引用本文： 侯亞南, 劉磊, 王剛, 劉勇, 王一. 玻璃體切割聯合內界膜覆蓋與剝除手術治療高度近視黃斑裂孔性視網膜脫離的療效比較. 中華眼底病雜志, 2020, 36(12): 943-947. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20201023-00502 復制
黃斑裂孔性視網膜脫離為高度近視嚴重并發癥，發病機制可能與玻璃體視網膜表面牽拉、玻璃體不完全后脫離、RPE萎縮等因素相關[1-2]。玻璃體切割（PPV）聯合ILM剝除手術是其治療的經典手段[3-5]。但臨床中發現，高度近視患者PPV聯合單純ILM剝除手術后存在黃斑中心凹區RPE裸露[6]，其裂孔愈合稱為RPE裸露性愈合或RPE開放性愈合，患眼BCVA較裂孔完全性愈合明顯降低[7-8]。Michalewska等[9]首次采用反折ILM覆蓋黃斑裂孔方法治療裂孔直徑＞400 μm的特發性黃斑裂孔，手術后患眼視力和裂孔閉合率均得到提高。此后有學者將此方法應用于高度近視黃斑裂孔及黃斑裂孔性視網膜脫離治療[10-12]。對于經典治療手段和改良方式治療高度近視黃斑裂孔性視網膜脫離手術后并發癥的觀察及RPE層裸露程度的研究目前尚少。我們對一組高度近視黃斑裂孔性視網膜脫離患者行PPV聯合ILM剝除和ILM覆蓋手術，對比觀察兩種手術方式手術后BCVA、黃斑裂孔愈合率、視網膜再脫離率以及RPE裸露程度情況。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例分析。本研究遵循《赫爾辛基宣言》原則，所有患者知情同意并簽署書面知情同意書。
2012年10月至2019年1月于重慶愛爾眼科醫院和合肥愛爾眼科醫院檢查確診的高度近視黃斑裂孔性視網膜脫離患者78例78只眼納入本研究。其中，男性11例11只眼，女性67例67只眼。年齡33～77歲，平均年齡（55.6±9.6）歲。納入標準：（1）近視屈光度≥6.00 D；（2）眼軸長度（AL）＞26 mm；（3）OCT檢查證實為黃斑裂孔性視網膜脫離；（4）增生性玻璃體視網膜病變B級及以下，無明顯視網膜增生。排除標準：（1）手術中翻轉的ILM在后續操作中被吸除或手術中雖翻轉但手術后OCT檢查未觀察到ILM覆蓋；（2）既往有眼部其他手術史；（3）黃斑裂孔合并其他視網膜裂孔的脫離；（4）合并角膜病變、視網膜視神經病變、視網膜腫瘤等影響視力因素的眼部疾病。
所有患者均行BCVA、裂隙燈顯微鏡、眼壓、眼底彩色照相、OCT、A型和B型超聲檢查。采用標準對數視力表行BCVA檢查，統計時換算為logMAR視力；手動及數指均記為0.01，換算為2.0 logMAR。采用德國Herdelberg公司OCT儀測量黃斑裂孔直徑。裂孔直徑定義為翹起神經纖維層斷端之間的最小距離（圖1）。
圖1
高度近視黃斑裂孔性視網膜脫離患眼OCT像。黃斑區神經上皮層脫離，斷端之間最小距離為裂孔直徑（黃色線之間）
根據手術方式將患者分為PPV聯合ILM剝除組（ILM剝除組）和PPV聯合ILM覆蓋組（ILM覆蓋組），分別為51例51只眼和27例27只眼。ILM剝除組51例中，男性9例，女性42例；平均年齡（54.71±9.32）歲；AL 26～30、＞30 mm者分別為34、17只眼。ILM覆蓋組27例27只眼中，男性2例，女性25例；平均年齡（57.37±9.96）歲；AL 26～30、＞30 mm者18、9只眼。兩組患者平均年齡比較，差異無統計學意義（t=－1.170，P=0.245）；兩組患眼屈光度、AL、logMAR BCVA、裂孔直徑比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1）。
表1
2個組患眼屈光度、AL、BCVA、裂孔直徑比較（
±s）
所有患眼均行標準經睫狀體平坦部三通道23G或25G PPV。兩家醫院手術器械和設備由愛爾眼科醫院集團統一采購，型號一致。手術均由具有豐富玻璃體視網膜手術經驗的主任醫師完成。ILM剝除組，曲安奈德染色切除中軸部玻璃體，清除玻璃體后皮質和周邊殘留玻璃體；排出視網膜下液，吲哚青綠輔助染色，剝除血管弓內距黃斑裂孔緣2 DD范圍的ILM。ILM覆蓋組，剝除血管弓內距黃斑裂孔緣2 DD范圍ILM，修剪出一塊大于裂孔面積的ILM，反折覆蓋于黃斑裂孔上；其余手術步驟同ILM剝除組。手術完畢時，根據脈絡膜萎縮、視網膜脫離程度及裂孔大小綜合評估眼內填充物，ILM剝除組51只眼和ILM覆蓋組27只眼中，玻璃體腔填充C3F8、硅油分別為1、50只眼和2、25只眼。
手術后隨訪4～20個月，平均隨訪時間（11.80±3.99）個月。ILM剝除組、ILM覆蓋組平均隨訪時間分別為（12.57±4.13）、（10.37±3.34）個月，差異無統計學意義（t=2.380，P=0.120）。
隨訪時采用手術前相同設備和方法行相關檢查。以末次隨訪時間為療效判定時間點，觀察兩組患眼BCVA、黃斑裂孔愈合、RPE裸露程度以及視網膜再脫離情況。以OCT檢查所見，裂孔兩端聯接且基本貼合在RPE層，為完全愈合（圖2A）；裂孔斷端貼合于RPE層，但兩端之間仍有距離，為RPE裸露性愈合（圖2B）；裂孔斷端翹起、黃斑區視網膜再次脫離，為未愈合（圖2C）。裸露性愈合及完全愈合均判定為裂孔愈合。RPE裸露程度：RPE裸露性裂孔兩端之間RPE層上未被神經上皮層覆蓋的距離。回顧分析時間結點，硅油填充者為硅油取出手術后至末次隨訪之間的時間段；氣體填充者為視網膜脫離復位手術后至末次隨訪之間的時間段。
圖2
高度近視黃斑裂孔性視網膜脫離患眼OCT像。2A示裂孔完全性愈合；2B示裂孔裸露性愈合；2C示裂孔未愈合
采用SPSS 23.0軟件行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
±s）表示。2個組患眼手術前基線資料、手術后BCVA及RPE裸露距離比較采用兩獨立樣本t檢驗；2個組間率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
末次隨訪時，ILM覆蓋組、ILM剝除組患眼logMAR BCVA分別為0.87±0.27、1.45±0.39。與手術前比較，2個組患眼BCVA均明顯提高，差異有統計學意義（t=8.790、4.640，P＜0.001、＜0.001）；2個組患眼間BCVA比較，ILM覆蓋組患眼更好，差異有統計學意義（t=6.830，P＜0.001）。
ILM覆蓋組患眼黃斑裂孔均愈合（100.0%，27/27），其中裸露性愈合、完全性愈合分別為2（7.4%，2/27）、25（92.6%，25/27）只眼；隨訪期間及末次隨訪時，均未發生視網膜再次脫離。ILM剝除組51只眼中，裂孔愈合45只眼（88.2%，45/51），其中裸露性愈合、完全性愈合分別為38（74.5%，38/51）、7（13.7%，7/51）只眼；未愈合，視網膜再次脫離6只眼（11.8%，6/51）。6只眼平均AL（30.12±2.20）mm；手術前裂孔平均直徑（624.0±124.7）μm。2個組患眼裂孔裸露性愈合、完全性愈合以及視網膜再次脫離發生率比較，差異均有統計學意義（χ2=51.120、38.070、45.440，P=0.000、0.000、0.000）。ILM覆蓋組、ILM剝除組患眼RPE裸露距離分別為（31.81±23.52）、（681.80±466.61）μm；2個組患眼RPE裸露距離比較，差異有統計學意義（t=7.180，P＜0.001）。
ILM剝除組、ILM覆蓋組AL＞30 mm患眼中，裂孔裸露性愈合、完全性愈合以及未愈合（視網膜再脫離）率比較，差異均有統計學意義（表2）。
表2
2個組AL＞30 mm患眼裂孔愈合、未愈合（視網膜再脫離）率比較（眼數，%）
3 討論
黃斑裂孔性視網膜脫離是高度近視患者常見并發癥，對視功能影響較大。PPV聯合ILM單純剝除或覆蓋是較常見的手術方式。本研究結果顯示，末次隨訪時，ILM剝除組患眼BCVA低于ILM覆蓋組，差異有統計學意義；ILM剝除組51只眼中，裂孔完全性愈合率僅為13.7%（7/51），明顯低于ILM覆蓋組（92.6%，25/27），差異有統計學意義；此外，ILM剝除組視網膜脫離復發率高于ILM覆蓋組。因此，我們認為PPV聯合ILM覆蓋對患者手術后視力的提升、裂孔愈合及預防視網膜再脫離較PPV聯合ILM剝除顯著。與Takahashi等[13]類似研究結論一致。近期Xu和Luan[14]meta分析結果顯示ILM覆蓋有更好的裂孔閉合率，此與本研究結論也相一致；但meta分析同時發現，兩組患眼手術后BCVA無明顯差異。分析其原因可能是，高度近視患者往往手術前存在視網膜、脈絡膜萎縮，導致手術后視功能不易恢復以及ILM覆蓋組可能存在染色劑的毒性作用等。但需更大樣本量研究結果加以證實。
本研究ILM剝除組患眼中，裂孔未愈合（視網膜再脫離）6只眼。患眼平均AL（30.12± 2.20）mm；手術前裂孔平均直徑（624.0±124.7）μm；均存在不同程度視網膜、脈絡膜萎縮。分析其復發原因可能與ILM剝除范圍、脈絡膜萎縮程度及AL有一定關系。綜合既往研究和本研究結果，我們建議高度近視黃斑裂孔視網膜脫離盡量不單純剝除ILM。ILM處理方法包括ILM反折覆蓋、反折填塞、原位覆蓋、非反折移植等[15-17]。本研究所采用的ILM反折覆蓋，在既往類似研究中亦體現出優勢[11-13,18]。目前，ILM覆蓋和填塞爭議較多，其爭議多集中于覆蓋的ILM在手術中及手術后恢復過程中容易移位、脫失；而ILM填塞會對RPE層造成損傷，填塞于裂孔內的ILM影響黃斑區外界膜、橢圓體帶的修復[18-19]。ILM填塞、覆蓋、剝除對比研究目前較少，填塞與覆蓋何種方式更有優勢尚需進一步研究探索。
本研究結果顯示，手術后ILM覆蓋組、ILM剝除組患眼RPE裸露距離分別為（31.81± 23.52）、（681.80±466.61）μm；ILM剝除組患眼RPE層明顯裸露且大于手術前裂孔直徑。分析其原因可能是，手術前黃斑區視網膜處于脫離的松弛狀態，OCT在掃描捕獲過程中缺乏相對準確性，而手術后視網膜處于伸展的有張力狀態，加之高度近視可能存在進一步鞏膜擴張，后鞏膜葡萄腫等因素的存在，導致手術后RPE裸露距離測量較手術前裂孔直徑增大。具體機制仍需進一步研究論證。正常RPE組織由視網膜神經上皮層覆蓋以實現對其的保護，當出現黃斑裂孔，神經上皮層被拉開后，RPE因缺乏保護會出現增生、萎縮等并發癥[20]。有研究者指出，視網膜光感受器細胞的功能取決于RPE細胞的健康水平，黃斑裂孔手術后視力恢復與黃斑區RPE的健康水平相關[21-22]。當RPE層長期裸露缺乏神經上皮層的保護，勢必影響RPE層的修復，也會影響患者的遠期視力。RPE層的裸露不僅帶來功能上修復的困難，還增加了光的直接毒副作用。有研究者指出，光線直接照射于RPE層，會破環RPE細胞的細胞壁，損傷細胞內DNA片段[23-24]。為此，我們提倡ILM覆蓋盡可能保護RPE層，為視力恢復提供希望。
既往在對特發性黃斑裂孔觀察中研究者發現，手術后視力恢復與手術后黃斑中心區外界膜和橢圓體帶修復程度相關[25-26]；與黃斑區視網膜內層結構如視網膜神經纖維層（RNFL）、RGC層等的修復也存在一定關系[27]。Kim等[20]指出，隨著黃斑裂孔閉合程度增加，黃斑區微結構的緩慢修復，手術后視力逐漸好轉。另一項關于黃斑裂孔手術后固視穩定性研究結果發現，黃斑裂孔手術后，隨著裂孔斷端的逐漸貼合，視覺注視點可能從旁中心注視點越來越靠近中心注視點，其后視力得到提升[28]。這些研究結果一定程度佐證本研究中視力與RPE裸露程度的關系。黃斑裂孔性視網膜脫離治療的重點是應盡一切可能使得裂孔斷端達到觸碰愈合。斷端觸碰后會給RNFL、外界膜、橢圓體帶的修復帶來更多機會，從而進一步實現黃斑區視網膜的神經聯系的重建或重塑。
本研究存在的不足：（1）本研究為回顧性分析，缺乏隨機分組，且每組樣本量不同；（2）觀察參數相對局限，僅觀察了BCVA和RPE裸露程度，未涉及微視野、自身熒光的觀察。
黃斑裂孔性視網膜脫離為高度近視嚴重并發癥，發病機制可能與玻璃體視網膜表面牽拉、玻璃體不完全后脫離、RPE萎縮等因素相關[1-2]。玻璃體切割（PPV）聯合ILM剝除手術是其治療的經典手段[3-5]。但臨床中發現，高度近視患者PPV聯合單純ILM剝除手術后存在黃斑中心凹區RPE裸露[6]，其裂孔愈合稱為RPE裸露性愈合或RPE開放性愈合，患眼BCVA較裂孔完全性愈合明顯降低[7-8]。Michalewska等[9]首次采用反折ILM覆蓋黃斑裂孔方法治療裂孔直徑＞400 μm的特發性黃斑裂孔，手術后患眼視力和裂孔閉合率均得到提高。此后有學者將此方法應用于高度近視黃斑裂孔及黃斑裂孔性視網膜脫離治療[10-12]。對于經典治療手段和改良方式治療高度近視黃斑裂孔性視網膜脫離手術后并發癥的觀察及RPE層裸露程度的研究目前尚少。我們對一組高度近視黃斑裂孔性視網膜脫離患者行PPV聯合ILM剝除和ILM覆蓋手術，對比觀察兩種手術方式手術后BCVA、黃斑裂孔愈合率、視網膜再脫離率以及RPE裸露程度情況。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例分析。本研究遵循《赫爾辛基宣言》原則，所有患者知情同意并簽署書面知情同意書。
2012年10月至2019年1月于重慶愛爾眼科醫院和合肥愛爾眼科醫院檢查確診的高度近視黃斑裂孔性視網膜脫離患者78例78只眼納入本研究。其中，男性11例11只眼，女性67例67只眼。年齡33～77歲，平均年齡（55.6±9.6）歲。納入標準：（1）近視屈光度≥6.00 D；（2）眼軸長度（AL）＞26 mm；（3）OCT檢查證實為黃斑裂孔性視網膜脫離；（4）增生性玻璃體視網膜病變B級及以下，無明顯視網膜增生。排除標準：（1）手術中翻轉的ILM在后續操作中被吸除或手術中雖翻轉但手術后OCT檢查未觀察到ILM覆蓋；（2）既往有眼部其他手術史；（3）黃斑裂孔合并其他視網膜裂孔的脫離；（4）合并角膜病變、視網膜視神經病變、視網膜腫瘤等影響視力因素的眼部疾病。
所有患者均行BCVA、裂隙燈顯微鏡、眼壓、眼底彩色照相、OCT、A型和B型超聲檢查。采用標準對數視力表行BCVA檢查，統計時換算為logMAR視力；手動及數指均記為0.01，換算為2.0 logMAR。采用德國Herdelberg公司OCT儀測量黃斑裂孔直徑。裂孔直徑定義為翹起神經纖維層斷端之間的最小距離（圖1）。
圖1
高度近視黃斑裂孔性視網膜脫離患眼OCT像。黃斑區神經上皮層脫離，斷端之間最小距離為裂孔直徑（黃色線之間）
根據手術方式將患者分為PPV聯合ILM剝除組（ILM剝除組）和PPV聯合ILM覆蓋組（ILM覆蓋組），分別為51例51只眼和27例27只眼。ILM剝除組51例中，男性9例，女性42例；平均年齡（54.71±9.32）歲；AL 26～30、＞30 mm者分別為34、17只眼。ILM覆蓋組27例27只眼中，男性2例，女性25例；平均年齡（57.37±9.96）歲；AL 26～30、＞30 mm者18、9只眼。兩組患者平均年齡比較，差異無統計學意義（t=－1.170，P=0.245）；兩組患眼屈光度、AL、logMAR BCVA、裂孔直徑比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1）。
表1
2個組患眼屈光度、AL、BCVA、裂孔直徑比較（±s）
所有患眼均行標準經睫狀體平坦部三通道23G或25G PPV。兩家醫院手術器械和設備由愛爾眼科醫院集團統一采購，型號一致。手術均由具有豐富玻璃體視網膜手術經驗的主任醫師完成。ILM剝除組，曲安奈德染色切除中軸部玻璃體，清除玻璃體后皮質和周邊殘留玻璃體；排出視網膜下液，吲哚青綠輔助染色，剝除血管弓內距黃斑裂孔緣2 DD范圍的ILM。ILM覆蓋組，剝除血管弓內距黃斑裂孔緣2 DD范圍ILM，修剪出一塊大于裂孔面積的ILM，反折覆蓋于黃斑裂孔上；其余手術步驟同ILM剝除組。手術完畢時，根據脈絡膜萎縮、視網膜脫離程度及裂孔大小綜合評估眼內填充物，ILM剝除組51只眼和ILM覆蓋組27只眼中，玻璃體腔填充C3F8、硅油分別為1、50只眼和2、25只眼。
手術后隨訪4～20個月，平均隨訪時間（11.80±3.99）個月。ILM剝除組、ILM覆蓋組平均隨訪時間分別為（12.57±4.13）、（10.37±3.34）個月，差異無統計學意義（t=2.380，P=0.120）。
隨訪時采用手術前相同設備和方法行相關檢查。以末次隨訪時間為療效判定時間點，觀察兩組患眼BCVA、黃斑裂孔愈合、RPE裸露程度以及視網膜再脫離情況。以OCT檢查所見，裂孔兩端聯接且基本貼合在RPE層，為完全愈合（圖2A）；裂孔斷端貼合于RPE層，但兩端之間仍有距離，為RPE裸露性愈合（圖2B）；裂孔斷端翹起、黃斑區視網膜再次脫離，為未愈合（圖2C）。裸露性愈合及完全愈合均判定為裂孔愈合。RPE裸露程度：RPE裸露性裂孔兩端之間RPE層上未被神經上皮層覆蓋的距離。回顧分析時間結點，硅油填充者為硅油取出手術后至末次隨訪之間的時間段；氣體填充者為視網膜脫離復位手術后至末次隨訪之間的時間段。
圖2
高度近視黃斑裂孔性視網膜脫離患眼OCT像。2A示裂孔完全性愈合；2B示裂孔裸露性愈合；2C示裂孔未愈合
采用SPSS 23.0軟件行統計學分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示。2個組患眼手術前基線資料、手術后BCVA及RPE裸露距離比較采用兩獨立樣本t檢驗；2個組間率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
末次隨訪時，ILM覆蓋組、ILM剝除組患眼logMAR BCVA分別為0.87±0.27、1.45±0.39。與手術前比較，2個組患眼BCVA均明顯提高，差異有統計學意義（t=8.790、4.640，P＜0.001、＜0.001）；2個組患眼間BCVA比較，ILM覆蓋組患眼更好，差異有統計學意義（t=6.830，P＜0.001）。
ILM覆蓋組患眼黃斑裂孔均愈合（100.0%，27/27），其中裸露性愈合、完全性愈合分別為2（7.4%，2/27）、25（92.6%，25/27）只眼；隨訪期間及末次隨訪時，均未發生視網膜再次脫離。ILM剝除組51只眼中，裂孔愈合45只眼（88.2%，45/51），其中裸露性愈合、完全性愈合分別為38（74.5%，38/51）、7（13.7%，7/51）只眼；未愈合，視網膜再次脫離6只眼（11.8%，6/51）。6只眼平均AL（30.12±2.20）mm；手術前裂孔平均直徑（624.0±124.7）μm。2個組患眼裂孔裸露性愈合、完全性愈合以及視網膜再次脫離發生率比較，差異均有統計學意義（χ2=51.120、38.070、45.440，P=0.000、0.000、0.000）。ILM覆蓋組、ILM剝除組患眼RPE裸露距離分別為（31.81±23.52）、（681.80±466.61）μm；2個組患眼RPE裸露距離比較，差異有統計學意義（t=7.180，P＜0.001）。
ILM剝除組、ILM覆蓋組AL＞30 mm患眼中，裂孔裸露性愈合、完全性愈合以及未愈合（視網膜再脫離）率比較，差異均有統計學意義（表2）。
表2
2個組AL＞30 mm患眼裂孔愈合、未愈合（視網膜再脫離）率比較（眼數，%）
3 討論
黃斑裂孔性視網膜脫離是高度近視患者常見并發癥，對視功能影響較大。PPV聯合ILM單純剝除或覆蓋是較常見的手術方式。本研究結果顯示，末次隨訪時，ILM剝除組患眼BCVA低于ILM覆蓋組，差異有統計學意義；ILM剝除組51只眼中，裂孔完全性愈合率僅為13.7%（7/51），明顯低于ILM覆蓋組（92.6%，25/27），差異有統計學意義；此外，ILM剝除組視網膜脫離復發率高于ILM覆蓋組。因此，我們認為PPV聯合ILM覆蓋對患者手術后視力的提升、裂孔愈合及預防視網膜再脫離較PPV聯合ILM剝除顯著。與Takahashi等[13]類似研究結論一致。近期Xu和Luan[14]meta分析結果顯示ILM覆蓋有更好的裂孔閉合率，此與本研究結論也相一致；但meta分析同時發現，兩組患眼手術后BCVA無明顯差異。分析其原因可能是，高度近視患者往往手術前存在視網膜、脈絡膜萎縮，導致手術后視功能不易恢復以及ILM覆蓋組可能存在染色劑的毒性作用等。但需更大樣本量研究結果加以證實。
本研究ILM剝除組患眼中，裂孔未愈合（視網膜再脫離）6只眼。患眼平均AL（30.12± 2.20）mm；手術前裂孔平均直徑（624.0±124.7）μm；均存在不同程度視網膜、脈絡膜萎縮。分析其復發原因可能與ILM剝除范圍、脈絡膜萎縮程度及AL有一定關系。綜合既往研究和本研究結果，我們建議高度近視黃斑裂孔視網膜脫離盡量不單純剝除ILM。ILM處理方法包括ILM反折覆蓋、反折填塞、原位覆蓋、非反折移植等[15-17]。本研究所采用的ILM反折覆蓋，在既往類似研究中亦體現出優勢[11-13,18]。目前，ILM覆蓋和填塞爭議較多，其爭議多集中于覆蓋的ILM在手術中及手術后恢復過程中容易移位、脫失；而ILM填塞會對RPE層造成損傷，填塞于裂孔內的ILM影響黃斑區外界膜、橢圓體帶的修復[18-19]。ILM填塞、覆蓋、剝除對比研究目前較少，填塞與覆蓋何種方式更有優勢尚需進一步研究探索。
本研究結果顯示，手術后ILM覆蓋組、ILM剝除組患眼RPE裸露距離分別為（31.81± 23.52）、（681.80±466.61）μm；ILM剝除組患眼RPE層明顯裸露且大于手術前裂孔直徑。分析其原因可能是，手術前黃斑區視網膜處于脫離的松弛狀態，OCT在掃描捕獲過程中缺乏相對準確性，而手術后視網膜處于伸展的有張力狀態，加之高度近視可能存在進一步鞏膜擴張，后鞏膜葡萄腫等因素的存在，導致手術后RPE裸露距離測量較手術前裂孔直徑增大。具體機制仍需進一步研究論證。正常RPE組織由視網膜神經上皮層覆蓋以實現對其的保護，當出現黃斑裂孔，神經上皮層被拉開后，RPE因缺乏保護會出現增生、萎縮等并發癥[20]。有研究者指出，視網膜光感受器細胞的功能取決于RPE細胞的健康水平，黃斑裂孔手術后視力恢復與黃斑區RPE的健康水平相關[21-22]。當RPE層長期裸露缺乏神經上皮層的保護，勢必影響RPE層的修復，也會影響患者的遠期視力。RPE層的裸露不僅帶來功能上修復的困難，還增加了光的直接毒副作用。有研究者指出，光線直接照射于RPE層，會破環RPE細胞的細胞壁，損傷細胞內DNA片段[23-24]。為此，我們提倡ILM覆蓋盡可能保護RPE層，為視力恢復提供希望。
既往在對特發性黃斑裂孔觀察中研究者發現，手術后視力恢復與手術后黃斑中心區外界膜和橢圓體帶修復程度相關[25-26]；與黃斑區視網膜內層結構如視網膜神經纖維層（RNFL）、RGC層等的修復也存在一定關系[27]。Kim等[20]指出，隨著黃斑裂孔閉合程度增加，黃斑區微結構的緩慢修復，手術后視力逐漸好轉。另一項關于黃斑裂孔手術后固視穩定性研究結果發現，黃斑裂孔手術后，隨著裂孔斷端的逐漸貼合，視覺注視點可能從旁中心注視點越來越靠近中心注視點，其后視力得到提升[28]。這些研究結果一定程度佐證本研究中視力與RPE裸露程度的關系。黃斑裂孔性視網膜脫離治療的重點是應盡一切可能使得裂孔斷端達到觸碰愈合。斷端觸碰后會給RNFL、外界膜、橢圓體帶的修復帶來更多機會，從而進一步實現黃斑區視網膜的神經聯系的重建或重塑。
本研究存在的不足：（1）本研究為回顧性分析，缺乏隨機分組，且每組樣本量不同；（2）觀察參數相對局限，僅觀察了BCVA和RPE裸露程度，未涉及微視野、自身熒光的觀察。
