患者男，61歲。因雙眼逐漸視物模糊50 d伴頭皮痛、發熱于2019年4月16日到河北省眼科醫院就診。2年前患者出現四肢無力、雙眼下垂，遂于當地醫院診斷為重癥肌無力（MG），經溴吡斯的明片30 mg/次、3次/d口服治療后癥狀減輕；維持3個月后停藥，癥狀好轉，未痊愈。半年前出現頭面部、手部、胸部皮膚大片脫色素改變，伴有毛發變白，未診治。2019年2月28日無明顯誘因出現雙眼視物模糊以及頭皮痛、發熱，無眼紅、眼痛、惡心、嘔吐等伴隨癥狀，于當地醫院診斷為“Vogt-Koyanagi-Harada（VKH）綜合征”，經醋酸潑尼松片20 mg/次、3次/d口服1周后自覺視物模糊癥狀改善，自行降低劑量為15 mg/次、3次/d口服3 d后改為5 mg/次、3次/d口服15 d停藥。2019年4月9日出現雙眼視物模糊伴眼紅并逐漸加重。

入院后眼部檢查：右眼視力光感，左眼視力數指/40 cm。右眼眼壓17 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼眼壓6 mmHg。雙眼上瞼下垂，平視時上瞼遮蓋約1/2角膜（圖1A）；球結膜睫狀充血；角膜直徑約11 mm，下方塵樣角膜后沉著物（++）；前房中深，浮游物（+），房水閃輝（+），虹膜紋理模糊，不規則后粘連；瞳孔欠圓，直徑5 mm，藥物性散大；晶狀體輕度混濁，玻璃體塵狀混濁。眼底檢查，視盤充血水腫，邊界不清（圖1B，1C），視網膜彌漫性水腫隆起，黃斑中心凹反光消失。光相干斷層掃描檢查，雙眼視盤隆起增厚，后極部神經視網膜多發脫離，視網膜色素上皮層及脈絡膜毛細血管層呈波浪狀改變（圖1D，1E）。熒光素眼底血管造影檢查，晚期雙眼視盤強熒光，邊界不清，視盤周圍可見多個神經視網膜下液性遮蔽熒光（雙眼黃斑區尤為明顯）（圖1F，1G）。全身檢查：四肢肌力5級；頭面部、手部、胸部皮膚大片脫色素改變，伴有毛發變白（圖1H）；新斯的明試驗（+）；甲狀腺功能七項檢測：游離三碘甲狀腺原氨酸2.97 mmol/L（正常參考值3.10～6.08 mmol/L），總三碘甲狀腺原氨酸0.75 mmol/L（正常參考值1.30～3.10 mmol/L），其余檢測結果正常。診斷：自身免疫性多腺體綜合征（APS）Ⅳ型：VKH綜合征、白癜風合并MG。給予口服溴吡斯的明片60 mg/次、4次/d持續用藥。同時聯合靜脈滴注甲潑尼龍琥珀酸鈉：0.5 g/次、1次/d連續3 d，0.25 g/次、1次/d連續3 d，120 mg/次、1次/d連續3 d，100 mg/次、1次/d連續3 d，80 mg/次、1次/d連續2 d，70 mg/次、1次/d連續2 d，60 mg/次、1次/d連續2 d，50 mg/次、1次/d連續2 d；而后改為口服醋酸潑尼松片：40 mg/次、1次/d連續1個月，以后每1個月減量5 mg，逐漸減量治療。治療20 d后，患者雙眼視力提高至0.3。2019年7月2日復查，右眼視力0.5，左眼視力0.6；雙眼上瞼下垂明顯改善（圖2A）；雙眼視盤邊界清晰（圖2B，2C），后極部神經視網膜基本復位（圖2D，2E）；皮膚、毛發情況未見明顯變化。

圖1 自身免疫性多腺體綜合征Ⅳ型患者入院后眼部檢查及體表像。1A示面部像，可見雙眼上瞼下垂，平視時上瞼遮蓋約1/2角膜；1B、1C分別示右眼、左眼彩色眼底像，可見雙眼視盤充血水腫，邊界不清，視網膜彌漫性水腫隆起，黃斑中心凹反光消失；1D、1E分別示右眼、左眼光相干斷層掃描像，可見雙眼視盤隆起增厚，后極部神經視網膜多發脫離，視網膜色素上皮層及脈絡膜毛細血管層呈波浪狀改變；1F、1G分別示右眼、左眼熒光素眼底血管造影晚期像，可見雙眼視盤強熒光，邊界不清，視盤周圍可見多個神經視網膜下液性遮蔽熒光（雙眼黃斑區尤為明顯）；1H示手部像，大片脫色素改變

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圖2 自身免疫性多腺體綜合征Ⅳ型患者治療后眼部檢查及面部像。2A、2B示右眼、左眼彩色眼底像，雙眼視盤邊界清晰，顏色淡紅，后極部眼底呈晚霞狀改變；2C、2D分別示右眼、左眼光相干斷層掃描像，雙眼后極部視網膜基本復位，橢圓體帶結構不清，連續性欠佳，且殘留輕微的視網膜色素上皮層皺褶；2E示面部像，雙眼平視時雙眼上瞼位置基本正常

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討論 APS是一組異質性的罕見疾病，其特征是至少有2種器官特異性自身免疫疾病，涉及內分泌和非內分泌器官^[1]。APS目前分為4種類型：Ⅰ型，一種常染色體隱性遺傳疾病，其特征是慢性粘膜皮膚念珠菌病、自身免疫性甲狀旁腺功能減退、原發性腎上腺功能不全^[2]；Ⅱ型，原發性腎上腺功能不全合并自身免疫性甲狀腺疾病或1型糖尿病；Ⅲ型，自身免疫性甲狀腺疾病合并皮膚、胃腸道、神經系統等相關自身免疫疾病；Ⅳ型，上述分型未包括的自身免疫性疾病的組合^[3]。

VKH綜合征是一種雙側彌漫性肉芽腫性葡萄膜炎，同時合并神經、聽覺前庭和皮膚科系統疾病，主要發病機制是針對導致黑素細胞或黑素細胞相關抗原的T細胞介導的自身免疫反應^[4]。MG是一種自身免疫性疾病，由突觸后肌膜中乙酰膽堿受體（AChR）、肌肉特異性激酶或其他AChR相關蛋白的抗體引起^[5]。結合本例患者病史及臨床表現特點，MG、白癜風及VKH綜合征診斷明確，三者相繼發病并且具有不同的時間間隔，其符合APS疾病的發病特征；同時，VKH綜合征、白癜風和MG均屬于自身免疫性疾病，不屬于APS Ⅰ～Ⅲ型中的疾病組合，符合APS Ⅳ型的診斷^[3]。通常情況下，VKH綜合征患者白癜風發生于病程晚期，本例患者白癜風先于葡萄膜炎發病，提示該患者疾病的特殊性、復雜性及嚴重性。該患者甲狀腺功能七項中游離三碘甲狀腺原氨酸和總三碘甲狀腺原氨酸下降，提示其甲狀腺功能下降，應定期復查甲狀腺功能，警惕自身免疫性甲狀腺疾病發生的可能。

APS的治療原則是針對多種疾病綜合分析、主次兼顧，隨病情變化及時調整治療方案^[3]。患有一種自身免疫疾病的患者發生另一種自身免疫疾病的風險明顯高于健康人^[6]。對于疑似APS的患者應全面檢測血糖、甲狀腺相關抗體、內因子抗體等自身免疫疾病相關指標，有助于早期發現潛在的自身免疫疾病，早發現、早治療以減少誤診率，同時提高治療效果。

患者男，61歲。因雙眼逐漸視物模糊50 d伴頭皮痛、發熱于2019年4月16日到河北省眼科醫院就診。2年前患者出現四肢無力、雙眼下垂，遂于當地醫院診斷為重癥肌無力（MG），經溴吡斯的明片30 mg/次、3次/d口服治療后癥狀減輕；維持3個月后停藥，癥狀好轉，未痊愈。半年前出現頭面部、手部、胸部皮膚大片脫色素改變，伴有毛發變白，未診治。2019年2月28日無明顯誘因出現雙眼視物模糊以及頭皮痛、發熱，無眼紅、眼痛、惡心、嘔吐等伴隨癥狀，于當地醫院診斷為“Vogt-Koyanagi-Harada（VKH）綜合征”，經醋酸潑尼松片20 mg/次、3次/d口服1周后自覺視物模糊癥狀改善，自行降低劑量為15 mg/次、3次/d口服3 d后改為5 mg/次、3次/d口服15 d停藥。2019年4月9日出現雙眼視物模糊伴眼紅并逐漸加重。

入院后眼部檢查：右眼視力光感，左眼視力數指/40 cm。右眼眼壓17 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼眼壓6 mmHg。雙眼上瞼下垂，平視時上瞼遮蓋約1/2角膜（圖1A）；球結膜睫狀充血；角膜直徑約11 mm，下方塵樣角膜后沉著物（++）；前房中深，浮游物（+），房水閃輝（+），虹膜紋理模糊，不規則后粘連；瞳孔欠圓，直徑5 mm，藥物性散大；晶狀體輕度混濁，玻璃體塵狀混濁。眼底檢查，視盤充血水腫，邊界不清（圖1B，1C），視網膜彌漫性水腫隆起，黃斑中心凹反光消失。光相干斷層掃描檢查，雙眼視盤隆起增厚，后極部神經視網膜多發脫離，視網膜色素上皮層及脈絡膜毛細血管層呈波浪狀改變（圖1D，1E）。熒光素眼底血管造影檢查，晚期雙眼視盤強熒光，邊界不清，視盤周圍可見多個神經視網膜下液性遮蔽熒光（雙眼黃斑區尤為明顯）（圖1F，1G）。全身檢查：四肢肌力5級；頭面部、手部、胸部皮膚大片脫色素改變，伴有毛發變白（圖1H）；新斯的明試驗（+）；甲狀腺功能七項檢測：游離三碘甲狀腺原氨酸2.97 mmol/L（正常參考值3.10～6.08 mmol/L），總三碘甲狀腺原氨酸0.75 mmol/L（正常參考值1.30～3.10 mmol/L），其余檢測結果正常。診斷：自身免疫性多腺體綜合征（APS）Ⅳ型：VKH綜合征、白癜風合并MG。給予口服溴吡斯的明片60 mg/次、4次/d持續用藥。同時聯合靜脈滴注甲潑尼龍琥珀酸鈉：0.5 g/次、1次/d連續3 d，0.25 g/次、1次/d連續3 d，120 mg/次、1次/d連續3 d，100 mg/次、1次/d連續3 d，80 mg/次、1次/d連續2 d，70 mg/次、1次/d連續2 d，60 mg/次、1次/d連續2 d，50 mg/次、1次/d連續2 d；而后改為口服醋酸潑尼松片：40 mg/次、1次/d連續1個月，以后每1個月減量5 mg，逐漸減量治療。治療20 d后，患者雙眼視力提高至0.3。2019年7月2日復查，右眼視力0.5，左眼視力0.6；雙眼上瞼下垂明顯改善（圖2A）；雙眼視盤邊界清晰（圖2B，2C），后極部神經視網膜基本復位（圖2D，2E）；皮膚、毛發情況未見明顯變化。

圖1 自身免疫性多腺體綜合征Ⅳ型患者入院后眼部檢查及體表像。1A示面部像，可見雙眼上瞼下垂，平視時上瞼遮蓋約1/2角膜；1B、1C分別示右眼、左眼彩色眼底像，可見雙眼視盤充血水腫，邊界不清，視網膜彌漫性水腫隆起，黃斑中心凹反光消失；1D、1E分別示右眼、左眼光相干斷層掃描像，可見雙眼視盤隆起增厚，后極部神經視網膜多發脫離，視網膜色素上皮層及脈絡膜毛細血管層呈波浪狀改變；1F、1G分別示右眼、左眼熒光素眼底血管造影晚期像，可見雙眼視盤強熒光，邊界不清，視盤周圍可見多個神經視網膜下液性遮蔽熒光（雙眼黃斑區尤為明顯）；1H示手部像，大片脫色素改變

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圖2 自身免疫性多腺體綜合征Ⅳ型患者治療后眼部檢查及面部像。2A、2B示右眼、左眼彩色眼底像，雙眼視盤邊界清晰，顏色淡紅，后極部眼底呈晚霞狀改變；2C、2D分別示右眼、左眼光相干斷層掃描像，雙眼后極部視網膜基本復位，橢圓體帶結構不清，連續性欠佳，且殘留輕微的視網膜色素上皮層皺褶；2E示面部像，雙眼平視時雙眼上瞼位置基本正常

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討論 APS是一組異質性的罕見疾病，其特征是至少有2種器官特異性自身免疫疾病，涉及內分泌和非內分泌器官^[1]。APS目前分為4種類型：Ⅰ型，一種常染色體隱性遺傳疾病，其特征是慢性粘膜皮膚念珠菌病、自身免疫性甲狀旁腺功能減退、原發性腎上腺功能不全^[2]；Ⅱ型，原發性腎上腺功能不全合并自身免疫性甲狀腺疾病或1型糖尿病；Ⅲ型，自身免疫性甲狀腺疾病合并皮膚、胃腸道、神經系統等相關自身免疫疾病；Ⅳ型，上述分型未包括的自身免疫性疾病的組合^[3]。

VKH綜合征是一種雙側彌漫性肉芽腫性葡萄膜炎，同時合并神經、聽覺前庭和皮膚科系統疾病，主要發病機制是針對導致黑素細胞或黑素細胞相關抗原的T細胞介導的自身免疫反應^[4]。MG是一種自身免疫性疾病，由突觸后肌膜中乙酰膽堿受體（AChR）、肌肉特異性激酶或其他AChR相關蛋白的抗體引起^[5]。結合本例患者病史及臨床表現特點，MG、白癜風及VKH綜合征診斷明確，三者相繼發病并且具有不同的時間間隔，其符合APS疾病的發病特征；同時，VKH綜合征、白癜風和MG均屬于自身免疫性疾病，不屬于APS Ⅰ～Ⅲ型中的疾病組合，符合APS Ⅳ型的診斷^[3]。通常情況下，VKH綜合征患者白癜風發生于病程晚期，本例患者白癜風先于葡萄膜炎發病，提示該患者疾病的特殊性、復雜性及嚴重性。該患者甲狀腺功能七項中游離三碘甲狀腺原氨酸和總三碘甲狀腺原氨酸下降，提示其甲狀腺功能下降，應定期復查甲狀腺功能，警惕自身免疫性甲狀腺疾病發生的可能。

APS的治療原則是針對多種疾病綜合分析、主次兼顧，隨病情變化及時調整治療方案^[3]。患有一種自身免疫疾病的患者發生另一種自身免疫疾病的風險明顯高于健康人^[6]。對于疑似APS的患者應全面檢測血糖、甲狀腺相關抗體、內因子抗體等自身免疫疾病相關指標，有助于早期發現潛在的自身免疫疾病，早發現、早治療以減少誤診率，同時提高治療效果。