葡萄膜炎病因復雜，臨床表現多種多樣，診治非常棘手。詳細的病史詢問、全面的眼部檢查及實驗室檢查是其診斷的重要依據。近年來，隨著微創玻璃體切割手術的出現，其在葡萄膜炎診治中應用的越來越多。它可以協助確診病因，處理葡萄膜炎的眼底并發癥，同時存在一定的治療效用。但值得強調的是，嚴格把握手術適應證極為重要。只有正確合理的利用玻璃體切割手術，才能真正提高葡萄膜炎的早期診斷和有效治療水平。
引用本文： 常青, 蔣婷婷. 嚴格把握玻璃體切割手術在葡萄膜炎診治中的應用. 中華眼底病雜志, 2020, 36(9): 666-668. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20200909-00440 復制
葡萄膜炎約占致盲性眼病的10%～15%[1]。因其病因各異，表現多樣，診斷和治療往往復雜棘手。根據病因，葡萄膜炎可以分為感染性、非感染性和偽裝綜合征三大類，目前的治療方案主要包括抗感染、糖皮質激素、免疫抑制劑、生物制劑，偽裝綜合征需行相應抗腫瘤治療。對于葡萄膜炎患者，眼內手術既往被認為可以誘發甚至加劇炎癥[2]。但隨著微創玻璃體切割手術（PPV）在臨床中的應用，其手術時間縮短，創傷減少，手術后炎癥反應顯著減輕，加速了手術后恢復；因此，微創PPV近年來在葡萄膜炎診治中應用得越來越多，安全性也得到證實[3-4]。盡管如此，強調手術適應證，規范化使用PPV仍然十分重要。
1 PPV對葡萄膜炎的診斷價值
1981年，Carroll和Franklin[5]首次提出診斷性PPV的概念。對于葡萄膜炎，診斷性PPV的手術指征主要包括中間、后段或全葡萄膜炎，已有的輔助檢查無法建立明確診斷，糖皮質激素或免疫抑制劑治療無明顯效果，以及無法排除感染性疾病或腫瘤可能的偽裝綜合征。相對于房水來說，玻璃體樣本有更高的診斷率[6]。
診斷性PPV取得的玻璃體樣本可以行細胞病理學、微生物學、PCR、抗體、細胞因子檢測及流式細胞學檢查。對于感染性疾病，手術獲取眼內液行病原學檢查是診斷的金標準，一般的細菌或霉菌可以通過病原體直接涂片染色或培養來確診；但對于結核分枝桿菌、弓形體、病毒等病原體，可進行抗體或者PCR檢測。免疫學檢測如細胞因子IL-10和IL-6的比例以及流式細胞技術在眼內液中測出B/T淋巴細胞，有助于眼內淋巴瘤的診斷。但需要注意的是，淋巴瘤細胞比較脆弱，而可獲取的玻璃體樣本量并不多；因此，為提高診斷的陽性率，診斷性PPV需要在低切割速率、低負壓下進行，以避免對細胞的破壞[7]。同時，樣本取出以后應盡快送檢。如果患者手術前曾口服糖皮質激素治療，會降低診斷的陽性率，建議診斷性PPV手術前2周停用糖皮質激素。
據報道，診斷性PPV陽性率在12.4%～64.3%之間，聯合檢測可提高陽性率[8]。值得提醒臨床醫師注意的是，對于葡萄膜炎的診斷，切不可草率地行PPV以求確診，完善的病史詢問、全面的眼科檢查及實驗室檢查仍然十分必要。診斷性PPV之后，采用合適的檢測方法對有限的玻璃體樣本進行檢測，使診斷性PPV發揮真正的效用也值得臨床醫生重視。
2 PPV治療葡萄膜炎眼底并發癥
葡萄膜炎可發生黃斑水腫、黃斑裂孔、黃斑前膜、玻璃體積血、視網膜脫離等眼底并發癥，需要PPV治療。
對于炎癥性黃斑裂孔和黃斑前膜，PPV聯合積極的圍手術期抗炎治療可獲得較好的解剖和功能預后[9-11]；但也存在裂孔閉合、前膜剝除，而視功能沒有改善的現象[8]。這可能與伴發視神經損傷、視網膜脈絡膜萎縮及黃斑缺血有關。總體來說，對于炎癥性黃斑裂孔和黃斑前膜，手術效果劣于特發性病變。對于黃斑水腫，一項大樣本研究結果顯示，手術后視力提高率68%，黃斑水腫從36%降低至18%[12]。隨訪6年的研究結果顯示，手術對于兒童葡萄膜炎并發癥也同樣有效，80%的黃斑囊樣水腫消退，視力提高[13]。
需要強調的是，圍手術期的炎癥控制非常重要，與手術的預后密切相關；若炎癥未能控制，手術后疾病可復發，甚至造成嚴重的增生性玻璃體視網膜病變。
3 PPV對葡萄膜炎的治療作用
PPV可以清除眼內感染病灶，并且有利于抗感染藥物的穿透，對內源性真菌性眼內炎等感染性葡萄膜炎的治療作用已被普遍接受。
對于非感染性葡萄膜炎，PPV的治療作用更多聚焦在葡萄膜炎的后節并發癥。但近年來，PPV對于葡萄膜炎本身的治療作用也有些報道。其原理主要包括，手術清除混濁的玻璃體，解除玻璃體視網膜牽引，清除炎癥因子、細胞因子，改善眼內代謝，提高視網膜氧分壓，利于眼內藥物的彌散，改善黃斑囊樣水腫，減少全身抗炎用藥。有研究結果顯示，經PPV治療后，黃斑水腫的發生率降低，使用糖皮質激素及免疫抑制劑的比例下降，69%的患者視力提高[14]。一項針對難治性中間葡萄膜炎的前瞻性隨機對照研究發現，在炎癥控制方面，PPV組優于免疫調節劑組[15]。
但目前的報道多為回顧性研究，樣本量不足，且納入和評價標準缺乏一致性，因此尚不能得出PPV對葡萄膜炎本身具有治療作用的明確結論，尚需開展前瞻性、大樣本研究以獲得更強有力的證據。
4 PPV及其并發癥
葡萄膜炎的PPV治療，即常規經鞏膜的標準三切口手術。既往推薦核心PPV更多的是出于減少手術并發癥的考慮。現代PPV較之前有了明顯的進步，切口更微創，從20G到25G、27G，高切割速率，手術中廣角觀察系統和染色技術的應用，手術更高效安全，手術推薦完全的玻璃體后脫離和鞏膜頂壓下的周邊玻璃體基底部的清除，盡可能減少葡萄膜炎患者手術后周邊殘留的玻璃體形成的纖維膜。
葡萄膜炎PPV治療最常見的并發癥包括白內障、黃斑前膜、黃斑水腫，其他可能的并發癥包括眼壓升高、感染、增生性玻璃體視網膜病變及脈絡膜上腔出血等，但發生幾率相對較低。
5 總結
PPV在葡萄膜炎中的診斷價值及其對葡萄膜炎后節并發癥的治療作用已被廣泛認可，對于手術是否對葡萄膜炎本身具有治療作用，目前尚不明確，還需進一步研究以提供證據支持。隨著PPV在葡萄膜炎診治中應用得越來越多，臨床醫生更要正確認識手術所扮演的角色，一定要把握好適應證，切不可盲目使用。詳細的病史詢問、完善的眼科檢查及實驗室檢查仍十分關鍵，必不可少。另外需要強調的是，圍手術期的炎癥控制很關鍵，與手術預后密切相關。總體來說，對于葡萄膜炎，PPV是其有效的輔助診治手段，對因治療及抗炎治療仍然是葡萄膜炎治療的主要方案。
葡萄膜炎約占致盲性眼病的10%～15%[1]。因其病因各異，表現多樣，診斷和治療往往復雜棘手。根據病因，葡萄膜炎可以分為感染性、非感染性和偽裝綜合征三大類，目前的治療方案主要包括抗感染、糖皮質激素、免疫抑制劑、生物制劑，偽裝綜合征需行相應抗腫瘤治療。對于葡萄膜炎患者，眼內手術既往被認為可以誘發甚至加劇炎癥[2]。但隨著微創玻璃體切割手術（PPV）在臨床中的應用，其手術時間縮短，創傷減少，手術后炎癥反應顯著減輕，加速了手術后恢復；因此，微創PPV近年來在葡萄膜炎診治中應用得越來越多，安全性也得到證實[3-4]。盡管如此，強調手術適應證，規范化使用PPV仍然十分重要。
1 PPV對葡萄膜炎的診斷價值
1981年，Carroll和Franklin[5]首次提出診斷性PPV的概念。對于葡萄膜炎，診斷性PPV的手術指征主要包括中間、后段或全葡萄膜炎，已有的輔助檢查無法建立明確診斷，糖皮質激素或免疫抑制劑治療無明顯效果，以及無法排除感染性疾病或腫瘤可能的偽裝綜合征。相對于房水來說，玻璃體樣本有更高的診斷率[6]。
診斷性PPV取得的玻璃體樣本可以行細胞病理學、微生物學、PCR、抗體、細胞因子檢測及流式細胞學檢查。對于感染性疾病，手術獲取眼內液行病原學檢查是診斷的金標準，一般的細菌或霉菌可以通過病原體直接涂片染色或培養來確診；但對于結核分枝桿菌、弓形體、病毒等病原體，可進行抗體或者PCR檢測。免疫學檢測如細胞因子IL-10和IL-6的比例以及流式細胞技術在眼內液中測出B/T淋巴細胞，有助于眼內淋巴瘤的診斷。但需要注意的是，淋巴瘤細胞比較脆弱，而可獲取的玻璃體樣本量并不多；因此，為提高診斷的陽性率，診斷性PPV需要在低切割速率、低負壓下進行，以避免對細胞的破壞[7]。同時，樣本取出以后應盡快送檢。如果患者手術前曾口服糖皮質激素治療，會降低診斷的陽性率，建議診斷性PPV手術前2周停用糖皮質激素。
據報道，診斷性PPV陽性率在12.4%～64.3%之間，聯合檢測可提高陽性率[8]。值得提醒臨床醫師注意的是，對于葡萄膜炎的診斷，切不可草率地行PPV以求確診，完善的病史詢問、全面的眼科檢查及實驗室檢查仍然十分必要。診斷性PPV之后，采用合適的檢測方法對有限的玻璃體樣本進行檢測，使診斷性PPV發揮真正的效用也值得臨床醫生重視。
2 PPV治療葡萄膜炎眼底并發癥
葡萄膜炎可發生黃斑水腫、黃斑裂孔、黃斑前膜、玻璃體積血、視網膜脫離等眼底并發癥，需要PPV治療。
對于炎癥性黃斑裂孔和黃斑前膜，PPV聯合積極的圍手術期抗炎治療可獲得較好的解剖和功能預后[9-11]；但也存在裂孔閉合、前膜剝除，而視功能沒有改善的現象[8]。這可能與伴發視神經損傷、視網膜脈絡膜萎縮及黃斑缺血有關。總體來說，對于炎癥性黃斑裂孔和黃斑前膜，手術效果劣于特發性病變。對于黃斑水腫，一項大樣本研究結果顯示，手術后視力提高率68%，黃斑水腫從36%降低至18%[12]。隨訪6年的研究結果顯示，手術對于兒童葡萄膜炎并發癥也同樣有效，80%的黃斑囊樣水腫消退，視力提高[13]。
需要強調的是，圍手術期的炎癥控制非常重要，與手術的預后密切相關；若炎癥未能控制，手術后疾病可復發，甚至造成嚴重的增生性玻璃體視網膜病變。
3 PPV對葡萄膜炎的治療作用
PPV可以清除眼內感染病灶，并且有利于抗感染藥物的穿透，對內源性真菌性眼內炎等感染性葡萄膜炎的治療作用已被普遍接受。
對于非感染性葡萄膜炎，PPV的治療作用更多聚焦在葡萄膜炎的后節并發癥。但近年來，PPV對于葡萄膜炎本身的治療作用也有些報道。其原理主要包括，手術清除混濁的玻璃體，解除玻璃體視網膜牽引，清除炎癥因子、細胞因子，改善眼內代謝，提高視網膜氧分壓，利于眼內藥物的彌散，改善黃斑囊樣水腫，減少全身抗炎用藥。有研究結果顯示，經PPV治療后，黃斑水腫的發生率降低，使用糖皮質激素及免疫抑制劑的比例下降，69%的患者視力提高[14]。一項針對難治性中間葡萄膜炎的前瞻性隨機對照研究發現，在炎癥控制方面，PPV組優于免疫調節劑組[15]。
但目前的報道多為回顧性研究，樣本量不足，且納入和評價標準缺乏一致性，因此尚不能得出PPV對葡萄膜炎本身具有治療作用的明確結論，尚需開展前瞻性、大樣本研究以獲得更強有力的證據。
4 PPV及其并發癥
葡萄膜炎的PPV治療，即常規經鞏膜的標準三切口手術。既往推薦核心PPV更多的是出于減少手術并發癥的考慮。現代PPV較之前有了明顯的進步，切口更微創，從20G到25G、27G，高切割速率，手術中廣角觀察系統和染色技術的應用，手術更高效安全，手術推薦完全的玻璃體后脫離和鞏膜頂壓下的周邊玻璃體基底部的清除，盡可能減少葡萄膜炎患者手術后周邊殘留的玻璃體形成的纖維膜。
葡萄膜炎PPV治療最常見的并發癥包括白內障、黃斑前膜、黃斑水腫，其他可能的并發癥包括眼壓升高、感染、增生性玻璃體視網膜病變及脈絡膜上腔出血等，但發生幾率相對較低。
5 總結
PPV在葡萄膜炎中的診斷價值及其對葡萄膜炎后節并發癥的治療作用已被廣泛認可，對于手術是否對葡萄膜炎本身具有治療作用，目前尚不明確，還需進一步研究以提供證據支持。隨著PPV在葡萄膜炎診治中應用得越來越多，臨床醫生更要正確認識手術所扮演的角色，一定要把握好適應證，切不可盲目使用。詳細的病史詢問、完善的眼科檢查及實驗室檢查仍十分關鍵，必不可少。另外需要強調的是，圍手術期的炎癥控制很關鍵，與手術預后密切相關。總體來說，對于葡萄膜炎，PPV是其有效的輔助診治手段，對因治療及抗炎治療仍然是葡萄膜炎治療的主要方案。