激光光凝在眼底疾病的治療中一直發揮著重要作用。盡管近年來抗血管內皮生長因子藥物被廣泛應用，并逐漸成為一些眼底疾病的主要治療方法，但臨床實踐證明其仍然不能替代激光光凝。而通過將兩者有機聯合、協同應用可獲得更佳療效。隨著新技術的不斷研發和加速轉化，新的激光設備也不斷推陳出新，朝著微創化、自動化及智能化發展。因此，我們仍有必要重視眼底激光光凝的臨床應用，了解其進展和趨勢，為患者提供更高水平的醫療服務。
引用本文： 金陳進, 周立軍. 充分發揮激光光凝治療的臨床應用價值，不斷提升眼底疾病的治療水平. 中華眼底病雜志, 2021, 37(8): 585-588. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20210813-00436 復制
激光光凝治療眼底疾病已有60年的歷史，并一直發揮著重要作用，其有效降低了一些常見致盲性眼底疾病的致盲率，如增生型糖尿病視網膜病變、糖尿病黃斑水腫以及滲出型老年性黃斑變性等。隨著技術的不斷進步，激光設備也在不斷更新換代。從最初的紅寶石激光，到現在的微脈沖激光和導航激光等，眼底激光光凝治療逐漸朝著微創化、自動化和智能化方向發展。雖然隨著一系列抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物和糖皮質激素緩釋劑被批準進入臨床，其良好的療效得到業界認可，為眼底疾病的治療帶來了更多選擇，但大量的循證醫學證據表明，藥物療法仍有諸多不足，長期療效還有待觀察，激光光凝依然是治療眼底疾病的重要手段。如何有機地將激光與藥物聯合使用，并使效益最大化、不良因素最小化才是當下合理的努力方向。
1 眼底激光光凝治療的現狀
根據眼底疾病的種類和治療目的不同，激光療法有多種生物效應可供選擇，如光熱效應、光化學效應以及光爆破效應。眼底光凝療法采用光熱效應，用于需要刺激或損傷一定范圍的眼底組織，導致局部組織細胞產生興奮反應、炎癥、變性或死亡，繼而直接或間接改變局部微環境，有利于疾病向緩解或逆轉的方向轉歸。目前激光光凝治療主要應用于以下幾種類型的眼底疾病：（1）各種廣泛缺血性視網膜病變，如糖尿病視網膜病變；（2）黃斑部疾病，如中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（CSC）；（3）周邊視網膜變性和裂孔；（4）眼底腫瘤，如視網膜血管瘤等。
多個隨機對照臨床試驗已證實激光光凝治療眼底疾病的有效性及安全性，為臨床眼科醫生提供了可靠操作方法和循證醫學依據[1-3]。隨著激光技術的不斷發展和進步，激光治療設備不斷推陳出新，也帶來更好的參數選擇，更多的治療模式，更安全的操作，更舒適的體驗以及更節能環保的能耗。因而近10年來眼底激光呈現出一些新的發展和進步。
2 充分發揮激光光凝治療的臨床應用價值
2.1 微創化
在激光微創治療方面，頗具代表性的是閾值下微脈沖激光。然而目前對閾值下激光光凝治療仍存在認識上的誤區，尤其對閾值下激光光凝和微脈沖激光光凝這兩種概念容易混淆。一般根據視網膜上激光斑是否可見，可將激光光凝分為閾值下激光光凝和閾值上激光光凝。當激光的光斑和曝光時間等參數不變的情況下，使視網膜上的激光斑隱約可見時的功率稱之為閾值功率。低于閾值功率將會產生不可見激光斑，應用這種參數標準的治療稱為閾值下激光光凝，反之則為閾值上激光光凝。微脈沖激光有別于傳統激光的發射模式，它是利用脈沖模式來發射激光，它把激光通過開和關兩種開關分割成多個短脈沖激光，在兩次短脈沖之間可以充分散熱，利于減少熱效應對視網膜的損傷[4]。通過調節激光參數微脈沖激光既可以用于閾值下激光光凝，也可以用于閾值上激光光凝，所以，閾值下激光治療不等于微脈沖激光治療。為了達到微創的目的，微脈沖激光在臨床上一般使用閾值下治療模式。
閾值下微脈沖激光光凝因為具有視網膜損傷不明顯的特點，目前主要用于CSC和黃斑水腫等黃斑疾病的治療[5]。它不僅可以降低視網膜色素上皮（RPE）細胞的耗氧量，改善氧代謝，并且對RPE細胞具有生物調節作用[6-7]。治療過程中，治療功率的選擇尤其重要。研究顯示，在無明顯視網膜損傷的情況下，使用50%微脈沖滴定功率作為治療功率比使用30%的滴定功率治療效果更佳[8]。治療CSC時，與傳統激光相比較，閾值下微脈沖激光起效溫和緩慢，治療半年后兩者對患者視網膜結構和視功能的改善效果接近[9-10]。但也有研究顯示，閾值下微脈沖激光治療CSC的視網膜下積液完全吸收率要低于半劑量光動力療法[11]。對于糖尿病黃斑水腫患眼，閾值下微脈沖810 nm激光和577 nm激光均能在一定程度上改善黃斑水腫，提高或穩定患者視力，但后者所需要的功率更低[12]。這可能與577 nm的純黃光激光不被黃斑區的葉黃素吸收有關[13]。有關閾值下微脈沖激光與玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療黃斑水腫的療效比較研究結果顯示，當黃斑水腫在300 μm以下時，兩者療效類似，但前者安全性更高[14]；對于黃斑水腫在300 μm以上者，抗VEGF藥物治療效果更佳[15]。
2.2 激光器的創新及治療模式的多樣化
激光器是發射激光的核心部件，工業界不停地為臨床提供創新的激光產品。從最初的紅寶石激光，氬激光，到目前的半導體激光，激光器朝著小型且高效的方向不斷發展。其中，半導體激光具有體積小、效率高、性能穩定并可輸出多種臨床所需的波長等特點，目前在臨床上更為常用。而最近出現的光纖激光則是一種采用了光纖激光器的577 nm黃激光，體積更小，能耗更低以及穩定性更好。除了激光器的進步外，治療模式也越來越豐富，從最初的單點激光到目前常用的含有多種點陣模式的多點掃描激光，以及最新出現的導航激光等。多模式和多點掃描激光使臨床激光治療的工作效率更高，并具有更好的安全性和舒適性。
相比于傳統的單點激光，多點掃描激光在具有類似療效的同時，還具有單點激光所不具備的優點。首先，多點掃描激光使治療更加快捷，可以顯著減少激光治療的時間[16-17]。另外，傳統激光光凝在治療過程中常常會因為刺激睫狀神經而引起患者的疼痛不適，但多點掃描激光使用的多是10～30 ms的短脈沖，這些短脈沖模式在達到治療效果的同時，能夠明顯緩解患者的疼痛感[18]，而且使用多點掃描激光治療后患者發生黃斑水腫的比例會更低，激光斑也不容易擴大[19-20]。但這種多點掃描激光也有不足之處，如無法規避血管，因激光聚焦不同可能會導致不同強度的激光斑等，這些還需要今后進一步完善。
導航激光是近年來出現的一種融合了眼底影像與計算機輔助的自動化、智能化激光系統，是一種全新的激光治療模式，它可以拍攝眼底圖像或導入多種影像圖片，激光治療前可制定治療計劃、確定治療部位和范圍、設定激光參數，治療過程中利用系統自帶的眼球運動自動追蹤與校正功能，同時對治療區域有記憶功能，可避免重復治療同一區域，從而實現對病灶的精準治療[21]。現有的研究顯示，相比于傳統激光，導航激光可以達到更加均一的激光斑[22]；同時可以顯著降低患者的疼痛不適，提高患者的治療體驗[23]。我國陳有信教授團隊還首次報道了在5G環境下應用導航激光遠程治療眼底疾病，做出了可喜的嘗試[24]。
3 合理選擇激光光凝與玻璃體腔注藥的聯合治療
玻璃體腔注射抗VEGF藥物或者糖皮質激素緩釋劑已成為糖尿病黃斑水腫或視網膜靜脈阻塞性黃斑水腫的一線治療方案。臨床隨機對照試驗證實，玻璃體腔藥物注射治療黃斑水腫的效果要顯著優于激光治療，前者在顯著改善黃斑水腫的同時可以明顯提高患者視力[15, 25-26]；但其需要反復注射，這不僅增加了眼內感染的風險，也加重了患者的經濟負擔和時間成本。而對于反復發生黃斑水腫的患者，激光光凝與玻璃體腔注射抗VEGF藥物或者糖皮質激素緩釋劑的聯合治療，可以減少眼內注藥或激光治療的次數[27-28]。
另外，在需行全視網膜激光光凝治療的患者中，先行抗VEGF藥物治療，可以降低玻璃體腔VEGF和其他炎癥因子的含量，緩解視網膜病變，有利于降低視網膜激光光凝時所需的功率，減少對視網膜的損傷，有助于患者視力的穩定或改善[3]。而且抗VEGF藥物治療后行視網膜激光光凝有助于降低黃斑水腫的發生率，從而減少抗VEGF藥物或糖皮質激素緩釋劑的使用[3]。由此可見，激光光凝與抗VEGF藥物或糖皮質激素緩釋劑的聯合使用可以產生相互協同作用，從而達到優化治療的目的。
4 眼底激光光凝的趨勢與未來
不可否認，激光治療在眼底疾病中發揮著重要作用，特別近年來，激光設備和技術的不斷進步，更加優化了激光治療過程，降低了激光的不良反應，但同時也面臨著許多不足或挑戰。如何在病變部位達到均勻的所需光斑反應依然是最終追求目標。由于眼底色素細胞分布、病變結構、不同部位厚度不均勻等因素，在相同參數下激光治療可能會導致視網膜呈現不同的光斑反應，未來需要在光凝過程中精準監測治療部位的溫度和生物學反應，并能將其反饋給激光系統調整參數至最佳治療所需的水平，以便形成均勻一致的所需激光斑[29]。此外更加微創化的激光設備也將會進一步的向臨床轉化，如近年出現的納秒激光，主要是依靠瞬間的微氣泡形成來靶向誘導RPE細胞的損傷，使治療更加安全[30]，同時還能夠減小老年性黃斑變性玻璃膜疣的面積，這可能與納秒激光能夠改善基質蛋白酶和細胞外基質的表達有關[31]。隨著眼底影像技術的不斷發展和人工智能的應用，未來的眼底激光治療將會與之融合得更加緊密，以便更好地提高眼底激光的精準性和可預測性[32-33]。
激光光凝治療眼底疾病已有60年的歷史，并一直發揮著重要作用，其有效降低了一些常見致盲性眼底疾病的致盲率，如增生型糖尿病視網膜病變、糖尿病黃斑水腫以及滲出型老年性黃斑變性等。隨著技術的不斷進步，激光設備也在不斷更新換代。從最初的紅寶石激光，到現在的微脈沖激光和導航激光等，眼底激光光凝治療逐漸朝著微創化、自動化和智能化方向發展。雖然隨著一系列抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物和糖皮質激素緩釋劑被批準進入臨床，其良好的療效得到業界認可，為眼底疾病的治療帶來了更多選擇，但大量的循證醫學證據表明，藥物療法仍有諸多不足，長期療效還有待觀察，激光光凝依然是治療眼底疾病的重要手段。如何有機地將激光與藥物聯合使用，并使效益最大化、不良因素最小化才是當下合理的努力方向。
1 眼底激光光凝治療的現狀
根據眼底疾病的種類和治療目的不同，激光療法有多種生物效應可供選擇，如光熱效應、光化學效應以及光爆破效應。眼底光凝療法采用光熱效應，用于需要刺激或損傷一定范圍的眼底組織，導致局部組織細胞產生興奮反應、炎癥、變性或死亡，繼而直接或間接改變局部微環境，有利于疾病向緩解或逆轉的方向轉歸。目前激光光凝治療主要應用于以下幾種類型的眼底疾病：（1）各種廣泛缺血性視網膜病變，如糖尿病視網膜病變；（2）黃斑部疾病，如中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（CSC）；（3）周邊視網膜變性和裂孔；（4）眼底腫瘤，如視網膜血管瘤等。
多個隨機對照臨床試驗已證實激光光凝治療眼底疾病的有效性及安全性，為臨床眼科醫生提供了可靠操作方法和循證醫學依據[1-3]。隨著激光技術的不斷發展和進步，激光治療設備不斷推陳出新，也帶來更好的參數選擇，更多的治療模式，更安全的操作，更舒適的體驗以及更節能環保的能耗。因而近10年來眼底激光呈現出一些新的發展和進步。
2 充分發揮激光光凝治療的臨床應用價值
2.1 微創化
在激光微創治療方面，頗具代表性的是閾值下微脈沖激光。然而目前對閾值下激光光凝治療仍存在認識上的誤區，尤其對閾值下激光光凝和微脈沖激光光凝這兩種概念容易混淆。一般根據視網膜上激光斑是否可見，可將激光光凝分為閾值下激光光凝和閾值上激光光凝。當激光的光斑和曝光時間等參數不變的情況下，使視網膜上的激光斑隱約可見時的功率稱之為閾值功率。低于閾值功率將會產生不可見激光斑，應用這種參數標準的治療稱為閾值下激光光凝，反之則為閾值上激光光凝。微脈沖激光有別于傳統激光的發射模式，它是利用脈沖模式來發射激光，它把激光通過開和關兩種開關分割成多個短脈沖激光，在兩次短脈沖之間可以充分散熱，利于減少熱效應對視網膜的損傷[4]。通過調節激光參數微脈沖激光既可以用于閾值下激光光凝，也可以用于閾值上激光光凝，所以，閾值下激光治療不等于微脈沖激光治療。為了達到微創的目的，微脈沖激光在臨床上一般使用閾值下治療模式。
閾值下微脈沖激光光凝因為具有視網膜損傷不明顯的特點，目前主要用于CSC和黃斑水腫等黃斑疾病的治療[5]。它不僅可以降低視網膜色素上皮（RPE）細胞的耗氧量，改善氧代謝，并且對RPE細胞具有生物調節作用[6-7]。治療過程中，治療功率的選擇尤其重要。研究顯示，在無明顯視網膜損傷的情況下，使用50%微脈沖滴定功率作為治療功率比使用30%的滴定功率治療效果更佳[8]。治療CSC時，與傳統激光相比較，閾值下微脈沖激光起效溫和緩慢，治療半年后兩者對患者視網膜結構和視功能的改善效果接近[9-10]。但也有研究顯示，閾值下微脈沖激光治療CSC的視網膜下積液完全吸收率要低于半劑量光動力療法[11]。對于糖尿病黃斑水腫患眼，閾值下微脈沖810 nm激光和577 nm激光均能在一定程度上改善黃斑水腫，提高或穩定患者視力，但后者所需要的功率更低[12]。這可能與577 nm的純黃光激光不被黃斑區的葉黃素吸收有關[13]。有關閾值下微脈沖激光與玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療黃斑水腫的療效比較研究結果顯示，當黃斑水腫在300 μm以下時，兩者療效類似，但前者安全性更高[14]；對于黃斑水腫在300 μm以上者，抗VEGF藥物治療效果更佳[15]。
2.2 激光器的創新及治療模式的多樣化
激光器是發射激光的核心部件，工業界不停地為臨床提供創新的激光產品。從最初的紅寶石激光，氬激光，到目前的半導體激光，激光器朝著小型且高效的方向不斷發展。其中，半導體激光具有體積小、效率高、性能穩定并可輸出多種臨床所需的波長等特點，目前在臨床上更為常用。而最近出現的光纖激光則是一種采用了光纖激光器的577 nm黃激光，體積更小，能耗更低以及穩定性更好。除了激光器的進步外，治療模式也越來越豐富，從最初的單點激光到目前常用的含有多種點陣模式的多點掃描激光，以及最新出現的導航激光等。多模式和多點掃描激光使臨床激光治療的工作效率更高，并具有更好的安全性和舒適性。
相比于傳統的單點激光，多點掃描激光在具有類似療效的同時，還具有單點激光所不具備的優點。首先，多點掃描激光使治療更加快捷，可以顯著減少激光治療的時間[16-17]。另外，傳統激光光凝在治療過程中常常會因為刺激睫狀神經而引起患者的疼痛不適，但多點掃描激光使用的多是10～30 ms的短脈沖，這些短脈沖模式在達到治療效果的同時，能夠明顯緩解患者的疼痛感[18]，而且使用多點掃描激光治療后患者發生黃斑水腫的比例會更低，激光斑也不容易擴大[19-20]。但這種多點掃描激光也有不足之處，如無法規避血管，因激光聚焦不同可能會導致不同強度的激光斑等，這些還需要今后進一步完善。
導航激光是近年來出現的一種融合了眼底影像與計算機輔助的自動化、智能化激光系統，是一種全新的激光治療模式，它可以拍攝眼底圖像或導入多種影像圖片，激光治療前可制定治療計劃、確定治療部位和范圍、設定激光參數，治療過程中利用系統自帶的眼球運動自動追蹤與校正功能，同時對治療區域有記憶功能，可避免重復治療同一區域，從而實現對病灶的精準治療[21]。現有的研究顯示，相比于傳統激光，導航激光可以達到更加均一的激光斑[22]；同時可以顯著降低患者的疼痛不適，提高患者的治療體驗[23]。我國陳有信教授團隊還首次報道了在5G環境下應用導航激光遠程治療眼底疾病，做出了可喜的嘗試[24]。
3 合理選擇激光光凝與玻璃體腔注藥的聯合治療
玻璃體腔注射抗VEGF藥物或者糖皮質激素緩釋劑已成為糖尿病黃斑水腫或視網膜靜脈阻塞性黃斑水腫的一線治療方案。臨床隨機對照試驗證實，玻璃體腔藥物注射治療黃斑水腫的效果要顯著優于激光治療，前者在顯著改善黃斑水腫的同時可以明顯提高患者視力[15, 25-26]；但其需要反復注射，這不僅增加了眼內感染的風險，也加重了患者的經濟負擔和時間成本。而對于反復發生黃斑水腫的患者，激光光凝與玻璃體腔注射抗VEGF藥物或者糖皮質激素緩釋劑的聯合治療，可以減少眼內注藥或激光治療的次數[27-28]。
另外，在需行全視網膜激光光凝治療的患者中，先行抗VEGF藥物治療，可以降低玻璃體腔VEGF和其他炎癥因子的含量，緩解視網膜病變，有利于降低視網膜激光光凝時所需的功率，減少對視網膜的損傷，有助于患者視力的穩定或改善[3]。而且抗VEGF藥物治療后行視網膜激光光凝有助于降低黃斑水腫的發生率，從而減少抗VEGF藥物或糖皮質激素緩釋劑的使用[3]。由此可見，激光光凝與抗VEGF藥物或糖皮質激素緩釋劑的聯合使用可以產生相互協同作用，從而達到優化治療的目的。
4 眼底激光光凝的趨勢與未來
不可否認，激光治療在眼底疾病中發揮著重要作用，特別近年來，激光設備和技術的不斷進步，更加優化了激光治療過程，降低了激光的不良反應，但同時也面臨著許多不足或挑戰。如何在病變部位達到均勻的所需光斑反應依然是最終追求目標。由于眼底色素細胞分布、病變結構、不同部位厚度不均勻等因素，在相同參數下激光治療可能會導致視網膜呈現不同的光斑反應，未來需要在光凝過程中精準監測治療部位的溫度和生物學反應，并能將其反饋給激光系統調整參數至最佳治療所需的水平，以便形成均勻一致的所需激光斑[29]。此外更加微創化的激光設備也將會進一步的向臨床轉化，如近年出現的納秒激光，主要是依靠瞬間的微氣泡形成來靶向誘導RPE細胞的損傷，使治療更加安全[30]，同時還能夠減小老年性黃斑變性玻璃膜疣的面積，這可能與納秒激光能夠改善基質蛋白酶和細胞外基質的表達有關[31]。隨著眼底影像技術的不斷發展和人工智能的應用，未來的眼底激光治療將會與之融合得更加緊密，以便更好地提高眼底激光的精準性和可預測性[32-33]。