視網膜滲漏是一個常見的病理現象，是許多視網膜疾病的共同病理特征，其機制非常復雜。超廣角熒光素眼底血管造影的應用是觀察和評價視網膜滲漏的主要手段之一。滲漏指數是評估視網膜滲漏的一種新指標，已有研究探索其與糖尿病視網膜病變、視網膜靜脈阻塞、葡萄膜炎等疾病的相關性以及在評估治療效果及預測預后中的作用。但目前相關研究數量較少，且結論不一致。未來仍還需進一步推進關于滲漏的定量分析、滲漏在更多疾病中的應用及關于滲漏速率的臨床試驗，探索其在視網膜疾病預測與評估治療效果方面的作用。
引用本文： 程宇芳, 陳長征. 滲漏指數在視網膜疾病中應用的研究進展. 中華眼底病雜志, 2022, 38(7): 606-609. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20210308-00125 復制
視網膜是視覺形成的初始部位，也是多種致盲性眼病的原始部位。視網膜滲漏是一種常見的病理現象，是很多視網膜疾病的共同病理特征，其機制復雜，滲漏分布與疾病種類、嚴重程度以及視網膜分區關系緊密[1-2]。超廣角熒光素眼底血管造影（UWFFA）檢查可獲取80%的視網膜圖像，有利于醫者觀察患者視網膜周邊部更大范圍的滲漏[3]，目前已廣泛應用于糖尿病視網膜病變（DR）、視網膜靜脈阻塞（RVO）、葡萄膜炎等全視網膜和外周視網膜疾病[4-7]。滲漏指數是評估視網膜滲漏的一種新指標，其可能在視網膜疾病預測與治療方面發揮作用，以不斷促進對各種視網膜疾病新的認識[8-9]。現就滲漏指數在視網膜疾病中的應用進展作一綜述。
1 滲漏指數
1.1 滲漏機制
視網膜滲漏的發生機制非常復雜，慢性高糖、低氧、玻璃體牽拉、血流改變和炎癥等均可導致視網膜滲漏[10]。視網膜血管滲漏的機制尚未完全闡明，且不同疾病導致視網膜滲漏的機制并不完全相同。
DR中高血糖導致糖基化的終末產物增加，這些產物的增加導致視網膜血管內皮細胞損傷、周細胞凋亡和基底膜增厚[11]。由此產生的血管和組織損傷刺激炎性介質上調，如血管內皮生長因子（VEGF）等，從而導致血液終端屏障的破壞和視網膜血管通透性的增加[10, 12]。RVO的滲漏除了涉及血管內皮細胞損傷、炎性介質的上調，還與視網膜靜脈壓迫及阻塞后的血管內壓力增加有關[13]。葡萄膜炎分類復雜，不同葡萄膜炎引起滲漏的機制不完全相同，大部分葡萄膜炎滲漏機制與視網膜血管疾病相似，以毛細血管內皮細胞屏障（內屏障）功能受損為主[2]，但是還有部分葡萄膜炎如Vogt-Koyanagi-Hara綜合征，以視網膜色素上皮細胞屏障（外屏障）功能受損導致滲漏[2]。
1.2 滲漏指數發展史
熒光素眼底血管造影是觀察和評價視網膜滲漏的主要手段。標準7視野（7SF）檢查能覆蓋75°視網膜范圍，能夠很好地顯示視網膜后極部及部分周邊部滲漏[14]。UWFFA檢查1次可獲取的視網膜面積是7SF檢查的3.2倍[6]。隨著UWFFA的應用，醫者可以觀察到視網膜周邊部更大范圍的滲漏[14-16]。2010年Oliver和Schwartz[17]對DR患者UWFFA影像進行觀察，并在此基礎上提出周圍血管滲漏（PVL）這一概念。然而只對PVL定性不足以準確分析滲漏在視網膜疾病中的更多應用價值，于是2014年Sim等[18]提出滲漏指數的概念，即晚期與動靜脈期造影像相比，在大小和強度上增強的強熒光區域占視網膜總面積的百分比。
隨著超廣角眼底成像（UWF）研究的興起，UWF的周邊圖像失真問題一直備受研究者及制造商的關注，使用新的赤平投影軟件（商用設備或產品中提供）可以校正UWF圖像上的外周畸變，并能夠以正確的物理單位（mm2）計算病變面積[19]。此外，關于UWFFA的研究發現，滲漏區域的人工分割過于費力而且不切實際，由此出現了關于自動滲漏面積的探索。UWFFA圖像經二值化處理后，即可利用計算機全自動算法檢測和量化圖像中的滲漏[20]，為后來更多的關于滲漏指數的研究奠定了技術基礎。
2 視網膜分區
中央視網膜與外周視網膜解剖特征存在顯著差異，周邊部熒光表現不同于后極部和赤道部，需考慮光感受器細胞及視網膜色素上皮細胞分布不均、色素差異、血管發育及玻璃體后皮質等因素，還需關注年齡及全身代謝疾病的影響對視網膜進行分區描述和研究是準確判斷疾病進展的前提[8]。在滲漏指數的相關研究中，大多數學者常以黃斑為中心將視網膜分為以下4個區域：黃斑周圍區域（PMA）（以黃斑中心凹為中心，半徑3 mm以內的區域，0～3 mm)、近周區域（NPA）（以黃斑中心凹為中心，半徑10 mm圓減去半徑為3 mm圓剩余的環形區域，3～10 mm）、中周區域（MPA）（以黃斑中心凹為中心，半徑15 mm圓減去半徑為10 mm圓剩余的環形區域，10～15 mm）和遠周區域（FPA）（可見視網膜范圍減去以黃斑中心凹為中心半徑15 mm圓后剩下的區域，即15 mm至可見的周邊視網膜外邊界）[1]。
3 滲漏指數在眼科疾病中的應用研究
3.1 DR
近年來大多數研究關注DR與視網膜無灌注區（NPR）的關系[21]。隨著滲漏指數的應用，對DR與滲漏指數關系的研究也越來越廣泛。研究表明，滲漏指數與DR的分期、進展、糖尿病黃斑水腫（DME）發生、治療及預后等相關。
3.1.1 DR嚴重程度
正確識別分期對于DR的治療和預后意義重大，目前研究結果支持UWF和7SF檢查均有助于正確識別DR分期，但是UWF在識別外周視網膜病變方面優于7SF檢查；與7SF檢查相比，通過UWF檢查19%的患眼被評估為更嚴重的DR[14, 16]。Ehlers等[11]對339只DR患眼的UWFFA圖像進行定量分析，其發現滲漏指數與DR嚴重程度呈正相關。也有研究發現，滲漏指數與DR嚴重程度無明顯相關性[22]，這可能與該研究排除了增生性視網膜病變患者且樣本量相對較小有關。當納入滲漏指數作為分期標準后是否會發現UWFFA在DR分期方面優于7SF檢查還有待進一步探究。
3.1.2 DME
DME是DR中視力喪失和視力相關生活質量下降的最常見原因[23]。Jiang等[24]研究發現，全視網膜滲漏指數（PLI）與DME無相關性，但是黃斑區滲漏指數與DME呈強相關性；黃斑增厚的嚴重程度與黃斑滲漏指數呈正相關，但與周邊滲漏無關[18, 24]。這進一步說明了視網膜分區在滲漏指數分析中的重要性。黃斑區滲漏指數或許有利于預測DME發生和判斷DME治療效果，兩者之間的定量關系值得進一步的研究。
3.1.3 抗VEGF藥物
鑒于VEGF在DR和DME發病機制中發揮的重要作用，玻璃體腔注射抗VEGF藥物已被證明可以防止異常血管的形成、降低視力喪失的風險[25]。多項研究表明，DR患者玻璃體腔注射抗VEGF藥物后1個月可見視網膜滲漏顯著減少[26-30]。Allingham等[31]對DR患者玻璃體腔注射抗VEGF藥物前后的視網膜滲漏面積進行定量分析，發現平均注藥4.6次后，總滲漏平均減少40.1%，彌漫性滲漏平均減少45.5%，局灶性滲漏平均減少17.9%。在以滲漏為抗VEGF藥物療效指標的前提下，增生型DR（PDR）患者玻璃體腔注射抗VEGF藥物按月治療比按季度治療療效更佳[32]。滲漏以及滲漏指數未來有望成為判斷抗VEGF藥物療效的指標之一。
此外，目前臨床上對于DR的治療與再次治療按照固定頻率或根據復查中DR嚴重程度來判斷，因此存在過度治療和治療不及時導致嚴重后果等問題。對于DR的治療亟需容易獲得的、可量化的、客觀的疾病活動性測量指標來指導臨床實踐中的治療與再次治療。近期Yu等[33]納入40例無DME的PDR或非PDR患者進行隨機對照Ⅱ期臨床試驗，觀察PLI與DR嚴重程度評分表（DRSS）指導按需玻璃體腔注射阿柏西普（IAI）的安全性與有效性。該研究發現，在隨訪的52周內，DRSS組和PLI組的平均IAI次數分別為5.6（3～11）次和7.1（4～10）次，PLI分別下降了18.2%（P=0.49）和54.6%（P＜0.000 1）；隨訪期間DRSS組100%的患眼經歷過DRSS惡化≥1級，而在PLI組中只有52.9%的患眼經歷過DRSS的惡化，提示PLI惡化可能先于DRSS惡化，并可作為提示DR嚴重程度即將惡化的早期生物標志物之一。
3.1.4 預后
關于滲漏與DR患者視力預后的關系目前研究尚少，僅一項研究表明滲漏與DR患者視力預后無統計學相關性[22]。然而，從解剖的角度上分析，全視網膜滲漏、黃斑區滲漏等可能與視力預后相關，嚴重的全視網膜滲漏及黃斑區滲漏預示著視力預后較差。目前關于這方面的研究尚少，期待未來更多關于這方面的研究來加以闡明。
3.2 RVO
RVO是僅次于DR的第二大常見視網膜血管疾病，隨著眼科診療技術的發展，RVO的診斷并不困難。但如何對患者的眼底病變程度有更加全面的認識，從而更好地規劃患者的后期治療是目前臨床值得關注的重點。如果不及時治療，RVO可能發展為新生血管性青光眼，嚴重損害視力[34-35]。但是目前關于RVO患者的滲漏研究較少。
我們團隊通過對57例非缺血性視網膜中央靜脈阻塞（CRVO）患者的研究發現，存在黃斑囊樣水腫（CME）的CRVO患者與沒有CME的CRVO患者相比PLI明顯較高，PMA、NPA、MPA區域滲漏指數有統計學差異，滲漏集中在黃斑附近及后極部、中周部。不伴CME的患眼滲漏彌散于視網膜各處。全視網膜、PMA、NPA及MPA滲漏指數均與黃斑中心視網膜厚度呈正相關，越靠近后極部越相關，視網膜周邊區域相關性逐漸減弱[1]。然而，Prasad等[5]對76例視網膜分支靜脈阻塞（BRVO）和視網膜半中心RVO（HRVO）患者進行研究，其發現外周血管滲漏與CME、NPR或新生血管無明顯相關性。BRVO和HRVO均只影響部分視網膜血流供應，BRVO對黃斑區的影響與阻塞分支的位置密切相關，并且76例患者中有15例患者在研究前接受過玻璃體腔注射抗VEGF藥物或曲安奈德治療，以上因素都可能對滲漏和CME的分析產生影響。目前關于RVO的滲漏指數研究尚少，RVO中滲漏指數的應用還有待進一步研究。
3.3 葡萄膜炎
UWFFA的早期研究對象是葡萄膜炎患者，但是葡萄膜炎種類繁多、機制復雜、相關臨床研究具有較大挑戰性[36]。盡管如此，對葡萄膜炎患者的外周視網膜研究依然十分有意義，因為許多類型的葡萄膜炎早期為孤立的外周血管炎，外周視網膜是細胞浸潤的初始部位[37]。然而目前關于葡萄膜炎患者的UWFFA研究數目依然有限。
葡萄膜炎的分類復雜，滲漏機制之間存在一定差異。Karampelas等[7]研究發現，葡萄膜炎患者中央滲漏與外周滲漏呈正相關，葡萄膜炎滲漏與視網膜血管疾病發生滲漏的機制間可能存在一定差異，可能與葡萄膜炎患者眼內分散的促炎癥細胞因子有關。該研究還發現黃斑周圍滲漏指數與黃斑中心視網膜厚度呈正相關[7]。這說明葡萄膜炎患者發生CME的機制可能與視網膜血管疾病相同。然而目前關于葡萄膜炎的研究尚少，考慮到葡萄膜炎分類可能影響對滲漏的分析，或許未來可以進一步對葡萄膜炎具體分類后再來分析滲漏在葡萄膜炎中的應用。
4 滲漏指數與缺血指數的關系
缺血指數（ISI）和滲漏指數一樣都是在UWFFA的基礎上提出的新的評價指標[11, 38]。視網膜缺血同樣是一個很常見病理現象，缺血指數可通過NPR除以視網膜總面積來計算[38]。滲漏指數和ISI均可用來評價視網膜疾病[18, 22]，其之間差異如下：（1）缺血與滲漏的好發區域不同。與其他區域相比，MPA的NPR范圍更廣[21, 38]，而滲漏在視網膜后極部更明顯[38]。這可能與MPA更容易發生毛細血管閉合，視網膜后極部具有最高的視網膜血管密度和較高的整體代謝活動有關。（2）缺血與滲漏均與CME相關，但是黃斑區滲漏與CME關系更加密切[6, 11, 21, 39]。（3）滲漏和缺血均可反映視網膜缺血狀態，滲漏更直接反應部分NPR，而缺血更直接反映完全NPR。Sakimoto等[40]研究發現，與BRVO相關的CME與部分NPR而不是完全NPR有關，完全NPR因為沒有血液供應，可能沒有活細胞，因此無法產生血管活性代謝物。而有滲漏的部分NPR可能處于缺血，但仍然有活性組織能夠產生VEGF和其他細胞因子，從而導致滲漏和隨之而來的CME。（4）滲漏和缺血圖像處理上均可依靠計算機自動識別，但是對滲漏的識別可能更容易。滲漏在圖像上以高像素呈現，缺血在圖像上以低像素呈現，然而圖像背景也為低像素，因此對缺血區域的劃分較滲漏區域困難。（5）在視網膜疾病中缺血和滲漏可同時存在，缺血與滲漏聯系緊密[18]，但視網膜缺血與滲漏的發生先后以及相互作用關系還未完全闡明。
5 展望
隨著UWF技術的不斷發展和光相干斷層掃描技術的引入，未來周邊視網膜病變自動化識別的準確性和效率也會隨之提高。滲漏指數是一個全新的評價視網膜疾病的指標，該指標的應用或許能在視網膜疾病預測與治療方面發揮作用。未來還需進一步推進關于滲漏的定量分析、滲漏在更多疾病中的應用及關于滲漏速率的研究。視網膜疾病的發生是一個復雜過程，滲漏只是其病理過程中的一個環節，未來滲漏還將不可避免地要與缺血、炎癥因子等其他病因等一起綜合分析。目前關于滲漏的研究尚存在的一些問題，如偽影遮擋視野、依賴于造影檢查、缺乏統一捕獲造影晚期圖像的時間等也有待進一步優化和完善。
視網膜是視覺形成的初始部位，也是多種致盲性眼病的原始部位。視網膜滲漏是一種常見的病理現象，是很多視網膜疾病的共同病理特征，其機制復雜，滲漏分布與疾病種類、嚴重程度以及視網膜分區關系緊密[1-2]。超廣角熒光素眼底血管造影（UWFFA）檢查可獲取80%的視網膜圖像，有利于醫者觀察患者視網膜周邊部更大范圍的滲漏[3]，目前已廣泛應用于糖尿病視網膜病變（DR）、視網膜靜脈阻塞（RVO）、葡萄膜炎等全視網膜和外周視網膜疾病[4-7]。滲漏指數是評估視網膜滲漏的一種新指標，其可能在視網膜疾病預測與治療方面發揮作用，以不斷促進對各種視網膜疾病新的認識[8-9]。現就滲漏指數在視網膜疾病中的應用進展作一綜述。
1 滲漏指數
1.1 滲漏機制
視網膜滲漏的發生機制非常復雜，慢性高糖、低氧、玻璃體牽拉、血流改變和炎癥等均可導致視網膜滲漏[10]。視網膜血管滲漏的機制尚未完全闡明，且不同疾病導致視網膜滲漏的機制并不完全相同。
DR中高血糖導致糖基化的終末產物增加，這些產物的增加導致視網膜血管內皮細胞損傷、周細胞凋亡和基底膜增厚[11]。由此產生的血管和組織損傷刺激炎性介質上調，如血管內皮生長因子（VEGF）等，從而導致血液終端屏障的破壞和視網膜血管通透性的增加[10, 12]。RVO的滲漏除了涉及血管內皮細胞損傷、炎性介質的上調，還與視網膜靜脈壓迫及阻塞后的血管內壓力增加有關[13]。葡萄膜炎分類復雜，不同葡萄膜炎引起滲漏的機制不完全相同，大部分葡萄膜炎滲漏機制與視網膜血管疾病相似，以毛細血管內皮細胞屏障（內屏障）功能受損為主[2]，但是還有部分葡萄膜炎如Vogt-Koyanagi-Hara綜合征，以視網膜色素上皮細胞屏障（外屏障）功能受損導致滲漏[2]。
1.2 滲漏指數發展史
熒光素眼底血管造影是觀察和評價視網膜滲漏的主要手段。標準7視野（7SF）檢查能覆蓋75°視網膜范圍，能夠很好地顯示視網膜后極部及部分周邊部滲漏[14]。UWFFA檢查1次可獲取的視網膜面積是7SF檢查的3.2倍[6]。隨著UWFFA的應用，醫者可以觀察到視網膜周邊部更大范圍的滲漏[14-16]。2010年Oliver和Schwartz[17]對DR患者UWFFA影像進行觀察，并在此基礎上提出周圍血管滲漏（PVL）這一概念。然而只對PVL定性不足以準確分析滲漏在視網膜疾病中的更多應用價值，于是2014年Sim等[18]提出滲漏指數的概念，即晚期與動靜脈期造影像相比，在大小和強度上增強的強熒光區域占視網膜總面積的百分比。
隨著超廣角眼底成像（UWF）研究的興起，UWF的周邊圖像失真問題一直備受研究者及制造商的關注，使用新的赤平投影軟件（商用設備或產品中提供）可以校正UWF圖像上的外周畸變，并能夠以正確的物理單位（mm2）計算病變面積[19]。此外，關于UWFFA的研究發現，滲漏區域的人工分割過于費力而且不切實際，由此出現了關于自動滲漏面積的探索。UWFFA圖像經二值化處理后，即可利用計算機全自動算法檢測和量化圖像中的滲漏[20]，為后來更多的關于滲漏指數的研究奠定了技術基礎。
2 視網膜分區
中央視網膜與外周視網膜解剖特征存在顯著差異，周邊部熒光表現不同于后極部和赤道部，需考慮光感受器細胞及視網膜色素上皮細胞分布不均、色素差異、血管發育及玻璃體后皮質等因素，還需關注年齡及全身代謝疾病的影響對視網膜進行分區描述和研究是準確判斷疾病進展的前提[8]。在滲漏指數的相關研究中，大多數學者常以黃斑為中心將視網膜分為以下4個區域：黃斑周圍區域（PMA）（以黃斑中心凹為中心，半徑3 mm以內的區域，0～3 mm)、近周區域（NPA）（以黃斑中心凹為中心，半徑10 mm圓減去半徑為3 mm圓剩余的環形區域，3～10 mm）、中周區域（MPA）（以黃斑中心凹為中心，半徑15 mm圓減去半徑為10 mm圓剩余的環形區域，10～15 mm）和遠周區域（FPA）（可見視網膜范圍減去以黃斑中心凹為中心半徑15 mm圓后剩下的區域，即15 mm至可見的周邊視網膜外邊界）[1]。
3 滲漏指數在眼科疾病中的應用研究
3.1 DR
近年來大多數研究關注DR與視網膜無灌注區（NPR）的關系[21]。隨著滲漏指數的應用，對DR與滲漏指數關系的研究也越來越廣泛。研究表明，滲漏指數與DR的分期、進展、糖尿病黃斑水腫（DME）發生、治療及預后等相關。
3.1.1 DR嚴重程度
正確識別分期對于DR的治療和預后意義重大，目前研究結果支持UWF和7SF檢查均有助于正確識別DR分期，但是UWF在識別外周視網膜病變方面優于7SF檢查；與7SF檢查相比，通過UWF檢查19%的患眼被評估為更嚴重的DR[14, 16]。Ehlers等[11]對339只DR患眼的UWFFA圖像進行定量分析，其發現滲漏指數與DR嚴重程度呈正相關。也有研究發現，滲漏指數與DR嚴重程度無明顯相關性[22]，這可能與該研究排除了增生性視網膜病變患者且樣本量相對較小有關。當納入滲漏指數作為分期標準后是否會發現UWFFA在DR分期方面優于7SF檢查還有待進一步探究。
3.1.2 DME
DME是DR中視力喪失和視力相關生活質量下降的最常見原因[23]。Jiang等[24]研究發現，全視網膜滲漏指數（PLI）與DME無相關性，但是黃斑區滲漏指數與DME呈強相關性；黃斑增厚的嚴重程度與黃斑滲漏指數呈正相關，但與周邊滲漏無關[18, 24]。這進一步說明了視網膜分區在滲漏指數分析中的重要性。黃斑區滲漏指數或許有利于預測DME發生和判斷DME治療效果，兩者之間的定量關系值得進一步的研究。
3.1.3 抗VEGF藥物
鑒于VEGF在DR和DME發病機制中發揮的重要作用，玻璃體腔注射抗VEGF藥物已被證明可以防止異常血管的形成、降低視力喪失的風險[25]。多項研究表明，DR患者玻璃體腔注射抗VEGF藥物后1個月可見視網膜滲漏顯著減少[26-30]。Allingham等[31]對DR患者玻璃體腔注射抗VEGF藥物前后的視網膜滲漏面積進行定量分析，發現平均注藥4.6次后，總滲漏平均減少40.1%，彌漫性滲漏平均減少45.5%，局灶性滲漏平均減少17.9%。在以滲漏為抗VEGF藥物療效指標的前提下，增生型DR（PDR）患者玻璃體腔注射抗VEGF藥物按月治療比按季度治療療效更佳[32]。滲漏以及滲漏指數未來有望成為判斷抗VEGF藥物療效的指標之一。
此外，目前臨床上對于DR的治療與再次治療按照固定頻率或根據復查中DR嚴重程度來判斷，因此存在過度治療和治療不及時導致嚴重后果等問題。對于DR的治療亟需容易獲得的、可量化的、客觀的疾病活動性測量指標來指導臨床實踐中的治療與再次治療。近期Yu等[33]納入40例無DME的PDR或非PDR患者進行隨機對照Ⅱ期臨床試驗，觀察PLI與DR嚴重程度評分表（DRSS）指導按需玻璃體腔注射阿柏西普（IAI）的安全性與有效性。該研究發現，在隨訪的52周內，DRSS組和PLI組的平均IAI次數分別為5.6（3～11）次和7.1（4～10）次，PLI分別下降了18.2%（P=0.49）和54.6%（P＜0.000 1）；隨訪期間DRSS組100%的患眼經歷過DRSS惡化≥1級，而在PLI組中只有52.9%的患眼經歷過DRSS的惡化，提示PLI惡化可能先于DRSS惡化，并可作為提示DR嚴重程度即將惡化的早期生物標志物之一。
3.1.4 預后
關于滲漏與DR患者視力預后的關系目前研究尚少，僅一項研究表明滲漏與DR患者視力預后無統計學相關性[22]。然而，從解剖的角度上分析，全視網膜滲漏、黃斑區滲漏等可能與視力預后相關，嚴重的全視網膜滲漏及黃斑區滲漏預示著視力預后較差。目前關于這方面的研究尚少，期待未來更多關于這方面的研究來加以闡明。
3.2 RVO
RVO是僅次于DR的第二大常見視網膜血管疾病，隨著眼科診療技術的發展，RVO的診斷并不困難。但如何對患者的眼底病變程度有更加全面的認識，從而更好地規劃患者的后期治療是目前臨床值得關注的重點。如果不及時治療，RVO可能發展為新生血管性青光眼，嚴重損害視力[34-35]。但是目前關于RVO患者的滲漏研究較少。
我們團隊通過對57例非缺血性視網膜中央靜脈阻塞（CRVO）患者的研究發現，存在黃斑囊樣水腫（CME）的CRVO患者與沒有CME的CRVO患者相比PLI明顯較高，PMA、NPA、MPA區域滲漏指數有統計學差異，滲漏集中在黃斑附近及后極部、中周部。不伴CME的患眼滲漏彌散于視網膜各處。全視網膜、PMA、NPA及MPA滲漏指數均與黃斑中心視網膜厚度呈正相關，越靠近后極部越相關，視網膜周邊區域相關性逐漸減弱[1]。然而，Prasad等[5]對76例視網膜分支靜脈阻塞（BRVO）和視網膜半中心RVO（HRVO）患者進行研究，其發現外周血管滲漏與CME、NPR或新生血管無明顯相關性。BRVO和HRVO均只影響部分視網膜血流供應，BRVO對黃斑區的影響與阻塞分支的位置密切相關，并且76例患者中有15例患者在研究前接受過玻璃體腔注射抗VEGF藥物或曲安奈德治療，以上因素都可能對滲漏和CME的分析產生影響。目前關于RVO的滲漏指數研究尚少，RVO中滲漏指數的應用還有待進一步研究。
3.3 葡萄膜炎
UWFFA的早期研究對象是葡萄膜炎患者，但是葡萄膜炎種類繁多、機制復雜、相關臨床研究具有較大挑戰性[36]。盡管如此，對葡萄膜炎患者的外周視網膜研究依然十分有意義，因為許多類型的葡萄膜炎早期為孤立的外周血管炎，外周視網膜是細胞浸潤的初始部位[37]。然而目前關于葡萄膜炎患者的UWFFA研究數目依然有限。
葡萄膜炎的分類復雜，滲漏機制之間存在一定差異。Karampelas等[7]研究發現，葡萄膜炎患者中央滲漏與外周滲漏呈正相關，葡萄膜炎滲漏與視網膜血管疾病發生滲漏的機制間可能存在一定差異，可能與葡萄膜炎患者眼內分散的促炎癥細胞因子有關。該研究還發現黃斑周圍滲漏指數與黃斑中心視網膜厚度呈正相關[7]。這說明葡萄膜炎患者發生CME的機制可能與視網膜血管疾病相同。然而目前關于葡萄膜炎的研究尚少，考慮到葡萄膜炎分類可能影響對滲漏的分析，或許未來可以進一步對葡萄膜炎具體分類后再來分析滲漏在葡萄膜炎中的應用。
4 滲漏指數與缺血指數的關系
缺血指數（ISI）和滲漏指數一樣都是在UWFFA的基礎上提出的新的評價指標[11, 38]。視網膜缺血同樣是一個很常見病理現象，缺血指數可通過NPR除以視網膜總面積來計算[38]。滲漏指數和ISI均可用來評價視網膜疾病[18, 22]，其之間差異如下：（1）缺血與滲漏的好發區域不同。與其他區域相比，MPA的NPR范圍更廣[21, 38]，而滲漏在視網膜后極部更明顯[38]。這可能與MPA更容易發生毛細血管閉合，視網膜后極部具有最高的視網膜血管密度和較高的整體代謝活動有關。（2）缺血與滲漏均與CME相關，但是黃斑區滲漏與CME關系更加密切[6, 11, 21, 39]。（3）滲漏和缺血均可反映視網膜缺血狀態，滲漏更直接反應部分NPR，而缺血更直接反映完全NPR。Sakimoto等[40]研究發現，與BRVO相關的CME與部分NPR而不是完全NPR有關，完全NPR因為沒有血液供應，可能沒有活細胞，因此無法產生血管活性代謝物。而有滲漏的部分NPR可能處于缺血，但仍然有活性組織能夠產生VEGF和其他細胞因子，從而導致滲漏和隨之而來的CME。（4）滲漏和缺血圖像處理上均可依靠計算機自動識別，但是對滲漏的識別可能更容易。滲漏在圖像上以高像素呈現，缺血在圖像上以低像素呈現，然而圖像背景也為低像素，因此對缺血區域的劃分較滲漏區域困難。（5）在視網膜疾病中缺血和滲漏可同時存在，缺血與滲漏聯系緊密[18]，但視網膜缺血與滲漏的發生先后以及相互作用關系還未完全闡明。
5 展望
隨著UWF技術的不斷發展和光相干斷層掃描技術的引入，未來周邊視網膜病變自動化識別的準確性和效率也會隨之提高。滲漏指數是一個全新的評價視網膜疾病的指標，該指標的應用或許能在視網膜疾病預測與治療方面發揮作用。未來還需進一步推進關于滲漏的定量分析、滲漏在更多疾病中的應用及關于滲漏速率的研究。視網膜疾病的發生是一個復雜過程，滲漏只是其病理過程中的一個環節，未來滲漏還將不可避免地要與缺血、炎癥因子等其他病因等一起綜合分析。目前關于滲漏的研究尚存在的一些問題，如偽影遮擋視野、依賴于造影檢查、缺乏統一捕獲造影晚期圖像的時間等也有待進一步優化和完善。