孔源性視網膜脫離（RRD）是視網膜脫離最常見的一種類型，是視網膜神經上皮與視網膜色素上皮的分離。手術治療的關鍵是發現和封閉所有的視網膜裂孔，主要的手術方式包括鞏膜扣帶手術（SB）、玻璃體切割手術（PPV）以及兩者聯合。不同手術方式有其各自的優越性和局限性。SB在某些類型的RRD有非常重要的作用，單獨使用有很高的解剖復位率和很好的視功能預后，聯合PPV也是治療較復雜RRD的重要輔助手段。玻璃體視網膜手術的高速發展促成了RRD手術從眼外到眼內轉變的趨勢。但值得注意的是，不同患者需要個性化設計RRD手術方式，并盡量減少并發癥的發生。
引用本文： 羅婧婷, 魏文斌. 孔源性視網膜脫離手術方式選擇與預后評價的研究進展. 中華眼底病雜志, 2022, 38(4): 325-329. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20210207-00072 復制
孔源性視網膜脫離（RRD）發生在視網膜裂孔形成的基礎上，液化的玻璃體經視網膜裂孔進入視網膜神經上皮層下，使視網膜神經上皮層與視網膜色素上皮（RPE）層分離，嚴重損害了患者的視功能[1-2]。在過去的一個世紀里，RRD手術方法發展迅速，其解剖復位率從0%提高至近100%[3]。玻璃體切割手術（PPV）、鞏膜扣帶手術（SB）和兩者聯合（PPV/SB）是三種主要的的RRD治療方法[4]。RRD極少自愈[5]，一旦發現，應盡早進行手術[6]。手術設計應追求最小量原則，盡量眼外不眼內手術。現就RRD手術方式選擇與預后評價的研究進展作一綜述。
1 手術方式概述
1.1 SB
SB即在鞏膜外縫壓一個外加壓物（硅膠或硅海綿），形成一個向內的壓痕（嵴）。其目的是使RPE層與感覺性視網膜相貼，從而實現視網膜裂孔的閉合，減少玻璃體對裂孔的牽拉作用。一般的共識是，對于無明顯視網膜前膜，較靠周邊、相對小、單個或多個位于同一緯度的裂孔，年齡輕，晶狀體混濁程度輕的RRD患者，單獨使用SB有更高的復位率且并發癥較少[7]。SB并非一刀切的技術，扣帶的精準定位是成功的關鍵。扣帶放置方式包括水平外加壓、放射狀外加壓和鞏膜環扎。對于馬蹄形裂孔，鞏膜環扎可能會導致“魚嘴”樣裂孔的產生，放射外加壓更適用；水平外加壓適用于封閉較多的小圓形裂孔和鋸齒緣離斷；鞏膜環扎通過將環扎帶固定于4條眼直肌下，使裂孔位于嵴前或嵴上，目的是減少玻璃體容積，均勻減少玻璃體對全周視網膜的牽拉，封閉潛在的周邊裂孔。扣帶大小與縫線的寬度決定了嵴的高度，手術前對裂孔大小和視網膜下液（SRF）進行個性化設計，手術中在間接檢眼鏡下判斷裂孔封閉效果至關重要[8]。
SRF的多少取決于三個因素：裂孔大小、裂孔位置和玻璃體液化程度。根據病情需要，酌情增加SRF引流、裂孔區冷凍、裂孔周圍視網膜激光光凝及玻璃體內注氣等操作。盡管外路手術奉行最小量原則，但對于SRF較深以及陳舊性RRD（SRF粘稠，需較長時間吸收）的患者，SRF引流很有價值。對SB與裂孔類型進行細分后再與PPV進行療效比較，有待進一步的臨床研究。
1.2 PPV
20世紀70年代，PPV發展迅猛[3]，其為后極部視網膜裂孔、玻璃體積血和增生性玻璃體視網膜病變（PVR）等復雜RRD的首選手術方法。切去玻璃體接觸牽拉后可通過注入惰性氣體、硅油等移除SRF，并酌情聯合激光光凝或冷凍治療，使視網膜裂孔周圍形成瘢痕[9]。對于難以找全裂孔的患者（如晶狀體后囊下混濁、玻璃體積血等屈光間質混濁）以及難以通過SB閉合裂孔的患者（如巨大裂孔、后極部大裂孔和嚴重PVR），SB有很高的失敗率，一般傾向于選擇PPV。眼壓升高、PVR、并發性白內障和角膜帶狀變性均為其常見并發癥。患者手術后需要根據視網膜裂孔位置選擇合適的手術后體位[10-11]，手術中注入硅油的患者需行第2次手術。
對RRD累及黃斑區的患者進行黃斑區內界膜剝除可能降低手術后視網膜前膜的發生率，減少二次手術剝膜的風險[12-13]。但大部分研究認為，預防性內界膜剝除可能對患者黃斑區的結構和功能有潛在的損害[14]，對遠期視功能改善無明顯影響[15-16]。對RRD合并白內障的患者，PPV不僅去除玻璃體對視網膜的牽引，還可清除不透明的屈光間質，為檢查治療創造條件。白內障超聲乳化聯合PPV安全有效，但與單純白內障手術相比，人工晶狀體屈光度數的測量值（光學、聲學生物測量）存在偏差且手術失敗率較高，尤其是脫離累及黃斑者[17-22]。因此對于經驗不足的醫生，這種聯合手術不應作為此類患者的首選方式[23]。
1.3 PPV/SB
PPV/SB與單獨PPV的比較，存在爭議。研究表明，對于有PPV手術指征的RRD，提高玻璃體視網膜手術成功率的關鍵是徹底松解視網膜前膜及裂孔周圍的牽引，徹底封閉所有視網膜裂孔及有效的眼內填充，因此鞏膜環扎并非必需[24-25]。鞏膜環扎不但不能提高單次手術解剖復位率，而且還增加并發癥[26-27]。SB是重要的輔助裂孔閉合的手段[28]。值得注意的是，SB失敗后再進行PPV與首次使用PPV治療RRD（包括復雜PVR），其解剖復位率和視功能預后相當[29]。因此，對有希望應用SB達到復位效果的患者，可優先嘗試SB。
1.4 充氣性視網膜固定手術（PR）
除了以上三種主要治療方式外，部分患者也可通過PR達到解剖復位。PR是一種微創手術，僅通過嚴格控制體位使氣體頂壓視網膜裂孔而達到裂孔閉合，主要適用于非復雜性視網膜脫離，特別是新發、上方的RRD[30]。PR一般不進行放液，成功率適中，并發癥少[31-33]；其初次手術復位率為43.75%～93.55%[3]，氣體消失后復位率下降，多次手術后復位率可達到99.00%。視網膜脫離患者PR失敗后再進行PPV與首次使用PPV治療的視網膜復位率相似[34]。PPV技術成熟后，PR逐漸被取代，但也有研究認為PR提供了更好的手術后視力、更少的視網膜移位和視物變形[35]。SB和PR相比，在解剖復位方面更好，大多數眼外科醫生也更喜歡SB而不是PR，但后者是一種更簡單、更便宜且風險更低的手術方式[36]，因此仍被視為特定患者的一種選擇。
2 預后評價
關于RRD手術方式的選擇，目前學界存在爭議，缺乏有力的證據。臨床研究可以用檢眼鏡、光相干斷層掃描（OCT）、最佳矯正視力（BCVA）、視網膜電圖（ERG）和視野檢查等方法評價RRD復位后視網膜的顯微結構和功能恢復情況[37-39]。
2.1 解剖復位率
比較中度復雜RRD的SB與PPV療效最大型的研究是原發視網膜脫離結局研究（Primary Reinal Dtachment Outcomes Study），共納入2 335例隨訪時間大于90 d的患者[40]。其將中度復雜定義為：排除有可能偏向于選擇PPV的病例（玻璃體積血、致密性白內障、PVR和巨大視網膜裂孔等）和傾向于選擇SB的病例（年齡小于40歲）。結果表明，有晶狀體眼的中度復雜RRD患者，SB（91.7%）和PPV/SB（91.2%）的單次手術解剖復位率高于PPV（83.1%）；無晶狀體眼的中度復雜RRD患者，PPV/SB（92.0%）的單次手術解剖復位率高于PPV（84.0%）[41-42]。
OCT可以補充眼底檢查結果以外的視網膜顯微結構，包括橢圓體帶斷裂、SRF、視網膜囊腫、視網膜皺褶、與硅油有關的黃斑病變、視網膜前膜、PVR、黃斑囊樣水腫、黃斑裂孔和復發性RRD等[43-44]。頻域OCT檢查結果顯示，對于累及黃斑的RRD患者，PPV治療后的神經節細胞層-內叢狀層厚度變薄較SB治療后更明顯[45]。無論RRD是否累及黃斑區，幾乎50%的患者出現黃斑區的解剖變化[38]，常見表現為黃斑水腫。PPV聯合硅油填充后，患者黃斑中心凹處變薄，硅油取出后厚度逐漸恢復[46]。與SB比較，PPV治療后患者中心凹旁血管密度更低[47]；而聯合手術可能導致更低的血管密度[48]。值得注意的是，橢圓體帶的連續性與較好手術后視力相關[49-51]。
2.2 視功能預后
對于有晶狀體眼患者，與PPV相比，SB治療后BCVA改善更明顯[52]。對于人工晶狀體眼或無晶狀體眼患者，PPV聯合硅油填充、PPV聯合氣體填充、SB、PPV/SB對BCVA的改善無明顯差異[8, 53]。因此，有晶狀體眼患者選用SB的證據比人工晶狀體眼或無晶狀體眼患者人群選用PPV的證據更令人信服[54]。對于累及黃斑或伴黃斑裂孔的患者，SB治療后的視力明顯優于PPV或PPV/SB[41]。
RRD手術成功后，多焦ERG顯示黃斑中心凹N1和P1波振幅仍低于正常值[55]；對于累及黃斑的RRD，微視野檢查顯示視網膜敏感性仍低于手術前未發生黃斑區脫離的患者[56]。這些結果提示，雖然視網膜成功復位，但由于視錐細胞的死亡[57]，無論治療方法如何，都會因脫離而遭受永久性損害[35]。與SB比較，經PPV治療者的手術前附著區手術后視野缺損范圍更大，這可能是由于PPV氣液交換等操作造成的額外創傷[58]。
對于中度復雜RRD，SB治療后患者的視功能預后優于PPV，SB減少了合并癥（如降低白內障、青光眼和PVR的發生率）[8]，并降低了手術的經濟成本[7]。SB是治療RRD的一種很好的手術方法，盡管現代玻璃體視網膜手術設備不斷進步，但它仍然是一種值得被訓練、實踐和持續的手術技術[59]。
3 手術方式變化趨勢分析
自上個世紀80年代PPV開發以來，PPV相關技術發展迅猛，許多眼外科醫生也更傾向于選擇內路手術解決復雜性RRD，這很大程度提高了復雜RRD手術的復位率，相比而言SB的技術沒有太多的革新。然而，對于哪種方法是最理想的手段尚未達成共識[60]。RRD手術方式的選擇受患者水平和醫生水平因素的影響[61]。
近十幾年來，在歐美人群中，PPV逐漸成為最常見的RRD手術方式[62-63]。然而，對于一些患者來說，其他技術仍然是首選的。日本一項回顧性研究顯示，青年患者對SB和PPV的傾向性相同[64]。一項韓國的大型回顧性研究結果顯示，年輕患者傾向于選擇SB，而老年患者則傾向于接受PPV[65]。在年輕患者中，男性比女性更容易接受PPV[65]。對于單個裂孔的RRD患者，73.1%的眼外科醫生會選擇SB，只有7.7%的眼外科醫生會選擇PPV；同時存在其他危險因素時，如手術前視力低、病程長、高齡、黃斑脫離和PVR等，SB的選擇意愿降低[66-67]。在有兩個相鄰的視網膜裂孔但仍可以通過SB治療的情況下，只有56.9%的眼外科醫生會使用傳統SB，而33.3%的眼外科醫生會選擇PPV；而對于復雜的視網膜裂孔患者，只有6.4%的眼外科醫生選擇SB，而71.8%的眼外科醫生會選擇PPV[68]。
4 小結
不同的患者需要個性化設計RRD手術方式。手術者通過發現并封閉所有引起RRD的裂孔是任何RRD手術的基本原則。治療RRD幾種常用手術方法均有其優越性，也體現出一定的局限性。玻璃體視網膜手術的高速發展促成了RRD手術從眼外到眼內轉變的趨勢。SB在中度復雜性RRD有非常重要的作用，單獨使用有很高的解剖復位率和很好的視功能預后，聯合PPV也是治療復雜性RRD的重要輔助手段。玻璃體視網膜手術應嚴格掌握手術適應證。眼外科醫生需要找到符合患者需求的方法，并盡量減少并發癥的發生。
孔源性視網膜脫離（RRD）發生在視網膜裂孔形成的基礎上，液化的玻璃體經視網膜裂孔進入視網膜神經上皮層下，使視網膜神經上皮層與視網膜色素上皮（RPE）層分離，嚴重損害了患者的視功能[1-2]。在過去的一個世紀里，RRD手術方法發展迅速，其解剖復位率從0%提高至近100%[3]。玻璃體切割手術（PPV）、鞏膜扣帶手術（SB）和兩者聯合（PPV/SB）是三種主要的的RRD治療方法[4]。RRD極少自愈[5]，一旦發現，應盡早進行手術[6]。手術設計應追求最小量原則，盡量眼外不眼內手術。現就RRD手術方式選擇與預后評價的研究進展作一綜述。
1 手術方式概述
1.1 SB
SB即在鞏膜外縫壓一個外加壓物（硅膠或硅海綿），形成一個向內的壓痕（嵴）。其目的是使RPE層與感覺性視網膜相貼，從而實現視網膜裂孔的閉合，減少玻璃體對裂孔的牽拉作用。一般的共識是，對于無明顯視網膜前膜，較靠周邊、相對小、單個或多個位于同一緯度的裂孔，年齡輕，晶狀體混濁程度輕的RRD患者，單獨使用SB有更高的復位率且并發癥較少[7]。SB并非一刀切的技術，扣帶的精準定位是成功的關鍵。扣帶放置方式包括水平外加壓、放射狀外加壓和鞏膜環扎。對于馬蹄形裂孔，鞏膜環扎可能會導致“魚嘴”樣裂孔的產生，放射外加壓更適用；水平外加壓適用于封閉較多的小圓形裂孔和鋸齒緣離斷；鞏膜環扎通過將環扎帶固定于4條眼直肌下，使裂孔位于嵴前或嵴上，目的是減少玻璃體容積，均勻減少玻璃體對全周視網膜的牽拉，封閉潛在的周邊裂孔。扣帶大小與縫線的寬度決定了嵴的高度，手術前對裂孔大小和視網膜下液（SRF）進行個性化設計，手術中在間接檢眼鏡下判斷裂孔封閉效果至關重要[8]。
SRF的多少取決于三個因素：裂孔大小、裂孔位置和玻璃體液化程度。根據病情需要，酌情增加SRF引流、裂孔區冷凍、裂孔周圍視網膜激光光凝及玻璃體內注氣等操作。盡管外路手術奉行最小量原則，但對于SRF較深以及陳舊性RRD（SRF粘稠，需較長時間吸收）的患者，SRF引流很有價值。對SB與裂孔類型進行細分后再與PPV進行療效比較，有待進一步的臨床研究。
1.2 PPV
20世紀70年代，PPV發展迅猛[3]，其為后極部視網膜裂孔、玻璃體積血和增生性玻璃體視網膜病變（PVR）等復雜RRD的首選手術方法。切去玻璃體接觸牽拉后可通過注入惰性氣體、硅油等移除SRF，并酌情聯合激光光凝或冷凍治療，使視網膜裂孔周圍形成瘢痕[9]。對于難以找全裂孔的患者（如晶狀體后囊下混濁、玻璃體積血等屈光間質混濁）以及難以通過SB閉合裂孔的患者（如巨大裂孔、后極部大裂孔和嚴重PVR），SB有很高的失敗率，一般傾向于選擇PPV。眼壓升高、PVR、并發性白內障和角膜帶狀變性均為其常見并發癥。患者手術后需要根據視網膜裂孔位置選擇合適的手術后體位[10-11]，手術中注入硅油的患者需行第2次手術。
對RRD累及黃斑區的患者進行黃斑區內界膜剝除可能降低手術后視網膜前膜的發生率，減少二次手術剝膜的風險[12-13]。但大部分研究認為，預防性內界膜剝除可能對患者黃斑區的結構和功能有潛在的損害[14]，對遠期視功能改善無明顯影響[15-16]。對RRD合并白內障的患者，PPV不僅去除玻璃體對視網膜的牽引，還可清除不透明的屈光間質，為檢查治療創造條件。白內障超聲乳化聯合PPV安全有效，但與單純白內障手術相比，人工晶狀體屈光度數的測量值（光學、聲學生物測量）存在偏差且手術失敗率較高，尤其是脫離累及黃斑者[17-22]。因此對于經驗不足的醫生，這種聯合手術不應作為此類患者的首選方式[23]。
1.3 PPV/SB
PPV/SB與單獨PPV的比較，存在爭議。研究表明，對于有PPV手術指征的RRD，提高玻璃體視網膜手術成功率的關鍵是徹底松解視網膜前膜及裂孔周圍的牽引，徹底封閉所有視網膜裂孔及有效的眼內填充，因此鞏膜環扎并非必需[24-25]。鞏膜環扎不但不能提高單次手術解剖復位率，而且還增加并發癥[26-27]。SB是重要的輔助裂孔閉合的手段[28]。值得注意的是，SB失敗后再進行PPV與首次使用PPV治療RRD（包括復雜PVR），其解剖復位率和視功能預后相當[29]。因此，對有希望應用SB達到復位效果的患者，可優先嘗試SB。
1.4 充氣性視網膜固定手術（PR）
除了以上三種主要治療方式外，部分患者也可通過PR達到解剖復位。PR是一種微創手術，僅通過嚴格控制體位使氣體頂壓視網膜裂孔而達到裂孔閉合，主要適用于非復雜性視網膜脫離，特別是新發、上方的RRD[30]。PR一般不進行放液，成功率適中，并發癥少[31-33]；其初次手術復位率為43.75%～93.55%[3]，氣體消失后復位率下降，多次手術后復位率可達到99.00%。視網膜脫離患者PR失敗后再進行PPV與首次使用PPV治療的視網膜復位率相似[34]。PPV技術成熟后，PR逐漸被取代，但也有研究認為PR提供了更好的手術后視力、更少的視網膜移位和視物變形[35]。SB和PR相比，在解剖復位方面更好，大多數眼外科醫生也更喜歡SB而不是PR，但后者是一種更簡單、更便宜且風險更低的手術方式[36]，因此仍被視為特定患者的一種選擇。
2 預后評價
關于RRD手術方式的選擇，目前學界存在爭議，缺乏有力的證據。臨床研究可以用檢眼鏡、光相干斷層掃描（OCT）、最佳矯正視力（BCVA）、視網膜電圖（ERG）和視野檢查等方法評價RRD復位后視網膜的顯微結構和功能恢復情況[37-39]。
2.1 解剖復位率
比較中度復雜RRD的SB與PPV療效最大型的研究是原發視網膜脫離結局研究（Primary Reinal Dtachment Outcomes Study），共納入2 335例隨訪時間大于90 d的患者[40]。其將中度復雜定義為：排除有可能偏向于選擇PPV的病例（玻璃體積血、致密性白內障、PVR和巨大視網膜裂孔等）和傾向于選擇SB的病例（年齡小于40歲）。結果表明，有晶狀體眼的中度復雜RRD患者，SB（91.7%）和PPV/SB（91.2%）的單次手術解剖復位率高于PPV（83.1%）；無晶狀體眼的中度復雜RRD患者，PPV/SB（92.0%）的單次手術解剖復位率高于PPV（84.0%）[41-42]。
OCT可以補充眼底檢查結果以外的視網膜顯微結構，包括橢圓體帶斷裂、SRF、視網膜囊腫、視網膜皺褶、與硅油有關的黃斑病變、視網膜前膜、PVR、黃斑囊樣水腫、黃斑裂孔和復發性RRD等[43-44]。頻域OCT檢查結果顯示，對于累及黃斑的RRD患者，PPV治療后的神經節細胞層-內叢狀層厚度變薄較SB治療后更明顯[45]。無論RRD是否累及黃斑區，幾乎50%的患者出現黃斑區的解剖變化[38]，常見表現為黃斑水腫。PPV聯合硅油填充后，患者黃斑中心凹處變薄，硅油取出后厚度逐漸恢復[46]。與SB比較，PPV治療后患者中心凹旁血管密度更低[47]；而聯合手術可能導致更低的血管密度[48]。值得注意的是，橢圓體帶的連續性與較好手術后視力相關[49-51]。
2.2 視功能預后
對于有晶狀體眼患者，與PPV相比，SB治療后BCVA改善更明顯[52]。對于人工晶狀體眼或無晶狀體眼患者，PPV聯合硅油填充、PPV聯合氣體填充、SB、PPV/SB對BCVA的改善無明顯差異[8, 53]。因此，有晶狀體眼患者選用SB的證據比人工晶狀體眼或無晶狀體眼患者人群選用PPV的證據更令人信服[54]。對于累及黃斑或伴黃斑裂孔的患者，SB治療后的視力明顯優于PPV或PPV/SB[41]。
RRD手術成功后，多焦ERG顯示黃斑中心凹N1和P1波振幅仍低于正常值[55]；對于累及黃斑的RRD，微視野檢查顯示視網膜敏感性仍低于手術前未發生黃斑區脫離的患者[56]。這些結果提示，雖然視網膜成功復位，但由于視錐細胞的死亡[57]，無論治療方法如何，都會因脫離而遭受永久性損害[35]。與SB比較，經PPV治療者的手術前附著區手術后視野缺損范圍更大，這可能是由于PPV氣液交換等操作造成的額外創傷[58]。
對于中度復雜RRD，SB治療后患者的視功能預后優于PPV，SB減少了合并癥（如降低白內障、青光眼和PVR的發生率）[8]，并降低了手術的經濟成本[7]。SB是治療RRD的一種很好的手術方法，盡管現代玻璃體視網膜手術設備不斷進步，但它仍然是一種值得被訓練、實踐和持續的手術技術[59]。
3 手術方式變化趨勢分析
自上個世紀80年代PPV開發以來，PPV相關技術發展迅猛，許多眼外科醫生也更傾向于選擇內路手術解決復雜性RRD，這很大程度提高了復雜RRD手術的復位率，相比而言SB的技術沒有太多的革新。然而，對于哪種方法是最理想的手段尚未達成共識[60]。RRD手術方式的選擇受患者水平和醫生水平因素的影響[61]。
近十幾年來，在歐美人群中，PPV逐漸成為最常見的RRD手術方式[62-63]。然而，對于一些患者來說，其他技術仍然是首選的。日本一項回顧性研究顯示，青年患者對SB和PPV的傾向性相同[64]。一項韓國的大型回顧性研究結果顯示，年輕患者傾向于選擇SB，而老年患者則傾向于接受PPV[65]。在年輕患者中，男性比女性更容易接受PPV[65]。對于單個裂孔的RRD患者，73.1%的眼外科醫生會選擇SB，只有7.7%的眼外科醫生會選擇PPV；同時存在其他危險因素時，如手術前視力低、病程長、高齡、黃斑脫離和PVR等，SB的選擇意愿降低[66-67]。在有兩個相鄰的視網膜裂孔但仍可以通過SB治療的情況下，只有56.9%的眼外科醫生會使用傳統SB，而33.3%的眼外科醫生會選擇PPV；而對于復雜的視網膜裂孔患者，只有6.4%的眼外科醫生選擇SB，而71.8%的眼外科醫生會選擇PPV[68]。
4 小結
不同的患者需要個性化設計RRD手術方式。手術者通過發現并封閉所有引起RRD的裂孔是任何RRD手術的基本原則。治療RRD幾種常用手術方法均有其優越性，也體現出一定的局限性。玻璃體視網膜手術的高速發展促成了RRD手術從眼外到眼內轉變的趨勢。SB在中度復雜性RRD有非常重要的作用，單獨使用有很高的解剖復位率和很好的視功能預后，聯合PPV也是治療復雜性RRD的重要輔助手段。玻璃體視網膜手術應嚴格掌握手術適應證。眼外科醫生需要找到符合患者需求的方法，并盡量減少并發癥的發生。