糖尿病視網膜病變（DR）是工作年齡人群主要的且不可逆的致盲性眼病。而糖尿病黃斑水腫（DME）是DR進一步發展的并發癥，是引起DR患者視力下降的主要原因之一。抗VEGF藥物的出現，改寫了DR和DME的治療模式。首先，對于DME的治療，由之前的局灶/格柵樣激光光凝，轉換成抗VEGF藥物為一線治療。其次，對于增生型DR（PDR）的治療，既往全視網膜激光光凝是金標準，現在抗VEGF藥物成了部分PDR患者治療的替代方案。臨床上，面對不同程度的DR及DME，何時開始治療、何種治療優先、抗VEGF藥物治療是否能完全取代激光以及抗VEGF藥物治療時代關于DR的治療模式等問題均值得臨床醫師進一步思考。深入學習激光和抗VEGF藥物治療DR的臨床研究，關注臨床指南和專家共識的變遷，逐步建立適合我國國情的DR及DME的治療思路，實現DR患者的個性化治療，有利于提高我國DR的治療水平。
引用本文： 劉曉玲, 孫祖華. 合理使用激光與抗血管內皮生長因子藥物，提高糖尿病視網膜病變的治療水平. 中華眼底病雜志, 2020, 36(10): 749-753. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20201013-00490 復制
糖尿病視網膜病變（DR）是工作年齡人群主要的且不可逆的致盲性眼病。糖尿病黃斑水腫（DME）是DR進一步發展的并發癥，是引起DR患者視力下降的主要原因之一。眼底激光始于DR的治療研究，擴展到治療DME以及其他眼底血管性疾病，普及于全視網膜激光光凝（PRP）及局部光凝成為治療增生型DR（PDR）及DME的金標準[1-3]。即使在抗VEGF藥物主導的時代，眼底激光仍將發揮其重要的治療作用，是我國DR治療最根本的方式之一。
1 DR激光治療
DR的激光治療可以回溯到20世紀60年代。初期用氙激光和氬激光進行視網膜的燒灼即光凝。通過激光的熱效應，凝固中周部的視網膜，以減少視網膜的氧需求，從而消退及抑制視網膜新生血管，達到控制DR進展的目的。初始，就何時開始光凝、具體操作方案并沒有統一的標準，亟待啟動多中心隨機雙盲的臨床研究。因此，先后成立了DR研究（DRS）及DR早期治療研究（ETDRS）。
1975年開始，DRS研究組采用氙激光和氬激光PRP治療PDR[1-2]。其3年的數據顯示PRP能顯著降低PDR患者視力下降5行及以上的比例；兩種即時激光治療的組間比較，累計連續2次訪視視力低于0.025的發生率，氙激光組為26%，氬激光組為13%[1-2]。這提示氬激光對視網膜損傷較輕，較氙激光更安全。PRP治療后4個月的240°～500°視野檢查發現，氙激光組視野缺損率為41%，氬激光組視野缺損率只有7%，而延遲激光組視野缺損率為3%。這提示氬激光治療后視野的損失更小。PRP治療PDR后，早期及6個月時的視力改善及穩定的比例低于延遲激光組；1年后，該比例與延遲激光組接近。最重要的發現是激光治療組2年的視力下降5行的幾率顯著低于延遲激光組，證明PRP能夠有效預防PDR患者的嚴重視力喪失。因此，PRP成為了PDR治療的金標準。
單純激光治療時代，特別強調PRP治療的規范化。重點是：（1）把握好PRP治療適應證。PRP適用于PDR和部分嚴重的非PDR（NPDR），不提倡提前行PRP，更不提倡對無DME的NPDR施行局部視網膜光凝。（2）普及PRP的標準化治療。根據患眼的情況，選擇合適的激光波長、靈活應用激光參數、用弱Ⅲ級光斑做好PRP，盡量減少激光的副作用，提高PRP的療效。通過有效的PRP治療，控制嚴重及高危PDR進展，達到穩定視力的目標。早期的氙激光治療的并發癥較多，已經被低創、高效的新型激光機取代，新型的激光設備對視野和視力的影響較小，治療PDR的安全性較高。
1985年，ETDRS研究組開展了局部光凝治療早期DME的隨機對照多中心臨床研究[4]。與DRS不同，ETDRS是DME的早期治療。研究對象包括單眼或雙眼輕、中度DME的患者，通過比較即時局部光凝的患眼（754只眼）與延遲光凝的患眼（1490只眼），評估局部光凝的有效性和安全性。該研究采用ETDRS視力表，建立驗光和視力測量的標準操作程序（SOP），精準評價視力變化，該方法及SOP后來成為視力療效評價的金標準。ETDRS納入患者中，基線視力得分在70字母以上者占85%，其中80個字母以上占63%，90個字母以上占16%；視力低于60個字母者僅有7.5%。即視力正常或接近正常者占大多數，故為早期治療。ETDRS的3年結果顯示，延遲光凝組視力喪失≥15個字母的比例為24%，高于即時局部光凝組的1倍；視力低于70個字母的患眼中，延遲光凝組視力提高≥5個字母的比例為24%，低于即時局部光凝組的40%。該研究再針對DME的類型與視力的關系進行分析，發現即時局部光凝治療臨床有意義的黃斑水腫（CSME）有效；局部光凝治療輕中度的DME，可明顯降低視力中度下降（≥15個字母）的比例；而局部光凝治療非CSME，包括彌漫性黃斑水腫、黃斑缺血、黃斑缺血合并水腫（混合型黃斑水腫）等，視力沒有改善。從彼時起，局部光凝成為治療DME的唯一手段。而真實世界中，需要治療的DME并不都是輕中度的，嚴重的DME和非CSME占比較高。但局部光凝或格柵樣光凝治療嚴重的或者彌漫性DME，水腫恢復慢及視力改善極為有限；而重復局部光凝或格柵樣光凝可導致黃斑區光感受器的損傷，視力中度下降的病例不少。換言之，局部光凝作為一種對輕中度DME和（或）CSME有效的治療方法，在過去的40年里，不得不用于治療形形色色的DME，其療效不理想是顯而易見的。
DME的局部光凝治療，強調微創和有效，使用弱Ⅰ級光斑，禁止使用藍光，有條件者可采用微脈沖激光的閾下光凝治療。
2 DR抗VEGF藥物治療
PRP治療PDR，能有效阻止DR發展、惡化。局部光凝治療DME，可有效阻止視力嚴重下降。但是，激光治療提高視力有限。然而，糖尿病患者渴望視力改善，提高患者視力成為亟待解決的問題。
自2005年抗VEGF藥物雷珠單抗開始用于治療老年性黃斑變性（AMD）以來，其不僅能穩定AMD患者視力，還能改善患者視力[5-6]。VEGF既是血管生成的關鍵誘導劑，又是血管通透性的有效增強劑。有研究發現，抗VEGF藥物治療在減少血管滲漏和促進黃斑水腫消退方面也具有明顯效果。因而，從2006年開始，抗VEGF藥物治療的適應證探索從AMD擴展到DME，結果均顯示了抗VEGF藥物在改善DME患者視力和解剖結構方面均具有優勢[7-8]。2014年《我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南》[9]指出，對于DR合并CSME患者，建議行抗VEGF藥物聯合激光治療；對于DR合并非CSME患者，建議可行抗VEGF藥物治療。至2017年，歐洲視網膜病專家組、美國眼科學會（AAO）DR治療建議等一致推薦抗VEGF藥物作為治療DME尤其是累及中心凹的DME（CI-DME）的一線選擇[10-11]。
PRP系有創治療，存在一定的并發癥。只有嚴重的NPDR和PDR才給予積極的PRP干預治療。有學者對大量以抗VEGF藥物治療DME為主要目標的前瞻性研究結果進行事后分析（post hoc analysis），發現抗VEGF藥物治療可讓部分DR患者的DR嚴重度評分（DRSS）回退且安全性高[12]。RIDE/RISE研究的分層分析發現，DR患者DRSS評級降低2級的比例約為40%。由此，2016年研究者開始嘗試抗VEGF藥物治療NPDR和PDR。DRCR-NET主導的Protocol-S研究比較了PRP與雷珠單抗治療PDR的療效，隨訪2年，結果顯示PRP與雷珠單抗的療效相似。并且，雷珠單抗治療組中有50%的PDR患者DRSS評級回退了2級[13]。Meta分析結果也顯示，雷珠單抗治療重度NPDR患者，DR改善≥2級的患者比例高達73%[14]。這些研究的證據改寫了2017年AAO的DR治療指南。2018年AAO提出無論其黃斑水腫是否累及中心凹，抗VEGF藥物治療均可作為PRP的替代方法之一，適用于治療重度NPDR和非高危PDR[11]。
3 DR抗VEGF藥物和（或）激光治療
現行的DR治療策略仍然集中在PDR或DME階段。在控制PDR患者的視網膜新生血管方面，抗VEGF藥物治療取得了非常有效的結果[15]。最新的數據顯示，抗VEGF藥物是替代PRP的可行治療方法，合并DME的PDR患者特別適合抗VEGF藥物治療；既有效治療了視網膜新生血管，也治療了黃斑水腫。抗VEGF藥物與單純PRP治療PDR，兩種治療方式的2年終點視力結果相等[15]。此外，抗VEGF藥物治療的患眼，在兩年的研究過程中表現出更好的平均視力[16-17]。與PRP相比，抗VEGF藥物治療本身不影響周邊視野，在DME發生率以及2年內玻璃體切割手術率等方面具有優勢。
盡管抗VEGF藥物治療安全、有效，但對于無法長期治療和定期隨訪者、無力支付抗VEGF藥物醫療費用者，或者因全身疾病不宜接受抗VEGF藥物治療者，抗VEGF藥物治療非最佳選擇。患者若得不到充分的抗VEGF藥物治療及完不成預防PDR復發所需的注射次數，其療效甚至不及PRP。一項回顧性研究發現，經過PRP治療的46例和完成抗VEGF藥物治療的30例PDR患者，失訪半年重新訪視，兩組視力都比其末次隨訪差；并且，抗VEGF藥物組發生牽引性視網膜脫離、虹膜新生血管者分別為10、4例，而PRP組46例僅有1例發生牽引性視網膜脫離，無1例患者發生虹膜新生血管[18]。這提示抗VEGF藥物治療對于無法定期隨訪和治療的PDR患者是不適合的。與抗VEGF藥物治療相比，PRP的優勢在于長期療效確定、費用低、短期（1個月）內可完成治療，后續所需隨訪頻率低。如果PRP治療后的前3個月內視網膜新生血管完全消退，其視力預后較好[18]。因此，目前國內的醫生，只對小部分PDR患者開始嘗試完全的抗VEGF藥物治療，而對于大多數患者還是施行PRP治療。根據DME的情況及患者對抗VEGF藥物治療的接受度，可在PRP治療前或者治療過程中聯合抗VEGF藥物治療。對于PDR合并CI-DME，若患者對抗VEGF藥物的接受度高且能長期定期隨訪，首選抗VEGF藥物治療，在定期隨訪過程中根據情況行延遲PRP治療；若患者對抗VEGF藥物治療接受度低或不能長期定期隨訪，可以首選PRP治療，輔助抗VEGF藥物治療。對于PDR合并中心凹未受累的局部CSME，可先行局部光凝或微脈沖激光，后行PRP。對于PDR未合并DME，若患者對抗VEGF藥物的接受度高且能長期定期隨訪，可行單純抗VEGF藥物治療，在定期隨訪過程中根據情況給予延遲PRP治療；若患者對抗VEGF藥物治療接受度低或不能長期定期隨訪，可行抗VEGF藥物聯合PRP治療。PRP前1周行抗VEGF藥物治療，不僅可減低PRP時激光的能量，提高PRP治療的有效性和安全性，明顯減少PRP引起的手術后短期視力下降，減少PRP治療后玻璃體積血的風險；同時還能通過降低VEGF的水平，減少新的新生血管生成，從而獲得比單純PRP更好的療效。
臨床上，醫生選擇DME的治療方案與DME的類型有關。一項對46位日本視網膜專家進行的有關DME病理學和臨床實踐的調查，旨在了解日本視網膜專家在抗VEGF藥物治療時代對DME管理的臨床實踐模式。研究發現，對于局灶性DME，70.3%的專家選擇單純激光，21.6%的專家選擇了抗VEGF藥物聯合激光治療；對于彌漫性DME，72.5%的專家選擇抗VEGF藥物治療[19]。對于CI-DME，經過多次抗VEGF藥物治療，水腫反復或長期不退的患者，可特別關注抗VEGF藥物治療后黃斑水腫的情況，如果先出現了局部水腫，可視為CSME，給予局部光凝治療。DRCR.net的研究中，延遲的激光組也有一定的比例需要激光治療[20-21]。另外，對于抗VEGF藥物治療無反應的患者，眼內糖皮質激素治療可以作為選項之一[22-23]。
4 重度PDR玻璃體手術治療
玻璃體視網膜手術用于玻璃體積血不清除的或合并增生性玻璃體視網膜病變以及牽引性視網膜脫離的重度PDR患者。牽引性視網膜脫離可能扭曲視網膜并導致視網膜的纖維附著，引起視力喪失或視物變形[24]。玻璃體切割手術，不論是否剝除內界膜，可用于治療DME，特別適合有視網膜前膜或玻璃體視網膜牽引導致的視網膜增厚患者。雖然玻璃體切割手術后視網膜增厚常常得到改善，但對于DME，最后的視覺效果存在不確定性，大約三分之一的患者有明顯的視力改善，另20%～30%的患者手術后視力明顯下降。
雖然DR的發病率持續增加，但過去十年來出現了新的治療選擇，特別是抗VEGF藥物，大大改善了DME和PDR患者的治療結局。然而，PDR和DME患者仍然存在未滿足的治療需求。相當大比例的DME患者對抗VEGF藥物治療完全沒有反應，因此迫切需要更新的無創、無損、持續時間更長的有效療法來治療DR的所有階段。
5 總結
抗VEGF藥物的廣泛應用，終結了激光治療所有DR的歷史。但是，PRP始終是治療PDR主要的、長期有效的治療方案。對于PDR伴CI-DME者，首選抗VEGF藥物治療；對于PDR伴CSME者，可先用黃斑局灶光凝，后用PRP，必要時聯合抗VEGF藥物治療。對于高危PDR，建議在抗VEGF藥物的輔助下行PRP治療。抗VEGF藥物輔助的PRP，可降低PRP早期的視力下降，減少視野缺失的風險。對于隨訪不便、經濟支付能力低的患者，首選PRP治療，酌情結合抗VEGF藥物治療。合理的選擇激光和（或）抗VEGF藥物治療，才能給糖尿病患者帶來長期的、穩定的、有用的視力。
糖尿病視網膜病變（DR）是工作年齡人群主要的且不可逆的致盲性眼病。糖尿病黃斑水腫（DME）是DR進一步發展的并發癥，是引起DR患者視力下降的主要原因之一。眼底激光始于DR的治療研究，擴展到治療DME以及其他眼底血管性疾病，普及于全視網膜激光光凝（PRP）及局部光凝成為治療增生型DR（PDR）及DME的金標準[1-3]。即使在抗VEGF藥物主導的時代，眼底激光仍將發揮其重要的治療作用，是我國DR治療最根本的方式之一。
1 DR激光治療
DR的激光治療可以回溯到20世紀60年代。初期用氙激光和氬激光進行視網膜的燒灼即光凝。通過激光的熱效應，凝固中周部的視網膜，以減少視網膜的氧需求，從而消退及抑制視網膜新生血管，達到控制DR進展的目的。初始，就何時開始光凝、具體操作方案并沒有統一的標準，亟待啟動多中心隨機雙盲的臨床研究。因此，先后成立了DR研究（DRS）及DR早期治療研究（ETDRS）。
1975年開始，DRS研究組采用氙激光和氬激光PRP治療PDR[1-2]。其3年的數據顯示PRP能顯著降低PDR患者視力下降5行及以上的比例；兩種即時激光治療的組間比較，累計連續2次訪視視力低于0.025的發生率，氙激光組為26%，氬激光組為13%[1-2]。這提示氬激光對視網膜損傷較輕，較氙激光更安全。PRP治療后4個月的240°～500°視野檢查發現，氙激光組視野缺損率為41%，氬激光組視野缺損率只有7%，而延遲激光組視野缺損率為3%。這提示氬激光治療后視野的損失更小。PRP治療PDR后，早期及6個月時的視力改善及穩定的比例低于延遲激光組；1年后，該比例與延遲激光組接近。最重要的發現是激光治療組2年的視力下降5行的幾率顯著低于延遲激光組，證明PRP能夠有效預防PDR患者的嚴重視力喪失。因此，PRP成為了PDR治療的金標準。
單純激光治療時代，特別強調PRP治療的規范化。重點是：（1）把握好PRP治療適應證。PRP適用于PDR和部分嚴重的非PDR（NPDR），不提倡提前行PRP，更不提倡對無DME的NPDR施行局部視網膜光凝。（2）普及PRP的標準化治療。根據患眼的情況，選擇合適的激光波長、靈活應用激光參數、用弱Ⅲ級光斑做好PRP，盡量減少激光的副作用，提高PRP的療效。通過有效的PRP治療，控制嚴重及高危PDR進展，達到穩定視力的目標。早期的氙激光治療的并發癥較多，已經被低創、高效的新型激光機取代，新型的激光設備對視野和視力的影響較小，治療PDR的安全性較高。
1985年，ETDRS研究組開展了局部光凝治療早期DME的隨機對照多中心臨床研究[4]。與DRS不同，ETDRS是DME的早期治療。研究對象包括單眼或雙眼輕、中度DME的患者，通過比較即時局部光凝的患眼（754只眼）與延遲光凝的患眼（1490只眼），評估局部光凝的有效性和安全性。該研究采用ETDRS視力表，建立驗光和視力測量的標準操作程序（SOP），精準評價視力變化，該方法及SOP后來成為視力療效評價的金標準。ETDRS納入患者中，基線視力得分在70字母以上者占85%，其中80個字母以上占63%，90個字母以上占16%；視力低于60個字母者僅有7.5%。即視力正常或接近正常者占大多數，故為早期治療。ETDRS的3年結果顯示，延遲光凝組視力喪失≥15個字母的比例為24%，高于即時局部光凝組的1倍；視力低于70個字母的患眼中，延遲光凝組視力提高≥5個字母的比例為24%，低于即時局部光凝組的40%。該研究再針對DME的類型與視力的關系進行分析，發現即時局部光凝治療臨床有意義的黃斑水腫（CSME）有效；局部光凝治療輕中度的DME，可明顯降低視力中度下降（≥15個字母）的比例；而局部光凝治療非CSME，包括彌漫性黃斑水腫、黃斑缺血、黃斑缺血合并水腫（混合型黃斑水腫）等，視力沒有改善。從彼時起，局部光凝成為治療DME的唯一手段。而真實世界中，需要治療的DME并不都是輕中度的，嚴重的DME和非CSME占比較高。但局部光凝或格柵樣光凝治療嚴重的或者彌漫性DME，水腫恢復慢及視力改善極為有限；而重復局部光凝或格柵樣光凝可導致黃斑區光感受器的損傷，視力中度下降的病例不少。換言之，局部光凝作為一種對輕中度DME和（或）CSME有效的治療方法，在過去的40年里，不得不用于治療形形色色的DME，其療效不理想是顯而易見的。
DME的局部光凝治療，強調微創和有效，使用弱Ⅰ級光斑，禁止使用藍光，有條件者可采用微脈沖激光的閾下光凝治療。
2 DR抗VEGF藥物治療
PRP治療PDR，能有效阻止DR發展、惡化。局部光凝治療DME，可有效阻止視力嚴重下降。但是，激光治療提高視力有限。然而，糖尿病患者渴望視力改善，提高患者視力成為亟待解決的問題。
自2005年抗VEGF藥物雷珠單抗開始用于治療老年性黃斑變性（AMD）以來，其不僅能穩定AMD患者視力，還能改善患者視力[5-6]。VEGF既是血管生成的關鍵誘導劑，又是血管通透性的有效增強劑。有研究發現，抗VEGF藥物治療在減少血管滲漏和促進黃斑水腫消退方面也具有明顯效果。因而，從2006年開始，抗VEGF藥物治療的適應證探索從AMD擴展到DME，結果均顯示了抗VEGF藥物在改善DME患者視力和解剖結構方面均具有優勢[7-8]。2014年《我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南》[9]指出，對于DR合并CSME患者，建議行抗VEGF藥物聯合激光治療；對于DR合并非CSME患者，建議可行抗VEGF藥物治療。至2017年，歐洲視網膜病專家組、美國眼科學會（AAO）DR治療建議等一致推薦抗VEGF藥物作為治療DME尤其是累及中心凹的DME（CI-DME）的一線選擇[10-11]。
PRP系有創治療，存在一定的并發癥。只有嚴重的NPDR和PDR才給予積極的PRP干預治療。有學者對大量以抗VEGF藥物治療DME為主要目標的前瞻性研究結果進行事后分析（post hoc analysis），發現抗VEGF藥物治療可讓部分DR患者的DR嚴重度評分（DRSS）回退且安全性高[12]。RIDE/RISE研究的分層分析發現，DR患者DRSS評級降低2級的比例約為40%。由此，2016年研究者開始嘗試抗VEGF藥物治療NPDR和PDR。DRCR-NET主導的Protocol-S研究比較了PRP與雷珠單抗治療PDR的療效，隨訪2年，結果顯示PRP與雷珠單抗的療效相似。并且，雷珠單抗治療組中有50%的PDR患者DRSS評級回退了2級[13]。Meta分析結果也顯示，雷珠單抗治療重度NPDR患者，DR改善≥2級的患者比例高達73%[14]。這些研究的證據改寫了2017年AAO的DR治療指南。2018年AAO提出無論其黃斑水腫是否累及中心凹，抗VEGF藥物治療均可作為PRP的替代方法之一，適用于治療重度NPDR和非高危PDR[11]。
3 DR抗VEGF藥物和（或）激光治療
現行的DR治療策略仍然集中在PDR或DME階段。在控制PDR患者的視網膜新生血管方面，抗VEGF藥物治療取得了非常有效的結果[15]。最新的數據顯示，抗VEGF藥物是替代PRP的可行治療方法，合并DME的PDR患者特別適合抗VEGF藥物治療；既有效治療了視網膜新生血管，也治療了黃斑水腫。抗VEGF藥物與單純PRP治療PDR，兩種治療方式的2年終點視力結果相等[15]。此外，抗VEGF藥物治療的患眼，在兩年的研究過程中表現出更好的平均視力[16-17]。與PRP相比，抗VEGF藥物治療本身不影響周邊視野，在DME發生率以及2年內玻璃體切割手術率等方面具有優勢。
盡管抗VEGF藥物治療安全、有效，但對于無法長期治療和定期隨訪者、無力支付抗VEGF藥物醫療費用者，或者因全身疾病不宜接受抗VEGF藥物治療者，抗VEGF藥物治療非最佳選擇。患者若得不到充分的抗VEGF藥物治療及完不成預防PDR復發所需的注射次數，其療效甚至不及PRP。一項回顧性研究發現，經過PRP治療的46例和完成抗VEGF藥物治療的30例PDR患者，失訪半年重新訪視，兩組視力都比其末次隨訪差；并且，抗VEGF藥物組發生牽引性視網膜脫離、虹膜新生血管者分別為10、4例，而PRP組46例僅有1例發生牽引性視網膜脫離，無1例患者發生虹膜新生血管[18]。這提示抗VEGF藥物治療對于無法定期隨訪和治療的PDR患者是不適合的。與抗VEGF藥物治療相比，PRP的優勢在于長期療效確定、費用低、短期（1個月）內可完成治療，后續所需隨訪頻率低。如果PRP治療后的前3個月內視網膜新生血管完全消退，其視力預后較好[18]。因此，目前國內的醫生，只對小部分PDR患者開始嘗試完全的抗VEGF藥物治療，而對于大多數患者還是施行PRP治療。根據DME的情況及患者對抗VEGF藥物治療的接受度，可在PRP治療前或者治療過程中聯合抗VEGF藥物治療。對于PDR合并CI-DME，若患者對抗VEGF藥物的接受度高且能長期定期隨訪，首選抗VEGF藥物治療，在定期隨訪過程中根據情況行延遲PRP治療；若患者對抗VEGF藥物治療接受度低或不能長期定期隨訪，可以首選PRP治療，輔助抗VEGF藥物治療。對于PDR合并中心凹未受累的局部CSME，可先行局部光凝或微脈沖激光，后行PRP。對于PDR未合并DME，若患者對抗VEGF藥物的接受度高且能長期定期隨訪，可行單純抗VEGF藥物治療，在定期隨訪過程中根據情況給予延遲PRP治療；若患者對抗VEGF藥物治療接受度低或不能長期定期隨訪，可行抗VEGF藥物聯合PRP治療。PRP前1周行抗VEGF藥物治療，不僅可減低PRP時激光的能量，提高PRP治療的有效性和安全性，明顯減少PRP引起的手術后短期視力下降，減少PRP治療后玻璃體積血的風險；同時還能通過降低VEGF的水平，減少新的新生血管生成，從而獲得比單純PRP更好的療效。
臨床上，醫生選擇DME的治療方案與DME的類型有關。一項對46位日本視網膜專家進行的有關DME病理學和臨床實踐的調查，旨在了解日本視網膜專家在抗VEGF藥物治療時代對DME管理的臨床實踐模式。研究發現，對于局灶性DME，70.3%的專家選擇單純激光，21.6%的專家選擇了抗VEGF藥物聯合激光治療；對于彌漫性DME，72.5%的專家選擇抗VEGF藥物治療[19]。對于CI-DME，經過多次抗VEGF藥物治療，水腫反復或長期不退的患者，可特別關注抗VEGF藥物治療后黃斑水腫的情況，如果先出現了局部水腫，可視為CSME，給予局部光凝治療。DRCR.net的研究中，延遲的激光組也有一定的比例需要激光治療[20-21]。另外，對于抗VEGF藥物治療無反應的患者，眼內糖皮質激素治療可以作為選項之一[22-23]。
4 重度PDR玻璃體手術治療
玻璃體視網膜手術用于玻璃體積血不清除的或合并增生性玻璃體視網膜病變以及牽引性視網膜脫離的重度PDR患者。牽引性視網膜脫離可能扭曲視網膜并導致視網膜的纖維附著，引起視力喪失或視物變形[24]。玻璃體切割手術，不論是否剝除內界膜，可用于治療DME，特別適合有視網膜前膜或玻璃體視網膜牽引導致的視網膜增厚患者。雖然玻璃體切割手術后視網膜增厚常常得到改善，但對于DME，最后的視覺效果存在不確定性，大約三分之一的患者有明顯的視力改善，另20%～30%的患者手術后視力明顯下降。
雖然DR的發病率持續增加，但過去十年來出現了新的治療選擇，特別是抗VEGF藥物，大大改善了DME和PDR患者的治療結局。然而，PDR和DME患者仍然存在未滿足的治療需求。相當大比例的DME患者對抗VEGF藥物治療完全沒有反應，因此迫切需要更新的無創、無損、持續時間更長的有效療法來治療DR的所有階段。
5 總結
抗VEGF藥物的廣泛應用，終結了激光治療所有DR的歷史。但是，PRP始終是治療PDR主要的、長期有效的治療方案。對于PDR伴CI-DME者，首選抗VEGF藥物治療；對于PDR伴CSME者，可先用黃斑局灶光凝，后用PRP，必要時聯合抗VEGF藥物治療。對于高危PDR，建議在抗VEGF藥物的輔助下行PRP治療。抗VEGF藥物輔助的PRP，可降低PRP早期的視力下降，減少視野缺失的風險。對于隨訪不便、經濟支付能力低的患者，首選PRP治療，酌情結合抗VEGF藥物治療。合理的選擇激光和（或）抗VEGF藥物治療，才能給糖尿病患者帶來長期的、穩定的、有用的視力。