特發性黃斑裂孔患眼手術中剝除內界膜（ILM）后，手術中光相干斷層掃描可觀察到裂孔邊緣存在突向玻璃體腔內的碎片組織（RF）。目前認為RF可能來源于視網膜前增生以及與玻璃體牽拉，但存在爭議，對手術后療效的影響也不明確。但現有的研究仍有其共同點，即結果提示手術后視網膜解剖結構和視功能恢復較差的研究，手術中剝除ILM后再次染色，RF組織上殘留ILM碎片；而結果提示RF有助于手術后結構和功能恢復的研究，RF組織上ILM碎片被清除干凈。說明RF組織上ILM是否剝除干凈對手術后療效存在一定影響。但目前針對RF研究尚少，需從本質上認識RF，通過組織學分析以輔助判斷。
引用本文： 徐一珺, 陶繼偉, 程丹, 沈麗君. 黃斑裂孔手術中邊緣碎片組織的研究進展. 中華眼底病雜志, 2021, 37(4): 319-321. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20200710-00331 復制
特發性黃斑裂孔（IMH）為黃斑中心凹視網膜全層連續性中斷疾病，光相干斷層掃描（OCT）可清晰顯示其視網膜結構，是目前診斷iMH的金標準。與傳統OCT比較，手術中OCT（iOCT）是近年OCT發展的新領域，可獲得手術中實時視網膜解剖情況變化，對手術中下一步操作的判斷起著重要作用，使得手術方式的選擇更加謹慎科學，且對手術后結果有更準確的預測[1]。Kumar和Yadav[2]使用iOCT對手術中剝除內界膜（ILM）后的黃斑中心凹區域進行觀察，發現在裂孔邊緣出現突向玻璃體腔的碎片組織，類似于黃斑裂孔（MH）上方一扇敞開的門，并將其命名為“hole-door”，其后有研究者將其稱為“碎片組織”（RF）。目前針對RF的研究尚少，且出現RF的原因尚不明確，其對IMH手術后療效的影響也存在爭議。本文就RF對手術后療效的影響及來源進行綜述，以期為臨床提供進一步建議。
1 RF來源
研究者通過對存在RF患者手術前OCT的分析，發現多數患者手術前存在視網膜前增生（EP，裂孔邊緣視網膜前均勻中等反射組織）或玻璃體黃斑牽拉（VMT），并推測其為RF的來源。
1.1 RF來源于EP
Son等[3]研究中所有患者手術前均存在裂孔末端的EP，因此推測EP與RF高度相關，RF可能是手術前存在于裂孔末端的EP，手術中剝除ILM后EP部分殘留于中心凹處形成RF。Pang等[4]發現EP常出現在板層MH的裂孔末端。也有研究者在全層MH（FTMH）中發現此種組織，其發生率為7.9%[5]。部分研究者認為其與視網膜相連，ILM剝除后裂孔邊緣形成黃色冠狀組織，并發現其內含有葉黃素、胡蘿卜素以及視網膜色素上皮（RPE）細胞[3-4,6-10]。可見其來源于黃斑區視網膜的可能性更大，有助于手術后視網膜結構的恢復。
Inoue等[10]發現RF不利于手術后視網膜結構恢復，患者手術前同樣存在EP；Takahashi等[5]、Lai等[9]也發現存在EP的患者手術后內層視網膜會出現中等均勻反射組織，視力預后較差。而Takahash等[5]發現EP與手術后視網膜微結構損傷相關，但對視力無明顯影響。這進一步證實EP與RF高度相關的推測，但EP來源于視網膜的假說并不能解釋這一結論，因此部分學者提出不同的假設，即EP來源于玻璃體。
Parolini等[11]將EP分別“牽拉型”的視網膜前膜和“致密型”的EP，兩者膠質纖維酸性蛋白和透明細胞標志物（CD45、CD64）均呈陽性，提示EP形成與黃斑前玻璃體重構密切相關。同時，Compera等[7]、Kenawy等[8]進行組織學研究后均認為EP由成纖維細胞和透明細胞組成，說明EP起源于玻璃體細胞和Müller細胞。但上述兩項研究取材時未分離ILM和RF，因此其組織學染色陽性結果并不完全可靠。
部分研究者認為這種來源于玻璃體的組織對于MH手術后視網膜結構重建并無益處，EP的存在可導致MH手術后中心凹內層視網膜存在中等均勻反射組織，阻礙視網膜解剖微結構的進一步愈合。因此，EP的組織學研究及其對手術后療效的影響同樣存在爭議。
1.2 RF來源于玻璃體牽拉相關
Tao等[12]研究結果顯示，手術中存在RF的患者手術后末次最佳矯正視力（BCVA）明顯好于無RF者，差異有統計學意義；而部分患者手術前存在VMT但并無EP，推測VMT與RF存在相關性。
目前公認的MH形成機制為Gass[13]提出的玻璃體切線方向牽引學說，黃斑中心凹內層視網膜存在呈倒三角形態的Müller細胞錐，中心凹前玻璃體神經膠質膜的收縮，導致Müller細胞錐被牽拉破裂，進而形成FTMH。在進行ILM剝除時，被玻璃體牽拉的視網膜殘留形成RF，重新回落至黃斑中心凹，對手術后視功能和解剖結構的恢復有益。
同時VMT牽拉方向的不同對手術后療效存在不同影響，Theodossiadis等[14]發現牽拉角（TA）的方向決定了中心凹早期的結構變化。水平牽拉容易形成視網膜內囊腫，而垂直牽拉更易形成中心凹Müller細胞錐的剝離，造成更嚴重的組織損傷。為確定可用于臨床的TA參數以及水平、垂直VMT對手術后的影響，Tsai等[15]對TA進行了定量研究，TA定義為2條來自中心凹的直線構成，即平行于正常的視網膜內表面和中心凹與水平距離中心凹1000 μm的玻璃體后表面之間的連線。作者測量出垂直牽拉和水平牽拉角度的臨界值為27.2°，同時發現垂直牽拉易造成黃斑小凹頂端的剝離，手術后視力改善程度明顯較少且橢圓體帶（EZ）的缺損數量明顯較多。這或許與VMT牽拉方向的不同導致手術中RF的殘留有關，但仍不清楚垂直和水平牽拉分別對RF的具體影響，尚需要進一步研究。
2 RF對手術后療效的影響
2.1 RF的存在有助于手術后恢復
Kumar和Yadav[2]發現存在RF的患眼手術后均為Ⅰ型閉合（MH兩末端相連接且與RPE層相貼合），而不存在該特征的患眼手術后Ⅰ型閉合率僅60%，兩者差異有統計學意義。作者認為其原因可能是因為視網膜中心凹突起組織作為細胞組織增生的支架，有助于裂孔的更快愈合，并為視網膜中心凹光感受器細胞的修復提供環境。
此結果與Son等[3]研究結論相同。Son等[3]雖然沒有使用iOCT，但其在剝除ILM后觀察到MH邊緣附著一圈黃色漂浮的冠狀物，突向玻璃體組織，其描述與RF相符。此項研究在ILM剝除之后再次進行吲哚青綠染色，確認邊緣黃色組織無其余染色后再取材行組織學檢測，保證了RF組織無污染，結果提示RF中僅發現支持RPE細胞存在的證據。其方法更具科學性，但不足的是研究未使用iOCT且病例數較少并缺乏對照組，對手術后視力和視網膜解剖結構的分析并不全面，仍需要進一步具體研究。同時，發現未剪除RF的患者中3/4在1年的隨訪期間內視力穩定且提升，但1例患者由于剪除了超過預期的RF，出現手術后視力早期下降且延遲恢復的情況，因此作者認為RF的存在有助于手術后視功能的恢復，不建議輕易剪除。
2.2 RF的存在不助于手術后恢復
Inoue等[10]使用iOCT觀察到存在RF的IMH患眼手術后遠期BCVA較無RF者更差，并且手術后OCT檢查顯示黃斑中心凹內層視網膜中等反射組織的面積明顯更大。該研究者認為這種手術后中心凹內層視網膜中等反射組織的堆積是由于RF的殘留所致，玻璃體后脫離時Müller細胞錐被同時牽拉脫離，使視網膜松解開裂形成MH，而RF在手術后MH閉合的過程中填補了Müller細胞錐的位置，但這種填補往往阻礙Müller細胞的增生，導致更差的視力以及手術后EZ連續性恢復更加緩慢。
目前，RF的存在對于手術后療效的影響仍不明確，但Inoue等[10]在手術步驟中提到剝除ILM后再次染色，3只眼（21.4%）RF上仍存在被染色的ILM碎片，但未給予處理。因此，不能排除手術后內層視網膜存在的中等反射物質與ILM殘留在RF上相關的可能性，但該研究未就此進行討論。
3 小結
目前RF對MH手術后療效的影響仍不明確，其來源也存在爭議，甚至RF的可能來源之一EP也存在相互矛盾的組織學假說。但仍可發現共同點，即部分結果提示手術后視網膜解剖結構和視功能恢復較差的研究中，手術中剝除ILM后再次染色，RF組織上殘留ILM碎片；而結果提示RF有助于手術后結構和功能恢復的研究中，RF組織上ILM碎片被清除干凈。表明RF組織上ILM是否剝除干凈對手術后療效存在一定影響，但仍需進一步研究證明。
黃斑中心凹視網膜結構精細，如何在不損傷視網膜的情況下將MH邊緣的ILM剝除干凈是需要探討的另一問題。在我們的研究中，所有患者剝除ILM的過程中，需360°向心剝膜并且越過MH邊緣，將孔緣的ILM完全剝除，被牽拉的視網膜組織展開形成RF。但部分晚期MH，裂孔邊緣已萎縮，很難將ILM完全剝除干凈，其方法仍需進一步討論。
雖然對于IMH患者手術中出現RF是否切除的困惑仍沒有準確的解答，但可大膽猜測在RF的ILM碎片完全清除干凈情況下，可考慮保留RF，對IMH手術后療效或許有積極作用，但這仍然需要嚴謹的研究予以證明。
特發性黃斑裂孔（IMH）為黃斑中心凹視網膜全層連續性中斷疾病，光相干斷層掃描（OCT）可清晰顯示其視網膜結構，是目前診斷iMH的金標準。與傳統OCT比較，手術中OCT（iOCT）是近年OCT發展的新領域，可獲得手術中實時視網膜解剖情況變化，對手術中下一步操作的判斷起著重要作用，使得手術方式的選擇更加謹慎科學，且對手術后結果有更準確的預測[1]。Kumar和Yadav[2]使用iOCT對手術中剝除內界膜（ILM）后的黃斑中心凹區域進行觀察，發現在裂孔邊緣出現突向玻璃體腔的碎片組織，類似于黃斑裂孔（MH）上方一扇敞開的門，并將其命名為“hole-door”，其后有研究者將其稱為“碎片組織”（RF）。目前針對RF的研究尚少，且出現RF的原因尚不明確，其對IMH手術后療效的影響也存在爭議。本文就RF對手術后療效的影響及來源進行綜述，以期為臨床提供進一步建議。
1 RF來源
研究者通過對存在RF患者手術前OCT的分析，發現多數患者手術前存在視網膜前增生（EP，裂孔邊緣視網膜前均勻中等反射組織）或玻璃體黃斑牽拉（VMT），并推測其為RF的來源。
1.1 RF來源于EP
Son等[3]研究中所有患者手術前均存在裂孔末端的EP，因此推測EP與RF高度相關，RF可能是手術前存在于裂孔末端的EP，手術中剝除ILM后EP部分殘留于中心凹處形成RF。Pang等[4]發現EP常出現在板層MH的裂孔末端。也有研究者在全層MH（FTMH）中發現此種組織，其發生率為7.9%[5]。部分研究者認為其與視網膜相連，ILM剝除后裂孔邊緣形成黃色冠狀組織，并發現其內含有葉黃素、胡蘿卜素以及視網膜色素上皮（RPE）細胞[3-4,6-10]。可見其來源于黃斑區視網膜的可能性更大，有助于手術后視網膜結構的恢復。
Inoue等[10]發現RF不利于手術后視網膜結構恢復，患者手術前同樣存在EP；Takahashi等[5]、Lai等[9]也發現存在EP的患者手術后內層視網膜會出現中等均勻反射組織，視力預后較差。而Takahash等[5]發現EP與手術后視網膜微結構損傷相關，但對視力無明顯影響。這進一步證實EP與RF高度相關的推測，但EP來源于視網膜的假說并不能解釋這一結論，因此部分學者提出不同的假設，即EP來源于玻璃體。
Parolini等[11]將EP分別“牽拉型”的視網膜前膜和“致密型”的EP，兩者膠質纖維酸性蛋白和透明細胞標志物（CD45、CD64）均呈陽性，提示EP形成與黃斑前玻璃體重構密切相關。同時，Compera等[7]、Kenawy等[8]進行組織學研究后均認為EP由成纖維細胞和透明細胞組成，說明EP起源于玻璃體細胞和Müller細胞。但上述兩項研究取材時未分離ILM和RF，因此其組織學染色陽性結果并不完全可靠。
部分研究者認為這種來源于玻璃體的組織對于MH手術后視網膜結構重建并無益處，EP的存在可導致MH手術后中心凹內層視網膜存在中等均勻反射組織，阻礙視網膜解剖微結構的進一步愈合。因此，EP的組織學研究及其對手術后療效的影響同樣存在爭議。
1.2 RF來源于玻璃體牽拉相關
Tao等[12]研究結果顯示，手術中存在RF的患者手術后末次最佳矯正視力（BCVA）明顯好于無RF者，差異有統計學意義；而部分患者手術前存在VMT但并無EP，推測VMT與RF存在相關性。
目前公認的MH形成機制為Gass[13]提出的玻璃體切線方向牽引學說，黃斑中心凹內層視網膜存在呈倒三角形態的Müller細胞錐，中心凹前玻璃體神經膠質膜的收縮，導致Müller細胞錐被牽拉破裂，進而形成FTMH。在進行ILM剝除時，被玻璃體牽拉的視網膜殘留形成RF，重新回落至黃斑中心凹，對手術后視功能和解剖結構的恢復有益。
同時VMT牽拉方向的不同對手術后療效存在不同影響，Theodossiadis等[14]發現牽拉角（TA）的方向決定了中心凹早期的結構變化。水平牽拉容易形成視網膜內囊腫，而垂直牽拉更易形成中心凹Müller細胞錐的剝離，造成更嚴重的組織損傷。為確定可用于臨床的TA參數以及水平、垂直VMT對手術后的影響，Tsai等[15]對TA進行了定量研究，TA定義為2條來自中心凹的直線構成，即平行于正常的視網膜內表面和中心凹與水平距離中心凹1000 μm的玻璃體后表面之間的連線。作者測量出垂直牽拉和水平牽拉角度的臨界值為27.2°，同時發現垂直牽拉易造成黃斑小凹頂端的剝離，手術后視力改善程度明顯較少且橢圓體帶（EZ）的缺損數量明顯較多。這或許與VMT牽拉方向的不同導致手術中RF的殘留有關，但仍不清楚垂直和水平牽拉分別對RF的具體影響，尚需要進一步研究。
2 RF對手術后療效的影響
2.1 RF的存在有助于手術后恢復
Kumar和Yadav[2]發現存在RF的患眼手術后均為Ⅰ型閉合（MH兩末端相連接且與RPE層相貼合），而不存在該特征的患眼手術后Ⅰ型閉合率僅60%，兩者差異有統計學意義。作者認為其原因可能是因為視網膜中心凹突起組織作為細胞組織增生的支架，有助于裂孔的更快愈合，并為視網膜中心凹光感受器細胞的修復提供環境。
此結果與Son等[3]研究結論相同。Son等[3]雖然沒有使用iOCT，但其在剝除ILM后觀察到MH邊緣附著一圈黃色漂浮的冠狀物，突向玻璃體組織，其描述與RF相符。此項研究在ILM剝除之后再次進行吲哚青綠染色，確認邊緣黃色組織無其余染色后再取材行組織學檢測，保證了RF組織無污染，結果提示RF中僅發現支持RPE細胞存在的證據。其方法更具科學性，但不足的是研究未使用iOCT且病例數較少并缺乏對照組，對手術后視力和視網膜解剖結構的分析并不全面，仍需要進一步具體研究。同時，發現未剪除RF的患者中3/4在1年的隨訪期間內視力穩定且提升，但1例患者由于剪除了超過預期的RF，出現手術后視力早期下降且延遲恢復的情況，因此作者認為RF的存在有助于手術后視功能的恢復，不建議輕易剪除。
2.2 RF的存在不助于手術后恢復
Inoue等[10]使用iOCT觀察到存在RF的IMH患眼手術后遠期BCVA較無RF者更差，并且手術后OCT檢查顯示黃斑中心凹內層視網膜中等反射組織的面積明顯更大。該研究者認為這種手術后中心凹內層視網膜中等反射組織的堆積是由于RF的殘留所致，玻璃體后脫離時Müller細胞錐被同時牽拉脫離，使視網膜松解開裂形成MH，而RF在手術后MH閉合的過程中填補了Müller細胞錐的位置，但這種填補往往阻礙Müller細胞的增生，導致更差的視力以及手術后EZ連續性恢復更加緩慢。
目前，RF的存在對于手術后療效的影響仍不明確，但Inoue等[10]在手術步驟中提到剝除ILM后再次染色，3只眼（21.4%）RF上仍存在被染色的ILM碎片，但未給予處理。因此，不能排除手術后內層視網膜存在的中等反射物質與ILM殘留在RF上相關的可能性，但該研究未就此進行討論。
3 小結
目前RF對MH手術后療效的影響仍不明確，其來源也存在爭議，甚至RF的可能來源之一EP也存在相互矛盾的組織學假說。但仍可發現共同點，即部分結果提示手術后視網膜解剖結構和視功能恢復較差的研究中，手術中剝除ILM后再次染色，RF組織上殘留ILM碎片；而結果提示RF有助于手術后結構和功能恢復的研究中，RF組織上ILM碎片被清除干凈。表明RF組織上ILM是否剝除干凈對手術后療效存在一定影響，但仍需進一步研究證明。
黃斑中心凹視網膜結構精細，如何在不損傷視網膜的情況下將MH邊緣的ILM剝除干凈是需要探討的另一問題。在我們的研究中，所有患者剝除ILM的過程中，需360°向心剝膜并且越過MH邊緣，將孔緣的ILM完全剝除，被牽拉的視網膜組織展開形成RF。但部分晚期MH，裂孔邊緣已萎縮，很難將ILM完全剝除干凈，其方法仍需進一步討論。
雖然對于IMH患者手術中出現RF是否切除的困惑仍沒有準確的解答，但可大膽猜測在RF的ILM碎片完全清除干凈情況下，可考慮保留RF，對IMH手術后療效或許有積極作用，但這仍然需要嚴謹的研究予以證明。