近視牽拉性黃斑病變（MTM）是包括玻璃體黃斑牽拉、黃斑劈裂和黃斑裂孔在內的一類疾病的總稱。后鞏膜葡萄腫在MTM的發生發展中起著至關重要的作用。目前對于MTM的手術時機及手術方式尚無統一標準。基于OCT檢查的黃斑牽引性病變分級及視功能影響程度是現階段判斷手術時機的重要依據。微創玻璃體切割手術已廣泛用于治療MTM，但對于眼軸較長者，其手術操作復雜，效果不理想。黃斑扣帶手術可有效緩解后鞏膜葡萄腫引發的牽拉，但該手術有一定的學習曲線，手術材料有待改進和完善，而且需更多循證醫學證據。我們相信，隨著臨床對MTM的不斷認識，手術治療會更加合理化，將取得更好的治療效果。
引用本文： 趙秀娟, 呂林. 努力加深對近視牽引性黃斑病變的認識，合理開展手術治療. 中華眼底病雜志, 2020, 36(12): 911-914. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20201123-00579 復制
病理性近視可導致不可逆的視力損害，是世界范圍內主要的致盲眼病之一。據估計，到2050年，全球將有5570萬人因此出現視力障礙，1850萬人將因近視性黃斑病變而失明[1]。后鞏膜葡萄腫的形成使后極部組織向外拉伸，可導致一系列眼底病變，如萎縮性黃斑病變、牽引性黃斑病變或新生血管性黃斑病變。手術是治療近視牽引性黃斑病變（MTM）的唯一方法。然而，由于高度近視患者存在眼軸較長、視網膜脈絡膜萎縮、后鞏膜葡萄腫等問題，使得手術治療效果不盡人意。MTM進展緩慢，目前對手術時機的把握尚無統一標準。充分認識MTM的自然病程，了解治療時機及手術方式的選擇，將有助于臨床醫生對疾病做出準確評估，提高治療效果。
1 MTM的認識
MTM是一類疾病的總稱，包括玻璃體黃斑牽拉、黃斑劈裂和黃斑裂孔。后鞏膜葡萄腫在MTM的發生發展中起著至關重要的作用。鞏膜不斷向外擴張可引起視網膜向外的牽拉力，而視網膜血管、視網膜前膜、內界膜及玻璃體視網膜牽拉可引起向內的牽拉力，這些因素的共同作用可導致一系列牽引性視網膜病變[2]。目前較為推崇的ATN分級系統將牽引性病變分為T0～T5共6個等級[3]。T0：無黃斑劈裂；T1:內層或外層中心凹劈裂；T2:內層和外層中心凹劈裂；T3:中心凹脫離；T4:黃斑裂孔；T5:黃斑裂孔性視網膜脫離。該分級系統的應用，為臨床工作及學術交流提供了統一的標準。但該分級系統也有一定缺陷，其僅僅依靠形態學特征，如T1的內層或外層中心凹劈裂，T2的內層和外層中心凹劈裂。臨床上，當劈裂波及中心凹區域外層視網膜時視功能影響更為顯著，而內層劈裂對視功能影響不明顯。
2 手術時機的選擇
高度近視黃斑劈裂患者病情進展緩慢[4]；部分患者可以在較長時間內保持穩定，也有少數患者由于完全性玻璃體后脫離（PVD）及自發牽引力解除使劈裂好轉，視力提高[5]。部分患者在隨訪期間病情進展，視力下降。但對于哪些患者病情會進展以及何時進展等問題，目前尚無預測方法。一般情況下，黃斑劈裂的范圍越廣，則進展越普遍[5]。對于穩定的患者，應密切隨訪，如果病情進展，則需積極手術治療。當牽引性病變從T1或T2進入T3時，視力即顯著下降。臨床工作中，T3可作為手術的指征。當黃斑劈裂伴有明顯黃斑前膜或部分玻璃體皮質牽拉時（玻璃體黃斑牽引），視力惡化的風險增加，此時行手術干預也是合理的[4]。黃斑裂孔是手術預后差的危險因素[6]；因此，在黃斑裂孔形成之前及時進行手術干預，可能會改善視力預后。若出現了黃斑裂孔或黃斑裂孔伴視網膜脫離，必須手術治療。
3 手術方式的選擇
3.1 玻璃體切割手術
玻璃體切割手術是治療牽引性黃斑病變的有效方法，但是對于高度近視患者，其手術成功率明顯降低。高度近視患者中，常常可以清晰地看到Weiss環，但后皮質仍可能附著在視網膜上，形成假性PVD[7-8]。曲安奈德染色有助于檢查玻璃體劈裂和誘導PVD。聯合內界膜剝除，可完全去除視網膜表面的玻璃體皮質殘留，且不含內界膜的視網膜更具彈性，有利于視網膜的貼附。然而，高度近視眼的內界膜剝除極具挑戰性，其原因主要包括以下幾個方面：（1）眼軸太長；（2）視網膜萎縮變薄；（3）染色不佳；（4）難以確定黃斑裂孔的確切位置。且對于黃斑劈裂的患者，手術后發生黃斑裂孔的幾率高達3%～27%[4, 9-10]。因此，有學者提出了保留中心凹的改良內界膜剝除手術[11]。理論上可降低黃斑裂孔發生的風險，但手術難度更大一些。對于黃斑裂孔患者，由于眼軸增長和鞏膜向后擴張對視網膜形成的牽拉，以及眼球壁擴張引起視網膜相對短缺，使得視網膜復位率及黃斑裂孔閉合率較正視眼明顯降低。針對以上情況，有學者提出可采用內界膜翻轉技術[12]。翻轉的內界膜瓣可誘導膠質細胞增生，為細胞遷移提供橋梁，從而促進裂孔閉合。然而，病理性近視的眼底特征使該操作成功率低。
3.2 黃斑扣帶手術
3.2.1 定義
黃斑扣帶手術不同于后鞏膜加固手術。后者是將異體或自體的生物材料或人工合成材料放置于后鞏膜，或通過物理或化學交聯加固眼球后極部鞏膜，以阻止或延緩眼軸增長和葡萄腫的發展。由于生物材料的穩定性，物理化學交聯的有效性等問題，手術尚無定論。而黃斑扣帶手術是將植入物置于黃斑對應的鞏膜外，局部加壓后鞏膜葡萄腫，使原本極度凹陷的后鞏膜壁變得平坦甚至凸起，從而緩解眼球壁向外擴張引起的對視網膜的牽引。
3.2.2 手術的理論依據
眼球的不均勻擴張以及后鞏膜葡萄腫的形成，是導致MTM的根本原因[13]。玻璃體手術無法解決不均勻擴張的葡萄腫對視網膜帶來的牽引，這可能是局部外加壓治療MTM的理論基礎之一。約10%的高度近視患者可以觀察到穹頂狀黃斑（dome-shaped macula），具有該結構的患者發生黃斑中心凹劈裂明顯減少[14]。黃斑扣帶手術是從鞏膜外放置一個植入物，人工產生一個穹頂狀黃斑，解除向后擴張的后鞏膜葡萄腫，使球壁與視網膜相貼合，這可能是黃斑扣帶手術治療MTM的另一個理論基礎。
3.2.3 手術材料的選擇
黃斑扣帶手術最早于1957年由Schepens等[15]提出。該技術可單獨或聯合玻璃體切割手術用于治療MTM。然而，由于該術式學習曲線長以及無標準化的手術材料而未能普及。早期的黃斑扣帶材料單一，結構相對簡單。黃斑扣帶手術發展早期，Theodossiadis[16]采用圓柱狀硅海綿條沿12點至6點時鐘位子午線方向固定在與黃斑相對應的眼球后極部，扣帶上端連接上斜肌的肌止端后緣，扣帶下端縫合于下直肌顳側。隨后發展出多種材料組合，具有不同形狀的手術材料，扣帶的形態也由最初的單臂發展成三臂，這種設計更有利于扣帶位置的調整，同時受力點的增加也增強了扣帶墊壓的力量。Devin等[17]將2 mm寬的硅膠帶穿過帶有楔形硅膠塊的7 mm硅膠條組成T型扣帶，楔形硅膠塊用于頂壓黃斑，通過在前端延長或縮短條帶，可以在手術中精確放置扣帶，無需后極部縫線及眼外肌斷腱。Tanaka等[18]使用鈦金屬絲嵌入T型硅膠棒，該類扣帶具有一定剛性并可以彎折，從而使扣帶符合眼球壁曲率，也利于墊壓塊在黃斑區的精準放置，扣帶的另一端為嵴樣設計，用于縫合固定扣帶。我們采用鈦板作為支撐，將鈦板嵌入硅海綿或硅膠，避免堅硬的鈦板與鞏膜直接接觸，組合成T型扣帶，通過縮短兩邊硅膠帶的長度來調整頂壓的高度。該方法可以更精準地定位黃斑，并給予黃斑區足夠的頂壓高度[19]。為了解決手術定位及手術量化問題，有多種經改良后的手術材料的報道，如帶導光的手術材料、免縫合的手術材料等[20-21]。
3.2.4 臨床應用及療效評估
黃斑扣帶手術對于高度近視黃斑劈裂有較好的治療效果。我們既往對高度近視黃斑劈裂伴黃斑脫離（T3）的患者行前瞻性隊列研究，結果顯示，與玻璃體切割手術組相比，黃斑扣帶手術組單次手術成功率更高，視網膜復位率100%，劈裂緩解率75%，87.5%的患者視力較手術前明顯提高（平均提高21.5個字母數），而且減少了手術中醫源性黃斑裂孔及手術后黃斑裂孔的形成[22]。手術后3年隨訪，患者視力穩定，無嚴重并發癥發生[19]。因此，有學者認為，對于有后鞏膜葡萄腫的黃斑劈裂患者，黃斑扣帶手術是更好的選擇[23]。
高度近視黃斑裂孔一直是手術治療的難點。早期的研究顯示，黃斑扣帶手術的解剖復位和功能恢復優于玻璃體切割手術[24]。黃斑扣帶手術將后鞏膜壁的形態從極度凹陷重塑為平坦甚至凸起，改善了視網膜和鞏膜之間的比例失調，緩解前后方向的牽引力，從而促進視網膜復位及黃斑裂孔閉合。我們的既往研究結果顯示，與玻璃體切割手術組相比，黃斑扣帶手術組的視網膜復位率更高（96.00%），但其黃斑裂孔閉合率并無明顯提高；手術后3年隨訪中，黃斑扣帶手術組的黃斑裂孔閉合率僅為76.19%[19]。對于高度近視黃斑裂孔，有必要行黃斑扣帶手術聯合玻璃體切割手術。Alkabes等[25]研究發現，無論是原發還是復發的高度近視黃斑裂孔，黃斑扣帶手術聯合玻璃體切割手術可將黃斑裂孔的閉合率提升至90.5%，可作為該類疾病的首選治療。聯合手術不僅解除了玻璃體皮質、視網膜前膜（內界膜）引起的切向和向心性牽引力，而且解除了眼球軸向延長和后鞏膜葡萄腫引起的前后牽引力。
3.2.5 手術并發癥
短暫性眼壓升高是黃斑扣帶手術后常見的并發癥，其原因可能是黃斑扣帶對眼球壁的擠壓縮小了玻璃體腔容積和蝸靜脈回流障礙，手術后眼周軟組織腫脹和炎癥反應等。通過抗青光眼藥物及皮質類固醇藥物局部治療后，大部分患者短期內可以恢復正常[22]。眼球運動受限及復視的出現，可能是手術中對眼外肌牽拉引起肌肉水腫，或對植入物的免疫反應，亦或是植入物太大影響眼球運動，一般手術后6個月內自行緩解或痊愈。手術中通過加強手術操作的精度，減少植入物顳側臂的長度和厚度，調節植入物弧度使之更貼合眼球外壁，從而減少以上并發癥的發生幾率[26]。由于黃斑扣帶頂壓后鞏膜，使得后極部的形態發生改變，患者可能產生視物變形的癥狀，但大部分患者在手術后3個月視物變形的癥狀會逐漸緩解[22]。極少數出現扣帶偏位或移位的患者，則需再行手術調整扣帶位置。
4 展望
MTM會導致患者視力喪失，開展較長期的、較大樣本的觀察研究來幫助臨床認識MTM的產生及發展規律有助于該病的防治。由于玻璃體切割手術治療MTM有一定的局限性，相信隨著黃斑扣帶手術材料的不斷改進與完善，加之MRI檢查及3D打印幫助解決其定位問題，黃斑扣帶手術會成為治療MTM極具前景的手術，但仍需要更多循證醫學證據。
病理性近視可導致不可逆的視力損害，是世界范圍內主要的致盲眼病之一。據估計，到2050年，全球將有5570萬人因此出現視力障礙，1850萬人將因近視性黃斑病變而失明[1]。后鞏膜葡萄腫的形成使后極部組織向外拉伸，可導致一系列眼底病變，如萎縮性黃斑病變、牽引性黃斑病變或新生血管性黃斑病變。手術是治療近視牽引性黃斑病變（MTM）的唯一方法。然而，由于高度近視患者存在眼軸較長、視網膜脈絡膜萎縮、后鞏膜葡萄腫等問題，使得手術治療效果不盡人意。MTM進展緩慢，目前對手術時機的把握尚無統一標準。充分認識MTM的自然病程，了解治療時機及手術方式的選擇，將有助于臨床醫生對疾病做出準確評估，提高治療效果。
1 MTM的認識
MTM是一類疾病的總稱，包括玻璃體黃斑牽拉、黃斑劈裂和黃斑裂孔。后鞏膜葡萄腫在MTM的發生發展中起著至關重要的作用。鞏膜不斷向外擴張可引起視網膜向外的牽拉力，而視網膜血管、視網膜前膜、內界膜及玻璃體視網膜牽拉可引起向內的牽拉力，這些因素的共同作用可導致一系列牽引性視網膜病變[2]。目前較為推崇的ATN分級系統將牽引性病變分為T0～T5共6個等級[3]。T0：無黃斑劈裂；T1:內層或外層中心凹劈裂；T2:內層和外層中心凹劈裂；T3:中心凹脫離；T4:黃斑裂孔；T5:黃斑裂孔性視網膜脫離。該分級系統的應用，為臨床工作及學術交流提供了統一的標準。但該分級系統也有一定缺陷，其僅僅依靠形態學特征，如T1的內層或外層中心凹劈裂，T2的內層和外層中心凹劈裂。臨床上，當劈裂波及中心凹區域外層視網膜時視功能影響更為顯著，而內層劈裂對視功能影響不明顯。
2 手術時機的選擇
高度近視黃斑劈裂患者病情進展緩慢[4]；部分患者可以在較長時間內保持穩定，也有少數患者由于完全性玻璃體后脫離（PVD）及自發牽引力解除使劈裂好轉，視力提高[5]。部分患者在隨訪期間病情進展，視力下降。但對于哪些患者病情會進展以及何時進展等問題，目前尚無預測方法。一般情況下，黃斑劈裂的范圍越廣，則進展越普遍[5]。對于穩定的患者，應密切隨訪，如果病情進展，則需積極手術治療。當牽引性病變從T1或T2進入T3時，視力即顯著下降。臨床工作中，T3可作為手術的指征。當黃斑劈裂伴有明顯黃斑前膜或部分玻璃體皮質牽拉時（玻璃體黃斑牽引），視力惡化的風險增加，此時行手術干預也是合理的[4]。黃斑裂孔是手術預后差的危險因素[6]；因此，在黃斑裂孔形成之前及時進行手術干預，可能會改善視力預后。若出現了黃斑裂孔或黃斑裂孔伴視網膜脫離，必須手術治療。
3 手術方式的選擇
3.1 玻璃體切割手術
玻璃體切割手術是治療牽引性黃斑病變的有效方法，但是對于高度近視患者，其手術成功率明顯降低。高度近視患者中，常常可以清晰地看到Weiss環，但后皮質仍可能附著在視網膜上，形成假性PVD[7-8]。曲安奈德染色有助于檢查玻璃體劈裂和誘導PVD。聯合內界膜剝除，可完全去除視網膜表面的玻璃體皮質殘留，且不含內界膜的視網膜更具彈性，有利于視網膜的貼附。然而，高度近視眼的內界膜剝除極具挑戰性，其原因主要包括以下幾個方面：（1）眼軸太長；（2）視網膜萎縮變薄；（3）染色不佳；（4）難以確定黃斑裂孔的確切位置。且對于黃斑劈裂的患者，手術后發生黃斑裂孔的幾率高達3%～27%[4, 9-10]。因此，有學者提出了保留中心凹的改良內界膜剝除手術[11]。理論上可降低黃斑裂孔發生的風險，但手術難度更大一些。對于黃斑裂孔患者，由于眼軸增長和鞏膜向后擴張對視網膜形成的牽拉，以及眼球壁擴張引起視網膜相對短缺，使得視網膜復位率及黃斑裂孔閉合率較正視眼明顯降低。針對以上情況，有學者提出可采用內界膜翻轉技術[12]。翻轉的內界膜瓣可誘導膠質細胞增生，為細胞遷移提供橋梁，從而促進裂孔閉合。然而，病理性近視的眼底特征使該操作成功率低。
3.2 黃斑扣帶手術
3.2.1 定義
黃斑扣帶手術不同于后鞏膜加固手術。后者是將異體或自體的生物材料或人工合成材料放置于后鞏膜，或通過物理或化學交聯加固眼球后極部鞏膜，以阻止或延緩眼軸增長和葡萄腫的發展。由于生物材料的穩定性，物理化學交聯的有效性等問題，手術尚無定論。而黃斑扣帶手術是將植入物置于黃斑對應的鞏膜外，局部加壓后鞏膜葡萄腫，使原本極度凹陷的后鞏膜壁變得平坦甚至凸起，從而緩解眼球壁向外擴張引起的對視網膜的牽引。
3.2.2 手術的理論依據
眼球的不均勻擴張以及后鞏膜葡萄腫的形成，是導致MTM的根本原因[13]。玻璃體手術無法解決不均勻擴張的葡萄腫對視網膜帶來的牽引，這可能是局部外加壓治療MTM的理論基礎之一。約10%的高度近視患者可以觀察到穹頂狀黃斑（dome-shaped macula），具有該結構的患者發生黃斑中心凹劈裂明顯減少[14]。黃斑扣帶手術是從鞏膜外放置一個植入物，人工產生一個穹頂狀黃斑，解除向后擴張的后鞏膜葡萄腫，使球壁與視網膜相貼合，這可能是黃斑扣帶手術治療MTM的另一個理論基礎。
3.2.3 手術材料的選擇
黃斑扣帶手術最早于1957年由Schepens等[15]提出。該技術可單獨或聯合玻璃體切割手術用于治療MTM。然而，由于該術式學習曲線長以及無標準化的手術材料而未能普及。早期的黃斑扣帶材料單一，結構相對簡單。黃斑扣帶手術發展早期，Theodossiadis[16]采用圓柱狀硅海綿條沿12點至6點時鐘位子午線方向固定在與黃斑相對應的眼球后極部，扣帶上端連接上斜肌的肌止端后緣，扣帶下端縫合于下直肌顳側。隨后發展出多種材料組合，具有不同形狀的手術材料，扣帶的形態也由最初的單臂發展成三臂，這種設計更有利于扣帶位置的調整，同時受力點的增加也增強了扣帶墊壓的力量。Devin等[17]將2 mm寬的硅膠帶穿過帶有楔形硅膠塊的7 mm硅膠條組成T型扣帶，楔形硅膠塊用于頂壓黃斑，通過在前端延長或縮短條帶，可以在手術中精確放置扣帶，無需后極部縫線及眼外肌斷腱。Tanaka等[18]使用鈦金屬絲嵌入T型硅膠棒，該類扣帶具有一定剛性并可以彎折，從而使扣帶符合眼球壁曲率，也利于墊壓塊在黃斑區的精準放置，扣帶的另一端為嵴樣設計，用于縫合固定扣帶。我們采用鈦板作為支撐，將鈦板嵌入硅海綿或硅膠，避免堅硬的鈦板與鞏膜直接接觸，組合成T型扣帶，通過縮短兩邊硅膠帶的長度來調整頂壓的高度。該方法可以更精準地定位黃斑，并給予黃斑區足夠的頂壓高度[19]。為了解決手術定位及手術量化問題，有多種經改良后的手術材料的報道，如帶導光的手術材料、免縫合的手術材料等[20-21]。
3.2.4 臨床應用及療效評估
黃斑扣帶手術對于高度近視黃斑劈裂有較好的治療效果。我們既往對高度近視黃斑劈裂伴黃斑脫離（T3）的患者行前瞻性隊列研究，結果顯示，與玻璃體切割手術組相比，黃斑扣帶手術組單次手術成功率更高，視網膜復位率100%，劈裂緩解率75%，87.5%的患者視力較手術前明顯提高（平均提高21.5個字母數），而且減少了手術中醫源性黃斑裂孔及手術后黃斑裂孔的形成[22]。手術后3年隨訪，患者視力穩定，無嚴重并發癥發生[19]。因此，有學者認為，對于有后鞏膜葡萄腫的黃斑劈裂患者，黃斑扣帶手術是更好的選擇[23]。
高度近視黃斑裂孔一直是手術治療的難點。早期的研究顯示，黃斑扣帶手術的解剖復位和功能恢復優于玻璃體切割手術[24]。黃斑扣帶手術將后鞏膜壁的形態從極度凹陷重塑為平坦甚至凸起，改善了視網膜和鞏膜之間的比例失調，緩解前后方向的牽引力，從而促進視網膜復位及黃斑裂孔閉合。我們的既往研究結果顯示，與玻璃體切割手術組相比，黃斑扣帶手術組的視網膜復位率更高（96.00%），但其黃斑裂孔閉合率并無明顯提高；手術后3年隨訪中，黃斑扣帶手術組的黃斑裂孔閉合率僅為76.19%[19]。對于高度近視黃斑裂孔，有必要行黃斑扣帶手術聯合玻璃體切割手術。Alkabes等[25]研究發現，無論是原發還是復發的高度近視黃斑裂孔，黃斑扣帶手術聯合玻璃體切割手術可將黃斑裂孔的閉合率提升至90.5%，可作為該類疾病的首選治療。聯合手術不僅解除了玻璃體皮質、視網膜前膜（內界膜）引起的切向和向心性牽引力，而且解除了眼球軸向延長和后鞏膜葡萄腫引起的前后牽引力。
3.2.5 手術并發癥
短暫性眼壓升高是黃斑扣帶手術后常見的并發癥，其原因可能是黃斑扣帶對眼球壁的擠壓縮小了玻璃體腔容積和蝸靜脈回流障礙，手術后眼周軟組織腫脹和炎癥反應等。通過抗青光眼藥物及皮質類固醇藥物局部治療后，大部分患者短期內可以恢復正常[22]。眼球運動受限及復視的出現，可能是手術中對眼外肌牽拉引起肌肉水腫，或對植入物的免疫反應，亦或是植入物太大影響眼球運動，一般手術后6個月內自行緩解或痊愈。手術中通過加強手術操作的精度，減少植入物顳側臂的長度和厚度，調節植入物弧度使之更貼合眼球外壁，從而減少以上并發癥的發生幾率[26]。由于黃斑扣帶頂壓后鞏膜，使得后極部的形態發生改變，患者可能產生視物變形的癥狀，但大部分患者在手術后3個月視物變形的癥狀會逐漸緩解[22]。極少數出現扣帶偏位或移位的患者，則需再行手術調整扣帶位置。
4 展望
MTM會導致患者視力喪失，開展較長期的、較大樣本的觀察研究來幫助臨床認識MTM的產生及發展規律有助于該病的防治。由于玻璃體切割手術治療MTM有一定的局限性，相信隨著黃斑扣帶手術材料的不斷改進與完善，加之MRI檢查及3D打印幫助解決其定位問題，黃斑扣帶手術會成為治療MTM極具前景的手術，但仍需要更多循證醫學證據。