引用本文： 崔玉雙, 侯夢鈴, 倫英俊, 范清琳, 陳晨. 黃斑裂孔內界膜填塞手術后繼發脈絡膜新生血管1例. 中華眼底病雜志, 2022, 38(11): 934-936. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20211026-00604 復制
患者女，66歲。因左眼視物不清伴視物變形6個月，于2021年4月6日就診于臨沂市人民醫院眼科。既往高血壓病史13年，規律服用降壓藥物，血壓控制良好。眼部檢查：右眼、左眼矯正視力分別為0.7、0.04。右眼、左眼眼壓分別為13.0、14.8 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。雙眼角膜透明，前房中深，房水清，晶狀體混濁，玻璃體混濁。眼底檢查，雙眼視盤邊界清楚、色澤紅潤，視網膜在位，血管走行正常；左眼黃斑中心凹暗紅色圓形病灶。光相干斷層掃描（OCT）檢查，左眼黃斑中心凹神經上皮全層缺失（圖1A）。診斷：（1）左眼黃斑裂孔；（2）雙眼白內障；（3）高血壓。給予患者左眼白內障摘除+玻璃體切割+黃斑區內界膜撕除及填塞+人工晶狀體植入手術治療。手術后規律復查，病情穩定。手術后1個月，患者左眼矯正視力提高至0.2，黃斑裂孔閉合，少量視網膜下積液未吸收（圖1B）；手術后1.5個月，患者左眼矯正視力穩定在0.2，黃斑裂孔閉合，中心凹曲線恢復，神經上皮層明顯變薄（圖1C）。
圖1
黃斑裂孔內界膜填塞手術后繼發脈絡膜新生血管患者第一次就診左眼OCT像。1A示初診時，黃斑中心凹神經上皮全層缺失；1B示手術后1個月，黃斑裂孔閉合，少量視網膜下積液未吸收；1C示手術后1.5個月，黃斑裂孔閉合，中心凹曲線恢復，神經上皮層明顯變薄。OCT：光相干斷層掃描
2021年7月11日患者因左眼視力下降、眼前固定黑影再次到我院就診。眼部檢查：左眼矯正視力0.03，左眼眼前節未見明顯異常。眼底檢查，左眼視盤邊界清楚、顏色紅潤，視網膜在位，黃斑區色素紊亂，中心凹下可見紅色病灶。OCT檢查，左眼視網膜色素上皮（RPE）層反射信號中斷，視網膜下不均勻強反射信號伴神經上皮層增厚（圖2A）。OCT血管成像檢查，左眼新生血管病灶呈“銀杏葉樣”改變（圖2B）。進一步行熒光素眼底血管造影聯合吲哚青綠血管造影檢查，左眼早期黃斑區可見點狀強熒光（圖2C），晚期可見熒光素滲漏（圖2D）。診斷：左眼脈絡膜新生血管（CNV）。給予患者左眼玻璃體腔注射雷珠單抗治療共3次。完成治療后2個月，患者左眼矯正視力0.05 ；OCT檢查，左眼神經上皮層水腫較前減輕，視網膜下強反射信號較前縮小（圖2E）；OCTA檢查，左眼新生血管較前消退（圖2F）。患者于11月15日復查，左眼矯正視力穩定在0.05。
圖2
黃斑裂孔內界膜填塞手術后繼發脈絡膜新生血管患者再次就診時及治療后左眼眼部檢查像。2A示再次就診時OCT像，RPE層反射信號中斷，視網膜下不均勻強反射信號伴神經上皮增厚。2B示再次就診時OCTA像，新生血管病灶呈“銀杏葉樣”改變。2C、2D分別示再次就診時早期、晚期FFA聯合ICGA像，左圖示FFA像，右圖示ICGA像。早期黃斑區可見點狀強熒光，晚期可見熒光素滲漏。2E示玻璃體腔注藥治療后OCT像，神經上皮層水腫較前減輕，視網膜下強反射信號較前縮小。2F示玻璃體腔注藥治療后OCTA像，新生血管較前消退。OCT：光相干斷層掃描；OCTA：OCT血管成像；FFA：熒光素眼底血管造影；ICGA：吲哚青綠血管造影；RPE：視網膜色素上皮
討論 CNV可以發生在包括退行性、炎癥性、創傷性和遺傳性等多種眼科疾病中，國外2006年已報道黃斑裂孔手術后出現CNV的病例[1]。現有研究表明，有1%～3%接受黃斑裂孔手術的患者會形成CNV[2-4]，且CNV發生時間多在黃斑裂孔手術后6周～2個月[2,5]。本例患者在黃斑裂孔手術后3個月發生CNV，與文獻報道類似。
關于黃斑裂孔手術后發生CNV的病理機制，目前主要集中于三個方面。（1）年齡相關的退行性病變。其主要依據是CNV患者發生的平均年齡為68歲，表明衰老過程是發生CNV的主要潛在因素[4]。然而僅有3%～29%的玻璃膜疣患者在黃斑裂孔手術后發生CNV[3,6]，說明年齡相關的退行性改變可能并不是唯一的病因。本例患者66歲，與以上平均年齡相近，但在手術前并未發現玻璃膜疣的存在。（2）吲哚青綠對視網膜神經感覺層和RPE層的毒性作用。采用吲哚青綠染色內界膜已在黃斑裂孔手術中廣泛應用，但吲哚青綠很容易通過黃斑裂孔進入視網膜下間隙，并可能對RPE層造成毒性損傷，引起RPE層異常[7-8]。研究表明，吲哚青綠能夠導致RPE層部分消失、光感受器內外節和外核層損傷[9-11]。這可能是本例患者手術后發生CNV的原因。（3）黃斑裂孔長期存在及手術損傷導致退行性Bruch膜進一步損傷，為CNV的生成提供了條件[12-13]。Elsing等[14]認為，長期視網膜下液的存在可能引起炎癥反應，導致RPE-Bruch膜破壞。而手術中光源的照射和手術后長時間眼內氣體接觸RPE層導致RPE層異常，以及損害脈絡膜毛細血管灌注，也被認為是黃斑裂孔手術后CNV生成的可能危險因素[15-17]。本例患者黃斑裂孔時間較長，我們選擇黃斑區內界膜撕除聯合填塞以促進黃斑裂孔閉合，內界膜填塞促進裂孔封閉的同時可能會對RPE-Bruch膜造成破壞。此外，有研究認為，高度近視患者因眼軸長度增加引起Bruch膜裂隙擴大，脈絡膜變薄引起血管數量及充盈程度減少、血供減少，導致脈絡膜缺血和RPE層異常，促使釋放血管內皮生長因子（VEGF）引起CNV[18-19]。但本例患者無高度近視，因此排除了該可能。
抗VEGF藥物是治療CNV的一線方案，而視力恢復程度與先前的視力情況及CNV發生的部位有關。本例患者在連續注射3次抗VEGF藥物治療后，左眼矯正視力由0.03提高至0.05，4個月后左眼矯正視力穩定在0.05，表明抗VEGF藥物可以有效抑制黃斑裂孔手術后誘發的CNV，明顯改善患者的視覺功能。
患者女，66歲。因左眼視物不清伴視物變形6個月，于2021年4月6日就診于臨沂市人民醫院眼科。既往高血壓病史13年，規律服用降壓藥物，血壓控制良好。眼部檢查：右眼、左眼矯正視力分別為0.7、0.04。右眼、左眼眼壓分別為13.0、14.8 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。雙眼角膜透明，前房中深，房水清，晶狀體混濁，玻璃體混濁。眼底檢查，雙眼視盤邊界清楚、色澤紅潤，視網膜在位，血管走行正常；左眼黃斑中心凹暗紅色圓形病灶。光相干斷層掃描（OCT）檢查，左眼黃斑中心凹神經上皮全層缺失（圖1A）。診斷：（1）左眼黃斑裂孔；（2）雙眼白內障；（3）高血壓。給予患者左眼白內障摘除+玻璃體切割+黃斑區內界膜撕除及填塞+人工晶狀體植入手術治療。手術后規律復查，病情穩定。手術后1個月，患者左眼矯正視力提高至0.2，黃斑裂孔閉合，少量視網膜下積液未吸收（圖1B）；手術后1.5個月，患者左眼矯正視力穩定在0.2，黃斑裂孔閉合，中心凹曲線恢復，神經上皮層明顯變薄（圖1C）。
圖1
黃斑裂孔內界膜填塞手術后繼發脈絡膜新生血管患者第一次就診左眼OCT像。1A示初診時，黃斑中心凹神經上皮全層缺失；1B示手術后1個月，黃斑裂孔閉合，少量視網膜下積液未吸收；1C示手術后1.5個月，黃斑裂孔閉合，中心凹曲線恢復，神經上皮層明顯變薄。OCT：光相干斷層掃描
2021年7月11日患者因左眼視力下降、眼前固定黑影再次到我院就診。眼部檢查：左眼矯正視力0.03，左眼眼前節未見明顯異常。眼底檢查，左眼視盤邊界清楚、顏色紅潤，視網膜在位，黃斑區色素紊亂，中心凹下可見紅色病灶。OCT檢查，左眼視網膜色素上皮（RPE）層反射信號中斷，視網膜下不均勻強反射信號伴神經上皮層增厚（圖2A）。OCT血管成像檢查，左眼新生血管病灶呈“銀杏葉樣”改變（圖2B）。進一步行熒光素眼底血管造影聯合吲哚青綠血管造影檢查，左眼早期黃斑區可見點狀強熒光（圖2C），晚期可見熒光素滲漏（圖2D）。診斷：左眼脈絡膜新生血管（CNV）。給予患者左眼玻璃體腔注射雷珠單抗治療共3次。完成治療后2個月，患者左眼矯正視力0.05 ；OCT檢查，左眼神經上皮層水腫較前減輕，視網膜下強反射信號較前縮小（圖2E）；OCTA檢查，左眼新生血管較前消退（圖2F）。患者于11月15日復查，左眼矯正視力穩定在0.05。
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黃斑裂孔內界膜填塞手術后繼發脈絡膜新生血管患者再次就診時及治療后左眼眼部檢查像。2A示再次就診時OCT像，RPE層反射信號中斷，視網膜下不均勻強反射信號伴神經上皮增厚。2B示再次就診時OCTA像，新生血管病灶呈“銀杏葉樣”改變。2C、2D分別示再次就診時早期、晚期FFA聯合ICGA像，左圖示FFA像，右圖示ICGA像。早期黃斑區可見點狀強熒光，晚期可見熒光素滲漏。2E示玻璃體腔注藥治療后OCT像，神經上皮層水腫較前減輕，視網膜下強反射信號較前縮小。2F示玻璃體腔注藥治療后OCTA像，新生血管較前消退。OCT：光相干斷層掃描；OCTA：OCT血管成像；FFA：熒光素眼底血管造影；ICGA：吲哚青綠血管造影；RPE：視網膜色素上皮
討論 CNV可以發生在包括退行性、炎癥性、創傷性和遺傳性等多種眼科疾病中，國外2006年已報道黃斑裂孔手術后出現CNV的病例[1]。現有研究表明，有1%～3%接受黃斑裂孔手術的患者會形成CNV[2-4]，且CNV發生時間多在黃斑裂孔手術后6周～2個月[2,5]。本例患者在黃斑裂孔手術后3個月發生CNV，與文獻報道類似。
關于黃斑裂孔手術后發生CNV的病理機制，目前主要集中于三個方面。（1）年齡相關的退行性病變。其主要依據是CNV患者發生的平均年齡為68歲，表明衰老過程是發生CNV的主要潛在因素[4]。然而僅有3%～29%的玻璃膜疣患者在黃斑裂孔手術后發生CNV[3,6]，說明年齡相關的退行性改變可能并不是唯一的病因。本例患者66歲，與以上平均年齡相近，但在手術前并未發現玻璃膜疣的存在。（2）吲哚青綠對視網膜神經感覺層和RPE層的毒性作用。采用吲哚青綠染色內界膜已在黃斑裂孔手術中廣泛應用，但吲哚青綠很容易通過黃斑裂孔進入視網膜下間隙，并可能對RPE層造成毒性損傷，引起RPE層異常[7-8]。研究表明，吲哚青綠能夠導致RPE層部分消失、光感受器內外節和外核層損傷[9-11]。這可能是本例患者手術后發生CNV的原因。（3）黃斑裂孔長期存在及手術損傷導致退行性Bruch膜進一步損傷，為CNV的生成提供了條件[12-13]。Elsing等[14]認為，長期視網膜下液的存在可能引起炎癥反應，導致RPE-Bruch膜破壞。而手術中光源的照射和手術后長時間眼內氣體接觸RPE層導致RPE層異常，以及損害脈絡膜毛細血管灌注，也被認為是黃斑裂孔手術后CNV生成的可能危險因素[15-17]。本例患者黃斑裂孔時間較長，我們選擇黃斑區內界膜撕除聯合填塞以促進黃斑裂孔閉合，內界膜填塞促進裂孔封閉的同時可能會對RPE-Bruch膜造成破壞。此外，有研究認為，高度近視患者因眼軸長度增加引起Bruch膜裂隙擴大，脈絡膜變薄引起血管數量及充盈程度減少、血供減少，導致脈絡膜缺血和RPE層異常，促使釋放血管內皮生長因子（VEGF）引起CNV[18-19]。但本例患者無高度近視，因此排除了該可能。
抗VEGF藥物是治療CNV的一線方案，而視力恢復程度與先前的視力情況及CNV發生的部位有關。本例患者在連續注射3次抗VEGF藥物治療后，左眼矯正視力由0.03提高至0.05，4個月后左眼矯正視力穩定在0.05，表明抗VEGF藥物可以有效抑制黃斑裂孔手術后誘發的CNV，明顯改善患者的視覺功能。
