引用本文： 邵永慧, 黃謙, 陳玥, 楊本濤, 姜利斌. 真菌性蝶竇炎所致視覺功能損傷的臨床特征與預后分析. 中華眼底病雜志, 2021, 37(11): 872-878. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20210820-00452 復制
真菌性鼻竇炎是由致病真菌感染并侵犯鼻竇的一類特異性感染性疾病，相對較少累及蝶竇，但當發生真菌性蝶竇炎時，病原體或炎癥反應易累及鄰近海綿竇、視神經、頸內動脈及第Ⅲ~Ⅵ顱神經等重要結構，造成嚴重眼部或顱內并發癥[1]。由于蝶竇位置隱蔽，真菌性蝶竇炎臨床癥狀不具有特征性，常表現為非特異性頭痛、眶周疼痛或顏面痛，且難以定性，因此易造成誤診和漏診，而延誤治療。真菌性蝶竇炎所致單眼或雙眼視覺功能損傷臨床相對少見，目前雖有少數臨床報道[2-4]，但均主要集中于疾病的臨床表現，缺乏治療結果以及視覺功能預后影響因素的研究。本研究回顧性分析了一組因真菌性蝶竇炎所致單眼或雙眼視覺功能損傷患者的臨床資料，觀察該類疾病的臨床特征、治療效果以及影響視功能預后的相關因素。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。本研究經首都醫科大學附屬北京同仁醫院倫理委員會審批（批準號：TRECKY2020-045）；遵循《赫爾辛基宣言》原則；所有患者均獲知情并簽署書面知情同意書。
2006年1月至2020年12月于首都醫科大學附屬北京同仁醫院眼科經影像學和病理檢查確診的真菌性蝶竇炎致視覺功能損傷患者44例55只眼納入本研究。患者均因單眼或雙眼視力下降，或雙眼復視、眼球運動受限、上瞼下垂首診于眼科。
依據文獻[5-6]的標準確立本組患者真菌性蝶竇炎的診斷標準。根據真菌是否侵入黏膜將真菌性蝶竇炎分為侵襲性真菌性蝶竇炎及非侵襲性真菌性蝶竇炎，并據此分為侵襲性組、非侵襲性組。侵襲性真菌性鼻竇炎，鼻部潰瘍伴黑痂形成；組織病理學檢查顯示真菌菌絲侵入黏膜、血管、骨質等結構中，周圍組織壞死、炎性細胞浸潤，部分可有肉芽腫形成伴不同程度纖維化。非侵襲性真菌性蝶竇炎，鼻竇內可見干酪樣或粘土樣真菌團塊物質；組織病理學檢查顯示鼻竇內致密真菌團塊，伴周圍黏膜非特異性炎癥反應，無真菌侵入黏膜、血管、骨質等結構的組織病理學證據。
納入標準：（1）符合真菌性蝶竇炎的診斷標準；（2）伴有單眼或雙眼視力下降，或雙眼復視、眼球運動受限、上瞼下垂等眼部癥狀。排除標準：（1）臨床資料不完整；（2）符合糖尿病視網膜病變診斷[7]，經臨床醫生確診Ⅲ期及以上或伴中心型黃斑水腫的糖尿病視網膜病變者。
所有患者均行視力、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡及眼底彩色照相檢查。同時行鼻竇或眼眶CT檢查37例；同時行副鼻竇、顱腦或眼眶MRI檢查34例。
所有患者均行鼻內鏡下鼻竇開放聯合竇內病灶清除手術，其中同時行視神經管減壓手術1例；手術后行抗真菌藥物治療14例。
手術后隨訪時間6～148個月，平均隨訪時間（59.61±37.70）個月。療效標準以手術后6個月時視力改變為依據，并參照文獻[8-9]的標準制定如下療效評定方法：治療前視力≥0.1，以視力提高≥2行為顯著提高；視力變化1行以內或視力下降為無改善。治療前視力＜0.1，分為無光感、光感、眼前數指、0.02和0.05等5個階段，以提高1個及以上階段為視力顯著提高；無提升或下降為視力無改善。
采用SPSS 25.0軟件行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
）表示；計數資料以頻數和構成比進行描述。侵襲性真菌性蝶竇炎與非侵襲性真菌性蝶竇炎臨床特征比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。采用廣義估計方程對視力預后影響因素進行分析以調整眼間相關性的混雜作用[10]，選取單因素分析中P＜0.2的影響因素進行多因素回歸分析。P＜0.05為差異有統計學有意義。
2 結果
44例患者中，男性19例，女性25例；男女性別比為1∶1.3。出現視覺癥狀時年齡29～83歲，平均年齡（61.48±12.17）歲；其中年齡＜50、51～60、＞60歲分別為5（11.37%，5/44）、14（31.8%，14/44）、25（56.8%，25/44）例。出現癥狀至就診時病程4 d～2年，其中病程＜1個月、≥1個月分別為25（56.8%，25/44）、19（43.2%，19/44）例。患有免疫功能異常性疾病23例（52.3%，23/44）；其中，糖尿病21例，因支氣管擴張、類風濕關節炎長期服用抗生素各1例。
主述視力下降33例44只眼（75.0%，33/44），其中雙眼、單眼視力下降分別為11、22例；雙眼復視伴眼球運動受限15例（34.0%，15/44），其中同時伴視力下降6例；上瞼下垂、眼球突出分別為13（29.5%，13/44）、4（9.1%，4/44）例。就診時患眼視力無光感、光感～0.1、0.13～0.3、0.4～0.8分別為12（27.3%，12/44）、11（25.0%，11/44）、5（11.4%，5/44）、16（36.4%，16/44）例。伴頭痛35例（79.5%，35/44），主要表現為前額、顳部、枕部或全頭痛；伴鼻部癥狀14例（31.8%，14/44），其中鼻塞、鼻涕、嗅覺減退分別為5（35.7%，5/14）、11（78.6%，11/14）、3（21.4%，3/14）例。
55只眼中，糖尿病眼底改變12只眼，視盤水腫4只眼，視盤顏色淡或蒼白4只眼。糖尿病眼底改變12只眼中，Ⅰ期4只眼，均未合并黃斑水腫；Ⅱ期8只眼，同時合并非中心型黃斑水腫3只眼。
44例55只眼中，蝶竇曲霉菌、毛霉菌感染分別為40、4例；雙側、單側蝶竇病變分別為16、28例。侵襲性組、非侵襲性組分別為14例14只眼（31.8%，14/44）、30例41只眼（68.2%，30/44）。兩組患者年齡、性別構成比、頭痛發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；病程≤1個月例數及基線視力比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。
表1
侵襲組、非侵襲組患者基線資料比較
行鼻竇或眼眶CT檢查的37例患者，均可見竇腔內軟組織填充，病灶周圍黏膜增厚。其中，竇腔內高密度鈣化影19例（51.4%，19/37），竇壁骨質缺損24例（64.9%，24/37），竇壁骨質增生硬化26例（70.3%，26/37）。37例患者中，侵襲組、非侵襲組分別為12、25例。兩組患者竇腔內鈣化率、竇壁骨質破壞率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；竇壁骨質增生硬化率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。
表2
侵襲性組、非侵襲性組患者竇壁CT影像表現（例，%）
行副鼻竇、顱腦或眼眶MRI檢查的34例患者中，侵襲性組、非侵襲性組分別為11、23例。侵襲性組11例患者中，病變T1WI弱信號、等信號、混雜信號分別為4、6、1例；T2WI強信號、弱信號、混雜信號分別為5、3、3例，增強后明顯、無明顯強化分別為8、3例。非侵襲性組23例患者中，病變T1WI強信號、弱信號、等信號分別為10、10、3例；T2WI弱信號、強信號、等信號分別為13、8、2例，增強后明顯、無明顯強化分別為3、20例（圖1，2）。34例患者中，病變累及眶尖可見不規則腫塊影18例。其中，包繞視神經9例；視神經增粗4例，同時伴蛛網膜下腔增寬2例；視神經鞘膜增厚強化4例。侵及海綿竇，可見不規則軟組織影伴海綿竇擴大16例。
圖1
侵襲性真菌性蝶竇炎患者磁共振成像檢查圖。1A、1B示右側上頜竇殘腔邊緣、篩竇、蝶竇及眶尖區可見不規則等T1稍短T2信號，與內直肌分界不清，包繞視神經眶內段（白框）；1C示病變中等不均勻強化，鄰近腦膜增厚強化（白箭）
圖2
非侵襲性真菌性蝶竇炎患者磁共振成像檢查圖。2A、2B示左側蝶竇病變呈長T1短T2信號影（白箭）；2C示左側蝶竇病變周圍環形強化，鄰近腦膜強化（白箭）
手術后6個月，侵襲組11只眼中，視力顯著提高5只眼（45.5%，5/11），其中視力為1.0者2只眼（18.2%，2/11）；視力無改善6只眼（46.2%，6/13），其中視力無光感3只眼（27.3%，3/11）。非侵襲性組30只眼中，視力顯著提高22只眼（73.3%，22/30），其中視力為1.0者13只眼（43.3%，13/30）；視力無改善8只眼（26.7%，8/30）。
初診主述視力下降的41只眼中，有無蝶竇骨壁增生硬化改變者分別為23、18只眼。手術后6個月，有無蝶竇骨壁增生硬化改變視力顯著提高者分別為20（87.0%，20/23）、7（38.9%，7/18）只眼。單因素分析結果顯示，有無蝶竇骨壁增生硬化改變者視力顯著提高率明顯優于無蝶竇骨壁增生硬化改變者，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。多因素回歸分析結果顯示，真菌性蝶竇炎患者無蝶竇骨質增生硬化表現者視力預后更差（P＜0.05）；基線視力、病程、糖尿病患病率、蝶竇壁骨質破壞等對視力預后無明顯影響（P＞0.05）。
表3
真菌性蝶竇炎患者視力預后分析
手術后所有上瞼下垂或眼球運動受限患者，其癥狀均明顯改善或完全緩解。手術后2～3年病變復發3例，其中表現為持續眼眶周圍痛伴溢淚2例，鼻堵1例，但均無視覺功能損害。再次手術治療后癥狀均改善。毛霉菌感染的4例患者中，手術后1~5個月死亡3例（75.0%，3/4）。
3 討論
真菌性蝶竇炎臨床少見，依據是否有真菌組織侵入黏膜可分為侵襲性和非侵襲性，臨床以非侵襲性真菌球型蝶竇炎最為多見[11]。患者除典型的鼻竇炎癥狀外，多可合并眼部并發癥，表現為單眼或雙眼視覺功能損傷[12-13]。本組患者均伴有視力下降、復視或上瞼下垂等眼部并發癥，女性患者多見，88.6%的患者年齡＞50歲，上述臨床特征與國外報道相近[14]。目前認為免疫功能異常是真菌侵犯鼻竇形成病灶的重要誘因，糖尿病是孤立性真菌性蝶竇炎造成眼部并發癥的最重要危險因素[15]。本組患者中，52.3%的患者存在著導致全身免疫功能異常的潛在性疾病，其中最主要為糖尿病；此外，長期全身性應用抗生素或糖皮質激素也是導致免疫功能異常的重要危險因素。
孤立性真菌性蝶竇炎導致單眼或雙眼視覺功能損傷的機制，系與病原體直接侵及或繼發炎癥反應累及毗鄰的視神經和（或）眼動神經、眼外肌有關；可表現為急性或亞急性，視力損傷較為嚴重[16]。本組患者中，75.0%的患者主述有單眼或雙眼視力下降；52.3%的患者基線視力＜0.1，甚至無光感。其中侵襲性組患者視力下降進展迅速，視力損害較非侵襲性組更重。當視力下降同時伴有雙眼復視、眼球運動受限、上瞼下垂或眼球突出時，一般不難將病變部位定位于眶尖-海綿竇部位。但當患者僅表現為單眼或雙眼視力下降，并有頭痛或眼部疼痛時，則易誤診為臨床相對常見的非感染性視神經炎，而予以大劑量糖皮質激素治療。這對于真菌性蝶竇炎患者具有導致感染擴散的潛在風險，甚至致命。因此，對于老年女性尤其伴有糖尿病者，出現視力下降并有持續性頭痛或眼眶部疼痛，臨床考慮視神經炎診斷時，在應用糖皮質激素治療之前，需進行眼眶或頭顱神經影像學檢查，以排除真菌性蝶竇炎的可能。
CT是診斷真菌性蝶竇炎可靠的神經影像學檢查方法之一。真菌性蝶竇炎在CT上具有一些特征性表現，包括竇內病變鈣化灶、竇壁增厚硬化、竇腔擴大、竇壁侵蝕等[17-19]。本研究結果顯示，患者受累竇腔均被軟組織填充（100.0%），竇壁骨質增生硬化、破壞和竇內鈣化灶表現者分別為70.3%、64.9%、51.4%。侵襲性組患者通常有竇壁骨質破壞，鈣化少見；非侵襲性組患者以竇內病變鈣化灶形成伴竇壁骨質增厚硬化為主要表現。MRI可以準確顯示眶尖、海綿竇、腦實質、翼顎窩等部位的病變，對于高度懷疑病變侵襲上述部位者，MRI應為常規檢查。本研究侵襲性真菌性蝶竇炎T1WI多為等信號，T2WI信號不均，多呈強信號，增強后可明顯強化。組織病理學顯示致病真菌侵入血管，導致竇周黏膜缺血壞死并伴數量不一的炎性細胞浸潤[20-21]。Silverman和Mancuso[22]發現，竇腔周圍軟組織浸潤代替正常脂肪組織信號發生在竇壁骨質侵蝕破壞之前，是侵襲性真菌性蝶竇炎較為早期的特征性改變。本組患者雖然也能發現此種征象，但所有患者均已有竇壁骨質破壞及眶尖、眼外肌、海綿竇、翼顎窩等受累的較為明顯的侵襲表現。非侵襲性真菌性蝶竇炎T1WI呈等信號或稍弱信號，這種信號的不均可能因真菌含量而異；T2WI呈弱信號或極弱信號，與竇腔內鈣化對應，主要與真菌代謝產生的重金屬如鐵和錳的存在有關[23]，增強后均未見強化。病變周圍黏膜增厚強化，呈現不同程度的炎性改變。MRI表現特征對于診斷真菌性蝶竇炎以及判斷其臨床類型具有一定參考價值，對于患者預后的判定也具有一定指導意義。
蝶竇開放聯合竇內病灶清除是治療蝶竇炎性疾病的主要方法。本組所有患者均行蝶竇開放及竇內病灶清除手術，其中1例同時行視神經管減壓手術；手術后全身應用抗真菌藥物治療14例。手術后6個月，65.9%的患眼視力有提高，其中侵襲性真菌性蝶竇炎患者視力提升有限，治療后半數以上患者視力仍在0.1以下。曲霉菌是最常見的致病真菌，其次為毛霉菌。毛霉菌損害較為嚴重。本組44例患者中，毛霉菌感染4例，其中手術后6個月內死亡3例（75%，3/4），視力仍為無光感者1例。曲霉菌與毛霉菌均為腐生性真菌，免疫力低下患者體內具有侵襲血管的親和力，特別是侵襲性毛霉菌對動脈具有很強的親和力，可沿血管壁或管腔內生長，造成內皮損傷，引發真菌性血管炎及血栓形成[20]。本研究結果顯示，蝶竇壁增生硬化是影響視力預后的重要獨立因素。非侵襲性組80.0%的患者有竇壁骨質增生硬化表現；侵襲性組50.0%的患者有竇壁骨質增生硬化表現。因此，可以認為蝶竇壁增生硬化是由于真菌造成長期慢性炎癥刺激竇壁骨質增厚向外膨隆而形成，這種情況意味病原體毒性較低，侵襲性較差，對視神經損傷程度較小，故患者視力預后較好。Choi等[24]發現，鼻竇MRI顯示黏膜強化消失是影響侵襲性真菌性鼻竇炎患者預后的因素，此系與大量真菌造成黏膜凝固性壞死活性的病理改變相關，與本研究結果對應。
本研究存在的不足：（1）為回顧性研究；（2）缺乏非感染性蝶竇炎視功能損傷對照；（3）缺乏其他視功能評價方法，如視野等。上述不足將在以后工作中加以完善。
真菌性鼻竇炎是由致病真菌感染并侵犯鼻竇的一類特異性感染性疾病，相對較少累及蝶竇，但當發生真菌性蝶竇炎時，病原體或炎癥反應易累及鄰近海綿竇、視神經、頸內動脈及第Ⅲ~Ⅵ顱神經等重要結構，造成嚴重眼部或顱內并發癥[1]。由于蝶竇位置隱蔽，真菌性蝶竇炎臨床癥狀不具有特征性，常表現為非特異性頭痛、眶周疼痛或顏面痛，且難以定性，因此易造成誤診和漏診，而延誤治療。真菌性蝶竇炎所致單眼或雙眼視覺功能損傷臨床相對少見，目前雖有少數臨床報道[2-4]，但均主要集中于疾病的臨床表現，缺乏治療結果以及視覺功能預后影響因素的研究。本研究回顧性分析了一組因真菌性蝶竇炎所致單眼或雙眼視覺功能損傷患者的臨床資料，觀察該類疾病的臨床特征、治療效果以及影響視功能預后的相關因素。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。本研究經首都醫科大學附屬北京同仁醫院倫理委員會審批（批準號：TRECKY2020-045）；遵循《赫爾辛基宣言》原則；所有患者均獲知情并簽署書面知情同意書。
2006年1月至2020年12月于首都醫科大學附屬北京同仁醫院眼科經影像學和病理檢查確診的真菌性蝶竇炎致視覺功能損傷患者44例55只眼納入本研究。患者均因單眼或雙眼視力下降，或雙眼復視、眼球運動受限、上瞼下垂首診于眼科。
依據文獻[5-6]的標準確立本組患者真菌性蝶竇炎的診斷標準。根據真菌是否侵入黏膜將真菌性蝶竇炎分為侵襲性真菌性蝶竇炎及非侵襲性真菌性蝶竇炎，并據此分為侵襲性組、非侵襲性組。侵襲性真菌性鼻竇炎，鼻部潰瘍伴黑痂形成；組織病理學檢查顯示真菌菌絲侵入黏膜、血管、骨質等結構中，周圍組織壞死、炎性細胞浸潤，部分可有肉芽腫形成伴不同程度纖維化。非侵襲性真菌性蝶竇炎，鼻竇內可見干酪樣或粘土樣真菌團塊物質；組織病理學檢查顯示鼻竇內致密真菌團塊，伴周圍黏膜非特異性炎癥反應，無真菌侵入黏膜、血管、骨質等結構的組織病理學證據。
納入標準：（1）符合真菌性蝶竇炎的診斷標準；（2）伴有單眼或雙眼視力下降，或雙眼復視、眼球運動受限、上瞼下垂等眼部癥狀。排除標準：（1）臨床資料不完整；（2）符合糖尿病視網膜病變診斷[7]，經臨床醫生確診Ⅲ期及以上或伴中心型黃斑水腫的糖尿病視網膜病變者。
所有患者均行視力、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡及眼底彩色照相檢查。同時行鼻竇或眼眶CT檢查37例；同時行副鼻竇、顱腦或眼眶MRI檢查34例。
所有患者均行鼻內鏡下鼻竇開放聯合竇內病灶清除手術，其中同時行視神經管減壓手術1例；手術后行抗真菌藥物治療14例。
手術后隨訪時間6～148個月，平均隨訪時間（59.61±37.70）個月。療效標準以手術后6個月時視力改變為依據，并參照文獻[8-9]的標準制定如下療效評定方法：治療前視力≥0.1，以視力提高≥2行為顯著提高；視力變化1行以內或視力下降為無改善。治療前視力＜0.1，分為無光感、光感、眼前數指、0.02和0.05等5個階段，以提高1個及以上階段為視力顯著提高；無提升或下降為視力無改善。
采用SPSS 25.0軟件行統計學分析。計量資料以均數±標準差（）表示；計數資料以頻數和構成比進行描述。侵襲性真菌性蝶竇炎與非侵襲性真菌性蝶竇炎臨床特征比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。采用廣義估計方程對視力預后影響因素進行分析以調整眼間相關性的混雜作用[10]，選取單因素分析中P＜0.2的影響因素進行多因素回歸分析。P＜0.05為差異有統計學有意義。
2 結果
44例患者中，男性19例，女性25例；男女性別比為1∶1.3。出現視覺癥狀時年齡29～83歲，平均年齡（61.48±12.17）歲；其中年齡＜50、51～60、＞60歲分別為5（11.37%，5/44）、14（31.8%，14/44）、25（56.8%，25/44）例。出現癥狀至就診時病程4 d～2年，其中病程＜1個月、≥1個月分別為25（56.8%，25/44）、19（43.2%，19/44）例。患有免疫功能異常性疾病23例（52.3%，23/44）；其中，糖尿病21例，因支氣管擴張、類風濕關節炎長期服用抗生素各1例。
主述視力下降33例44只眼（75.0%，33/44），其中雙眼、單眼視力下降分別為11、22例；雙眼復視伴眼球運動受限15例（34.0%，15/44），其中同時伴視力下降6例；上瞼下垂、眼球突出分別為13（29.5%，13/44）、4（9.1%，4/44）例。就診時患眼視力無光感、光感～0.1、0.13～0.3、0.4～0.8分別為12（27.3%，12/44）、11（25.0%，11/44）、5（11.4%，5/44）、16（36.4%，16/44）例。伴頭痛35例（79.5%，35/44），主要表現為前額、顳部、枕部或全頭痛；伴鼻部癥狀14例（31.8%，14/44），其中鼻塞、鼻涕、嗅覺減退分別為5（35.7%，5/14）、11（78.6%，11/14）、3（21.4%，3/14）例。
55只眼中，糖尿病眼底改變12只眼，視盤水腫4只眼，視盤顏色淡或蒼白4只眼。糖尿病眼底改變12只眼中，Ⅰ期4只眼，均未合并黃斑水腫；Ⅱ期8只眼，同時合并非中心型黃斑水腫3只眼。
44例55只眼中，蝶竇曲霉菌、毛霉菌感染分別為40、4例；雙側、單側蝶竇病變分別為16、28例。侵襲性組、非侵襲性組分別為14例14只眼（31.8%，14/44）、30例41只眼（68.2%，30/44）。兩組患者年齡、性別構成比、頭痛發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；病程≤1個月例數及基線視力比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。
表1
侵襲組、非侵襲組患者基線資料比較
行鼻竇或眼眶CT檢查的37例患者，均可見竇腔內軟組織填充，病灶周圍黏膜增厚。其中，竇腔內高密度鈣化影19例（51.4%，19/37），竇壁骨質缺損24例（64.9%，24/37），竇壁骨質增生硬化26例（70.3%，26/37）。37例患者中，侵襲組、非侵襲組分別為12、25例。兩組患者竇腔內鈣化率、竇壁骨質破壞率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；竇壁骨質增生硬化率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。
表2
侵襲性組、非侵襲性組患者竇壁CT影像表現（例，%）
行副鼻竇、顱腦或眼眶MRI檢查的34例患者中，侵襲性組、非侵襲性組分別為11、23例。侵襲性組11例患者中，病變T1WI弱信號、等信號、混雜信號分別為4、6、1例；T2WI強信號、弱信號、混雜信號分別為5、3、3例，增強后明顯、無明顯強化分別為8、3例。非侵襲性組23例患者中，病變T1WI強信號、弱信號、等信號分別為10、10、3例；T2WI弱信號、強信號、等信號分別為13、8、2例，增強后明顯、無明顯強化分別為3、20例（圖1，2）。34例患者中，病變累及眶尖可見不規則腫塊影18例。其中，包繞視神經9例；視神經增粗4例，同時伴蛛網膜下腔增寬2例；視神經鞘膜增厚強化4例。侵及海綿竇，可見不規則軟組織影伴海綿竇擴大16例。
圖1
侵襲性真菌性蝶竇炎患者磁共振成像檢查圖。1A、1B示右側上頜竇殘腔邊緣、篩竇、蝶竇及眶尖區可見不規則等T1稍短T2信號，與內直肌分界不清，包繞視神經眶內段（白框）；1C示病變中等不均勻強化，鄰近腦膜增厚強化（白箭）
圖2
非侵襲性真菌性蝶竇炎患者磁共振成像檢查圖。2A、2B示左側蝶竇病變呈長T1短T2信號影（白箭）；2C示左側蝶竇病變周圍環形強化，鄰近腦膜強化（白箭）
手術后6個月，侵襲組11只眼中，視力顯著提高5只眼（45.5%，5/11），其中視力為1.0者2只眼（18.2%，2/11）；視力無改善6只眼（46.2%，6/13），其中視力無光感3只眼（27.3%，3/11）。非侵襲性組30只眼中，視力顯著提高22只眼（73.3%，22/30），其中視力為1.0者13只眼（43.3%，13/30）；視力無改善8只眼（26.7%，8/30）。
初診主述視力下降的41只眼中，有無蝶竇骨壁增生硬化改變者分別為23、18只眼。手術后6個月，有無蝶竇骨壁增生硬化改變視力顯著提高者分別為20（87.0%，20/23）、7（38.9%，7/18）只眼。單因素分析結果顯示，有無蝶竇骨壁增生硬化改變者視力顯著提高率明顯優于無蝶竇骨壁增生硬化改變者，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。多因素回歸分析結果顯示，真菌性蝶竇炎患者無蝶竇骨質增生硬化表現者視力預后更差（P＜0.05）；基線視力、病程、糖尿病患病率、蝶竇壁骨質破壞等對視力預后無明顯影響（P＞0.05）。
表3
真菌性蝶竇炎患者視力預后分析
手術后所有上瞼下垂或眼球運動受限患者，其癥狀均明顯改善或完全緩解。手術后2～3年病變復發3例，其中表現為持續眼眶周圍痛伴溢淚2例，鼻堵1例，但均無視覺功能損害。再次手術治療后癥狀均改善。毛霉菌感染的4例患者中，手術后1~5個月死亡3例（75.0%，3/4）。
3 討論
真菌性蝶竇炎臨床少見，依據是否有真菌組織侵入黏膜可分為侵襲性和非侵襲性，臨床以非侵襲性真菌球型蝶竇炎最為多見[11]。患者除典型的鼻竇炎癥狀外，多可合并眼部并發癥，表現為單眼或雙眼視覺功能損傷[12-13]。本組患者均伴有視力下降、復視或上瞼下垂等眼部并發癥，女性患者多見，88.6%的患者年齡＞50歲，上述臨床特征與國外報道相近[14]。目前認為免疫功能異常是真菌侵犯鼻竇形成病灶的重要誘因，糖尿病是孤立性真菌性蝶竇炎造成眼部并發癥的最重要危險因素[15]。本組患者中，52.3%的患者存在著導致全身免疫功能異常的潛在性疾病，其中最主要為糖尿病；此外，長期全身性應用抗生素或糖皮質激素也是導致免疫功能異常的重要危險因素。
孤立性真菌性蝶竇炎導致單眼或雙眼視覺功能損傷的機制，系與病原體直接侵及或繼發炎癥反應累及毗鄰的視神經和（或）眼動神經、眼外肌有關；可表現為急性或亞急性，視力損傷較為嚴重[16]。本組患者中，75.0%的患者主述有單眼或雙眼視力下降；52.3%的患者基線視力＜0.1，甚至無光感。其中侵襲性組患者視力下降進展迅速，視力損害較非侵襲性組更重。當視力下降同時伴有雙眼復視、眼球運動受限、上瞼下垂或眼球突出時，一般不難將病變部位定位于眶尖-海綿竇部位。但當患者僅表現為單眼或雙眼視力下降，并有頭痛或眼部疼痛時，則易誤診為臨床相對常見的非感染性視神經炎，而予以大劑量糖皮質激素治療。這對于真菌性蝶竇炎患者具有導致感染擴散的潛在風險，甚至致命。因此，對于老年女性尤其伴有糖尿病者，出現視力下降并有持續性頭痛或眼眶部疼痛，臨床考慮視神經炎診斷時，在應用糖皮質激素治療之前，需進行眼眶或頭顱神經影像學檢查，以排除真菌性蝶竇炎的可能。
CT是診斷真菌性蝶竇炎可靠的神經影像學檢查方法之一。真菌性蝶竇炎在CT上具有一些特征性表現，包括竇內病變鈣化灶、竇壁增厚硬化、竇腔擴大、竇壁侵蝕等[17-19]。本研究結果顯示，患者受累竇腔均被軟組織填充（100.0%），竇壁骨質增生硬化、破壞和竇內鈣化灶表現者分別為70.3%、64.9%、51.4%。侵襲性組患者通常有竇壁骨質破壞，鈣化少見；非侵襲性組患者以竇內病變鈣化灶形成伴竇壁骨質增厚硬化為主要表現。MRI可以準確顯示眶尖、海綿竇、腦實質、翼顎窩等部位的病變，對于高度懷疑病變侵襲上述部位者，MRI應為常規檢查。本研究侵襲性真菌性蝶竇炎T1WI多為等信號，T2WI信號不均，多呈強信號，增強后可明顯強化。組織病理學顯示致病真菌侵入血管，導致竇周黏膜缺血壞死并伴數量不一的炎性細胞浸潤[20-21]。Silverman和Mancuso[22]發現，竇腔周圍軟組織浸潤代替正常脂肪組織信號發生在竇壁骨質侵蝕破壞之前，是侵襲性真菌性蝶竇炎較為早期的特征性改變。本組患者雖然也能發現此種征象，但所有患者均已有竇壁骨質破壞及眶尖、眼外肌、海綿竇、翼顎窩等受累的較為明顯的侵襲表現。非侵襲性真菌性蝶竇炎T1WI呈等信號或稍弱信號，這種信號的不均可能因真菌含量而異；T2WI呈弱信號或極弱信號，與竇腔內鈣化對應，主要與真菌代謝產生的重金屬如鐵和錳的存在有關[23]，增強后均未見強化。病變周圍黏膜增厚強化，呈現不同程度的炎性改變。MRI表現特征對于診斷真菌性蝶竇炎以及判斷其臨床類型具有一定參考價值，對于患者預后的判定也具有一定指導意義。
蝶竇開放聯合竇內病灶清除是治療蝶竇炎性疾病的主要方法。本組所有患者均行蝶竇開放及竇內病灶清除手術，其中1例同時行視神經管減壓手術；手術后全身應用抗真菌藥物治療14例。手術后6個月，65.9%的患眼視力有提高，其中侵襲性真菌性蝶竇炎患者視力提升有限，治療后半數以上患者視力仍在0.1以下。曲霉菌是最常見的致病真菌，其次為毛霉菌。毛霉菌損害較為嚴重。本組44例患者中，毛霉菌感染4例，其中手術后6個月內死亡3例（75%，3/4），視力仍為無光感者1例。曲霉菌與毛霉菌均為腐生性真菌，免疫力低下患者體內具有侵襲血管的親和力，特別是侵襲性毛霉菌對動脈具有很強的親和力，可沿血管壁或管腔內生長，造成內皮損傷，引發真菌性血管炎及血栓形成[20]。本研究結果顯示，蝶竇壁增生硬化是影響視力預后的重要獨立因素。非侵襲性組80.0%的患者有竇壁骨質增生硬化表現；侵襲性組50.0%的患者有竇壁骨質增生硬化表現。因此，可以認為蝶竇壁增生硬化是由于真菌造成長期慢性炎癥刺激竇壁骨質增厚向外膨隆而形成，這種情況意味病原體毒性較低，侵襲性較差，對視神經損傷程度較小，故患者視力預后較好。Choi等[24]發現，鼻竇MRI顯示黏膜強化消失是影響侵襲性真菌性鼻竇炎患者預后的因素，此系與大量真菌造成黏膜凝固性壞死活性的病理改變相關，與本研究結果對應。
本研究存在的不足：（1）為回顧性研究；（2）缺乏非感染性蝶竇炎視功能損傷對照；（3）缺乏其他視功能評價方法，如視野等。上述不足將在以后工作中加以完善。
