引用本文： 丁國龍, 武炳慧, 索琰, 李嬋, 陸慧琴, 張紅兵, 吳惠琴. 視網膜靜脈阻塞繼發黃斑水腫患眼黃斑微血管結構與黃斑色素密度相關性分析. 中華眼底病雜志, 2022, 38(10): 835-839. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20210903-00488 復制
視網膜靜脈阻塞（RVO）是一種常見視網膜疾病，黃斑水腫（ME）為最常見并發癥，是導致視力障礙的重要原因[1]。黃斑中心凹無血管區（FAZ）視錐細胞密度最高，可提供最佳視覺敏感度；同時分布有黃斑色素（MP），具有濾過藍光抗氧化等功能，與多種眼底疾病密切相關。光相干斷層掃描（OCT）血管成像（OCTA）是觀察眼底血管形態的非侵入性技術，可清晰顯示黃斑區血管形態，并量化視網膜血流參數。對MP的衡量主要通過其光密度的測定，稱為MP密度（MPOD），其與老年性黃斑變性（AMD）、Stargardt病、糖尿病視網膜病變（DR）等相關。本研究對一組單眼RVO繼發ME（RVO-ME）患者進行了OCTA檢查，觀察其黃斑微血管結構，初步分析其與MPOD的相關性。現將結果報道如下。
1 對象和方法
前瞻性臨床研究。本研究遵循《赫爾辛基宣言》原則，患者均獲知情并簽署書面知情同意書。
2020年7月至2021年5月于西安市第一醫院眼科醫院檢查確診的單眼RVO-ME患者62例62只眼納入本研究。其中，男性33例，女性29例；年齡（58.30±12.15）（26～76）歲。所有患者均為單眼患病。其出現癥狀至就診時病程（12.29±7.65）（4～30）d。視網膜中央靜脈阻塞（CRVO）、視網膜分支靜脈阻塞（BRVO）分別為25、37只眼。CRVO 25只眼中，缺血型、非缺血型分別為5、20只眼。BRVO 37只眼中，缺血型、非缺血型分別為21、16只眼；主干、二級分支阻塞分別為11、26只眼。
納入標準：（1）眼底、OCT和（或）熒光素眼底血管造影檢查診斷為RVO-ME；（2）單眼發病且為初發病例；（3）雙眼行OCTA檢查。排除標準：（1）合并DR、AMD、葡萄膜炎、黃斑前膜、高度近視等眼底疾病；（2）既往有眼外傷及手術史；（3）既往接受過眼內藥物注射或激光光凝治療；（4）屈光間質混濁或固視差，不能獲得清晰OCTA圖像。
患者均行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、裂隙燈顯微鏡、OCTA檢查以及MPOD檢測。采用標準對數視力表行BCVA檢查，統計時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力。采用美國Carl Zeiss公司Cirrus HD-OCT 5000儀行雙眼黃斑區OCTA檢查。所有檢查均由同一名高年資醫師操作完成。掃描范圍3 mm×3 mm。圖像信號強度≥7。所采集的圖像進行黃斑區視網膜淺層毛細血管叢（SCP）的血流密度（VD）、血管骨架密度（SD）、FAZ面積、黃斑中心凹厚度（CMT）分析。計算圖中可檢測的灌注量占量化血管區域的百分比，即為VD（圖1A）；血管骨架為圖像中血管的絕對線性長度，與血管口徑無關，即為SD（圖1B）。采用系統自帶AngioPlex軟件完成。
圖1
RVO-ME患眼黃斑區視網膜淺層毛細血管叢VD、SD測量示意圖。1A示VD；1B示SD。RVO-ME：視網膜靜脈阻塞繼發黃斑水腫；VD：血流密度；SD：骨架密度
采用黃斑部色素掃描器Ⅱ（英國Elektron Technology公司）以異色閃爍光度測量法（HFP）測量雙眼MPOD。檢測前對患者進行充分指導和演示。當患者觀察到測試點開始閃爍時，立即按壓反應按鈕，系統自動記錄該反應點閃爍頻率（縱坐標）和藍綠光度比（橫坐標），每次測試藍綠光度比值逐漸增大，最終在顯示器上可見“V”形反應曲線，測量中心和參照點“V”形反應曲線，根據兩點曲線最低點，設備自帶軟件自動計算MPOD值。顯示可信度為綠色“接受”為通過MPOD檢測；顯示可信度為紅色“拒絕”則為未通過MPOD檢測。檢測5次，每次檢測之間適當休息，取最接近3個數的平均值，作為最終MPOD值。62例患者中，雙眼均通過MPOD測試37例；患眼未通過MPOD測試25例，未獲得MPOD值。
采用SPSS18.0軟件行統計學分析。計量數據均以均數±標準差（
）表示。MPOD呈正態分布，患眼、對側眼之間比較采用配對t檢驗；通過、未通過MPOD檢測患眼之間比較采用獨立樣本秩和檢驗。FAZ面積、CMT、VD、SD、logMAR BCVA均不符合正態分布，患眼、對側眼之間比較采用配對Wilcoxon符號秩和檢驗。黃斑VD、SD及FAZ面積、CMT與logMARBCVA、MPOD的相關性分析均采用Spearman秩相關檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
與對側眼比較，患眼黃斑VD、SD降低，FAZ面積增大，CMT增厚，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表1）。
表1
RVO伴黃斑水腫患者患眼、對側眼VD、SD、FAZ面積、CMT比較（
）
雙眼均通過MPOD檢測的37例患者，患眼、對側眼MPOD值分別為0.46±0.27、0.61±0.19；患眼MPOD值較對側眼降低，差異有統計學意義（t=－2.930，P＜0.05）。與未通過MPOD檢測患眼比較，通過MPOD檢測患眼黃斑VD、SD升高，FAZ面積減小，CMT降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表2）。
表2
通過、未通過MPOD檢測患眼黃斑VD、SD、FAZ面積、CMT比較（
）
Spearman相關性分析結果顯示，62例患者中，患眼VD、SD與logMAR BCVA呈負相關，FAZ面積、CMT與logMAR BCVA呈正相關（P＜0.05）；對側眼VD、SD、FAZ面積、CMT與logMAR BCVA均無相關性（P＞0.05）（表3）。雙眼通過MPOD檢測的37例患者中，患眼MPOD與logMAR BCVA呈負相關（P＜0.05），與VD、SD、CMT、FAZ面積均無相關性（P＞0.05）；對側眼MPOD與CMT呈正相關（P＜0.05），與logMAR BCVA、VD、SD、FAZ面積均無相關性（P＞0.05）（表4）。
表3
62例RVO患者雙眼黃斑VD、SD、FAZ面積、CMT與logMAR BCVA的相關性分析結果
表4
37例雙眼通過MPOD檢測患者雙眼logMAR BCVA和黃斑VD、SD、FAZ面積、CMT與MPOD的相關性分析結果
3 討論
本研究采用OCTA定量分析了RVO患者黃斑VD、SD和FAZ面積、CMT等黃斑微血管結構變化。已有多項研究通過OCTA對視網膜缺血的生物標志物和微血管形態進行了分析，并證實這些定量參數具有良好的重復性和可靠性[2-3]。本研究納入患者均為未經治療病例，以保證得到的數據是患者初始發病時的狀態。
黃斑VD、SD和FAZ面積、CMT是視網膜血管疾病發生和發展的已知變量。健康人黃斑VD、SD基本穩定在一個較小區間內，隨年齡輕度變化[4]。RVO患者黃斑VD、SD和FAZ面積、CMT與疾病嚴重程度相關[5-6]；除患眼黃斑區VD降低外，對側眼黃斑中心凹區域外VD也低于正常人[5]。這提示RVO發生可能并非僅起源于眼局部損傷，可能系統性風險因素同時影響了雙眼視網膜血管系統。
研究表明，RVO患者黃斑區SCP、深層毛細血管叢（DCP）的VD均降低，而DCP的VD下降更為明顯。其原因可能與視網膜解剖和功能分布有關，SCP主要分布于神經節細胞層內，與視網膜小動脈相連，存在較大的灌注壓力；而DCP分布于內核層內，主要由靜脈收集通道構成，更容易受到RVO靜脈壓升高的影響，引起血管通透性增加導致視網膜水腫，增加視網膜組織壓力，從而進一步減少血管灌注，引起黃斑缺血[7]。本研究所使用的AngioPlex軟件只能檢測到淺層視網膜血流的變化，無法測量深層視網膜血流的變化。結果顯示，患眼SCP的VD、SD降低，且與視力呈正相關，與既往研究結果基本一致[5,8]。而對側眼VD、SD均與視力無相關性。
目前針對黃斑區形態研究主要關注FAZ面積和CMT的變化。FAZ面積大小與視網膜血管疾病的黃斑中心凹循環狀況有關，是預測視網膜中心凹無灌注區患者視覺效果最可靠的生物標志物[8]。健康人FAZ形態和大小個體差異較大[9]。有研究表明，年齡和CMT是影響FAZ面積的獨立因素，FAZ面積隨年齡增大，而隨CMT增厚變小[4]。RVO-ME患者黃斑缺血是一個重要發病機制[8]，黃斑中心凹穩態受神經膠質的調控[10]，黃斑缺血可導致膠質細胞減少，拱環的破裂導致FAZ面積擴大。
RVO累及黃斑中心凹時，由于血管通透性的增加和視網膜屏障的破壞引起外叢狀層中液體的積聚，從而引起ME。長時間ME可導致視錐細胞大量凋亡和視功能不可逆損害。CMT被認為是ME最重要的預后因素之一，對FAZ面積大小的影響較大。研究表明，RVO患者FAZ面積增大、CMT增厚，且均與視力呈負相關[3,11]。本組RVO患眼SCP的FAZ面積、CMT較對側眼增大，且FAZ面積、CMT與視力呈負相關。其結果也證實上述觀點，
MP包括葉黃素、玉米黃質及消旋玉米黃質，存在于整個視網膜，主要分布于視錐細胞的軸突、視網膜內核層及視桿細胞外節中[12]；其在黃斑區中心凹分布最高，隨離心度增加，迅速減低。MPOD存在明顯的個體差異，正常人雙眼MPOD的高度一致性被認為是黃斑健康的一種表現，一側眼即可代表個體MPOD水平[13]。反之，如果雙眼MPOD差異超過一定范圍，則應考慮為病理性。MP可作為眼健康的生物指標，在眼科臨床應用有較廣闊的前景，但目前很少有關于RVO患者MPOD的相關研究。
本組62只RVO患眼中，25只眼未通過MPOD檢測，未獲得MPOD值。我們分析其原因發現這些患眼視力差，BCVA均低于0.15，無法觀察到測試點燈光的閃爍；而通過MPOD檢測37只眼BCVA均高于0.15。文獻報道，患者視力≤20/200時，MP表現為嚴重或完全的色素缺失；視力≥20/50時，所測得的MP為完整的；視力介于兩者之間時，所測得的MP為部分MP[14]。這表明MP與視力密切相關，是黃斑區視錐細胞功能完整的標志[14]。經過對比分析發現：患眼組MPOD值較對側眼減小，且通過MPOD檢測的患眼其黃斑VD、SD較大，而FAZ面積、CMT則縮小。進一步行相關性分析結果顯示，患眼MPOD與視力呈正相關，與VD、SD、CMT、FAZ面積均無相關性；對側眼中，MPOD與CMT厚度呈正相關，結果與Lee等[15]對健康受試者的研究結果相似，推測視網膜組織的體積可能影響黃斑色素的積累量。由此可見，MPOD與視錐細胞的功能和黃斑中心凹形態之間具有一定相關性，可間接反映視錐細胞功能及結構的完整性，能否對RVO患者的視力預后提供依據，需要進一步研究。
本研究存在不足：（1）缺乏正常對照組，僅采用未發病對側眼作為對照，嚴謹性欠佳。Wang等[5]對比觀察48例單眼RVO患者對側眼與34只正常眼黃斑區VD，結果顯示，中心凹3 mm×3 mm區域整體VD差異無統計學意義，而顳側、上方、鼻測、下方視網膜VD單眼RVO患者的對側眼低于正常眼。（2）納入分析的患眼均伴有ME，這可能會影響FAZ面積大小評估的準確性。（3）MPOD檢測方法缺乏金標準。本研究采用HFP檢測MPOD，結果的準確性與患者配合程度緊密相關，不可避免存在測量偏倚。
視網膜靜脈阻塞（RVO）是一種常見視網膜疾病，黃斑水腫（ME）為最常見并發癥，是導致視力障礙的重要原因[1]。黃斑中心凹無血管區（FAZ）視錐細胞密度最高，可提供最佳視覺敏感度；同時分布有黃斑色素（MP），具有濾過藍光抗氧化等功能，與多種眼底疾病密切相關。光相干斷層掃描（OCT）血管成像（OCTA）是觀察眼底血管形態的非侵入性技術，可清晰顯示黃斑區血管形態，并量化視網膜血流參數。對MP的衡量主要通過其光密度的測定，稱為MP密度（MPOD），其與老年性黃斑變性（AMD）、Stargardt病、糖尿病視網膜病變（DR）等相關。本研究對一組單眼RVO繼發ME（RVO-ME）患者進行了OCTA檢查，觀察其黃斑微血管結構，初步分析其與MPOD的相關性。現將結果報道如下。
1 對象和方法
前瞻性臨床研究。本研究遵循《赫爾辛基宣言》原則，患者均獲知情并簽署書面知情同意書。
2020年7月至2021年5月于西安市第一醫院眼科醫院檢查確診的單眼RVO-ME患者62例62只眼納入本研究。其中，男性33例，女性29例；年齡（58.30±12.15）（26～76）歲。所有患者均為單眼患病。其出現癥狀至就診時病程（12.29±7.65）（4～30）d。視網膜中央靜脈阻塞（CRVO）、視網膜分支靜脈阻塞（BRVO）分別為25、37只眼。CRVO 25只眼中，缺血型、非缺血型分別為5、20只眼。BRVO 37只眼中，缺血型、非缺血型分別為21、16只眼；主干、二級分支阻塞分別為11、26只眼。
納入標準：（1）眼底、OCT和（或）熒光素眼底血管造影檢查診斷為RVO-ME；（2）單眼發病且為初發病例；（3）雙眼行OCTA檢查。排除標準：（1）合并DR、AMD、葡萄膜炎、黃斑前膜、高度近視等眼底疾病；（2）既往有眼外傷及手術史；（3）既往接受過眼內藥物注射或激光光凝治療；（4）屈光間質混濁或固視差，不能獲得清晰OCTA圖像。
患者均行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、裂隙燈顯微鏡、OCTA檢查以及MPOD檢測。采用標準對數視力表行BCVA檢查，統計時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力。采用美國Carl Zeiss公司Cirrus HD-OCT 5000儀行雙眼黃斑區OCTA檢查。所有檢查均由同一名高年資醫師操作完成。掃描范圍3 mm×3 mm。圖像信號強度≥7。所采集的圖像進行黃斑區視網膜淺層毛細血管叢（SCP）的血流密度（VD）、血管骨架密度（SD）、FAZ面積、黃斑中心凹厚度（CMT）分析。計算圖中可檢測的灌注量占量化血管區域的百分比，即為VD（圖1A）；血管骨架為圖像中血管的絕對線性長度，與血管口徑無關，即為SD（圖1B）。采用系統自帶AngioPlex軟件完成。
圖1
RVO-ME患眼黃斑區視網膜淺層毛細血管叢VD、SD測量示意圖。1A示VD；1B示SD。RVO-ME：視網膜靜脈阻塞繼發黃斑水腫；VD：血流密度；SD：骨架密度
采用黃斑部色素掃描器Ⅱ（英國Elektron Technology公司）以異色閃爍光度測量法（HFP）測量雙眼MPOD。檢測前對患者進行充分指導和演示。當患者觀察到測試點開始閃爍時，立即按壓反應按鈕，系統自動記錄該反應點閃爍頻率（縱坐標）和藍綠光度比（橫坐標），每次測試藍綠光度比值逐漸增大，最終在顯示器上可見“V”形反應曲線，測量中心和參照點“V”形反應曲線，根據兩點曲線最低點，設備自帶軟件自動計算MPOD值。顯示可信度為綠色“接受”為通過MPOD檢測；顯示可信度為紅色“拒絕”則為未通過MPOD檢測。檢測5次，每次檢測之間適當休息，取最接近3個數的平均值，作為最終MPOD值。62例患者中，雙眼均通過MPOD測試37例；患眼未通過MPOD測試25例，未獲得MPOD值。
采用SPSS18.0軟件行統計學分析。計量數據均以均數±標準差（）表示。MPOD呈正態分布，患眼、對側眼之間比較采用配對t檢驗；通過、未通過MPOD檢測患眼之間比較采用獨立樣本秩和檢驗。FAZ面積、CMT、VD、SD、logMAR BCVA均不符合正態分布，患眼、對側眼之間比較采用配對Wilcoxon符號秩和檢驗。黃斑VD、SD及FAZ面積、CMT與logMARBCVA、MPOD的相關性分析均采用Spearman秩相關檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
與對側眼比較，患眼黃斑VD、SD降低，FAZ面積增大，CMT增厚，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表1）。
表1
RVO伴黃斑水腫患者患眼、對側眼VD、SD、FAZ面積、CMT比較（）
雙眼均通過MPOD檢測的37例患者，患眼、對側眼MPOD值分別為0.46±0.27、0.61±0.19；患眼MPOD值較對側眼降低，差異有統計學意義（t=－2.930，P＜0.05）。與未通過MPOD檢測患眼比較，通過MPOD檢測患眼黃斑VD、SD升高，FAZ面積減小，CMT降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表2）。
表2
通過、未通過MPOD檢測患眼黃斑VD、SD、FAZ面積、CMT比較（）
Spearman相關性分析結果顯示，62例患者中，患眼VD、SD與logMAR BCVA呈負相關，FAZ面積、CMT與logMAR BCVA呈正相關（P＜0.05）；對側眼VD、SD、FAZ面積、CMT與logMAR BCVA均無相關性（P＞0.05）（表3）。雙眼通過MPOD檢測的37例患者中，患眼MPOD與logMAR BCVA呈負相關（P＜0.05），與VD、SD、CMT、FAZ面積均無相關性（P＞0.05）；對側眼MPOD與CMT呈正相關（P＜0.05），與logMAR BCVA、VD、SD、FAZ面積均無相關性（P＞0.05）（表4）。
表3
62例RVO患者雙眼黃斑VD、SD、FAZ面積、CMT與logMAR BCVA的相關性分析結果
表4
37例雙眼通過MPOD檢測患者雙眼logMAR BCVA和黃斑VD、SD、FAZ面積、CMT與MPOD的相關性分析結果
3 討論
本研究采用OCTA定量分析了RVO患者黃斑VD、SD和FAZ面積、CMT等黃斑微血管結構變化。已有多項研究通過OCTA對視網膜缺血的生物標志物和微血管形態進行了分析，并證實這些定量參數具有良好的重復性和可靠性[2-3]。本研究納入患者均為未經治療病例，以保證得到的數據是患者初始發病時的狀態。
黃斑VD、SD和FAZ面積、CMT是視網膜血管疾病發生和發展的已知變量。健康人黃斑VD、SD基本穩定在一個較小區間內，隨年齡輕度變化[4]。RVO患者黃斑VD、SD和FAZ面積、CMT與疾病嚴重程度相關[5-6]；除患眼黃斑區VD降低外，對側眼黃斑中心凹區域外VD也低于正常人[5]。這提示RVO發生可能并非僅起源于眼局部損傷，可能系統性風險因素同時影響了雙眼視網膜血管系統。
研究表明，RVO患者黃斑區SCP、深層毛細血管叢（DCP）的VD均降低，而DCP的VD下降更為明顯。其原因可能與視網膜解剖和功能分布有關，SCP主要分布于神經節細胞層內，與視網膜小動脈相連，存在較大的灌注壓力；而DCP分布于內核層內，主要由靜脈收集通道構成，更容易受到RVO靜脈壓升高的影響，引起血管通透性增加導致視網膜水腫，增加視網膜組織壓力，從而進一步減少血管灌注，引起黃斑缺血[7]。本研究所使用的AngioPlex軟件只能檢測到淺層視網膜血流的變化，無法測量深層視網膜血流的變化。結果顯示，患眼SCP的VD、SD降低，且與視力呈正相關，與既往研究結果基本一致[5,8]。而對側眼VD、SD均與視力無相關性。
目前針對黃斑區形態研究主要關注FAZ面積和CMT的變化。FAZ面積大小與視網膜血管疾病的黃斑中心凹循環狀況有關，是預測視網膜中心凹無灌注區患者視覺效果最可靠的生物標志物[8]。健康人FAZ形態和大小個體差異較大[9]。有研究表明，年齡和CMT是影響FAZ面積的獨立因素，FAZ面積隨年齡增大，而隨CMT增厚變小[4]。RVO-ME患者黃斑缺血是一個重要發病機制[8]，黃斑中心凹穩態受神經膠質的調控[10]，黃斑缺血可導致膠質細胞減少，拱環的破裂導致FAZ面積擴大。
RVO累及黃斑中心凹時，由于血管通透性的增加和視網膜屏障的破壞引起外叢狀層中液體的積聚，從而引起ME。長時間ME可導致視錐細胞大量凋亡和視功能不可逆損害。CMT被認為是ME最重要的預后因素之一，對FAZ面積大小的影響較大。研究表明，RVO患者FAZ面積增大、CMT增厚，且均與視力呈負相關[3,11]。本組RVO患眼SCP的FAZ面積、CMT較對側眼增大，且FAZ面積、CMT與視力呈負相關。其結果也證實上述觀點，
MP包括葉黃素、玉米黃質及消旋玉米黃質，存在于整個視網膜，主要分布于視錐細胞的軸突、視網膜內核層及視桿細胞外節中[12]；其在黃斑區中心凹分布最高，隨離心度增加，迅速減低。MPOD存在明顯的個體差異，正常人雙眼MPOD的高度一致性被認為是黃斑健康的一種表現，一側眼即可代表個體MPOD水平[13]。反之，如果雙眼MPOD差異超過一定范圍，則應考慮為病理性。MP可作為眼健康的生物指標，在眼科臨床應用有較廣闊的前景，但目前很少有關于RVO患者MPOD的相關研究。
本組62只RVO患眼中，25只眼未通過MPOD檢測，未獲得MPOD值。我們分析其原因發現這些患眼視力差，BCVA均低于0.15，無法觀察到測試點燈光的閃爍；而通過MPOD檢測37只眼BCVA均高于0.15。文獻報道，患者視力≤20/200時，MP表現為嚴重或完全的色素缺失；視力≥20/50時，所測得的MP為完整的；視力介于兩者之間時，所測得的MP為部分MP[14]。這表明MP與視力密切相關，是黃斑區視錐細胞功能完整的標志[14]。經過對比分析發現：患眼組MPOD值較對側眼減小，且通過MPOD檢測的患眼其黃斑VD、SD較大，而FAZ面積、CMT則縮小。進一步行相關性分析結果顯示，患眼MPOD與視力呈正相關，與VD、SD、CMT、FAZ面積均無相關性；對側眼中，MPOD與CMT厚度呈正相關，結果與Lee等[15]對健康受試者的研究結果相似，推測視網膜組織的體積可能影響黃斑色素的積累量。由此可見，MPOD與視錐細胞的功能和黃斑中心凹形態之間具有一定相關性，可間接反映視錐細胞功能及結構的完整性，能否對RVO患者的視力預后提供依據，需要進一步研究。
本研究存在不足：（1）缺乏正常對照組，僅采用未發病對側眼作為對照，嚴謹性欠佳。Wang等[5]對比觀察48例單眼RVO患者對側眼與34只正常眼黃斑區VD，結果顯示，中心凹3 mm×3 mm區域整體VD差異無統計學意義，而顳側、上方、鼻測、下方視網膜VD單眼RVO患者的對側眼低于正常眼。（2）納入分析的患眼均伴有ME，這可能會影響FAZ面積大小評估的準確性。（3）MPOD檢測方法缺乏金標準。本研究采用HFP檢測MPOD，結果的準確性與患者配合程度緊密相關，不可避免存在測量偏倚。
