慢性病是人類健康的重大威脅。眼底病已成為影響日常生活的主要眼科疾病，雖然在治療方面取得了較大突破，但與其他慢性病管理相比，眼底病患者的管理尚處于起步階段。加強眼底病患者的管理探索、建立眼底病慢性病管理模式，努力提高患者對眼底病的知曉度和治療隨訪的依從性，是目前眼底病管理面臨的巨大挑戰。各眼科中心要加強科學普及教育，建立區域協作網絡，扶持基層醫療能力建設，培養人才，加強培訓，促進眼底病的規范化治療，規范眼底影像檢查、診斷，推動眼底慢性疾病診療同質化建設。加快分級診療體系建設和聯動會診轉診能力，通過系統的眼底病管理和干預，使大量眼底病患者得到早期篩查、確診、規范化持續治療和系統性管理，提高廣大眼底病患者的生存質量。
引用本文： 李姝, 徐妍, 方芳, 方瓊, 劉堃, 許迅. 亟待探索和建立眼底病慢性病管理模式. 中華眼底病雜志, 2023, 39(2): 181-183. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20211021-00594 復制
慢性病是人類健康的重大威脅，在世界范圍內，首先得到關注的是影響生命的重大疾病，如高血壓、糖尿病、心腦血管疾病。我國因慢性病死亡的人數已高達86.6%，每年由慢性病導致的疾病負擔占總疾病負擔的70.0%[1]。2009年，隨著中國醫療制度改革，我國醫保逐漸達到全覆蓋，經濟負擔已不再是阻礙慢性病患者就醫的主要矛盾，但由于慢性病管理體系的不完善，缺乏個體化、精細化管理服務的理論積累和實踐，使得我們在慢性病管理方面還需要做出很大的努力。由于預期壽命的提高和經濟水平的發展，致盲性眼病的疾病譜在發生快速的改變，以糖尿病眼底并發癥、高血壓眼底并發癥、高度近視黃斑變性及老年性黃斑變性為代表，其均具備多有治療的時間窗口期以及需要長期隨訪、治療和管理的特點，但是眼底病慢性病管理遇到不少困難，尚處于探索階段。現就我國眼底病慢性病管理的現狀和發展趨勢作一綜述，以期為建立適合我國國情的應對策略和措施提供參考。
1 國內眼底病的診療現狀
全國目前有4.48萬眼科醫生，但從事專業眼底病的醫生不足5 000人，每年有300萬新增眼底病患者，大多居住于非一二線城市，在幾經周折確診后，往往已錯過治療的窗口期，僅僅10%的患者能得到及時規范化的治療。眼底病診療設備資源分布不均，光相干斷層掃描（OCT）等設備二級醫院配備不齊全，眼科醫師診斷治療水平參差不齊等問題，嚴重制約了致盲性眼底病的早期篩查、確診和治療水平[2]。普通人群對眼底病的知曉度僅約16%，遠遠低于白內障（89.9%）、青光眼（68.9%）、高血壓（85.4%）和糖尿病（62.0%）的知曉度[3-6]。
2 國內外慢性病管理現狀
針對慢性病管理，國際上多采用的慢性病管理模型（CCM）包括衛生系統、決策支持、臨床信息系統、社區、自我管理和服務提供系統共六個基本元素，其目的是整合全面的、系統的支持資源，從而達到提高和改善患者預后的目的[7-8]。
國內的慢性病管理起步較晚，主要通過單項干預措施改善慢性病患者的健康結局，僅少數學者根據CCM進行管理，且主要集中于糖尿病、高血壓的管理，建立了相對規范的慢性病管理系統，涉及危險因素的判斷、針對個體的健康干預和自我管理、精細化健康教育等，將生活方式干預和臨床治療并重，創造了有益的經驗[9-16]。此外，國家在慢性病管理的基礎設施建設方面，也采取了一定的措施，包括通過繼續教育加強人員培養與培訓、創建示范社區衛生服務中心、采用激勵機制對全科醫生進行工作支持、實現醫聯體等協同服務模式、提供社區志愿者服務、患者自我管理等。
3 國內眼底病慢性病管理現狀
眼科，特別是眼底病以慢性病為多，如老年性黃斑變性、糖尿病黃斑水腫、視網膜靜脈阻塞、病理性近視等，均是需要慢性病管理的系列病種。除了醫保在三級醫院和二級專科醫院覆蓋外，政策保障外的其他條件均缺失，主要表現在：（1）眼科醫療資源配置不足，特別是眼底病醫生數量缺口大；（2）二級醫院眼科不僅缺乏醫生，設備配置不全，還缺乏相應的激勵機制；（3）前期我國針對眼底病，尤其是糖尿病視網膜病變這一主要致盲性眼底病的防治工作，絕大部分精力放在了“治”上，而忽視了“防”；（4）慢性致盲性眼底病尚未建立有效的質量控制標準和體系；（5）全科醫生不熟悉眼底病相關知識，缺乏常規的診療知識；（6）眼底病個體化、精細化管理缺失，導致這些患者的自我管理成為空談，即使確診或接受治療的眼底病患者，其管理也是主要聚焦于患者主動上門就診、住院期間治療和出院后短期的隨訪干預，缺乏信息化、持續性追蹤隨訪，導致這些患者的管理質量低下，遠期效果不佳。
4 國內眼底病慢性病管理發展趨勢的思考
我國慢性病防治已納入國家戰略，眼底病不同于普通全身慢性病，由于其專科疾病特點和知曉度過低等現狀，眼底病醫生、護士和臨床醫技人員需要協同對其給予高度關注，亟需建立多策略相結合，形成整合式、連續性的服務模式，構建以“科普-篩查-轉診-治療-隨訪-管理”為一體的慢性病管理模式，變被動治療為主動管理，有效整合公共衛生、醫療機構和社區三大服務體系和資源[12]。
4.1 加強眼科醫生眼底病篩查和診療能力的培訓
國內基層眼科工作者中，熟練掌握眼底病診療者仍然是少數。大力開展繼續教育，應采取切實可行的措施方式對各亞專業眼科醫師進行眼底病專業知識的普及和培訓；同時，三級醫院眼科管理者應主動為下級基層工作者提供業務技術指導，如遠程篩查等，降低基層衛生工作者在眼底病防治體系中的工作強度和難度，同時提升對眼底病的認識。
4.2 加強科普宣傳，提高公眾對于眼底病的認識
眼科醫師在對眼底病進行診療的過程中，除了治療外，應加強對患者的健康教育，如走進社區，開展健康咨詢和指導，提高群眾對眼底病的認知程度，提升患者對眼底篩查的依從性。依托“互聯網+”醫院，推進在線隨訪、疾病管理、健康管理等網絡服務應用。普及阿姆斯特表的原理，教會患者自查單眼觀察視力變化；對合并糖尿病的患者，普及血糖控制的金標準為糖化血紅蛋白[17-18]，良好的血糖控制可顯著降低微血管并發癥的風險[2, 19-20]；對合并高血壓的患者，普及良好的血壓控制可有效降低糖尿病視網膜病變、糖尿病黃斑水腫的發生率，糾正患者“年紀越大，控制范圍越寬”認知誤區等[19]。
4.3 建立簡易技術標準，推廣適宜技術
通過矯正視力的檢查、免散瞳數字化眼底照相機、遠程圖片傳輸以及數字影像智能診斷技術擬合，建立起眼底病篩查系統，一旦確診，應立即轉診至相應的臨床醫療機構，進行及時有效的治療，減少視力損傷，并要特別關注患者的長期追蹤隨訪和必要時的再治療。在圖像采集標準方面，OCT的規范化報告通常采用圖文結合形式，報告圖像根據OCT采集設備不同廠商、不同拍攝范圍的差異，在掃描設備對應OCT瀏覽軟件界面選擇具有代表性信息的斷層報告，同時由專科醫師閱片后出具OCT影像關鍵信息解讀的文字報告。對于復查患者可以出具隨訪模式的圖像報告，比對同一斷層的病灶變化情況。
4.4 重視社區篩查工作
我國各省市眼科軟硬件差異很大，可行的方法是推廣健康篩查，將矯正視力不正常、排除了白內障的患者轉往上級醫療機構。特別是手術治療、抗血管內皮生長因子藥物治療和抗炎治療的黃斑疾病患者，要建立良好的患者隨訪系統，我們也要努力推動眼底病診療的縣級醫院能力建設，爭取國家醫療保險早日向縣級醫院開放抗血管內皮生長因子藥物、地塞米松緩釋劑植入等黃斑疾病治療醫保報銷權限等。
5 小結與展望
要建立眼底病的慢性病管理模式，我們需要努力提升患者對眼底病的知曉程度和治療管理的依從性，要努力打造一站式的診療流程，簡化患者的治療隨訪流程。在目前的醫療格局下，各眼科中心可建立區域協作網絡，扶持基層醫療能力建設，培養人才，加強培訓，規范眼底影像、檢查、診斷。加快分級診療體系建設和聯動會診轉診能力，通過系統的眼底病管理和干預，使大量眼底病患者得到早期篩查、確診、規范化持續治療和系統性管理，提高廣大眼底病患者的生存質量。
慢性病是人類健康的重大威脅，在世界范圍內，首先得到關注的是影響生命的重大疾病，如高血壓、糖尿病、心腦血管疾病。我國因慢性病死亡的人數已高達86.6%，每年由慢性病導致的疾病負擔占總疾病負擔的70.0%[1]。2009年，隨著中國醫療制度改革，我國醫保逐漸達到全覆蓋，經濟負擔已不再是阻礙慢性病患者就醫的主要矛盾，但由于慢性病管理體系的不完善，缺乏個體化、精細化管理服務的理論積累和實踐，使得我們在慢性病管理方面還需要做出很大的努力。由于預期壽命的提高和經濟水平的發展，致盲性眼病的疾病譜在發生快速的改變，以糖尿病眼底并發癥、高血壓眼底并發癥、高度近視黃斑變性及老年性黃斑變性為代表，其均具備多有治療的時間窗口期以及需要長期隨訪、治療和管理的特點，但是眼底病慢性病管理遇到不少困難，尚處于探索階段。現就我國眼底病慢性病管理的現狀和發展趨勢作一綜述，以期為建立適合我國國情的應對策略和措施提供參考。
1 國內眼底病的診療現狀
全國目前有4.48萬眼科醫生，但從事專業眼底病的醫生不足5 000人，每年有300萬新增眼底病患者，大多居住于非一二線城市，在幾經周折確診后，往往已錯過治療的窗口期，僅僅10%的患者能得到及時規范化的治療。眼底病診療設備資源分布不均，光相干斷層掃描（OCT）等設備二級醫院配備不齊全，眼科醫師診斷治療水平參差不齊等問題，嚴重制約了致盲性眼底病的早期篩查、確診和治療水平[2]。普通人群對眼底病的知曉度僅約16%，遠遠低于白內障（89.9%）、青光眼（68.9%）、高血壓（85.4%）和糖尿病（62.0%）的知曉度[3-6]。
2 國內外慢性病管理現狀
針對慢性病管理，國際上多采用的慢性病管理模型（CCM）包括衛生系統、決策支持、臨床信息系統、社區、自我管理和服務提供系統共六個基本元素，其目的是整合全面的、系統的支持資源，從而達到提高和改善患者預后的目的[7-8]。
國內的慢性病管理起步較晚，主要通過單項干預措施改善慢性病患者的健康結局，僅少數學者根據CCM進行管理，且主要集中于糖尿病、高血壓的管理，建立了相對規范的慢性病管理系統，涉及危險因素的判斷、針對個體的健康干預和自我管理、精細化健康教育等，將生活方式干預和臨床治療并重，創造了有益的經驗[9-16]。此外，國家在慢性病管理的基礎設施建設方面，也采取了一定的措施，包括通過繼續教育加強人員培養與培訓、創建示范社區衛生服務中心、采用激勵機制對全科醫生進行工作支持、實現醫聯體等協同服務模式、提供社區志愿者服務、患者自我管理等。
3 國內眼底病慢性病管理現狀
眼科，特別是眼底病以慢性病為多，如老年性黃斑變性、糖尿病黃斑水腫、視網膜靜脈阻塞、病理性近視等，均是需要慢性病管理的系列病種。除了醫保在三級醫院和二級專科醫院覆蓋外，政策保障外的其他條件均缺失，主要表現在：（1）眼科醫療資源配置不足，特別是眼底病醫生數量缺口大；（2）二級醫院眼科不僅缺乏醫生，設備配置不全，還缺乏相應的激勵機制；（3）前期我國針對眼底病，尤其是糖尿病視網膜病變這一主要致盲性眼底病的防治工作，絕大部分精力放在了“治”上，而忽視了“防”；（4）慢性致盲性眼底病尚未建立有效的質量控制標準和體系；（5）全科醫生不熟悉眼底病相關知識，缺乏常規的診療知識；（6）眼底病個體化、精細化管理缺失，導致這些患者的自我管理成為空談，即使確診或接受治療的眼底病患者，其管理也是主要聚焦于患者主動上門就診、住院期間治療和出院后短期的隨訪干預，缺乏信息化、持續性追蹤隨訪，導致這些患者的管理質量低下，遠期效果不佳。
4 國內眼底病慢性病管理發展趨勢的思考
我國慢性病防治已納入國家戰略，眼底病不同于普通全身慢性病，由于其專科疾病特點和知曉度過低等現狀，眼底病醫生、護士和臨床醫技人員需要協同對其給予高度關注，亟需建立多策略相結合，形成整合式、連續性的服務模式，構建以“科普-篩查-轉診-治療-隨訪-管理”為一體的慢性病管理模式，變被動治療為主動管理，有效整合公共衛生、醫療機構和社區三大服務體系和資源[12]。
4.1 加強眼科醫生眼底病篩查和診療能力的培訓
國內基層眼科工作者中，熟練掌握眼底病診療者仍然是少數。大力開展繼續教育，應采取切實可行的措施方式對各亞專業眼科醫師進行眼底病專業知識的普及和培訓；同時，三級醫院眼科管理者應主動為下級基層工作者提供業務技術指導，如遠程篩查等，降低基層衛生工作者在眼底病防治體系中的工作強度和難度，同時提升對眼底病的認識。
4.2 加強科普宣傳，提高公眾對于眼底病的認識
眼科醫師在對眼底病進行診療的過程中，除了治療外，應加強對患者的健康教育，如走進社區，開展健康咨詢和指導，提高群眾對眼底病的認知程度，提升患者對眼底篩查的依從性。依托“互聯網+”醫院，推進在線隨訪、疾病管理、健康管理等網絡服務應用。普及阿姆斯特表的原理，教會患者自查單眼觀察視力變化；對合并糖尿病的患者，普及血糖控制的金標準為糖化血紅蛋白[17-18]，良好的血糖控制可顯著降低微血管并發癥的風險[2, 19-20]；對合并高血壓的患者，普及良好的血壓控制可有效降低糖尿病視網膜病變、糖尿病黃斑水腫的發生率，糾正患者“年紀越大，控制范圍越寬”認知誤區等[19]。
4.3 建立簡易技術標準，推廣適宜技術
通過矯正視力的檢查、免散瞳數字化眼底照相機、遠程圖片傳輸以及數字影像智能診斷技術擬合，建立起眼底病篩查系統，一旦確診，應立即轉診至相應的臨床醫療機構，進行及時有效的治療，減少視力損傷，并要特別關注患者的長期追蹤隨訪和必要時的再治療。在圖像采集標準方面，OCT的規范化報告通常采用圖文結合形式，報告圖像根據OCT采集設備不同廠商、不同拍攝范圍的差異，在掃描設備對應OCT瀏覽軟件界面選擇具有代表性信息的斷層報告，同時由專科醫師閱片后出具OCT影像關鍵信息解讀的文字報告。對于復查患者可以出具隨訪模式的圖像報告，比對同一斷層的病灶變化情況。
4.4 重視社區篩查工作
我國各省市眼科軟硬件差異很大，可行的方法是推廣健康篩查，將矯正視力不正常、排除了白內障的患者轉往上級醫療機構。特別是手術治療、抗血管內皮生長因子藥物治療和抗炎治療的黃斑疾病患者，要建立良好的患者隨訪系統，我們也要努力推動眼底病診療的縣級醫院能力建設，爭取國家醫療保險早日向縣級醫院開放抗血管內皮生長因子藥物、地塞米松緩釋劑植入等黃斑疾病治療醫保報銷權限等。
5 小結與展望
要建立眼底病的慢性病管理模式，我們需要努力提升患者對眼底病的知曉程度和治療管理的依從性，要努力打造一站式的診療流程，簡化患者的治療隨訪流程。在目前的醫療格局下，各眼科中心可建立區域協作網絡，扶持基層醫療能力建設，培養人才，加強培訓，規范眼底影像、檢查、診斷。加快分級診療體系建設和聯動會診轉診能力，通過系統的眼底病管理和干預，使大量眼底病患者得到早期篩查、確診、規范化持續治療和系統性管理，提高廣大眼底病患者的生存質量。