療后1、3、4、5、6個月，平均CRT變化值比較，差異均無統計學意義（F=2.077、1.841、0.095、0.509、1.441、2.476、1.854、0.672、0.233、1.555；P=0.140、0.173、0.910、0.605、0.250、0.099、0.172、0.517、0.793、0.225）；治療后2個月，差異有統計學意義（F=3.960、3.722，P=0.028、0.034）（圖4）。BRVO聯合治療組、BRVO DEX治療組、BRVO雷珠單抗治療組患眼CRT降至300 μm所需時間分別為（22.32±4.32）、（27.24±9.14）、（27.14±9.68）d；三組間CRT降至300 μm所需時間比較，差異無統計學意義（F=1.786，P=0.182）。CRVO聯合治療組、CRVO DEX治療組、CRVO雷珠單抗治療組患眼CRT降至300 μm所需時間分別為（23.83±4.89）、（31.00±7.03）、（36.16±12.40）d；CRVO聯合治療組所需時間明顯短于CRVO DEX治療組、CRVO雷珠單抗治療組，差異有統計學意義（F=6.910，P=0.003）。
表7
不同類型RVO-ME不同治療方案組患眼基線及治療后不同時間CRT（μm，
）
圖4
BRVO、CRVO不同治療方案組患眼基線及治療后不同時間平均CRT變化值比較（n=15、12、13和14、14、10）。4A、4B示分別示BRVO、CRVO不同治療方案組，*P＜0.05。BRVO：視網膜分支靜脈阻塞；CRVO：視網膜中央靜脈阻塞；DEX：地塞米松玻璃體腔植入劑；CRT：中心凹視網膜厚度
隨訪期間，起始聯合治療組、DEX治療組、雷珠單抗治療組接受再治療分別為13（44.8%，13/29）、19（73.1%，19/26）、23（100.0%，23/23）；三組間接受再治療眼數比較，差異有統計學意義（χ2=18.902，P＜0.001）。起始聯合治療組、DEX治療組接受再治療眼數少于雷珠單抗治療組，差異有統計學意義（χ2=18.330、7.224；P＜0.001，P=0.011）。起始聯合治療組、DEX治療組、雷珠單抗治療組患眼接受再治療間隔時間分別為（126.15±17.11）、（105.63±17.48）、（32.83±3.61） d；三組患眼接受再治療間隔時間比較，差異有統計學意義（F=327.357，P＜0.001）。組間兩兩比較，起始聯合治療組患眼再治療間隔時間明顯長于DEX治療組、雷珠單抗治療組，差異有統計學意義（P=0.008、＜0.001）；DEX治療組患眼接受再治療間隔時間長于雷珠單抗治療組，差異有統計學意義（P＜0.001）。CRVO聯合治療組、CRVO DEX治療組、CRVO雷珠單抗治療組患眼接受再治療間隔時間分別為（124.57±16.75）、（104.50±12.38）、（34.70±3.97）d；三組患眼間接受再治療間隔時間比較，差異有統計學意義（F=237.545，P＜0.001）。BRVO聯合治療組、BRVO DEX治療組、BRVO雷珠單抗治療組患眼接受再治療間隔時間分別為（128.00±18.92）、（107.57±25.08）、（31.31±2.59）d；三組患眼間接受再治療間隔時間比較，差異有統計學意義（F=100.112，P＜0.001）。
隨訪期間，出現高眼壓11只眼。其中，起始聯合治療組4只眼（13.79%，4/29），眼壓＞35 mm Hg者1只眼；DEX治療組4只眼（15.38%，4/26）；雷珠單抗治療組3只眼（13.04%，3/23）。給予局部1～2種降眼壓滴眼液治療后眼壓恢復正常。三組患眼高眼壓發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.058，P=0.971）。起始聯合治療組患眼中出現并發性白內障1只眼。所有患眼均未出現眼內炎、玻璃體積血、視網膜脫離等與治療相關的不良反應。
3 討論
近年多個研究表明炎癥因子在RVO-ME發病機制中發揮了重要作用[4,18-19]。因此，抑制炎癥反應是治療RVO-ME的重要環節。皮質類固醇激素具有較強的抗炎作用，DEX是目前唯一獲得美國和歐盟藥品監督管理部門批準用于治療RVO-ME的皮質固醇激素類藥物。GENEVA研究證實，DEX可顯著改善RVO-ME患者視功能和恢復解剖學結構[12]，臨床有效性一定程度可與抗VEGF藥物相當。本研究結果顯示，單純DEX、雷珠單抗治療可有效提高患眼BCVA，降低CRT，且接受單純DEX治療的患眼再治療間隔時間長于雷珠單抗治療，藥效持續時間為（105.63±17.48）d。療效持續時間短于GENEVA研究報道的6個月[20]，與中國Ⅲ期臨床試驗結果一致[21]，其原因可能與研究對象存在個體差異相關。DEX具備獨特的緩釋系統，可在患眼玻璃體腔持續釋放治療濃度的地塞米松。因此，在延長再治療間隔時間上較抗VEGF藥物具有一定優勢。
提出DEX起始聯合雷珠單抗新策略治療RVO-ME，一方面是為了綜合DEX半衰期長和雷珠單抗起效迅速的優點[8,22]，以彌補兩種藥物單獨治療藥代學方面的缺點；另一方面，抗VEGF藥物和皮質固醇激素治療RVO-ME作用機制不同[4,18]，聯合應用能更為全面地針對致病因素，多途徑改善ME。此外，藥物耐受性同樣值得關注。部分CRVO-ME患者經連續的抗VEGF藥物治療后眼內仍可檢測到正常水平的VEGF含量[23]。因此，鑒于單一藥物治療的局限性，聯合治療具有一定應用前景。目前關于RVO-ME聯合治療的策略、療效等方面尚存在爭議，進一步研究并探討聯合用藥十分必要。
本研究結果顯示，起始聯合治療組患眼短期療效顯著，較DEX治療組、雷珠單抗治療組患眼BCVA和CRT改善更早更快，獲益持續更久。患眼早期視功能和解剖學獲益歸因于雷珠單抗的作用，而持續性獲益主要是DEX。我們分析其原因是，急性視網膜缺血缺氧可刺激視網膜色素上皮細胞、內皮細胞和Müller細胞產生的VEGF水平激增[24]，疾病早期VEGF介導血管通透性增加是ME的主要驅動機制。抗VEGF藥物的應用可抑制VEGF松解血管內皮細胞之間的緊密連接，從而降低血管通透性，一定程度上可快速消退ME。但隨著疾病進展，血視網膜屏障的完整性不能自發或通過抗VEGF藥物恢復，此時持續存在的ME主要是IL-6、IL-8、MCP-1、ICAM-1等炎癥因子介導的細胞內外水腫。DEX可改善VEGF非依賴性通路導致的血視網膜屏障破壞，恢復Müller細胞水通道蛋白的功能以調控細胞內液體的轉運[25]，可進一步消退ME。
本研究結果顯示，起始聯合治療患眼在相同隨訪時間內BCVA和CRT平均獲益程度更大，分析其原因是以炎癥因子和VEGF為靶點的聯合治療在阻斷RVO-ME病理循環方面起到了“協同”和“雙重”作用。另外，患者無論接受起始聯合治療還是DEX單藥治療，均在治療后2個月獲得最大視功能和解剖學獲益，符合DEX藥代動力學規律。本研究進一步觀察RVO各亞型的療效，結果顯示，BRVO-ME患眼接受起始聯合治療后有更好的視功能獲益，而CRVO-ME患眼接受不同治療策略后解剖學結果無明顯差異，與Mayer等[26]報道研究結果相同，其原因可能與BRVO和CRVO在病因上存在差異和納入的樣本量有關。
目前國外已有多個聯合用藥治療RVO-ME的研究，但其用藥策略各有不同，主要差異為兩種藥物使用的間隔時間。Maturi等[11]研究中貝伐單抗和DEX注射的間隔時間為1周，隨訪6個月，聯合治療較貝伐單抗單藥治療注射次數更少，解剖學改善更好；Singer等[13]2017年納入62例RVO-ME患者并進行周期性治療，首先1個周期為先注射抗VEGF藥物，2周后注射DEX，ME復發則進行第2個周期治療，隨訪2年發現，此聯合策略可帶來明顯的視力和解剖學獲益，且注射再治療間隔保持穩定，平均（135.5±36.4）d；Iu等[14]聯合治療策略為予以1次雷珠單抗治療，其后4周內完成DEX注射，結果顯示，聯合治療組患者視力改善更快，88%的患者在平均（1.3±0.7）個月內CRT下降到300 μm，且ME緩解作用更持久。目前國內關于起始聯合治療的研究鮮見報道。Manish等[15]一項前瞻性病例研究納入24例RVO患者，患者接受玻璃體腔注射DEX治療后，同一天再接受玻璃體腔注射貝伐單抗治療，結果顯示，95.83%的患者6個月視力改善≥2行，首次再注射距離基線時間為3.7個月，證實抗VEGF藥物聯合DEX可早期、持久改善視力和解剖學結果。Giuffrè等[27]選取30例難治性RVO-ME患者，至少接受過5次阿柏西普和1次DEX治療，平均病程（25±5）個月，接受起始阿柏西普和DEX聯合治療后12個月，患者BCVA無明顯變化，而CRT顯著降低，平均降至（352.5±81.0）μm，43.3%的患者需再治療。上述文獻報道的2個起始聯合用藥的研究均為治療前后的對比，與本研究起始聯合用藥和單純DEX、雷珠單抗用藥比較略有不同，另外與本研究選擇的抗VEGF藥物種類和觀察對象也不相同。綜上，雖然聯合用藥策略有所差異，但均顯示聯合治療的臨床有效性，可為臨床醫生治療RVO-ME提供一定的參考意見。
本研究三組患者治療后均出現高眼壓不良反應，雖通過局部降眼壓藥物得到控制，但高眼壓是臨床需要關注的重點，治療后應定期隨訪。此外，值得注意的是，由于DEX注射后2個月可達藥物濃度峰值，需格外關注患者眼壓變化。接受DEX治療后患者眼壓升高主要是因為皮質類固醇激素誘導了小梁網細胞外基質發生改變，導致房水外流減少[28]。此外，我們前期研究還發現治療后眼壓升高的患者眼軸較短[29]。
本研究存在的不足是納入觀察的樣本量較小，隨訪時間較短且觀察指標僅為ME，較為單一，存在一定的局限性。其結果有待更大樣本量、符合RVO-ME病程的長周期、納入缺血指數和視網膜內層結構紊亂等多觀察指標的臨床研究結果加以驗證。
視網膜靜脈阻塞（RVO）繼發黃斑水腫（ME）（RVO-ME）是導致患者視力喪失的主要原因[1-2]。其發病機制涉及多種因素，如阻塞引起靜脈壓升高導致視網膜血管通透性增加、視網膜缺血缺氧引起的血管內皮生長因子（VEGF）表達增加、血視網膜內屏障完整性破壞、炎癥因子白細胞介素（IL）-6、IL-8、細胞間黏附分子（ICAM）-1、單核細胞趨化蛋白（MCP）-1、前列腺素等水平的上調等[3-5]。目前針對RVO-ME一線治療方案為玻璃體腔注射抗VEGF藥物，但患者應接受規范化治療至少3次；此外，真實世界存在部分患者視力改善有限、復發率高、隨訪配合度差等問題。由于RVO-ME發病機制可引起炎癥因子及多種細胞因子的升高，抑制炎性反應是治療ME的關鍵。近年來地塞米松玻璃體腔植入劑（DEX）用于RVO-ME治療，可有效提高患眼視力，降低中心凹視網膜厚度（CRT），且再治療間隔時間較抗VEGF藥物時間更長[6-9]。鑒于單一藥物治療的局限性，DEX與抗VEGF藥物聯合治療RVO-ME逐漸成為其研究熱點。現有多個聯合用藥研究的治療有效性和安全性尚存在爭議，且聯合用藥策略各有不同[10-15]。因此，聯合治療方案的選擇有待進一步探索。我們采用起始玻璃體腔注射DEX聯合雷珠單抗治療新策略治療了一組RVO-ME患眼，對其短期有效性及安全性進行了觀察，以期為RVO-ME最佳規范化治療方案提供新思路。現將結果報道如下。
1 對象和方法
前瞻性臨床干預性研究。本研究經安徽理工大學第一附屬醫院倫理委員會審批（批準號：2019-倫審-021）。遵循《赫爾辛基宣言》原則，患者均獲知情并簽署書面知情同意書。
2020年5月至2021年9月于安徽理工大學第一附屬醫院眼科檢查確診且擬行玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療的RVO-ME患者78例78只眼納入本研究。其中，男性35例，女性43例，均為單眼患病；年齡（58.27±13.61）（30～82）歲。視網膜分支靜脈阻塞（BRVO）40例40只眼，視網膜中央靜脈阻塞（CRVO） 38例38只眼。
納入標準：（1）年齡＞18歲；（2）符合RVO-ME診斷標準[16-17]；（3）CRT＞300 μm。排除標準：（1）既往有玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療史；（2）青光眼或高眼壓病史；（3）合并糖尿病視網膜病變、葡萄膜炎、黃斑前膜等可引起ME或其他影響視力的眼底疾病；（4）無晶狀體眼；（5）屈光間質混濁影響眼底或光相干斷層掃描（OCT）檢查；（6）近3個月有心腦血管意外或存在嚴重全身系統性疾病；（7）隨訪依從性差，病例資料不完整。
患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、OCT檢查。BCVA檢查采用國際標準視力表進行，統計分析時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力。采用德國Heidelberg公司Spectralis HRA+OCT儀對患眼黃斑中心凹進行水平和垂直線性掃描，測量CRT。
根據治療策略將患者隨機分為玻璃體腔注射DEX和雷珠單抗聯合治療組（起始聯合治療組）、單純玻璃體腔注射DEX組（DEX治療組）、單純玻璃體腔注射雷珠單抗組（雷珠單抗治療組），分別為29例29只眼、26例26只眼、23例23只眼。將BRVO 40只眼再分為BRVO聯合治療組、BRVO DEX治療組、BRVO雷珠單抗治療組，分別為15、12、13只眼；CRVO 38只眼再分為CRVO聯合治療組、CRVO DEX治療組、CRVO雷珠單抗治療組，分別為14、14、10只眼。起始聯合治療組、DEX治療組、雷珠單抗治療組患者基線年齡、性別、眼別、RVO類型、logMAR BCVA、CRT比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1）。
表1
RVO-ME不同治療方案組患者基線資料比較
玻璃體腔注射均在無菌層流手術室按無菌操作規程進行。DEX治療組，應用22G專用注射器于距角鞏膜緣3.5～4.0 mm處穿刺玻璃體腔注入0.7 mg DEX；雷珠單抗治療組，30G注射器于距角鞏膜緣3.5～4.0 mm處穿刺玻璃體腔注入雷珠單抗0.05 ml；聯合治療組，完成DEX注射后，調整患者眼位，于另一點位完成雷珠單抗注射，劑量同前。注射完畢結膜囊內涂妥布霉素地塞米松眼膏，無菌紗布覆蓋治療眼。其后妥布霉素地塞米松眼液，4次/d，連續7 d。雷珠單抗治療組治療方案為連續治療3次后，經評估按需給藥。再治療標準：CRT較上一次隨訪增加≥100 μm，且BCVA增加≥0.1 logMAR單位，再次行玻璃體腔注射雷珠單抗治療，劑量同前。視網膜存在毛細血管無灌注區或者出現視網膜新生血管的患者，予以行視網膜激光光凝治療。
治療后每一個月隨訪1次，連續6個月。隨訪時采用治療前相同設備和方法行相關檢查。觀察隨訪期間患眼BCVA、眼壓、CRT變化情況以及不良反應發生情況、再治療間隔時間。CRT測量采用OCT設備自帶隨訪模塊進行。視力獲益定義為BCVA較治療前BCVA減少≥0.1 logMAR單位。解剖學獲益定義為CRT較治療前降低≥100 μm。不良反應包括高眼壓[眼壓≥25 mm Hg或（1 mm Hg=0.133 kPa）較基線眼壓升高＞10 mm Hg]、并發性白內障、眼內炎、玻璃體積血、視網膜脫離等。
采用SPSS22.0軟件行統計學分析。計量資料行Shapiro-Wilk檢驗，符合正態分布以均數±標準差（）表示，差異性比較采用單因素方差分析，進一步組間兩兩比較采用最小顯著差法；偏態分布以中位數（四分位間距）[M（Q1，Q3）]表示，差異性比較采用Kruskal-Wallis H檢驗，進一步組間兩兩比較采用Bonferroni校正法。組間計數資料比較采用χ2檢驗，兩兩比較采用χ2分割檢驗（α'=α/3=0.05/3=0.016 7）。采用重復測量方差分析（正態）和Friedman M檢驗（偏態）對不同時間點指標變化進行分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
隨訪期間，起始聯合治療組、DEX治療組、雷珠單抗治療組患眼平均注射次數分別為（1.52±0.63）、（2.35±1.06）、（4.61±1.27）次。三組患眼接受視網膜激光光凝治療分別為8（27.59%，8/29）、7（26.92%，7/26）、16（69.57%，16/23）只眼，差異有統計學意義（χ2=12.116，P=0.002）。接受視網膜激光光凝治療眼數組間兩兩比較，起始聯合治療組、DEX治療組與雷珠單抗治療組，差異均有統計學意義（χ2=9.095、8.910，P=0.005、0.005）；起始聯合治療組與DEX治療組，差異無統計學意義（χ2=0.003，P=1.000）。
隨訪期間，起始聯合治療組、DEX治療組、雷珠單抗治療組患眼BCVA均較基線時明顯改善，差異有統計學意義（Z=110.970、90.359、207.303，P＜0.010）（表2）。三組間平均BCVA變化值比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表3，圖1）。進一步組間兩兩比較，治療后1、2、3個月，起始聯合治療組平均BCVA變化值高于DEX治療組，差異有統計學意義（Z=3.171、2.562、2.736，P=0.005、0.031、0.019）；治療后1～6個月，起始聯合治療組平均BCVA變化值高于雷珠單抗治療組，差異有統計學意義（Z =5.849、5.437、3.555、2.609、2.404、2.501；P＜0.001、0.001，P=0.001、0.027、0.049、0.037）；治療后1、2個月，DEX治療組與雷珠單抗治療組平均BCVA變化值差異有統計學意義（Z =2.713、2.886，P=0.020、0.012）。
表2
RVO-ME不同治療方案組患眼治療后不同時間logMAR BCVA[M（Q1，Q3）]
表3
RVO-ME不同治療方案組患眼治療后不同時間BCVA變化值（logMAR單位，）
圖1
起始聯合治療組、DEX治療組、雷珠單抗治療組患眼基線及治療后不同時間平均BCVA變化值比較（n=29、26、23），*P＜0.05。DEX：地塞米松玻璃體腔植入劑；BCVA：最佳矯正視力；logMAR：最小分辨角對數
起始聯合治療組、DEX治療組、雷珠單抗治療組患眼最快視力獲益時間為治療后1個月；起始聯合治療組、DEX治療組最大視力獲益時間為治療后2個月。起始聯合治療組、DEX治療組、雷珠單抗治療組患眼BCVA改善0.1 logMAR單位所需時間分別為5.73（3.21，8.48）、9.97（6.29，18.78）、20.00（9.41，37.89）d，三組患眼BCVA改善0.1 logMAR單位所需時間比較，差異有統計學意義（χ2=23.404，P＜0.001）。進一步組間兩兩比較，起始聯合治療組BCVA改善0.1 logMAR單位所需時間短于DEX治療組、雷珠單抗治療組，差異有統計學意義（Z=－3.533、－4.445，P=0.001、＜0.001）。
與基線時比較，BRVO、CRVO不同治療方案組患眼治療后不同時間BCVA均明顯提高，差異有統計學意義（BRVO：Z=54.340、40.634、207.303，P＜0.001；CRVO：Z=58.383、53.789、207.303，P＜0.001）（表4）。平均BCVA變化值，BRVO不同治療方案組：治療后1、2、3、5、6個月，差異均有統計學意義（χ2=24.989、21.652、11.627、7.054、9.698；P＜0.001、0.001，P=0.003、0.029、0.008）；治療后4個月，差異無統計學意義（χ2=4.455，P=0.108）（圖2A）。CRVO不同治療方案組：治療后1、2個月，差異均有統計學意義（χ2=11.137、9.746，P=0.004、0.008）；治療后3、4、5個月，差異無統計學意義（χ2=5.345、2.759、1.174、0.751，P=0.069、0.252、0.556、0.678）（圖2B）。BCVA改善0.1 logMAR單位所需時間，BRVO聯合治療組、BRVO DEX治療組、BRVO雷珠單抗治療組和CRVO聯合治療組、CRVO DEX治療組、CRVO雷珠單抗治療組分別為5.74（4.29，9.97）、11.74（9.97，17.04）、24.01（17.04，37.89）d和5.74（2.93，6.60）、9.97（5.68，30.96）、16.76（6.38，23.00）d；BRVO、CRVO聯合治療組所需時間短于BRVO 、CRVO DEX治療組和BRVO、CRVO雷珠單抗治療組，差異均有統計學意義（BRVO：Z=－2.687、－3.877，P=0.022、＜0.001；CRVO：Z=－2.437、－3.575，P=0.044、0.030）。
表4
不同類型RVO-ME不同治療方案組患眼基線及治療后不同時間logMAR BCVA[M（Q1，Q3）]
圖2
BRVO、CRVO不同治療方案組患基線及治療后不同時間平均BCVA變化值比較（n=15、12、13和14、14、10）。2A、2B示分別示BRVO、CRVO不同治療方案組，*P＜0.05。BRVO：視網膜分支靜脈阻塞；CRVO：視網膜中央靜脈阻塞；DEX：地塞米松玻璃體腔植入劑；BCVA：最佳矯正視力；logMAR：最小分辨角對數
隨訪期間，起始聯合治療組、DEX治療組、雷珠單抗治療組患眼CRT均較基線時明顯降低，差異有統計學意義（F=92.106、96.632、21.096，P＜0.01）（表5）。三組患眼間平均CRT變化值比較，治療后1、2、3、6個月，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后4、5個月，差異無統計學意義（P＞0.05）（表6，圖3）。組間兩兩比較，起始聯合治療組患眼治療后1個月平均CRT變化值大于DEX治療組、雷珠單抗治療組，差異均有統計學意義（P=0.044、0.042）；治療后1、2、3、6個月，起始聯合治療組患眼平均CRT變化值大于雷珠單抗治療組，差異有統計學意義（P=0.042、0.001、0.028、0.044）。
表5
RVO-ME不同治療方案組患眼治療后不同時間CRT（μm，）
表6
RVO-ME不同治療方案組患眼治療后CRT變化值比較（μm，）
圖3
起始聯合治療組、DEX治療組、雷珠單抗治療組患眼基線及治療后不同時間平均CRT變化值比較（n=29、26、23），*P＜0.05。DEX：地塞米松玻璃體腔植入劑；CRT：中心凹視網膜厚度
起始聯合治療組、DEX治療組、雷珠單抗治療組患眼最快解剖學獲益時間為治療后1個月。起始聯合治療組、DEX治療組、雷珠單抗治療組患眼CRT降至300 μm所需時間分別為24.31（21.32，26.15）、29.42（25.65，31.37）、29.17（25.28，36.94）d；三組患眼CRT降至300 μm所需時間比較，差異有統計學意義（χ2=20.464，P＜0.001）。起始聯合治療組患眼CRT降至300 μm所需時間短于DEX治療組、雷珠單抗治療組，差異有統計學意義（Z=－3.670、－4.030，P=0.001、＜0.001）。
與基線時比較，BRVO、CRVO不同治療方案組患眼治療后不同時間CRT均明顯降低，差異有統計學意義（BRVO：F =54.232、26.381、149.459，P＜0.01；CRVO：F=42.513、87.830、149.459，P＜0.01）（表7）。BRVO、CRVO不同治療方案組患眼，治療后1、3、4、5、6個月，平均CRT變化值比較，差異均無統計學意義（F=2.077、1.841、0.095、0.509、1.441、2.476、1.854、0.672、0.233、1.555；P=0.140、0.173、0.910、0.605、0.250、0.099、0.172、0.517、0.793、0.225）；治療后2個月，差異有統計學意義（F=3.960、3.722，P=0.028、0.034）（圖4）。BRVO聯合治療組、BRVO DEX治療組、BRVO雷珠單抗治療組患眼CRT降至300 μm所需時間分別為（22.32±4.32）、（27.24±9.14）、（27.14±9.68）d；三組間CRT降至300 μm所需時間比較，差異無統計學意義（F=1.786，P=0.182）。CRVO聯合治療組、CRVO DEX治療組、CRVO雷珠單抗治療組患眼CRT降至300 μm所需時間分別為（23.83±4.89）、（31.00±7.03）、（36.16±12.40）d；CRVO聯合治療組所需時間明顯短于CRVO DEX治療組、CRVO雷珠單抗治療組，差異有統計學意義（F=6.910，P=0.003）。
表7
不同類型RVO-ME不同治療方案組患眼基線及治療后不同時間CRT（μm，）
圖4
BRVO、CRVO不同治療方案組患眼基線及治療后不同時間平均CRT變化值比較（n=15、12、13和14、14、10）。4A、4B示分別示BRVO、CRVO不同治療方案組，*P＜0.05。BRVO：視網膜分支靜脈阻塞；CRVO：視網膜中央靜脈阻塞；DEX：地塞米松玻璃體腔植入劑；CRT：中心凹視網膜厚度
隨訪期間，起始聯合治療組、DEX治療組、雷珠單抗治療組接受再治療分別為13（44.8%，13/29）、19（73.1%，19/26）、23（100.0%，23/23）；三組間接受再治療眼數比較，差異有統計學意義（χ2=18.902，P＜0.001）。起始聯合治療組、DEX治療組接受再治療眼數少于雷珠單抗治療組，差異有統計學意義（χ2=18.330、7.224；P＜0.001，P=0.011）。起始聯合治療組、DEX治療組、雷珠單抗治療組患眼接受再治療間隔時間分別為（126.15±17.11）、（105.63±17.48）、（32.83±3.61） d；三組患眼接受再治療間隔時間比較，差異有統計學意義（F=327.357，P＜0.001）。組間兩兩比較，起始聯合治療組患眼再治療間隔時間明顯長于DEX治療組、雷珠單抗治療組，差異有統計學意義（P=0.008、＜0.001）；DEX治療組患眼接受再治療間隔時間長于雷珠單抗治療組，差異有統計學意義（P＜0.001）。CRVO聯合治療組、CRVO DEX治療組、CRVO雷珠單抗治療組患眼接受再治療間隔時間分別為（124.57±16.75）、（104.50±12.38）、（34.70±3.97）d；三組患眼間接受再治療間隔時間比較，差異有統計學意義（F=237.545，P＜0.001）。BRVO聯合治療組、BRVO DEX治療組、BRVO雷珠單抗治療組患眼接受再治療間隔時間分別為（128.00±18.92）、（107.57±25.08）、（31.31±2.59）d；三組患眼間接受再治療間隔時間比較，差異有統計學意義（F=100.112，P＜0.001）。
隨訪期間，出現高眼壓11只眼。其中，起始聯合治療組4只眼（13.79%，4/29），眼壓＞35 mm Hg者1只眼；DEX治療組4只眼（15.38%，4/26）；雷珠單抗治療組3只眼（13.04%，3/23）。給予局部1～2種降眼壓滴眼液治療后眼壓恢復正常。三組患眼高眼壓發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.058，P=0.971）。起始聯合治療組患眼中出現并發性白內障1只眼。所有患眼均未出現眼內炎、玻璃體積血、視網膜脫離等與治療相關的不良反應。
3 討論
近年多個研究表明炎癥因子在RVO-ME發病機制中發揮了重要作用[4,18-19]。因此，抑制炎癥反應是治療RVO-ME的重要環節。皮質類固醇激素具有較強的抗炎作用，DEX是目前唯一獲得美國和歐盟藥品監督管理部門批準用于治療RVO-ME的皮質固醇激素類藥物。GENEVA研究證實，DEX可顯著改善RVO-ME患者視功能和恢復解剖學結構[12]，臨床有效性一定程度可與抗VEGF藥物相當。本研究結果顯示，單純DEX、雷珠單抗治療可有效提高患眼BCVA，降低CRT，且接受單純DEX治療的患眼再治療間隔時間長于雷珠單抗治療，藥效持續時間為（105.63±17.48）d。療效持續時間短于GENEVA研究報道的6個月[20]，與中國Ⅲ期臨床試驗結果一致[21]，其原因可能與研究對象存在個體差異相關。DEX具備獨特的緩釋系統，可在患眼玻璃體腔持續釋放治療濃度的地塞米松。因此，在延長再治療間隔時間上較抗VEGF藥物具有一定優勢。
提出DEX起始聯合雷珠單抗新策略治療RVO-ME，一方面是為了綜合DEX半衰期長和雷珠單抗起效迅速的優點[8,22]，以彌補兩種藥物單獨治療藥代學方面的缺點；另一方面，抗VEGF藥物和皮質固醇激素治療RVO-ME作用機制不同[4,18]，聯合應用能更為全面地針對致病因素，多途徑改善ME。此外，藥物耐受性同樣值得關注。部分CRVO-ME患者經連續的抗VEGF藥物治療后眼內仍可檢測到正常水平的VEGF含量[23]。因此，鑒于單一藥物治療的局限性，聯合治療具有一定應用前景。目前關于RVO-ME聯合治療的策略、療效等方面尚存在爭議，進一步研究并探討聯合用藥十分必要。
本研究結果顯示，起始聯合治療組患眼短期療效顯著，較DEX治療組、雷珠單抗治療組患眼BCVA和CRT改善更早更快，獲益持續更久。患眼早期視功能和解剖學獲益歸因于雷珠單抗的作用，而持續性獲益主要是DEX。我們分析其原因是，急性視網膜缺血缺氧可刺激視網膜色素上皮細胞、內皮細胞和Müller細胞產生的VEGF水平激增[24]，疾病早期VEGF介導血管通透性增加是ME的主要驅動機制。抗VEGF藥物的應用可抑制VEGF松解血管內皮細胞之間的緊密連接，從而降低血管通透性，一定程度上可快速消退ME。但隨著疾病進展，血視網膜屏障的完整性不能自發或通過抗VEGF藥物恢復，此時持續存在的ME主要是IL-6、IL-8、MCP-1、ICAM-1等炎癥因子介導的細胞內外水腫。DEX可改善VEGF非依賴性通路導致的血視網膜屏障破壞，恢復Müller細胞水通道蛋白的功能以調控細胞內液體的轉運[25]，可進一步消退ME。
本研究結果顯示，起始聯合治療患眼在相同隨訪時間內BCVA和CRT平均獲益程度更大，分析其原因是以炎癥因子和VEGF為靶點的聯合治療在阻斷RVO-ME病理循環方面起到了“協同”和“雙重”作用。另外，患者無論接受起始聯合治療還是DEX單藥治療，均在治療后2個月獲得最大視功能和解剖學獲益，符合DEX藥代動力學規律。本研究進一步觀察RVO各亞型的療效，結果顯示，BRVO-ME患眼接受起始聯合治療后有更好的視功能獲益，而CRVO-ME患眼接受不同治療策略后解剖學結果無明顯差異，與Mayer等[26]報道研究結果相同，其原因可能與BRVO和CRVO在病因上存在差異和納入的樣本量有關。
目前國外已有多個聯合用藥治療RVO-ME的研究，但其用藥策略各有不同，主要差異為兩種藥物使用的間隔時間。Maturi等[11]研究中貝伐單抗和DEX注射的間隔時間為1周，隨訪6個月，聯合治療較貝伐單抗單藥治療注射次數更少，解剖學改善更好；Singer等[13]2017年納入62例RVO-ME患者并進行周期性治療，首先1個周期為先注射抗VEGF藥物，2周后注射DEX，ME復發則進行第2個周期治療，隨訪2年發現，此聯合策略可帶來明顯的視力和解剖學獲益，且注射再治療間隔保持穩定，平均（135.5±36.4）d；Iu等[14]聯合治療策略為予以1次雷珠單抗治療，其后4周內完成DEX注射，結果顯示，聯合治療組患者視力改善更快，88%的患者在平均（1.3±0.7）個月內CRT下降到300 μm，且ME緩解作用更持久。目前國內關于起始聯合治療的研究鮮見報道。Manish等[15]一項前瞻性病例研究納入24例RVO患者，患者接受玻璃體腔注射DEX治療后，同一天再接受玻璃體腔注射貝伐單抗治療，結果顯示，95.83%的患者6個月視力改善≥2行，首次再注射距離基線時間為3.7個月，證實抗VEGF藥物聯合DEX可早期、持久改善視力和解剖學結果。Giuffrè等[27]選取30例難治性RVO-ME患者，至少接受過5次阿柏西普和1次DEX治療，平均病程（25±5）個月，接受起始阿柏西普和DEX聯合治療后12個月，患者BCVA無明顯變化，而CRT顯著降低，平均降至（352.5±81.0）μm，43.3%的患者需再治療。上述文獻報道的2個起始聯合用藥的研究均為治療前后的對比，與本研究起始聯合用藥和單純DEX、雷珠單抗用藥比較略有不同，另外與本研究選擇的抗VEGF藥物種類和觀察對象也不相同。綜上，雖然聯合用藥策略有所差異，但均顯示聯合治療的臨床有效性，可為臨床醫生治療RVO-ME提供一定的參考意見。
本研究三組患者治療后均出現高眼壓不良反應，雖通過局部降眼壓藥物得到控制，但高眼壓是臨床需要關注的重點，治療后應定期隨訪。此外，值得注意的是，由于DEX注射后2個月可達藥物濃度峰值，需格外關注患者眼壓變化。接受DEX治療后患者眼壓升高主要是因為皮質類固醇激素誘導了小梁網細胞外基質發生改變，導致房水外流減少[28]。此外，我們前期研究還發現治療后眼壓升高的患者眼軸較短[29]。
本研究存在的不足是納入觀察的樣本量較小，隨訪時間較短且觀察指標僅為ME，較為單一，存在一定的局限性。其結果有待更大樣本量、符合RVO-ME病程的長周期、納入缺血指數和視網膜內層結構紊亂等多觀察指標的臨床研究結果加以驗證。
