引用本文： 郝琳娜, 任秀瑜, 陳冬陽, 張妍春, 李鳳至, 康紫薇. 超廣角熒光素眼底血管造影檢查在糖尿病黃斑水腫與視網膜缺血相關性研究中的應用. 中華眼底病雜志, 2020, 36(12): 954-958. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20200324-00129 復制
糖尿病黃斑水腫（DME）影響約7%的糖尿病患者視力，是導致其視力損傷甚至致盲的主要原因之一[1-3]。基于傳統FFA及眼底照相的ETDRS研究表明，黃斑局灶性激光光凝能夠降低有臨床意義的黃斑水腫患眼的中度視力喪失[4]。近年眼內注射抗VEGF藥物已成為治療DME的一線治療方案[5]。臨床研究發現，抗VEGF藥物聯合視網膜激光光凝與單一抗VEGF藥物治療伴有DME的增生型糖尿病視網膜病變（DR）比較，前者可在較少注射量下提高眼底新生血管消退率[6]。DME發病機制是高血糖導致血視網膜屏障受損，引起毛細血管通透性改變，水和蛋白質滲出并聚積于視網膜層間和（或）視網膜下。FFA是診斷和評估DR嚴重程度的重要手段，是目前唯一評估視網膜毛細血管循環的方法[5]。其能夠觀察到視網膜微動脈瘤、血管滲漏、視網膜內微血管異常（IRMA）及毛細血管無灌注區等DR特征性異常病灶[7]。但即使采用ETDRS的30°范圍、7個標準視野拍照檢查，也僅能提供約75°的可視范圍，覆蓋視網膜總面積的25%，無法充分顯示DR周邊視網膜病變情況[8]。超廣角FFA（UWFA）單次成像可提供視網膜200°范圍的視網膜血管圖像，約占視網膜總面積的82%[9]，可以同時顯示眼底后極部和周邊部的病變特征。我們回顧性分析了一組DR患者的UWFA圖像，初步分析DME與視網膜缺血、視網膜新生血管（RNV）的相關性，以期為臨床診治DME提供思路。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。本研究經西安市人民醫院（西安市第四醫院）倫理委員會審批（批準號：20190302），遵循《赫爾辛基宣言》原則，所有患者均簽署書面知情同意書。
2018年1～8月于西安市人民醫院（西安市第四醫院）眼科經眼底及FFA檢查確診的DR患者145例220只眼納入本研究。所有患者均行視力、超廣角眼底彩色照相和UWFA檢查，其檢查結果均符合DR臨床診斷標準[10]。排除標準：（1）既往行玻璃體視網膜手術、激光光凝或抗VEGF藥物治療；（2）合并視網膜靜脈阻塞、視神經視網膜炎、葡萄膜炎、黃斑前膜或玻璃體黃斑牽拉綜合征、眼內腫瘤等可能導致黃斑水腫的其他眼底疾病；（3）伴有＞5 DD的脈絡膜視網膜瘢痕；（4）屈光間質混濁導致UWFA圖像模糊，無法判讀。
采用英國Optomap200Tx成像系統行UWFA檢查。靜脈注射20%熒光素鈉（0.05 ml/kg），采集1～15 min UWFA圖像，利用設備自帶軟件對圖像進行處理，壓縮成高質量jpeg圖像后導出。所有UWFA圖像均由兩名眼底病專業高年資主治醫師盲法進行判讀。觀察并標記視網膜缺血區、視盤新生血管（NVD）及RNV。參與圖像判讀的醫生通過訓練應用Adobe Acrobat軟件標記分析視網膜缺血區、新生血管區，判斷黃斑水腫分型，結果一致率達到95%后進入研究，取兩名醫師測量的平均值進行統計分析。若兩名醫師對視網膜缺血灶判斷不一致或無法明確時，則與同一名眼底病專業副主任醫師共同討論明確。視網膜缺血灶定義為至少1 DD視網膜弱熒光區域即毛細血管無灌注區或至少1個視盤面積（DA）伴有毛細血管消退的異常微血管改變如大量微動脈瘤、IRMA及嚴重血管周圍熒光素滲漏[11]（圖1）。周邊視網膜因聚焦或變形等其他原因導致圖像模糊不清無法確認是否為無灌注區的區域被定義為無法判讀區。利用Adobe Acrobat軟件以像素為單位分別測量每一張眼底像缺血區范圍及可判度視網膜總范圍，兩者比值即為視網膜缺血指數[11]。
圖1
超廣角FFA檢查缺血區及可判讀區示意圖。紅色線圈內為視網膜缺血區；藍色線條范圍內為可判讀區
145例220只眼中，男性85例132只眼；女性60例88只眼。年齡21～82歲，平均年齡（54.87±10.89）歲；視力手動/眼前10 cm～1.2，其中≥1.0、0.9～≥0.5、0.4～≥0.3、0.2～≥0.1、＜0.1者分別為15、61、54、66、24只眼。非增生型DR171只眼（77.73%，171/220），其中輕度、中度、重度分別為27、32、112只眼；增生型DR（PDR）49只眼（22.27%，49/220）。
依據我國糖尿病視網膜病變診療指南（2014年）[10]，根據黃斑中心2 DA范圍內視網膜是否受累將患眼分為DME組、非DME組，分別為183、37只眼。根據文獻[12-13]的黃斑水腫分型標準將DME組再分為局灶滲漏型（FL）組、彌漫滲漏型（DL）組、彌漫囊樣滲漏型（DCL）組，分別為94、73、16只眼。FL：邊界清楚的黃斑區微動脈瘤及局部擴張的毛細血管滲漏；DL：黃斑區毛細血管擴張呈彌漫樣滲漏，邊界不清楚波及整個黃斑區；DCL：彌漫性滲漏，造影晚期熒光素囊樣或“花瓣”樣積存于黃斑區。分別統計并比較各組間視網膜缺血的發生率、視網膜缺血指數、RNV及NVD形成的差異。
采用SPSS23.0軟件行統計學分析。定量資料以均數±標準差（
±s）表示。DME組與非DME組患眼視網膜缺血、RNV和（或）NVD發生情況差異行χ2檢驗或Fisher確切概率法比較；不同黃斑水腫類型組患眼間視網膜缺血指數比較行單因素方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
DME組183只眼中，伴視網膜缺血灶132只眼（72.13%，132/183），不伴視網膜缺血灶51只眼（27.87%，51/183）；非DME組37只眼中，伴視網膜缺血灶9只眼（24.32%，9/37），不伴視網膜缺血灶28只眼（75.68%，28/37）。與非DME組比較，DME組患眼中伴視網膜缺血灶更多見（OR=8.05），差異有統計學意義（χ2＝30.56，P＜0.05）。
FL組、DL組、DCL組患眼中，伴視網膜缺血灶分別為51（54.26%，51/94）、70（95.89%，70/73）、11（68.75%，11/16）只眼。DL組患眼中更多伴視網膜缺血灶，FL組患眼伴視網膜缺血灶最低；3個組患眼間視網膜缺血灶發生率比較，差異有統計學意義（χ2＝35.53，P=0.000）（圖2）。
圖2
局灶滲漏型（FL）組、彌漫滲漏型（DL）組、彌漫囊樣滲漏型（DCL）患眼伴或不伴視網膜缺血灶眼數比較。n=94、73、16
FL組、DL組、DCL組患眼視網膜缺血指數分別為0.0516±0.0961、0.2192±0.2166、0.1244±0.1460。3個組患眼間視網膜缺血指數比較，差異有統計學意義（F=22.80，P＜0.000 1）；與DL組比較，FL組患眼視網膜缺血指數顯著降低（P＜0.000 1）（圖3）。
圖3
局灶滲漏型（FL）組、彌漫滲漏型（DL）組、彌漫囊樣滲漏型（DCL）患眼視網膜缺血指數比較。***P＜0.000 1；n=94、73、16
DME組、非DME組患眼中，伴或不伴NVD和（或）RNV分別為45（24.59%，45/183）、138（75.41%，138/183）和4（10.81%，4/37）、33（89.19%，33/37）只眼。與非DME組比較，DME組患眼更容易發生NVD和（或）RNV（OR=2.69），但兩組患眼間NVD和（或）RNV發生率比較，差異無統計學意義（P=0.083）。
FL組、DL組、DCL組患眼中伴NVD和（或）RNV分別為11（11.70%，11/94）、30（41.10%，30/73）、4（25.00%，4/16）只眼。NVD和（或）RNV更多見于DL組及DCL組患眼；3個組患眼間NVD和（或）RNV發生率比較，差異有統計學意義（χ2＝18.50，P＜0.05）（圖4）。
圖4
局灶滲漏型（FL）組、彌漫滲漏型（DL）組、彌漫囊樣滲漏型（DCL）患眼伴或不伴NVD和（或）RNV眼數比較。n=94、73、16
伴眼底新生血管，FL組11只眼均為RNV；DL組30只眼中，RNV、NVD分別為21、10只眼，其中1只眼同時伴RNV和NVD；DCL組4只眼中，RNV、NVD分別為4、1只眼，其中1只眼同時伴RNV和NVD。FL組、DL組患眼間眼底新生血管分布比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。
3 討論
DME是導致DR患者視力下降的主要原因之一，因此探討適宜的DME治療方法并對其預后進行客觀評估是一項非常重要的臨床內容。目前臨床評估及管理DME更多依賴于OCT[14]，但DME患者的OCT表現和FFA形態特征具有高度相關性[13]。FFA能夠客觀提供DME病變準確位置、黃斑微循環異常及血管滲漏情況，在DME診療及研究中具有不可替代作用。另一方面，與其他檢查比較，UWFA檢查范圍更廣，是評估周邊視網膜血管灌注情況，發現新生血管形成、IRMA、周邊血管滲漏及無灌注區更為有利的工具，周邊視網膜可視范圍的增加能夠對DR嚴重程度和預后情況提供重要評估，并提供新的治療方案指導臨床[15]。因此，UWFA檢查結果可為臨床醫生全面評估DR提供更加客觀豐富的信息，未來或許成為評判DR分級與病變進展的金標準[16]。因此，我們利用UWFA圖像研究DR患者的視網膜無灌注區、眼底新生血管形成與DME發生的相關性。
本研究結果顯示，DME組患眼視網膜缺血灶的發生概率較非DME組顯著升高；伴視網膜缺血灶的DR患眼發生DME的可能性是不伴視網膜缺血灶者的8倍，這與Wessel等[11]研究結果相似。既往應用FFA研究發現，隨著DR的發展，DME的分型也有加重的趨勢[17]。本研究結果顯示，FL型DME視網膜缺血、眼底新生血管的發生率及視網膜缺血指數均較低，這也從側面證實了FL型DME可以通過局灶性光凝來改善患者視力。視網膜缺血及眼底新生血管的發生率與DME的DL、DCL關系更為密切，同時，其視網膜缺血指數更高。本研究進一步發現NVD僅發生于DL組及DCL組，考慮大面積無灌注區及新生血管的形成會加速DR發展，提示臨床對于DCL及DL的DME患者更應高度重視，進行FFA檢查，必要時需進行抗VEGF藥物聯合視網膜激光光凝治療。另外，本研究提示臨床對視網膜缺血灶采用靶向激光光凝，通過改善視網膜缺血區供血，促進彌散性或囊樣彌漫性黃斑水腫的吸收，改善DME預后，可能是潛在有效治療DME的方法。目前已有研究針對不同區域的缺血指數進行量化研究以指導靶向視網膜激光光凝治療，靶向光凝視網膜缺血區有望代替全視網膜激光光凝，以減少其副作用[18]，但該治療方法的療效尚需進一步研究。
本項研究尚存在一定局限性，由于是回顧性分析，缺乏DR患者OCT資料，DME的分型只能根據UWFA結果，未能分析DR患者黃斑區視網膜厚度與視網膜缺血區的相關性。
糖尿病黃斑水腫（DME）影響約7%的糖尿病患者視力，是導致其視力損傷甚至致盲的主要原因之一[1-3]。基于傳統FFA及眼底照相的ETDRS研究表明，黃斑局灶性激光光凝能夠降低有臨床意義的黃斑水腫患眼的中度視力喪失[4]。近年眼內注射抗VEGF藥物已成為治療DME的一線治療方案[5]。臨床研究發現，抗VEGF藥物聯合視網膜激光光凝與單一抗VEGF藥物治療伴有DME的增生型糖尿病視網膜病變（DR）比較，前者可在較少注射量下提高眼底新生血管消退率[6]。DME發病機制是高血糖導致血視網膜屏障受損，引起毛細血管通透性改變，水和蛋白質滲出并聚積于視網膜層間和（或）視網膜下。FFA是診斷和評估DR嚴重程度的重要手段，是目前唯一評估視網膜毛細血管循環的方法[5]。其能夠觀察到視網膜微動脈瘤、血管滲漏、視網膜內微血管異常（IRMA）及毛細血管無灌注區等DR特征性異常病灶[7]。但即使采用ETDRS的30°范圍、7個標準視野拍照檢查，也僅能提供約75°的可視范圍，覆蓋視網膜總面積的25%，無法充分顯示DR周邊視網膜病變情況[8]。超廣角FFA（UWFA）單次成像可提供視網膜200°范圍的視網膜血管圖像，約占視網膜總面積的82%[9]，可以同時顯示眼底后極部和周邊部的病變特征。我們回顧性分析了一組DR患者的UWFA圖像，初步分析DME與視網膜缺血、視網膜新生血管（RNV）的相關性，以期為臨床診治DME提供思路。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。本研究經西安市人民醫院（西安市第四醫院）倫理委員會審批（批準號：20190302），遵循《赫爾辛基宣言》原則，所有患者均簽署書面知情同意書。
2018年1～8月于西安市人民醫院（西安市第四醫院）眼科經眼底及FFA檢查確診的DR患者145例220只眼納入本研究。所有患者均行視力、超廣角眼底彩色照相和UWFA檢查，其檢查結果均符合DR臨床診斷標準[10]。排除標準：（1）既往行玻璃體視網膜手術、激光光凝或抗VEGF藥物治療；（2）合并視網膜靜脈阻塞、視神經視網膜炎、葡萄膜炎、黃斑前膜或玻璃體黃斑牽拉綜合征、眼內腫瘤等可能導致黃斑水腫的其他眼底疾病；（3）伴有＞5 DD的脈絡膜視網膜瘢痕；（4）屈光間質混濁導致UWFA圖像模糊，無法判讀。
采用英國Optomap200Tx成像系統行UWFA檢查。靜脈注射20%熒光素鈉（0.05 ml/kg），采集1～15 min UWFA圖像，利用設備自帶軟件對圖像進行處理，壓縮成高質量jpeg圖像后導出。所有UWFA圖像均由兩名眼底病專業高年資主治醫師盲法進行判讀。觀察并標記視網膜缺血區、視盤新生血管（NVD）及RNV。參與圖像判讀的醫生通過訓練應用Adobe Acrobat軟件標記分析視網膜缺血區、新生血管區，判斷黃斑水腫分型，結果一致率達到95%后進入研究，取兩名醫師測量的平均值進行統計分析。若兩名醫師對視網膜缺血灶判斷不一致或無法明確時，則與同一名眼底病專業副主任醫師共同討論明確。視網膜缺血灶定義為至少1 DD視網膜弱熒光區域即毛細血管無灌注區或至少1個視盤面積（DA）伴有毛細血管消退的異常微血管改變如大量微動脈瘤、IRMA及嚴重血管周圍熒光素滲漏[11]（圖1）。周邊視網膜因聚焦或變形等其他原因導致圖像模糊不清無法確認是否為無灌注區的區域被定義為無法判讀區。利用Adobe Acrobat軟件以像素為單位分別測量每一張眼底像缺血區范圍及可判度視網膜總范圍，兩者比值即為視網膜缺血指數[11]。
圖1
超廣角FFA檢查缺血區及可判讀區示意圖。紅色線圈內為視網膜缺血區；藍色線條范圍內為可判讀區
145例220只眼中，男性85例132只眼；女性60例88只眼。年齡21～82歲，平均年齡（54.87±10.89）歲；視力手動/眼前10 cm～1.2，其中≥1.0、0.9～≥0.5、0.4～≥0.3、0.2～≥0.1、＜0.1者分別為15、61、54、66、24只眼。非增生型DR171只眼（77.73%，171/220），其中輕度、中度、重度分別為27、32、112只眼；增生型DR（PDR）49只眼（22.27%，49/220）。
依據我國糖尿病視網膜病變診療指南（2014年）[10]，根據黃斑中心2 DA范圍內視網膜是否受累將患眼分為DME組、非DME組，分別為183、37只眼。根據文獻[12-13]的黃斑水腫分型標準將DME組再分為局灶滲漏型（FL）組、彌漫滲漏型（DL）組、彌漫囊樣滲漏型（DCL）組，分別為94、73、16只眼。FL：邊界清楚的黃斑區微動脈瘤及局部擴張的毛細血管滲漏；DL：黃斑區毛細血管擴張呈彌漫樣滲漏，邊界不清楚波及整個黃斑區；DCL：彌漫性滲漏，造影晚期熒光素囊樣或“花瓣”樣積存于黃斑區。分別統計并比較各組間視網膜缺血的發生率、視網膜缺血指數、RNV及NVD形成的差異。
采用SPSS23.0軟件行統計學分析。定量資料以均數±標準差（±s）表示。DME組與非DME組患眼視網膜缺血、RNV和（或）NVD發生情況差異行χ2檢驗或Fisher確切概率法比較；不同黃斑水腫類型組患眼間視網膜缺血指數比較行單因素方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
DME組183只眼中，伴視網膜缺血灶132只眼（72.13%，132/183），不伴視網膜缺血灶51只眼（27.87%，51/183）；非DME組37只眼中，伴視網膜缺血灶9只眼（24.32%，9/37），不伴視網膜缺血灶28只眼（75.68%，28/37）。與非DME組比較，DME組患眼中伴視網膜缺血灶更多見（OR=8.05），差異有統計學意義（χ2＝30.56，P＜0.05）。
FL組、DL組、DCL組患眼中，伴視網膜缺血灶分別為51（54.26%，51/94）、70（95.89%，70/73）、11（68.75%，11/16）只眼。DL組患眼中更多伴視網膜缺血灶，FL組患眼伴視網膜缺血灶最低；3個組患眼間視網膜缺血灶發生率比較，差異有統計學意義（χ2＝35.53，P=0.000）（圖2）。
圖2
局灶滲漏型（FL）組、彌漫滲漏型（DL）組、彌漫囊樣滲漏型（DCL）患眼伴或不伴視網膜缺血灶眼數比較。n=94、73、16
FL組、DL組、DCL組患眼視網膜缺血指數分別為0.0516±0.0961、0.2192±0.2166、0.1244±0.1460。3個組患眼間視網膜缺血指數比較，差異有統計學意義（F=22.80，P＜0.000 1）；與DL組比較，FL組患眼視網膜缺血指數顯著降低（P＜0.000 1）（圖3）。
圖3
局灶滲漏型（FL）組、彌漫滲漏型（DL）組、彌漫囊樣滲漏型（DCL）患眼視網膜缺血指數比較。***P＜0.000 1；n=94、73、16
DME組、非DME組患眼中，伴或不伴NVD和（或）RNV分別為45（24.59%，45/183）、138（75.41%，138/183）和4（10.81%，4/37）、33（89.19%，33/37）只眼。與非DME組比較，DME組患眼更容易發生NVD和（或）RNV（OR=2.69），但兩組患眼間NVD和（或）RNV發生率比較，差異無統計學意義（P=0.083）。
FL組、DL組、DCL組患眼中伴NVD和（或）RNV分別為11（11.70%，11/94）、30（41.10%，30/73）、4（25.00%，4/16）只眼。NVD和（或）RNV更多見于DL組及DCL組患眼；3個組患眼間NVD和（或）RNV發生率比較，差異有統計學意義（χ2＝18.50，P＜0.05）（圖4）。
圖4
局灶滲漏型（FL）組、彌漫滲漏型（DL）組、彌漫囊樣滲漏型（DCL）患眼伴或不伴NVD和（或）RNV眼數比較。n=94、73、16
伴眼底新生血管，FL組11只眼均為RNV；DL組30只眼中，RNV、NVD分別為21、10只眼，其中1只眼同時伴RNV和NVD；DCL組4只眼中，RNV、NVD分別為4、1只眼，其中1只眼同時伴RNV和NVD。FL組、DL組患眼間眼底新生血管分布比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。
3 討論
DME是導致DR患者視力下降的主要原因之一，因此探討適宜的DME治療方法并對其預后進行客觀評估是一項非常重要的臨床內容。目前臨床評估及管理DME更多依賴于OCT[14]，但DME患者的OCT表現和FFA形態特征具有高度相關性[13]。FFA能夠客觀提供DME病變準確位置、黃斑微循環異常及血管滲漏情況，在DME診療及研究中具有不可替代作用。另一方面，與其他檢查比較，UWFA檢查范圍更廣，是評估周邊視網膜血管灌注情況，發現新生血管形成、IRMA、周邊血管滲漏及無灌注區更為有利的工具，周邊視網膜可視范圍的增加能夠對DR嚴重程度和預后情況提供重要評估，并提供新的治療方案指導臨床[15]。因此，UWFA檢查結果可為臨床醫生全面評估DR提供更加客觀豐富的信息，未來或許成為評判DR分級與病變進展的金標準[16]。因此，我們利用UWFA圖像研究DR患者的視網膜無灌注區、眼底新生血管形成與DME發生的相關性。
本研究結果顯示，DME組患眼視網膜缺血灶的發生概率較非DME組顯著升高；伴視網膜缺血灶的DR患眼發生DME的可能性是不伴視網膜缺血灶者的8倍，這與Wessel等[11]研究結果相似。既往應用FFA研究發現，隨著DR的發展，DME的分型也有加重的趨勢[17]。本研究結果顯示，FL型DME視網膜缺血、眼底新生血管的發生率及視網膜缺血指數均較低，這也從側面證實了FL型DME可以通過局灶性光凝來改善患者視力。視網膜缺血及眼底新生血管的發生率與DME的DL、DCL關系更為密切，同時，其視網膜缺血指數更高。本研究進一步發現NVD僅發生于DL組及DCL組，考慮大面積無灌注區及新生血管的形成會加速DR發展，提示臨床對于DCL及DL的DME患者更應高度重視，進行FFA檢查，必要時需進行抗VEGF藥物聯合視網膜激光光凝治療。另外，本研究提示臨床對視網膜缺血灶采用靶向激光光凝，通過改善視網膜缺血區供血，促進彌散性或囊樣彌漫性黃斑水腫的吸收，改善DME預后，可能是潛在有效治療DME的方法。目前已有研究針對不同區域的缺血指數進行量化研究以指導靶向視網膜激光光凝治療，靶向光凝視網膜缺血區有望代替全視網膜激光光凝，以減少其副作用[18]，但該治療方法的療效尚需進一步研究。
本項研究尚存在一定局限性，由于是回顧性分析，缺乏DR患者OCT資料，DME的分型只能根據UWFA結果，未能分析DR患者黃斑區視網膜厚度與視網膜缺血區的相關性。
