引用本文： 包力, 楊濤, 王曉悅. 急性區域性隱匿性外層視網膜病變全視野視網膜電圖特征觀察. 中華眼底病雜志, 2020, 36(11): 833-837. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20200604-00262 復制
急性區域性隱匿性外層視網膜病變（AZOOR）是一種少見的伴有外層視網膜功能障礙的炎癥性疾病。Gass[1]建議將AZOOR分為兩種類型，Ⅰ型為眼底無局部病灶型，Ⅱ型為眼底有局部病灶型。Ⅰ型AZOOR主要臨床特點為眼前閃光感、視力正常或輕度降低、眼前暗點、視野缺損、眼電生理異常改變，因其眼底無明顯局部病灶，所以易與視神經炎及球后視神經病變等相混淆[2-4]。目前對于Ⅰ型AZOOR的發病機制、鑒別診斷及其病變進程尚未完全明確，亟需更準確、高效的方法幫助臨床醫生進一步認識該病。為此，本研究對一組Ⅰ型AZOOR患者全視野ERG（ff-ERG）的特異性改變進行了觀察分析，以期為臨床更及時準確地診斷該病及觀察病變進程提供依據。現將結果報道如下。
1 對象和方法
本研究為獲得四川大學華西醫院倫理委員會審核批準的回顧性臨床觀察性研究。所有受檢者均在告知檢測事項后簽署書面知情同意書。
2017年6月至2019年6月在四川大學華西醫院眼科就診并確診為AZOOR的患者42例62只眼（AZOOR組）納入本研究。其中，男性12例19只眼，女性30例43只眼；年齡13~64歲，平均年齡（36.30±12.41）歲。所有患者均行BCVA、激光掃描眼底鏡、FFA聯合ICGA、OCT及視野檢測。BCVA檢測在暗室中進行，經檢影驗光加綜合驗光儀測得受檢眼的屈光不正度數及BCVA。62只眼中，BCVA＜0.1者16只眼，0.1≤BCVA≤0.5者27只眼，BCVA＞0.5者19只眼。激光掃描眼底鏡、FFA聯合ICGA檢查均未見明顯異常。OCT檢查可見視網膜變薄，橢圓體帶結構紊亂（圖1A）。視野檢查可見與OCT異常部位相對應的視野缺損（圖1B）。
圖1
AZOOR患者左眼OCT及視野像。1A示OCT像，可見顳側視網膜厚度變薄，橢圓體帶結構紊亂；1B示視野像，顳側大范圍視野缺損
納入標準：（1）以急性視物模糊、閃光感、眼前暗點或黑影遮擋為主要癥狀；（2）眼底無明顯局限病灶；（3）視野出現1個或多個區域缺損；（4）OCT顯示區域性視網膜厚度降低，橢圓體帶不規則或缺失，外核層萎縮或缺失，RPE層不規則[4]。排除標準：（1）對局部麻藥、散瞳藥過敏者；（2）屈光間質混濁明顯，影響眼底成像者；（3）研究眼為無晶狀體眼者；（4）有內眼手術史、外傷病史或曾行眼底激光光凝治療者；（5）青光眼或高眼壓者；（6）合并病理性近視、糖尿病視網膜病變、視網膜靜脈阻塞、增生性玻璃體視網膜病變、黃斑裂孔、黃斑前膜、特發性或自身免疫相關性葡萄膜炎等眼底疾病者；（7）任意眼有鞏膜軟化癥、活動性眼部感染者。
隨機選取2018年6月至2019年1月在四川大學華西醫院門診就診且年齡、性別與AZOOR組相匹配的健康志愿者40名80只眼作為正常對照組。其中，男性15例30只眼，女性25例50只眼；年齡18~57歲，平均年齡（35.42±10.76）歲。納入標準：（1）BCVA≥1.0；（2）屈光不正度數≤±0.50 D；（3）眼部檢查無明顯異常；（4）非接觸眼壓計同一時間測量3次的平均值≤21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（5）電腦視野檢查未見視野缺損；（6）OCT檢查未見異常。排除標準：（1）對局部麻藥、散瞳藥過敏者；（2）屈光間質混濁者；（3）有內眼手術史、外傷病史或曾行眼底激光光凝治療者。
所有受檢眼均采用德國Roland視覺電生理檢查系統行ff-ERG檢測。Ag-Ag-Cl皮膚電極及角膜接觸鏡電極記錄，電極安放參照國際臨床視覺電生理學會制定的標準進行。閃爍白光刺激，雙眼同時記錄。分別記錄暗適應0.01 ERG、暗適應3.0 ERG、暗適應3.0振蕩電位、明適應3.0 ERG及明適應30 Hz閃爍ERG各反應誘發出的波形峰時及振幅[5]。為了減少人為誤差，每項檢測均固定一位檢查人員進行。
采用SPSS23.0統計學軟件進行分析，數據以均數±標準差（
）表示。AZOOR組和正常對照組之間ff-ERG各反應峰時及振幅的比較采用獨立樣本t檢驗；AZOOR組組內不同BCVA患眼之間ff-ERG各反應峰時和振幅的比較采用方差檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
與正常對照組比較，AZOOR組暗適應0.01 ERG b波（t=3.601、－6.120）、暗適應3.0 ERG a波和b波（t=2.627、－4.263、3.719、－5.866）、暗適應3.0振蕩電位P2波（t=－6.625）、明適應3.0 ERG a波和b波（t=3.762、－3.612、3.648、－3.739）及明適應30 Hz閃爍ERG P波（t=－3.832）峰時均明顯延遲，振幅降低，差異有統計學意義（P＜0.05）（圖2，表1）。
表1
AZOOR組與正常對照組受檢眼ff-ERG各反應峰時和振幅比較（
）
圖2
兩組患者ff-ERG各反應波形。左列為正常對照組，右列為AZOOR組。2A示暗適應0.01 ERG；2B示暗適應3.0 ERG；2C示暗適應3.0振蕩電位；2D示明適應3.0 ERG；2E示明適應30 Hz閃爍ERG
BCVA越差，AZOOR患者ff-ERG各反應振幅越低，而峰時無明顯變化（圖3，4）。AZOOR組組內不同BCVA患眼比較，其暗適應0.01 ERG b波振幅（F=3.950）、暗適應3.0 ERG a波峰時和b波振幅（F=4.408、4.876）、暗適應3.0振蕩電位P2波振幅（F=4.295）、明適應3.0 ERG b波振幅（F=4.344）以及明適應30 Hz閃爍ERG P波振幅（F=4.483）之間的差異有統計學意義（P＜0.05）；其余各反應波形峰時、振幅之間的差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩兩比較結果顯示，與0.1≤BCVA≤0.5及BCVA＞0.5者比較，BCVA＜0.1者暗適應0.01 ERG b波、暗適應3.0 ERG b波、暗適應3.0振蕩電位P2波、明適應3.0 ERG b波和明適應30 Hz閃爍ERG P波振幅均明顯降低，暗適應3.0 ERG a波峰時明顯延遲，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表2）。
表2
不同BCVA的AZOOR患眼ff-ERG各反應峰時和振幅比較（
）
圖3
不同BCVA的AZOOR患眼ff-ERG各反應振幅比較
圖4
不同BCVA的AZOOR患眼ff-ERG各反應峰時比較
3 討論
AZOOR是以1個或多個區域發生外層視網膜功能急性損害為特征的一種綜合征[5]。Gass等[6]對51例AZOOR患者進行了至少3年的隨訪觀察，其發現在病程早期，患者眼底表現常為正常，但隨著時間的推移，大多數患者出現RPE萎縮或色素團塊。由于其發病早期眼底表現不明顯，故其容易與自身免疫性視網膜病變、視神經壓迫性損傷、特發性急性視神經炎、顱內占位等疾病相混淆。ff-ERG是一種廣泛應用的檢測視網膜功能的電生理檢測方法，其應用一個弧形球發出閃光，光線通過散大的瞳孔進入眼內，誘發整個視網膜的光感受器細胞以及與之相連的雙極細胞的總和反應，反應了視網膜視錐細胞、視桿細胞以及雙極細胞的功能。有研究表明，盡管AZOOR患者早期眼底沒有明顯異常，但其存在ERG和持續性視野缺損的改變[3-4]。因此，本研究對一組眼底無明顯局限病灶的Ⅰ型AZOOR患者ff-ERG特異性改變進行了觀察分析，以期為臨床早期診斷該病提供依據。
本研究結果顯示，與正常對照者比較，AZOOR患者ff-ERG各反應峰時延遲，振幅降低，且差異均有統計學意義。這提示AZOOR患者視網膜光感受器細胞及雙極細胞功能降低。該結果與Tomas等[7]和Kure等[8]等研究結果相近。分析原因可能是由于AZOOR是以侵犯視網膜外層細胞為主要表現的綜合征，而ff-ERG是檢測視網膜光感受器細胞及與其相連接的雙極細胞的總和反應，其也屬于視網膜外層細胞，所以AZOOR患者表現為ff-ERG的異常。
我們還發現，BCVA越差，AZOOR患者ff-ERG各反應振幅越低，而峰時無明顯變化。這與Francis等[9]和Piao等[10]研究結果相近。分析原因可能與AZOOR的發病機制有關。有學者認為，AZOOR可能是由于病毒感染引起，病毒通過光感受器細胞相互傳遞，急性期病毒感染引發宿主遲發型免疫反應，造成視網膜光感受器細胞功能損害[6, 11]。并且隨著病毒侵入細胞的程度加深、范圍加大，其對視網膜光感受器細胞的損害越明顯。而AZOOR患者視力越低，其病變范圍波及黃斑中心凹的可能性越高，故其視網膜功能下降越明顯，且在ff-ERG中主要表現為振幅降低。
本研究結果表明，AZOOR患者ff-ERG表現為各反應峰時延遲、振幅降低，并且隨著病變累及視力下降越明顯，ff-ERG各反應振幅降低程度越重。這提示，ff-ERG在AZOOR的診斷及其病程的發展觀察中具有重要的作用，其中各反應振幅的變化或能成為評價AZOOR患者病變程度及病程發展的重要指標。但本研究未能對AZOOR患者的病變進程進行縱向觀察，未針對隨著病情變化ff-ERG各反應改變進行觀察，不能進一步證明ff-ERG在評價AZOOR病變程度及病程發展的作用。此外，未將病變范圍與視力及ff-ERG的改變進行深入研究，以期在今后的研究中進一步完善。
急性區域性隱匿性外層視網膜病變（AZOOR）是一種少見的伴有外層視網膜功能障礙的炎癥性疾病。Gass[1]建議將AZOOR分為兩種類型，Ⅰ型為眼底無局部病灶型，Ⅱ型為眼底有局部病灶型。Ⅰ型AZOOR主要臨床特點為眼前閃光感、視力正常或輕度降低、眼前暗點、視野缺損、眼電生理異常改變，因其眼底無明顯局部病灶，所以易與視神經炎及球后視神經病變等相混淆[2-4]。目前對于Ⅰ型AZOOR的發病機制、鑒別診斷及其病變進程尚未完全明確，亟需更準確、高效的方法幫助臨床醫生進一步認識該病。為此，本研究對一組Ⅰ型AZOOR患者全視野ERG（ff-ERG）的特異性改變進行了觀察分析，以期為臨床更及時準確地診斷該病及觀察病變進程提供依據。現將結果報道如下。
1 對象和方法
本研究為獲得四川大學華西醫院倫理委員會審核批準的回顧性臨床觀察性研究。所有受檢者均在告知檢測事項后簽署書面知情同意書。
2017年6月至2019年6月在四川大學華西醫院眼科就診并確診為AZOOR的患者42例62只眼（AZOOR組）納入本研究。其中，男性12例19只眼，女性30例43只眼；年齡13~64歲，平均年齡（36.30±12.41）歲。所有患者均行BCVA、激光掃描眼底鏡、FFA聯合ICGA、OCT及視野檢測。BCVA檢測在暗室中進行，經檢影驗光加綜合驗光儀測得受檢眼的屈光不正度數及BCVA。62只眼中，BCVA＜0.1者16只眼，0.1≤BCVA≤0.5者27只眼，BCVA＞0.5者19只眼。激光掃描眼底鏡、FFA聯合ICGA檢查均未見明顯異常。OCT檢查可見視網膜變薄，橢圓體帶結構紊亂（圖1A）。視野檢查可見與OCT異常部位相對應的視野缺損（圖1B）。
圖1
AZOOR患者左眼OCT及視野像。1A示OCT像，可見顳側視網膜厚度變薄，橢圓體帶結構紊亂；1B示視野像，顳側大范圍視野缺損
納入標準：（1）以急性視物模糊、閃光感、眼前暗點或黑影遮擋為主要癥狀；（2）眼底無明顯局限病灶；（3）視野出現1個或多個區域缺損；（4）OCT顯示區域性視網膜厚度降低，橢圓體帶不規則或缺失，外核層萎縮或缺失，RPE層不規則[4]。排除標準：（1）對局部麻藥、散瞳藥過敏者；（2）屈光間質混濁明顯，影響眼底成像者；（3）研究眼為無晶狀體眼者；（4）有內眼手術史、外傷病史或曾行眼底激光光凝治療者；（5）青光眼或高眼壓者；（6）合并病理性近視、糖尿病視網膜病變、視網膜靜脈阻塞、增生性玻璃體視網膜病變、黃斑裂孔、黃斑前膜、特發性或自身免疫相關性葡萄膜炎等眼底疾病者；（7）任意眼有鞏膜軟化癥、活動性眼部感染者。
隨機選取2018年6月至2019年1月在四川大學華西醫院門診就診且年齡、性別與AZOOR組相匹配的健康志愿者40名80只眼作為正常對照組。其中，男性15例30只眼，女性25例50只眼；年齡18~57歲，平均年齡（35.42±10.76）歲。納入標準：（1）BCVA≥1.0；（2）屈光不正度數≤±0.50 D；（3）眼部檢查無明顯異常；（4）非接觸眼壓計同一時間測量3次的平均值≤21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（5）電腦視野檢查未見視野缺損；（6）OCT檢查未見異常。排除標準：（1）對局部麻藥、散瞳藥過敏者；（2）屈光間質混濁者；（3）有內眼手術史、外傷病史或曾行眼底激光光凝治療者。
所有受檢眼均采用德國Roland視覺電生理檢查系統行ff-ERG檢測。Ag-Ag-Cl皮膚電極及角膜接觸鏡電極記錄，電極安放參照國際臨床視覺電生理學會制定的標準進行。閃爍白光刺激，雙眼同時記錄。分別記錄暗適應0.01 ERG、暗適應3.0 ERG、暗適應3.0振蕩電位、明適應3.0 ERG及明適應30 Hz閃爍ERG各反應誘發出的波形峰時及振幅[5]。為了減少人為誤差，每項檢測均固定一位檢查人員進行。
采用SPSS23.0統計學軟件進行分析，數據以均數±標準差（）表示。AZOOR組和正常對照組之間ff-ERG各反應峰時及振幅的比較采用獨立樣本t檢驗；AZOOR組組內不同BCVA患眼之間ff-ERG各反應峰時和振幅的比較采用方差檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
與正常對照組比較，AZOOR組暗適應0.01 ERG b波（t=3.601、－6.120）、暗適應3.0 ERG a波和b波（t=2.627、－4.263、3.719、－5.866）、暗適應3.0振蕩電位P2波（t=－6.625）、明適應3.0 ERG a波和b波（t=3.762、－3.612、3.648、－3.739）及明適應30 Hz閃爍ERG P波（t=－3.832）峰時均明顯延遲，振幅降低，差異有統計學意義（P＜0.05）（圖2，表1）。
表1
AZOOR組與正常對照組受檢眼ff-ERG各反應峰時和振幅比較（）
圖2
兩組患者ff-ERG各反應波形。左列為正常對照組，右列為AZOOR組。2A示暗適應0.01 ERG；2B示暗適應3.0 ERG；2C示暗適應3.0振蕩電位；2D示明適應3.0 ERG；2E示明適應30 Hz閃爍ERG
BCVA越差，AZOOR患者ff-ERG各反應振幅越低，而峰時無明顯變化（圖3，4）。AZOOR組組內不同BCVA患眼比較，其暗適應0.01 ERG b波振幅（F=3.950）、暗適應3.0 ERG a波峰時和b波振幅（F=4.408、4.876）、暗適應3.0振蕩電位P2波振幅（F=4.295）、明適應3.0 ERG b波振幅（F=4.344）以及明適應30 Hz閃爍ERG P波振幅（F=4.483）之間的差異有統計學意義（P＜0.05）；其余各反應波形峰時、振幅之間的差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩兩比較結果顯示，與0.1≤BCVA≤0.5及BCVA＞0.5者比較，BCVA＜0.1者暗適應0.01 ERG b波、暗適應3.0 ERG b波、暗適應3.0振蕩電位P2波、明適應3.0 ERG b波和明適應30 Hz閃爍ERG P波振幅均明顯降低，暗適應3.0 ERG a波峰時明顯延遲，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表2）。
表2
不同BCVA的AZOOR患眼ff-ERG各反應峰時和振幅比較（）
圖3
不同BCVA的AZOOR患眼ff-ERG各反應振幅比較
圖4
不同BCVA的AZOOR患眼ff-ERG各反應峰時比較
3 討論
AZOOR是以1個或多個區域發生外層視網膜功能急性損害為特征的一種綜合征[5]。Gass等[6]對51例AZOOR患者進行了至少3年的隨訪觀察，其發現在病程早期，患者眼底表現常為正常，但隨著時間的推移，大多數患者出現RPE萎縮或色素團塊。由于其發病早期眼底表現不明顯，故其容易與自身免疫性視網膜病變、視神經壓迫性損傷、特發性急性視神經炎、顱內占位等疾病相混淆。ff-ERG是一種廣泛應用的檢測視網膜功能的電生理檢測方法，其應用一個弧形球發出閃光，光線通過散大的瞳孔進入眼內，誘發整個視網膜的光感受器細胞以及與之相連的雙極細胞的總和反應，反應了視網膜視錐細胞、視桿細胞以及雙極細胞的功能。有研究表明，盡管AZOOR患者早期眼底沒有明顯異常，但其存在ERG和持續性視野缺損的改變[3-4]。因此，本研究對一組眼底無明顯局限病灶的Ⅰ型AZOOR患者ff-ERG特異性改變進行了觀察分析，以期為臨床早期診斷該病提供依據。
本研究結果顯示，與正常對照者比較，AZOOR患者ff-ERG各反應峰時延遲，振幅降低，且差異均有統計學意義。這提示AZOOR患者視網膜光感受器細胞及雙極細胞功能降低。該結果與Tomas等[7]和Kure等[8]等研究結果相近。分析原因可能是由于AZOOR是以侵犯視網膜外層細胞為主要表現的綜合征，而ff-ERG是檢測視網膜光感受器細胞及與其相連接的雙極細胞的總和反應，其也屬于視網膜外層細胞，所以AZOOR患者表現為ff-ERG的異常。
我們還發現，BCVA越差，AZOOR患者ff-ERG各反應振幅越低，而峰時無明顯變化。這與Francis等[9]和Piao等[10]研究結果相近。分析原因可能與AZOOR的發病機制有關。有學者認為，AZOOR可能是由于病毒感染引起，病毒通過光感受器細胞相互傳遞，急性期病毒感染引發宿主遲發型免疫反應，造成視網膜光感受器細胞功能損害[6, 11]。并且隨著病毒侵入細胞的程度加深、范圍加大，其對視網膜光感受器細胞的損害越明顯。而AZOOR患者視力越低，其病變范圍波及黃斑中心凹的可能性越高，故其視網膜功能下降越明顯，且在ff-ERG中主要表現為振幅降低。
本研究結果表明，AZOOR患者ff-ERG表現為各反應峰時延遲、振幅降低，并且隨著病變累及視力下降越明顯，ff-ERG各反應振幅降低程度越重。這提示，ff-ERG在AZOOR的診斷及其病程的發展觀察中具有重要的作用，其中各反應振幅的變化或能成為評價AZOOR患者病變程度及病程發展的重要指標。但本研究未能對AZOOR患者的病變進程進行縱向觀察，未針對隨著病情變化ff-ERG各反應改變進行觀察，不能進一步證明ff-ERG在評價AZOOR病變程度及病程發展的作用。此外，未將病變范圍與視力及ff-ERG的改變進行深入研究，以期在今后的研究中進一步完善。
