激光眼底照相技術以激光共焦掃描檢眼鏡為成像基礎，疊加兩種或三種激光分別獲取視網膜不同層面的圖像，并以電腦合成一張綜合視網膜多層面疊加信息的偽彩眼底像。因其免散瞳、成像快、操作簡便等特點，患者配合度高，廣泛應用于門診眼底預檢查、大樣本的流行病學篩查等，在多種眼底疾病診療中均有很好的臨床和科研應用價值。但目前國內尚缺乏激光眼底照片的閱片統一標準。因此，正確識別激光眼底照相上的常見眼底病變，并將分層閱片的方法進行總結與推廣是十分必要的。此外，充分發揮激光眼底照相對眼底病變分層定位診斷的價值，合理選擇激光眼底照相與OCT、OCT血管成像、FFA、ICGA及超聲等其他眼底影像技術的聯合，最大程度充分發揮其應用價值，才能更好地服務于臨床。
引用本文： 魏文斌, 邵蕾. 充分發揮激光眼底照相的臨床應用價值，不斷提升眼底病診斷水平. 中華眼底病雜志, 2020, 36(5): 333-336. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20200414-00160 復制
激光眼底照相技術以激光共焦掃描檢眼鏡（cSLO）為成像基礎[1]。其原理是將一束1 mm激光通過2 mm小孔分離為照明光與反射光，經旋轉的多邊形鏡面水平反射呈線狀掃描后，經激光震鏡垂直反射光線形成光柵，最后經球面鏡在患者晶狀體上交為一點再聚焦至視網膜。激光眼底照相使用多種激光同時掃描。為獲得視網膜不同層次解剖結構和病理特點的眼底成像，故使用不同波長的光線[2]。短波長的藍激光（486 nm）穿透力弱，可以獲得視網膜神經纖維層和視網膜血管網的信息，主要用于觀察淺表視網膜結構。中波長的綠激光（532 nm）穿透力適中，可以獲得視網膜神經上皮層到RPE的信息，主要用于觀察眼底整體結構。紅激光（633 nm）穿透力強，可以獲得從RPE到脈絡膜的信息，主要用于觀察深層視網膜結構。紅外光（IR，785～815 nm）可以穿透更深層的組織，因此可以加強深部視網膜和脈絡膜成像，主要用于觀察RPE及脈絡膜結構。目前應用于臨床的激光眼底照相設備均利用cSLO原理，疊加兩種或三種激光分別獲取視網膜不同層面的圖像，并以電腦合成一張綜合視網膜多層面疊加信息的偽彩眼底像。激光眼底照相已經成為眼科的基本檢查工具。其具有免散瞳、成像快、操作簡便等特點，患者配合度高，廣泛應用于門診眼底預檢查、大樣本的流行病學篩查等，在多種眼底疾病診療中均有很好的臨床和科研應用價值。
1 激光眼底照相的特點
由于cSLO的特性[2]，相比于傳統眼底彩色照相，激光眼底照相具有以下應用特點。（1）使用激光作為光源，組織穿透性好，因此可在小瞳或晶狀體混濁狀態下獲得高清眼底照片。成像對瞳孔要求小，無需散瞳或暗室環境，在瞳孔2 mm時亦可得到清晰的眼底圖像[3]。（2）光線并非于發射光處進行散射，而是從視網膜各層或同層各區域散射，故圖像對比度增強，對于微小病變的分辨率顯著提高[3]。檢出微血管瘤、小片出血的敏感性高，特異性強，能夠早期發現病灶。（3）共聚焦模式可決定接受來自眼底某一層的光線，從而實現分層顯示與病灶定位[4]。對于眼底病變，可明確累及層面、觀察形態、評估大小，進而鑒別。其中IR成像具有脈絡膜成像的獨特優勢[5]。對于特發性息肉樣脈絡膜血管病變（PCV），傳統彩色眼底像上可能僅表現為黃斑區隱約可見色素改變，而IR成像中則表現為局部強信號反射，提示脈絡膜層次出現病變。此外，IR成像對于檢測脈絡膜新生血管（CNV）、RPE脫離、玻璃膜疣也具有優勢。
2 激光眼底照相的應用現狀及存在問題
激光眼底照相現已普遍應用于臨床。其免散瞳、操作簡便，可顯著提高臨床工作效率，適用于大樣本篩查及青光眼等應避免散瞳疾患的眼底檢查[6]。能較清晰地顯示白內障患者眼底，適用于白內障手術前評估及預后判斷。對微小病變檢出率高，適用于糖尿病視網膜病變、高血壓視網膜病變等的篩查與分級診斷；且其可不依賴于OCT，對黃斑裂孔、黃斑前膜、病理性近視眼底病變進行診斷。對黃斑缺血或水腫范圍的顯示清晰[7]，適用于視網膜動靜脈阻塞等血管性疾病及葡萄膜炎等炎癥性疾病分型及治療隨訪。對病灶分層定位且IR成像可清晰顯示RPE及脈絡膜病變，適用于老年性黃斑變性、眼底腫瘤等的評估及鑒別。
雖然激光眼底照相技術已得到廣泛認可及普遍應用，但目前國內尚缺乏激光眼底照片的閱片統一標準。部分醫生尚未掌握激光眼底照相的成像原理及特點，未能充分理解常見眼底病變在激光眼底照相與經典眼底彩色照相中的不同表現，讀片時未充分利用其分層成像提供的多維度信息，而是單純使用電腦合成的偽彩眼底像，類比傳統眼底彩色照相的閱片方法進行判讀。在圖片綜合疊加形成為偽彩時，可能遺漏某一層面表現為弱信號反射的微小病灶；且偽彩圖無法提供病灶的分層信息，浪費了IR顯示脈絡膜、短波光顯示神經纖維層的獨特優勢。這種閱片方法雖然簡單易會，但卻沒有充分發揮激光眼底照相的臨床應用價值，是不可取的。因此，正確識別激光眼底照相上的常見眼底病變，并將分層閱片的方法進行總結與推廣是十分必要的。
3 正確識別激光眼底照相上的常見眼底病變
激光眼底照片通常包括一組圖片，即短波長（藍/綠）激光圖像、IR圖像和偽彩圖。其中短波長激光圖像和IR圖像為黑白灰度圖像，病變表現為弱反射或強反射[8]。偽彩圖則表現為彩色圖像，但因為偽彩圖由多種波長激光圖像經電腦合成而來，與傳統眼底彩色照相使用白光源成像原理不同，故同一病變在兩種照片中的表現并不完全相同，閱片時應注意區分[9]。通常眼底病變所在的層面圖像反射信號改變最為顯著。其他層面也會出現相應改變，但有時不明顯，需要對比觀察[10]。不同的眼底病變在激光眼底照相的不同成像中具有不同特征性表現（表1）。
表1
常見眼底病變的激光眼底照片特征
4 充分發揮激光眼底照相對眼底病變分層定位診斷的價值
激光眼底照相雖為廣泛應用的2D成像技術，但卻可以借助判讀不同波長的激光圖像進行粗略的病灶定位，從而提供3D檢測信息；并通過分析不同激光圖像的病灶特征實現鑒別診斷。在臨床診療過程中，醫師應掌握其應用特點，充分發揮激光眼底照相的臨床應用價值。
在閱讀激光眼底照片時，首先要明確其圖片特點。對短波長（藍/綠）激光圖像、IR圖像和偽彩圖這一組圖像逐一閱讀并綜合評判。第二，需要對病灶部位進行大體定位。病灶在短波圖像中反射改變明顯，則定位視網膜淺層；IR圖像中反射改變明顯，則定位RPE及脈絡膜層。第三，根據前述眼底常見病變的特征分析判斷進行初步診斷。
4.1 短波長激光圖像異常定位于表層視網膜。
短波長激光顯示表層視網膜病變最為清晰[11]。應用短波長激光圖像最易識別的常見弱反射病變包括微血管瘤、淺層出血、淺層新生血管、黃斑出血、黃斑囊樣水腫、神經上皮脫離、玻璃體混濁偽像等。常見強反射病變包括硬性滲出、棉絨斑、黃斑前膜、黃斑裂孔、晶狀體混濁偽像等。
4.2 IR圖像異常定位于RPE及脈絡膜
IR圖像顯示RPE及脈絡膜病變最為清晰。應用IR圖像最易識別的常見表現為弱反射的病變包括RPE脫離、黃斑出血等[12]。表現為強反射的病變包括黃斑裂孔、CNV、激光瘢痕等。脈絡膜腫瘤等脈絡膜病變，可表現為強弱不均的反射。
根據同一病灶在短波長激光圖像與IR圖像中反射強度的對比觀察，可以大致判斷該病變累及層面。如微血管瘤、淺層出血、淺層新生血管等由于遮擋作用，在IR圖像上也表現為弱反射，但是強度明顯弱于短波長激光圖像，因此判斷該病變位于視網膜淺層。此時，進一步判讀病變范圍、數量等細節則需主要依靠短波長激光圖像；若選擇IR圖像進行細節評判則可能因病灶顯示對比度較差而漏診。同樣，CNV、激光瘢痕等病變在短波長激光圖像也表現為強反射，但較IR圖像反射顯著減弱。因此在明確病變位于RPE及脈絡膜層面后，細節判讀則需主要依靠IR圖像。此外，黃斑全層裂孔、視網膜脫離等在短波長激光圖像和IR圖像中反射強度相同，借此對比也可初步判斷其為累及視網膜全層的病變。
5 合理選擇激光眼底照相與其他眼底影像技術的聯合
激光眼底照相作為高效、無創的眼底診斷與篩查工具，可實現病灶定位及分層診斷，在臨床上具有應用優勢。但其從2D向3D的功能過渡相對粗糙，根據不同病變的特點，需結合其他眼部檢查才能進行確診[8]。
5.1 聯合OCT及OCT血管成像（OCTA）檢查
OCT可以顯示視網膜斷層結構，能夠將黃斑區病變準確定位并顯示其細微結構。激光眼底照相發現黃斑區病變時聯合使用OCT，可以全面分析病灶特征[4]。如OCT判斷黃斑前膜或黃斑裂孔是否存在玻璃體視網膜牽拉；CNV是否突破RPE層等。此外，OCT可以對某些激光眼底照相表現相似的疾病進行鑒別。如黃斑水腫和神經上皮脫離在短波長激光圖像及IR圖像上均表現為圓形弱反射暗區，此時二者鑒別就需要借助OCT。
OCTA可以無創識別視網膜脈絡膜血流運動信息，對活體組織視網膜脈絡膜微血管進行成像。結合B-scan圖像和其對應層面的en-face圖像，進一步對視網膜各層微循環狀態進行觀察。激光眼底照相發現某層面病灶時聯合OCTA檢查，可以了解該病變細微血管異常改變，明確其血流灌注狀態，同時可通過對血流信號的觀察、視網膜下液或視網膜內液的情況等輔助判斷病灶活動性。此外，OCTA能夠定量顯示血管線性密度、血管灌注密度、黃斑中心凹無血管區測量參數等，對視網膜血管疾病診治具有重要應用。如發現糖尿病患者更早期視網膜血管瘤的變化，輔助其早期精準篩查研究[13]；觀察視網膜阻塞區側支循環情況，定量分析黃斑區毛細血管密度以及隨訪評估療效等。
5.2 聯合FFA檢查
FFA可以顯示視網膜的灌注狀態。激光眼底照相發現糖尿病視網膜病變、視網膜靜脈阻塞、視網膜血管炎、葡萄膜炎等影響眼底血流灌注的疾病時，聯合FFA可以明確病變范圍、血管形態異常及無灌注區，從而指導疾病的分型與治療。激光眼底照相發現脈絡膜出血或新生血管樣病變時，行FFA及ICGA可分析病變性質，準確對PCV與CNV進行鑒別[11]。
5.3 聯合超聲檢查
超聲檢查可以動態觀察病變狀態，并能通過回聲的特征及血流狀態對疾病做出診斷。激光眼底照相發現占位性病變時，聯合超聲檢查可以明確其累及范圍、測量高度；結合超聲造影檢查可以進一步明確占位的性質，從而選擇合理的治療方案[4]。此外，超聲檢查對于動態觀察判斷玻璃體及視網膜狀態具有顯著優勢，存在玻璃體積血、視網膜脫離、脈絡膜脫離等疾病時，應聯合超聲檢查。
綜上所述，合理選擇激光眼底照相與其他眼底影像技術的聯合，最大程度充分發揮其應用價值，才能更好地服務于臨床。
激光眼底照相技術以激光共焦掃描檢眼鏡（cSLO）為成像基礎[1]。其原理是將一束1 mm激光通過2 mm小孔分離為照明光與反射光，經旋轉的多邊形鏡面水平反射呈線狀掃描后，經激光震鏡垂直反射光線形成光柵，最后經球面鏡在患者晶狀體上交為一點再聚焦至視網膜。激光眼底照相使用多種激光同時掃描。為獲得視網膜不同層次解剖結構和病理特點的眼底成像，故使用不同波長的光線[2]。短波長的藍激光（486 nm）穿透力弱，可以獲得視網膜神經纖維層和視網膜血管網的信息，主要用于觀察淺表視網膜結構。中波長的綠激光（532 nm）穿透力適中，可以獲得視網膜神經上皮層到RPE的信息，主要用于觀察眼底整體結構。紅激光（633 nm）穿透力強，可以獲得從RPE到脈絡膜的信息，主要用于觀察深層視網膜結構。紅外光（IR，785～815 nm）可以穿透更深層的組織，因此可以加強深部視網膜和脈絡膜成像，主要用于觀察RPE及脈絡膜結構。目前應用于臨床的激光眼底照相設備均利用cSLO原理，疊加兩種或三種激光分別獲取視網膜不同層面的圖像，并以電腦合成一張綜合視網膜多層面疊加信息的偽彩眼底像。激光眼底照相已經成為眼科的基本檢查工具。其具有免散瞳、成像快、操作簡便等特點，患者配合度高，廣泛應用于門診眼底預檢查、大樣本的流行病學篩查等，在多種眼底疾病診療中均有很好的臨床和科研應用價值。
1 激光眼底照相的特點
由于cSLO的特性[2]，相比于傳統眼底彩色照相，激光眼底照相具有以下應用特點。（1）使用激光作為光源，組織穿透性好，因此可在小瞳或晶狀體混濁狀態下獲得高清眼底照片。成像對瞳孔要求小，無需散瞳或暗室環境，在瞳孔2 mm時亦可得到清晰的眼底圖像[3]。（2）光線并非于發射光處進行散射，而是從視網膜各層或同層各區域散射，故圖像對比度增強，對于微小病變的分辨率顯著提高[3]。檢出微血管瘤、小片出血的敏感性高，特異性強，能夠早期發現病灶。（3）共聚焦模式可決定接受來自眼底某一層的光線，從而實現分層顯示與病灶定位[4]。對于眼底病變，可明確累及層面、觀察形態、評估大小，進而鑒別。其中IR成像具有脈絡膜成像的獨特優勢[5]。對于特發性息肉樣脈絡膜血管病變（PCV），傳統彩色眼底像上可能僅表現為黃斑區隱約可見色素改變，而IR成像中則表現為局部強信號反射，提示脈絡膜層次出現病變。此外，IR成像對于檢測脈絡膜新生血管（CNV）、RPE脫離、玻璃膜疣也具有優勢。
2 激光眼底照相的應用現狀及存在問題
激光眼底照相現已普遍應用于臨床。其免散瞳、操作簡便，可顯著提高臨床工作效率，適用于大樣本篩查及青光眼等應避免散瞳疾患的眼底檢查[6]。能較清晰地顯示白內障患者眼底，適用于白內障手術前評估及預后判斷。對微小病變檢出率高，適用于糖尿病視網膜病變、高血壓視網膜病變等的篩查與分級診斷；且其可不依賴于OCT，對黃斑裂孔、黃斑前膜、病理性近視眼底病變進行診斷。對黃斑缺血或水腫范圍的顯示清晰[7]，適用于視網膜動靜脈阻塞等血管性疾病及葡萄膜炎等炎癥性疾病分型及治療隨訪。對病灶分層定位且IR成像可清晰顯示RPE及脈絡膜病變，適用于老年性黃斑變性、眼底腫瘤等的評估及鑒別。
雖然激光眼底照相技術已得到廣泛認可及普遍應用，但目前國內尚缺乏激光眼底照片的閱片統一標準。部分醫生尚未掌握激光眼底照相的成像原理及特點，未能充分理解常見眼底病變在激光眼底照相與經典眼底彩色照相中的不同表現，讀片時未充分利用其分層成像提供的多維度信息，而是單純使用電腦合成的偽彩眼底像，類比傳統眼底彩色照相的閱片方法進行判讀。在圖片綜合疊加形成為偽彩時，可能遺漏某一層面表現為弱信號反射的微小病灶；且偽彩圖無法提供病灶的分層信息，浪費了IR顯示脈絡膜、短波光顯示神經纖維層的獨特優勢。這種閱片方法雖然簡單易會，但卻沒有充分發揮激光眼底照相的臨床應用價值，是不可取的。因此，正確識別激光眼底照相上的常見眼底病變，并將分層閱片的方法進行總結與推廣是十分必要的。
3 正確識別激光眼底照相上的常見眼底病變
激光眼底照片通常包括一組圖片，即短波長（藍/綠）激光圖像、IR圖像和偽彩圖。其中短波長激光圖像和IR圖像為黑白灰度圖像，病變表現為弱反射或強反射[8]。偽彩圖則表現為彩色圖像，但因為偽彩圖由多種波長激光圖像經電腦合成而來，與傳統眼底彩色照相使用白光源成像原理不同，故同一病變在兩種照片中的表現并不完全相同，閱片時應注意區分[9]。通常眼底病變所在的層面圖像反射信號改變最為顯著。其他層面也會出現相應改變，但有時不明顯，需要對比觀察[10]。不同的眼底病變在激光眼底照相的不同成像中具有不同特征性表現（表1）。
表1
常見眼底病變的激光眼底照片特征
4 充分發揮激光眼底照相對眼底病變分層定位診斷的價值
激光眼底照相雖為廣泛應用的2D成像技術，但卻可以借助判讀不同波長的激光圖像進行粗略的病灶定位，從而提供3D檢測信息；并通過分析不同激光圖像的病灶特征實現鑒別診斷。在臨床診療過程中，醫師應掌握其應用特點，充分發揮激光眼底照相的臨床應用價值。
在閱讀激光眼底照片時，首先要明確其圖片特點。對短波長（藍/綠）激光圖像、IR圖像和偽彩圖這一組圖像逐一閱讀并綜合評判。第二，需要對病灶部位進行大體定位。病灶在短波圖像中反射改變明顯，則定位視網膜淺層；IR圖像中反射改變明顯，則定位RPE及脈絡膜層。第三，根據前述眼底常見病變的特征分析判斷進行初步診斷。
4.1 短波長激光圖像異常定位于表層視網膜。
短波長激光顯示表層視網膜病變最為清晰[11]。應用短波長激光圖像最易識別的常見弱反射病變包括微血管瘤、淺層出血、淺層新生血管、黃斑出血、黃斑囊樣水腫、神經上皮脫離、玻璃體混濁偽像等。常見強反射病變包括硬性滲出、棉絨斑、黃斑前膜、黃斑裂孔、晶狀體混濁偽像等。
4.2 IR圖像異常定位于RPE及脈絡膜
IR圖像顯示RPE及脈絡膜病變最為清晰。應用IR圖像最易識別的常見表現為弱反射的病變包括RPE脫離、黃斑出血等[12]。表現為強反射的病變包括黃斑裂孔、CNV、激光瘢痕等。脈絡膜腫瘤等脈絡膜病變，可表現為強弱不均的反射。
根據同一病灶在短波長激光圖像與IR圖像中反射強度的對比觀察，可以大致判斷該病變累及層面。如微血管瘤、淺層出血、淺層新生血管等由于遮擋作用，在IR圖像上也表現為弱反射，但是強度明顯弱于短波長激光圖像，因此判斷該病變位于視網膜淺層。此時，進一步判讀病變范圍、數量等細節則需主要依靠短波長激光圖像；若選擇IR圖像進行細節評判則可能因病灶顯示對比度較差而漏診。同樣，CNV、激光瘢痕等病變在短波長激光圖像也表現為強反射，但較IR圖像反射顯著減弱。因此在明確病變位于RPE及脈絡膜層面后，細節判讀則需主要依靠IR圖像。此外，黃斑全層裂孔、視網膜脫離等在短波長激光圖像和IR圖像中反射強度相同，借此對比也可初步判斷其為累及視網膜全層的病變。
5 合理選擇激光眼底照相與其他眼底影像技術的聯合
激光眼底照相作為高效、無創的眼底診斷與篩查工具，可實現病灶定位及分層診斷，在臨床上具有應用優勢。但其從2D向3D的功能過渡相對粗糙，根據不同病變的特點，需結合其他眼部檢查才能進行確診[8]。
5.1 聯合OCT及OCT血管成像（OCTA）檢查
OCT可以顯示視網膜斷層結構，能夠將黃斑區病變準確定位并顯示其細微結構。激光眼底照相發現黃斑區病變時聯合使用OCT，可以全面分析病灶特征[4]。如OCT判斷黃斑前膜或黃斑裂孔是否存在玻璃體視網膜牽拉；CNV是否突破RPE層等。此外，OCT可以對某些激光眼底照相表現相似的疾病進行鑒別。如黃斑水腫和神經上皮脫離在短波長激光圖像及IR圖像上均表現為圓形弱反射暗區，此時二者鑒別就需要借助OCT。
OCTA可以無創識別視網膜脈絡膜血流運動信息，對活體組織視網膜脈絡膜微血管進行成像。結合B-scan圖像和其對應層面的en-face圖像，進一步對視網膜各層微循環狀態進行觀察。激光眼底照相發現某層面病灶時聯合OCTA檢查，可以了解該病變細微血管異常改變，明確其血流灌注狀態，同時可通過對血流信號的觀察、視網膜下液或視網膜內液的情況等輔助判斷病灶活動性。此外，OCTA能夠定量顯示血管線性密度、血管灌注密度、黃斑中心凹無血管區測量參數等，對視網膜血管疾病診治具有重要應用。如發現糖尿病患者更早期視網膜血管瘤的變化，輔助其早期精準篩查研究[13]；觀察視網膜阻塞區側支循環情況，定量分析黃斑區毛細血管密度以及隨訪評估療效等。
5.2 聯合FFA檢查
FFA可以顯示視網膜的灌注狀態。激光眼底照相發現糖尿病視網膜病變、視網膜靜脈阻塞、視網膜血管炎、葡萄膜炎等影響眼底血流灌注的疾病時，聯合FFA可以明確病變范圍、血管形態異常及無灌注區，從而指導疾病的分型與治療。激光眼底照相發現脈絡膜出血或新生血管樣病變時，行FFA及ICGA可分析病變性質，準確對PCV與CNV進行鑒別[11]。
5.3 聯合超聲檢查
超聲檢查可以動態觀察病變狀態，并能通過回聲的特征及血流狀態對疾病做出診斷。激光眼底照相發現占位性病變時，聯合超聲檢查可以明確其累及范圍、測量高度；結合超聲造影檢查可以進一步明確占位的性質，從而選擇合理的治療方案[4]。此外，超聲檢查對于動態觀察判斷玻璃體及視網膜狀態具有顯著優勢，存在玻璃體積血、視網膜脫離、脈絡膜脫離等疾病時，應聯合超聲檢查。
綜上所述，合理選擇激光眼底照相與其他眼底影像技術的聯合，最大程度充分發揮其應用價值，才能更好地服務于臨床。
