黃斑中心凹旁滲出性血管異常復合體（PEVAC）是近年來發現的以黃斑中心凹旁孤立動脈瘤病變伴有出血與硬性滲出為特征的一類疾病。其發病機制和病理進程現階段尚未完全闡明。目前通過多模式影像學研究普遍認為PEVAC是特發性黃斑中心凹旁視網膜血管異常，并伴有黃斑囊樣水腫（CME）及硬性滲出。臨床易將其與糖尿病視網膜病變或視網膜靜脈阻塞所致的視網膜微動脈瘤、動脈瘤型毛細血管擴張癥、3型黃斑新生血管（Ⅰ期）混淆。PEVAC有一定的自愈性，部分動脈瘤及CME可在隨訪中自行消退。激光光凝是治療PEVAC的有效措施。未來隨著影像學技術的快速發展，對發病機制與診療策略研究的進展和理論的更新有望為PEVAC提供更有效的治療手段。
引用本文： 梁雨辰, 段佳良, 尚慶麗. 黃斑中心凹旁滲出性血管異常復合體研究進展. 中華眼底病雜志, 2022, 38(5): 415-419. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20200318-00146 復制
黃斑中心凹旁滲出性血管異常復合體（PEVAC）是一類近年來新報道的少見黃斑疾病，以單眼發病多見，病因不明。患者通常因視物模糊就診，眼底可見黃斑中心凹旁存在大且孤立的動脈瘤病灶，該病灶在熒光素眼底血管造影（FFA）中呈強熒光；光相干斷層掃描（OCT）檢查可見視網膜內橢圓形病灶壁呈強反射，中間為一暗腔，腔內含有不同反射信號的物質，病灶周圍常有黃斑囊樣水腫（CME）。2011年，Querques等[1]首次報道2例無視網膜血管及炎癥疾病的患者眼底可見單側大的、且孤立的黃斑中心凹旁動脈瘤，伴硬性滲出及周圍視網膜水腫，并命名其為PEVAC。Sacconi等[2]于2017年匯總來自全球4個視網膜轉診中心的15例PEVAC患者的多模式影像學資料，利用OCT血管成像（OCTA）觀察到PEVAC的血流信號位于視網膜深層毛細血管叢，并發現PEVAC可以發生在老年性黃斑變性（AMD）和病理性近視患者中。但由于PEVAC的少見性以及眼科醫生對其認識不足，臨床常將其誤診為糖尿病視網膜病變（DR）或視網膜靜脈阻塞所致的視網膜微動脈瘤、動脈瘤型毛細血管擴張癥（Ⅰ型MacTel）、視網膜血管瘤樣增生等疾病[3]。隨著眼科影像技術的發展以及近年來不斷圍繞PEVAC發病機制與治療的深入研究，臨床對PEVAC的早期診斷水平和治療水平也在不斷提高。現就PEVAC病因、發病機制、臨床表現、多模式影像特征及治療效果作一綜述。
1 病因及發病機制
黃斑中心凹旁視網膜血管異常通常與視網膜血管性疾病、炎癥性疾病或滲出性黃斑變性相關[4]；而PEVAC為特發性疾病[1-2]。研究發現，PEVAC可單獨發生，也可伴有其他眼底疾病，如AMD[2,5]、病理性近視[2,6]、板層黃斑裂孔相關視網膜前增生膜[7]、3型黃斑新生血管[2,8]。2017年，Sacconi等[2]納入的15例PEVAC患者中，有6例伴有AMD，2例伴有病理性近視。迄今為止關于PEVAC最大的回顧性隊列研究中，有10例診斷明確的PEVAC患者伴有AMD[5]。Mrejen等[3]對8例PEVAC患者進行隨訪觀察，未發現其伴發AMD，認為PEVAC伴發AMD是偶然現象。另有學者在板層黃斑裂孔相關視網膜前增生膜、病理性近視患者中觀察到PEVAC，但并未發現與PEVAC相關[6-7]。Sacconi等[2]認為，PEVAC并發3型黃斑新生血管的患者少見，且僅與AMD有關。因此，PEVAC的病因有待進一步研究。
視網膜毛細血管內皮細胞的局灶性、進行性損傷可導致PEVAC，但損傷的機制尚不明確。其可能機制之一是基質金屬蛋白酶9表達增加致視網膜血管內皮細胞基底膜破壞和周細胞覆蓋率下降。一方面，基底膜的破壞減弱了血管壁的強度、彈性，使血管張力增加；另一方面，周細胞的丟失導致血視網膜屏障的破壞[5,9]。另一可能機制是，纖溶酶原激活物抑制劑-1在微動脈瘤的血栓中過度表達，抑制纖維蛋白溶解，從而促進微血栓和視網膜微動脈瘤壁的擴張[10]。此外，Müller細胞在維持血視網膜屏障和調節細胞外容積方面也起著重要作用，Müller細胞壞死可能是導致CME的原因之一[7]。
由于對抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物無應答，有學者推測PEVAC并非由VEGF介導[5]。上述因素以不依賴于VEGF的方式引發PEVAC的動脈瘤病灶和CME[5,9]，為該病的發病機制提供了新的見解。
2 臨床特點
PEVAC臨床發病率低，通常發生在沒有其他視網膜和脈絡膜血管異常的老年患者中；發病年齡（75.3±11.1）歲；大多為單眼單個動脈瘤病灶，位于黃斑中心凹旁，可伴有CME，偶見單眼多灶甚至雙眼多灶[5,11-12]。其病情進展緩慢，目前未見急性PEVAC致視力嚴重受損相關的病例報道。當出現CME時，患者自覺漸進性視力輕度下降。
3 多模式影像學表現
3.1 眼底檢查
PEVAC眼底主要表現為黃斑中心凹旁可見大的孤立的動脈瘤病灶，偶見報道多灶甚至雙眼多灶[3,12]（圖1）。其他眼底表現包括少量出血、硬性滲出及水腫。有時未見動脈瘤病灶，只有出血、硬性滲出或水腫等眼底改變[8]。
圖1
黃斑中心凹旁滲出性血管異常復合體患者左眼彩色眼底像。可見黃斑中心凹旁（鼻側）較大（黃箭）、較小（黃箭頭）2個孤立動脈瘤樣病灶
3.2 眼底血管造影
彩色眼底像中大的、孤立的動脈瘤病灶在FFA中早期表現為邊界清晰的類圓形強熒光病灶（圖2A），晚期是否出現熒光素滲漏，各研究觀察結果不一[2,6,11,13]（圖2B）。有研究納入的8例PEVAC患者在FFA晚期均出現熒光素滲漏[8]，但也有研究發現PEVAC患者FFA晚期可不出現熒光素滲漏[12]。有學者應用吲哚青綠血管造影檢查證實，PEVAC患者視網膜內存在強熒光病灶，但未見熒光素滲漏，也未見其他與PEVAC相關的視網膜與脈絡膜血管異常表現[5]。
圖2
圖1同眼熒光素眼底血管造影像。2A示34.2 s，可見黃斑中心凹鼻側2個一大一小邊界清晰的強熒光點；2B示10 min 28.26 s，可見熒光素輕微滲漏
3.3 眼底自身熒光檢查
動脈瘤病灶在眼底自身熒光檢查下并不具有特異性，可呈弱自身熒光[7,14]，也可呈正常自身熒光[12]。
3.4 OCT
PEVAC病灶外為圓形或橢圓形強反射壁，內為反射信號不一的弱反射暗腔（圖3）。病灶的水平直徑為（156±35）μm，垂直直徑為（145±39）μm，90%的病灶位于距中心凹中心500 μm以內[15]。病灶一般累及視網膜內叢狀層、內核層、外叢狀層和外核層，少數累及神經節細胞復合體[2,5,16]。目前的研究發現，動脈瘤病灶較穩定，長期隨訪未見其向視網膜色素上皮（RPE）進展[11]。病灶周圍可伴視網膜內囊腔，可以和眼底照相檢查上的出血同時存在[5]。單眼多灶的患者中每個病灶孤立存在，沒有結構上的聯系[12]。其黃斑中心凹視網膜厚度（CMT）為210～468 μm，平均為285 μm，隨訪結束時CMT無明顯變化[2]。
圖3
圖1同眼光相干斷層掃描像。左圖為掃描部位和方向，右圖為檢查結果。3A示較大病灶；3B示較小病灶。兩病灶均累及視網膜內叢狀層、內核層、外叢狀層、外核層，較大病灶顳側可見視網膜內弱反射囊腔。3C示雙病灶均呈橢圓形強反射壁內含一弱反射暗腔，暗腔內部反射信號不均
3.5 OCTA
OCTA檢查可見PEVAC病灶位于視網膜淺層、深層毛細血管[2-3]，表現為孤立的、大的、擴張的動脈瘤，其內部血流信號對應OCT上的弱反射暗腔（圖4）。Zhang等[11]發現，在OCTA的B掃描像上，血流信號只出現在暗腔上方，并與上壁相鄰，呈弧形。血流信號可在隨訪過程中發生改變，當內部血流信號增強，表明可能出現滲出性改變，同時伴隨視力下降；血流信號減弱，代表病灶處于非滲出穩定期[12,16]。此外，OCTA 橫斷面像可見視網膜毛細血管層的異常血流信號、脈絡膜毛細血管層遮蔽偽影、病灶周圍毛細血管網密度下降，其中病灶周圍毛細血管網密度下降是PEVAC最具特征性的異常改變[16]。目前未見與PEVAC相關的脈絡膜毛細血管異常以及視網膜、脈絡膜毛細血管叢之間的異常交通吻合。
圖4
圖1同眼光相干斷層掃描血管成像檢查像。4A、4B示淺層、深層視網膜血管層橫斷面像，均可探及較大（黃箭）、較小（黃箭頭）病灶血流信號。4C、4D示B掃描像，較大（4C，黃箭）、較小（4D，黃箭頭）2個病灶均呈孤立的動脈瘤樣擴張，其中血流信號分布不均，無任何其他鄰近毛細血管改變
4 診斷與鑒別診斷
Spaide和Barquet[9]報道了5例起源于視網膜毛細血管的大動脈瘤患者，該病的發病人群、臨床表現、多模式影像特點、治療等方面與PEVAC極其類似。Sacconi等[2]認為，視網膜毛細血管大動脈瘤與PEVAC無實質區別，并建議統一術語為PEVAC[17]。但不同的是，Spaide和Barquet[9]報道的視網膜毛細血管大動脈瘤直徑在20 μm以上，最大可達273 μm；但PEVAC直徑為（156±35）μm，一般不超過200 μm[5,18]。此外，視網膜毛細血管大動脈瘤可發生在黃斑中心凹以外的視網膜內，在隨訪過程中大動脈瘤有增大趨勢；而PEVAC的動脈瘤病灶位于黃斑中心凹處，在隨訪過程中動脈瘤大小較穩定，甚至可自行消退。視網膜毛細血管大動脈瘤與PEVAC是否為一類疾病尚存爭議。
鑒于PEVAC的罕見性、誤診率高且沒有明確共識的診斷標準，故明確本病與相似疾病的差異，在PEVAC的合理治療與隨訪方面有較高的臨床應用價值[13]。目前，基于病史、眼科檢查、多模式影像學的觀察與綜合分析，在排除其他疾病后，對PEVAC進行診斷。本病易與以下疾病混淆。
4.1 DR所致的視網膜微動脈瘤
視網膜微動脈瘤是DR早期的主要眼底表現之一，在OCT上，微動脈瘤內部反射可呈弱反射性和強反射性兩種類型[19]。弱反射性微動脈瘤類似于PEVAC的OCT表現，具有強反射壁內含橢圓形弱反射腔。不同的是，DR所致的視網膜微動脈瘤數量明顯多于且體積小于PEVAC[20]。另外，DR患者有持續高血糖及其他疾病病史，如高血壓，且一般雙眼眼底病變；而PEVAC通常發生在沒有其他視網膜或脈絡膜血管異常的老年健康患者中，一般只累及單眼[1]。在OCTA下，DR所致的微動脈瘤大多起源于內核層，僅累及視網膜深層毛細血管叢；而PEVAC可同時累及視網膜深層、淺層毛細血管。
4.2 視網膜靜脈阻塞所致的視網膜微動脈瘤
視網膜靜脈阻塞所致視網膜微動脈瘤的患者一般年齡較大，常有高血壓、動脈硬化和心腦血管病的病史；OCTA示微動脈瘤多起源于視網膜深層毛細血管叢，常位于血管無灌注區與灌注區交界；視網膜淺層、深層毛細血管擴張，且深層毛細血管擴張更常見[21]。而PEVAC患者通常無特殊病史，黃斑中心凹旁孤立的動脈瘤病灶是其主要眼底表現，可伴出血、硬性滲出等；OCTA示PEVAC位于視網膜深層、淺層毛細血管，不存在血管無灌注區，病灶周圍視網膜毛細血管網稀疏。
4.3 Ⅰ型MacTel
Ⅰ型MacTel特征為滲出性、局灶性、特發性和中心凹旁視網膜動脈瘤樣毛細血管擴張。與PEVAC相似，Ⅰ型MacTel也表現中心凹旁滲出，但Ⅰ型MacTel擴張的毛細血管僅限于近中心凹區，病灶數量多，累計范圍≤2個時鐘位[22]；而PEVAC病灶多位于距中心凹中心500 μm以內且病灶數量只有1個[3,15]。Ⅰ型MacTel多模式影像學顯示視網膜淺層和（或）深層毛細血管均有異常擴張，病灶周圍毛細血管網稀疏[11]，深層毛細血管擴張更為顯著，伴有CME、囊樣變性和脂質沉積，不出現新生血管；PEVAC不表現擴張的毛細血管，病灶周圍毛細血管網密度下降是其重要異常改變。Ⅰ型MacTel好發于年輕男性患者，玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療后水腫減輕，異常擴張的毛細血管也有所改善；而PEVAC好發于老年患者且對抗VEGF藥物治療無效。
4.4 3型黃斑新生血管（Ⅰ期）
AMD患者出現中心凹旁視網膜血管異常時，被定義為深層視網膜血管異常復合體[23]、視網膜血管瘤樣增生[24-25]或3型黃斑新生血管[24,26]。3型黃斑新生血管（Ⅰ期）和PEVAC均表現為視網膜內血管瘤樣病變與CME，且PEVAC可與3型黃斑新生血管同時存在，不易區分[8,27]。但3型黃斑新生血管（Ⅰ期）在OCT下呈強反射信號；而PEVAC呈強反射壁內含一弱反射暗腔。OCTA示3型黃斑新生血管（Ⅰ期）的血流信號位于視網膜深層毛細血管，滲出與其向下侵犯至RPE或RPE下有關[28]；而PEVAC可累及視網膜淺層和（或）深層毛細血管，在隨訪中未發現動脈瘤病灶向RPE進展[6]。另外，玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療3型黃斑新生血管效果良好；而抗VEGF藥物治療PEVAC無效，甚至可引發PEVAC病灶破裂出血，導致視力進一步下降[11]。
5 治療
繼發于PEVAC的CME是導致患者視力下降的主要原因，也是PEVAC治療的指征，但目前尚未達成共識的治療方法，已報道的治療方式包括抗VEGF藥物及激光光凝治療[1,2,8,11]。Querques等[1]與Sacconi等[2]對4例患者分別進行3次抗VEGF藥物治療，均應答不佳，表明繼發于PEVAC的CME并非由VEGF介導[5]。Zhang等[11]報道1例PEVAC患者在進行2次玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療后，滲出和出血更加嚴重。Mrejen等[3]報道1例PEVAC患者經過13次玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療后（2次阿柏西普和11次雷珠單抗），CME消失，但未能排除是PEVAC的自然病程還是抗VEGF藥物治療的作用。也有學者采用激光光凝治療PEVAC[3,13,14,29]，治療后BCVA提高，CMT下降，CME消失。這說明，激光光凝治療可能是PEVAC的有效治療策略，但受限于病變靠近黃斑中心凹，激光光凝治療可能導致患眼永久性旁中心暗點，因此需要合理考慮患者接受激光光凝治療的收益與風險。
即使未經治療，大多PEVAC患者預后良好，部分PEVAC具有自愈性，CME及動脈瘤可能會隨著隨訪時間的延長自行消失[5]。
黃斑中心凹旁滲出性血管異常復合體（PEVAC）是一類近年來新報道的少見黃斑疾病，以單眼發病多見，病因不明。患者通常因視物模糊就診，眼底可見黃斑中心凹旁存在大且孤立的動脈瘤病灶，該病灶在熒光素眼底血管造影（FFA）中呈強熒光；光相干斷層掃描（OCT）檢查可見視網膜內橢圓形病灶壁呈強反射，中間為一暗腔，腔內含有不同反射信號的物質，病灶周圍常有黃斑囊樣水腫（CME）。2011年，Querques等[1]首次報道2例無視網膜血管及炎癥疾病的患者眼底可見單側大的、且孤立的黃斑中心凹旁動脈瘤，伴硬性滲出及周圍視網膜水腫，并命名其為PEVAC。Sacconi等[2]于2017年匯總來自全球4個視網膜轉診中心的15例PEVAC患者的多模式影像學資料，利用OCT血管成像（OCTA）觀察到PEVAC的血流信號位于視網膜深層毛細血管叢，并發現PEVAC可以發生在老年性黃斑變性（AMD）和病理性近視患者中。但由于PEVAC的少見性以及眼科醫生對其認識不足，臨床常將其誤診為糖尿病視網膜病變（DR）或視網膜靜脈阻塞所致的視網膜微動脈瘤、動脈瘤型毛細血管擴張癥（Ⅰ型MacTel）、視網膜血管瘤樣增生等疾病[3]。隨著眼科影像技術的發展以及近年來不斷圍繞PEVAC發病機制與治療的深入研究，臨床對PEVAC的早期診斷水平和治療水平也在不斷提高。現就PEVAC病因、發病機制、臨床表現、多模式影像特征及治療效果作一綜述。
1 病因及發病機制
黃斑中心凹旁視網膜血管異常通常與視網膜血管性疾病、炎癥性疾病或滲出性黃斑變性相關[4]；而PEVAC為特發性疾病[1-2]。研究發現，PEVAC可單獨發生，也可伴有其他眼底疾病，如AMD[2,5]、病理性近視[2,6]、板層黃斑裂孔相關視網膜前增生膜[7]、3型黃斑新生血管[2,8]。2017年，Sacconi等[2]納入的15例PEVAC患者中，有6例伴有AMD，2例伴有病理性近視。迄今為止關于PEVAC最大的回顧性隊列研究中，有10例診斷明確的PEVAC患者伴有AMD[5]。Mrejen等[3]對8例PEVAC患者進行隨訪觀察，未發現其伴發AMD，認為PEVAC伴發AMD是偶然現象。另有學者在板層黃斑裂孔相關視網膜前增生膜、病理性近視患者中觀察到PEVAC，但并未發現與PEVAC相關[6-7]。Sacconi等[2]認為，PEVAC并發3型黃斑新生血管的患者少見，且僅與AMD有關。因此，PEVAC的病因有待進一步研究。
視網膜毛細血管內皮細胞的局灶性、進行性損傷可導致PEVAC，但損傷的機制尚不明確。其可能機制之一是基質金屬蛋白酶9表達增加致視網膜血管內皮細胞基底膜破壞和周細胞覆蓋率下降。一方面，基底膜的破壞減弱了血管壁的強度、彈性，使血管張力增加；另一方面，周細胞的丟失導致血視網膜屏障的破壞[5,9]。另一可能機制是，纖溶酶原激活物抑制劑-1在微動脈瘤的血栓中過度表達，抑制纖維蛋白溶解，從而促進微血栓和視網膜微動脈瘤壁的擴張[10]。此外，Müller細胞在維持血視網膜屏障和調節細胞外容積方面也起著重要作用，Müller細胞壞死可能是導致CME的原因之一[7]。
由于對抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物無應答，有學者推測PEVAC并非由VEGF介導[5]。上述因素以不依賴于VEGF的方式引發PEVAC的動脈瘤病灶和CME[5,9]，為該病的發病機制提供了新的見解。
2 臨床特點
PEVAC臨床發病率低，通常發生在沒有其他視網膜和脈絡膜血管異常的老年患者中；發病年齡（75.3±11.1）歲；大多為單眼單個動脈瘤病灶，位于黃斑中心凹旁，可伴有CME，偶見單眼多灶甚至雙眼多灶[5,11-12]。其病情進展緩慢，目前未見急性PEVAC致視力嚴重受損相關的病例報道。當出現CME時，患者自覺漸進性視力輕度下降。
3 多模式影像學表現
3.1 眼底檢查
PEVAC眼底主要表現為黃斑中心凹旁可見大的孤立的動脈瘤病灶，偶見報道多灶甚至雙眼多灶[3,12]（圖1）。其他眼底表現包括少量出血、硬性滲出及水腫。有時未見動脈瘤病灶，只有出血、硬性滲出或水腫等眼底改變[8]。
圖1
黃斑中心凹旁滲出性血管異常復合體患者左眼彩色眼底像。可見黃斑中心凹旁（鼻側）較大（黃箭）、較小（黃箭頭）2個孤立動脈瘤樣病灶
3.2 眼底血管造影
彩色眼底像中大的、孤立的動脈瘤病灶在FFA中早期表現為邊界清晰的類圓形強熒光病灶（圖2A），晚期是否出現熒光素滲漏，各研究觀察結果不一[2,6,11,13]（圖2B）。有研究納入的8例PEVAC患者在FFA晚期均出現熒光素滲漏[8]，但也有研究發現PEVAC患者FFA晚期可不出現熒光素滲漏[12]。有學者應用吲哚青綠血管造影檢查證實，PEVAC患者視網膜內存在強熒光病灶，但未見熒光素滲漏，也未見其他與PEVAC相關的視網膜與脈絡膜血管異常表現[5]。
圖2
圖1同眼熒光素眼底血管造影像。2A示34.2 s，可見黃斑中心凹鼻側2個一大一小邊界清晰的強熒光點；2B示10 min 28.26 s，可見熒光素輕微滲漏
3.3 眼底自身熒光檢查
動脈瘤病灶在眼底自身熒光檢查下并不具有特異性，可呈弱自身熒光[7,14]，也可呈正常自身熒光[12]。
3.4 OCT
PEVAC病灶外為圓形或橢圓形強反射壁，內為反射信號不一的弱反射暗腔（圖3）。病灶的水平直徑為（156±35）μm，垂直直徑為（145±39）μm，90%的病灶位于距中心凹中心500 μm以內[15]。病灶一般累及視網膜內叢狀層、內核層、外叢狀層和外核層，少數累及神經節細胞復合體[2,5,16]。目前的研究發現，動脈瘤病灶較穩定，長期隨訪未見其向視網膜色素上皮（RPE）進展[11]。病灶周圍可伴視網膜內囊腔，可以和眼底照相檢查上的出血同時存在[5]。單眼多灶的患者中每個病灶孤立存在，沒有結構上的聯系[12]。其黃斑中心凹視網膜厚度（CMT）為210～468 μm，平均為285 μm，隨訪結束時CMT無明顯變化[2]。
圖3
圖1同眼光相干斷層掃描像。左圖為掃描部位和方向，右圖為檢查結果。3A示較大病灶；3B示較小病灶。兩病灶均累及視網膜內叢狀層、內核層、外叢狀層、外核層，較大病灶顳側可見視網膜內弱反射囊腔。3C示雙病灶均呈橢圓形強反射壁內含一弱反射暗腔，暗腔內部反射信號不均
3.5 OCTA
OCTA檢查可見PEVAC病灶位于視網膜淺層、深層毛細血管[2-3]，表現為孤立的、大的、擴張的動脈瘤，其內部血流信號對應OCT上的弱反射暗腔（圖4）。Zhang等[11]發現，在OCTA的B掃描像上，血流信號只出現在暗腔上方，并與上壁相鄰，呈弧形。血流信號可在隨訪過程中發生改變，當內部血流信號增強，表明可能出現滲出性改變，同時伴隨視力下降；血流信號減弱，代表病灶處于非滲出穩定期[12,16]。此外，OCTA 橫斷面像可見視網膜毛細血管層的異常血流信號、脈絡膜毛細血管層遮蔽偽影、病灶周圍毛細血管網密度下降，其中病灶周圍毛細血管網密度下降是PEVAC最具特征性的異常改變[16]。目前未見與PEVAC相關的脈絡膜毛細血管異常以及視網膜、脈絡膜毛細血管叢之間的異常交通吻合。
圖4
圖1同眼光相干斷層掃描血管成像檢查像。4A、4B示淺層、深層視網膜血管層橫斷面像，均可探及較大（黃箭）、較小（黃箭頭）病灶血流信號。4C、4D示B掃描像，較大（4C，黃箭）、較小（4D，黃箭頭）2個病灶均呈孤立的動脈瘤樣擴張，其中血流信號分布不均，無任何其他鄰近毛細血管改變
4 診斷與鑒別診斷
Spaide和Barquet[9]報道了5例起源于視網膜毛細血管的大動脈瘤患者，該病的發病人群、臨床表現、多模式影像特點、治療等方面與PEVAC極其類似。Sacconi等[2]認為，視網膜毛細血管大動脈瘤與PEVAC無實質區別，并建議統一術語為PEVAC[17]。但不同的是，Spaide和Barquet[9]報道的視網膜毛細血管大動脈瘤直徑在20 μm以上，最大可達273 μm；但PEVAC直徑為（156±35）μm，一般不超過200 μm[5,18]。此外，視網膜毛細血管大動脈瘤可發生在黃斑中心凹以外的視網膜內，在隨訪過程中大動脈瘤有增大趨勢；而PEVAC的動脈瘤病灶位于黃斑中心凹處，在隨訪過程中動脈瘤大小較穩定，甚至可自行消退。視網膜毛細血管大動脈瘤與PEVAC是否為一類疾病尚存爭議。
鑒于PEVAC的罕見性、誤診率高且沒有明確共識的診斷標準，故明確本病與相似疾病的差異，在PEVAC的合理治療與隨訪方面有較高的臨床應用價值[13]。目前，基于病史、眼科檢查、多模式影像學的觀察與綜合分析，在排除其他疾病后，對PEVAC進行診斷。本病易與以下疾病混淆。
4.1 DR所致的視網膜微動脈瘤
視網膜微動脈瘤是DR早期的主要眼底表現之一，在OCT上，微動脈瘤內部反射可呈弱反射性和強反射性兩種類型[19]。弱反射性微動脈瘤類似于PEVAC的OCT表現，具有強反射壁內含橢圓形弱反射腔。不同的是，DR所致的視網膜微動脈瘤數量明顯多于且體積小于PEVAC[20]。另外，DR患者有持續高血糖及其他疾病病史，如高血壓，且一般雙眼眼底病變；而PEVAC通常發生在沒有其他視網膜或脈絡膜血管異常的老年健康患者中，一般只累及單眼[1]。在OCTA下，DR所致的微動脈瘤大多起源于內核層，僅累及視網膜深層毛細血管叢；而PEVAC可同時累及視網膜深層、淺層毛細血管。
4.2 視網膜靜脈阻塞所致的視網膜微動脈瘤
視網膜靜脈阻塞所致視網膜微動脈瘤的患者一般年齡較大，常有高血壓、動脈硬化和心腦血管病的病史；OCTA示微動脈瘤多起源于視網膜深層毛細血管叢，常位于血管無灌注區與灌注區交界；視網膜淺層、深層毛細血管擴張，且深層毛細血管擴張更常見[21]。而PEVAC患者通常無特殊病史，黃斑中心凹旁孤立的動脈瘤病灶是其主要眼底表現，可伴出血、硬性滲出等；OCTA示PEVAC位于視網膜深層、淺層毛細血管，不存在血管無灌注區，病灶周圍視網膜毛細血管網稀疏。
4.3 Ⅰ型MacTel
Ⅰ型MacTel特征為滲出性、局灶性、特發性和中心凹旁視網膜動脈瘤樣毛細血管擴張。與PEVAC相似，Ⅰ型MacTel也表現中心凹旁滲出，但Ⅰ型MacTel擴張的毛細血管僅限于近中心凹區，病灶數量多，累計范圍≤2個時鐘位[22]；而PEVAC病灶多位于距中心凹中心500 μm以內且病灶數量只有1個[3,15]。Ⅰ型MacTel多模式影像學顯示視網膜淺層和（或）深層毛細血管均有異常擴張，病灶周圍毛細血管網稀疏[11]，深層毛細血管擴張更為顯著，伴有CME、囊樣變性和脂質沉積，不出現新生血管；PEVAC不表現擴張的毛細血管，病灶周圍毛細血管網密度下降是其重要異常改變。Ⅰ型MacTel好發于年輕男性患者，玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療后水腫減輕，異常擴張的毛細血管也有所改善；而PEVAC好發于老年患者且對抗VEGF藥物治療無效。
4.4 3型黃斑新生血管（Ⅰ期）
AMD患者出現中心凹旁視網膜血管異常時，被定義為深層視網膜血管異常復合體[23]、視網膜血管瘤樣增生[24-25]或3型黃斑新生血管[24,26]。3型黃斑新生血管（Ⅰ期）和PEVAC均表現為視網膜內血管瘤樣病變與CME，且PEVAC可與3型黃斑新生血管同時存在，不易區分[8,27]。但3型黃斑新生血管（Ⅰ期）在OCT下呈強反射信號；而PEVAC呈強反射壁內含一弱反射暗腔。OCTA示3型黃斑新生血管（Ⅰ期）的血流信號位于視網膜深層毛細血管，滲出與其向下侵犯至RPE或RPE下有關[28]；而PEVAC可累及視網膜淺層和（或）深層毛細血管，在隨訪中未發現動脈瘤病灶向RPE進展[6]。另外，玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療3型黃斑新生血管效果良好；而抗VEGF藥物治療PEVAC無效，甚至可引發PEVAC病灶破裂出血，導致視力進一步下降[11]。
5 治療
繼發于PEVAC的CME是導致患者視力下降的主要原因，也是PEVAC治療的指征，但目前尚未達成共識的治療方法，已報道的治療方式包括抗VEGF藥物及激光光凝治療[1,2,8,11]。Querques等[1]與Sacconi等[2]對4例患者分別進行3次抗VEGF藥物治療，均應答不佳，表明繼發于PEVAC的CME并非由VEGF介導[5]。Zhang等[11]報道1例PEVAC患者在進行2次玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療后，滲出和出血更加嚴重。Mrejen等[3]報道1例PEVAC患者經過13次玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療后（2次阿柏西普和11次雷珠單抗），CME消失，但未能排除是PEVAC的自然病程還是抗VEGF藥物治療的作用。也有學者采用激光光凝治療PEVAC[3,13,14,29]，治療后BCVA提高，CMT下降，CME消失。這說明，激光光凝治療可能是PEVAC的有效治療策略，但受限于病變靠近黃斑中心凹，激光光凝治療可能導致患眼永久性旁中心暗點，因此需要合理考慮患者接受激光光凝治療的收益與風險。
即使未經治療，大多PEVAC患者預后良好，部分PEVAC具有自愈性，CME及動脈瘤可能會隨著隨訪時間的延長自行消失[5]。
