新生血管性青光眼（NVG）是一種繼發于視網膜缺血性疾病的難治性青光眼。缺血的視網膜產生血管內皮生長因子（VEGF）等細胞因子，導致虹膜及房角新生血管形成，新生血管膜堵塞房角或收縮牽拉引起房角關閉，從而導致眼壓急劇升高。應用抗VEGF藥物、全視網膜激光光凝及抗青光眼手術的聯合治療方案可以有效控制部分NVG患者的眼壓，甚至挽留患者的一部分視功能；但NVG的治療仍然極具挑戰性，需要對患者進行長期密切的隨訪。目前對于NVG治療方案的選擇尚無高等級臨床醫學證據，開展不同治療方案比較的隨機對照臨床試驗，可以為指導NVG的治療提供醫學依據。
引用本文： 王志軍, 孫川. 新生血管性青光眼的治療經驗與挑戰. 中華眼底病雜志, 2021, 37(6): 415-417. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20210410-00198 復制
新生血管性青光眼（NVG）是一種繼發于視網膜缺血性疾病的難治性青光眼。其最常見的病因為糖尿病視網膜病變、缺血性視網膜中央靜脈阻塞及眼缺血綜合征。缺血的視網膜產生血管內皮生長因子（VEGF）等細胞因子，導致虹膜及房角新生血管形成，新生血管膜直接堵塞房角或收縮牽拉引起房角關閉，引起眼壓急劇升高，最終導致患者視神經損害。此外，NVG患者的視網膜處于嚴重缺血狀態，高眼壓可以進一步降低視網膜的血流灌注，加重視網膜缺血，導致不可逆的視力喪失[1-2]。目前對于NVG的治療主要是控制眼底原發病以及控制眼壓。前者是通過控制眼底原發病減少新生血管生成，主要手段包括全視網膜激光光凝（PRP）以及玻璃體腔注射抗VEGF藥物。當藥物治療不能控制患者眼壓時，抗青光眼手術是控制眼壓的唯一手段，其方式包括睫狀體破壞性治療、濾過手術以及青光眼引流物植入手術等[1-2]。
1 治療眼底原發病：PRP與抗VEGF藥物誰更重要？
國內外大量研究證實，玻璃體腔注射抗VEGF藥物可以有效且快速地抑制患者新生血管形成，對NVG的治療起到輔助作用[3-9]。針對抗VEGF藥物是否可以改善NVG患者眼壓控制率，不同隨機對照臨床研究結果尚存在分歧。此外，尚無研究證明抗VEGF藥物可以改善患者視力預后。Simha等[10]的一項meta分析結果顯示，現有證據不能確定抗VEGF藥物是否能改善NVG患者眼壓控制率及視力的長期預后。Olmos等[11]回顧性對比分析了采用或不采用抗VEGF藥物治療NVG的療效，平均隨訪12個月的結果顯示，兩組患者視力與眼壓方面無顯著差異，抗VEGF藥物只能延遲患者行抗青光眼手術的時間，而PRP才能降低需要行抗青光眼手術的患者比例。
2 早期玻璃體切割手術治療NVG的意義
NVG患者常伴發角膜水腫、前房積血、白內障及玻璃體積血等并發癥，早期完成PRP治療并非易事。隨著現代玻璃體手術技術的發展，微創玻璃體切割手術的安全性大幅度提高。其優勢在于可以同時清除玻璃體積血等混濁的屈光間質，并在非接觸廣角鏡下可以較容易地完成PRP。采用玻璃體切割手術的同時，在手術中完成PRP是治療NVG安全有效的手段之一[12-13]。我們分析了中日友好醫院采用早期玻璃體切割手術聯合PRP、抗VEGF藥物及漸進性睫狀體光凝治療NVG患者的療效，平均隨訪6個月的結果顯示，患者末次隨訪時的平均眼壓（15.41±3.74）mm Hg（10～25 mm Hg）（1 mm Hg=0.133 kPa）顯著低于治療前眼壓（39.67±10.47）mm Hg（23～64 mm Hg）；52只眼中，48只眼（92%）眼壓低于21 mm Hg，45只眼（87%）不需要降眼壓藥物控制眼壓；32只眼（62%）視力提高，且其最佳矯正視力均優于0.02，其中19只眼（37%）最佳矯正視力優于0.1[12]。
3 控制眼壓的手術方式選擇
NVG患者視網膜處于嚴重缺血狀態，高眼壓可以進一步降低視網膜的血流灌注壓，迅速導致不可逆性視力喪失，盡快控制眼壓對于保護患者視功能至關重要。當藥物不能有效控制眼壓時，可以采取前房穿刺放液等臨時手段達到迅速控制眼壓的目的，以求為后續的抗VEGF藥物及PRP治療爭取時間，保護患者的視功能[3]。
對于部分NVG患者，即使接受了PRP及抗VEGF藥物治療，其眼壓仍然不能得到控制。在藥物治療無效的情況下，抗青光眼手術是控制眼壓的唯一手段。其可以選擇的手術方式包括睫狀體破壞性手術、濾過手術及青光眼引流裝置植入手術[14]。
小梁切除手術治療NVG的長期有效率僅為50%[15]。NVG患者眼內持續高水平的VEGF及炎性因子可以促進濾過泡纖維化，從而導致濾過手術失敗[16]。本團隊的研究結果顯示，即使已經完成PRP治療且虹膜新生血管穩定的NVG患者，其房水VEGF-A及白細胞介素-8等細胞因子濃度仍然顯著高于對照組[17]。
睫狀體冷凍、超聲睫狀體成型及經鞏膜/眼內睫狀體激光光凝等睫狀體破壞性手術通過破壞睫狀體，減少房水生成，從而降低眼壓[14]。對于睫狀體破壞性手術最大的顧慮是其可能發生低眼壓及眼球萎縮等并發癥。中日友好醫院采用漸進性經鞏膜睫狀體激光光凝的治療手段，即永遠保留患眼1個象限的睫狀體不破壞，如果患眼眼壓控制不良，則可在其他象限反復進行睫狀體激光光凝治療。Sun等[12]報道，52只NVG患眼中無1只眼發生低眼壓及眼球萎縮的情況。Hong等[18]的研究也表明，經鞏膜睫狀體激光光凝可以安全有效地控制NVG患者眼壓。
目前尚無隨機對照臨床研究比較不同抗青光眼手術方式治療NVG的療效及安全性。患者的非隨機分組可能給研究帶來選擇性偏倚，因此對于其結果的解讀應保持謹慎。一項meta分析表明，不同抗青光眼手術方式對于NVG患者眼壓控制的有效性可能無顯著差異[14]。
4 總結與展望
盡管通過聯合治療，可以使大部分NVG患者的眼壓得到控制，并挽救患者部分視功能，但NVG的治療仍然是一項具有挑戰性的工作，需要對患者進行長期密切隨訪，并應告知患者其視力仍有進一步下降的風險。未來應開展不同治療方案比較的隨機對照臨床試驗，其可以對NVG的治療提供指導意見。Chalam等[19]發現，NVG患者睫狀體上皮可能是VEGF的來源之一，這可能解釋為何NVG患者經過PRP治療，其眼內VEGF等細胞因子仍然處于高水平。通過激光光凝技術破壞部分睫狀體上皮，是否可能減少虹膜新生血管復發，改善NVG患者預后，也是值得研究的問題之一。
新生血管性青光眼（NVG）是一種繼發于視網膜缺血性疾病的難治性青光眼。其最常見的病因為糖尿病視網膜病變、缺血性視網膜中央靜脈阻塞及眼缺血綜合征。缺血的視網膜產生血管內皮生長因子（VEGF）等細胞因子，導致虹膜及房角新生血管形成，新生血管膜直接堵塞房角或收縮牽拉引起房角關閉，引起眼壓急劇升高，最終導致患者視神經損害。此外，NVG患者的視網膜處于嚴重缺血狀態，高眼壓可以進一步降低視網膜的血流灌注，加重視網膜缺血，導致不可逆的視力喪失[1-2]。目前對于NVG的治療主要是控制眼底原發病以及控制眼壓。前者是通過控制眼底原發病減少新生血管生成，主要手段包括全視網膜激光光凝（PRP）以及玻璃體腔注射抗VEGF藥物。當藥物治療不能控制患者眼壓時，抗青光眼手術是控制眼壓的唯一手段，其方式包括睫狀體破壞性治療、濾過手術以及青光眼引流物植入手術等[1-2]。
1 治療眼底原發病：PRP與抗VEGF藥物誰更重要？
國內外大量研究證實，玻璃體腔注射抗VEGF藥物可以有效且快速地抑制患者新生血管形成，對NVG的治療起到輔助作用[3-9]。針對抗VEGF藥物是否可以改善NVG患者眼壓控制率，不同隨機對照臨床研究結果尚存在分歧。此外，尚無研究證明抗VEGF藥物可以改善患者視力預后。Simha等[10]的一項meta分析結果顯示，現有證據不能確定抗VEGF藥物是否能改善NVG患者眼壓控制率及視力的長期預后。Olmos等[11]回顧性對比分析了采用或不采用抗VEGF藥物治療NVG的療效，平均隨訪12個月的結果顯示，兩組患者視力與眼壓方面無顯著差異，抗VEGF藥物只能延遲患者行抗青光眼手術的時間，而PRP才能降低需要行抗青光眼手術的患者比例。
2 早期玻璃體切割手術治療NVG的意義
NVG患者常伴發角膜水腫、前房積血、白內障及玻璃體積血等并發癥，早期完成PRP治療并非易事。隨著現代玻璃體手術技術的發展，微創玻璃體切割手術的安全性大幅度提高。其優勢在于可以同時清除玻璃體積血等混濁的屈光間質，并在非接觸廣角鏡下可以較容易地完成PRP。采用玻璃體切割手術的同時，在手術中完成PRP是治療NVG安全有效的手段之一[12-13]。我們分析了中日友好醫院采用早期玻璃體切割手術聯合PRP、抗VEGF藥物及漸進性睫狀體光凝治療NVG患者的療效，平均隨訪6個月的結果顯示，患者末次隨訪時的平均眼壓（15.41±3.74）mm Hg（10～25 mm Hg）（1 mm Hg=0.133 kPa）顯著低于治療前眼壓（39.67±10.47）mm Hg（23～64 mm Hg）；52只眼中，48只眼（92%）眼壓低于21 mm Hg，45只眼（87%）不需要降眼壓藥物控制眼壓；32只眼（62%）視力提高，且其最佳矯正視力均優于0.02，其中19只眼（37%）最佳矯正視力優于0.1[12]。
3 控制眼壓的手術方式選擇
NVG患者視網膜處于嚴重缺血狀態，高眼壓可以進一步降低視網膜的血流灌注壓，迅速導致不可逆性視力喪失，盡快控制眼壓對于保護患者視功能至關重要。當藥物不能有效控制眼壓時，可以采取前房穿刺放液等臨時手段達到迅速控制眼壓的目的，以求為后續的抗VEGF藥物及PRP治療爭取時間，保護患者的視功能[3]。
對于部分NVG患者，即使接受了PRP及抗VEGF藥物治療，其眼壓仍然不能得到控制。在藥物治療無效的情況下，抗青光眼手術是控制眼壓的唯一手段。其可以選擇的手術方式包括睫狀體破壞性手術、濾過手術及青光眼引流裝置植入手術[14]。
小梁切除手術治療NVG的長期有效率僅為50%[15]。NVG患者眼內持續高水平的VEGF及炎性因子可以促進濾過泡纖維化，從而導致濾過手術失敗[16]。本團隊的研究結果顯示，即使已經完成PRP治療且虹膜新生血管穩定的NVG患者，其房水VEGF-A及白細胞介素-8等細胞因子濃度仍然顯著高于對照組[17]。
睫狀體冷凍、超聲睫狀體成型及經鞏膜/眼內睫狀體激光光凝等睫狀體破壞性手術通過破壞睫狀體，減少房水生成，從而降低眼壓[14]。對于睫狀體破壞性手術最大的顧慮是其可能發生低眼壓及眼球萎縮等并發癥。中日友好醫院采用漸進性經鞏膜睫狀體激光光凝的治療手段，即永遠保留患眼1個象限的睫狀體不破壞，如果患眼眼壓控制不良，則可在其他象限反復進行睫狀體激光光凝治療。Sun等[12]報道，52只NVG患眼中無1只眼發生低眼壓及眼球萎縮的情況。Hong等[18]的研究也表明，經鞏膜睫狀體激光光凝可以安全有效地控制NVG患者眼壓。
目前尚無隨機對照臨床研究比較不同抗青光眼手術方式治療NVG的療效及安全性。患者的非隨機分組可能給研究帶來選擇性偏倚，因此對于其結果的解讀應保持謹慎。一項meta分析表明，不同抗青光眼手術方式對于NVG患者眼壓控制的有效性可能無顯著差異[14]。
4 總結與展望
盡管通過聯合治療，可以使大部分NVG患者的眼壓得到控制，并挽救患者部分視功能，但NVG的治療仍然是一項具有挑戰性的工作，需要對患者進行長期密切隨訪，并應告知患者其視力仍有進一步下降的風險。未來應開展不同治療方案比較的隨機對照臨床試驗，其可以對NVG的治療提供指導意見。Chalam等[19]發現，NVG患者睫狀體上皮可能是VEGF的來源之一，這可能解釋為何NVG患者經過PRP治療，其眼內VEGF等細胞因子仍然處于高水平。通過激光光凝技術破壞部分睫狀體上皮，是否可能減少虹膜新生血管復發，改善NVG患者預后，也是值得研究的問題之一。