引用本文： 俞瑩, 曾論, 楊忠凱, 朱蓉嶸, 薛盛丁, 陳輝. 空氣填充在孔源性視網膜脫離玻璃體切割手術中的臨床應用及影響因素分析. 中華眼底病雜志, 2020, 36(8): 605-610. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20200211-00049 復制
玻璃體切割手術（PPV）聯合長效氣體或硅油填充是治療孔源性視網膜脫離（RRD）的標準手術方式。但由于硅油填充存在諸多并發癥，國內長效氣體應用又受限，PPV聯合空氣填充是治療RRD的趨勢之一。有研究表明，過濾空氣雖然在眼內停留時間較長效氣體短，仍能有效“隔離”視網膜裂孔與液流，聯合PPV能有效治療RRD[1-2]。但是，由于缺乏充足有效的臨床數據支持，各手術醫師對適應證把握不盡相同。本研究對一組RRD患者行PPV聯合空氣填充治療，觀察其療效及安全性，并初步探討影響手術療效的影響因素。現將結果報道如下。
1 對象和方法
前瞻性非隨機對照研究。本研究遵守《赫爾辛基宣言》，符合醫學倫理學原則，獲得南通大學附屬醫院倫理委員會批準（批準號：2017-K033）。患者均知情并簽署書面知情同意書。
納入標準：（1）單純性RRD，不宜行外路手術；（2）既往未行玻璃體視網膜手術；（3）增生性玻璃體視網膜病變（PVR）A～C1級；（4）裂孔＜8 DD；（5）裂孔分布部位及數量不限；（6）視網膜脫離時間≤3個月；（7）視網膜脫離合并輕度或中度脈絡膜脫離，糖皮質激素治療后脈絡膜脫離緩解。排除標準：（1）可以行外路手術；（2）陳舊性視網膜脫離、二次手術視網膜脫離、復發性視網膜脫離、黃斑裂孔性視網膜脫離；（3）伴血管性視網膜病變；（4）視網膜下膜或黃斑囊腫；（5）鋸齒緣截離；（6）PVR≥C2級；（7）巨大裂孔伴廣泛視網膜脫離；（8）視網膜劈裂；（9）青光眼、視神經萎縮；（10）伴全身嚴重疾病如糖尿病、艾滋病等。
2016年12月至2018年12月于南通大學附屬醫院行PPV聯合空氣填充或硅油填充的RRD患者110例110只眼納入本研究。患者充分了解病情及手術方式后志愿選擇手術方式。其中，空氣填充組90例90只眼，硅油填充組20例20只眼。
所有患眼均行BCVA、屈光度、裂隙燈顯微鏡、眼壓、眼底彩色照相、頻域OCT、B型超聲檢查以及眼軸長度（AL）測量。采用Snellen視力表行BCVA檢查，記錄時換算為logMAR視力。眼前數指設定為2.3 logMAR單位，眼前手動設定為2.6 logMAR單位[3]。
空氣組90例中，男性46例，女性44例；右眼55只，左眼35只。平均年齡（55.94±8.50）歲。病程≤3、4～10、11～30、31～90 d分別為16（17.7%）、48（53.3%）、21（23.3%）、5（5.7%）只眼；平均病程為（14.07±22.88）d。硅油填充組20例中，男性8例，女性12例；右眼10只，左眼10只。平均年齡（56.12±5.85）歲。病程≤3、4～10、11～30、31～90 d分別為2（10%）、12（60%）、4（20%）、2（10%）只眼；平均病程為（12.12±10.40）d。兩組患者年齡（t=－0.082）、性別構成比（χ2=1.538）、眼別（χ2=0.839）、平均病程（Z=－0.276）比較，差異均無統計學意義（P=0.935、0.215、0.360、0.782）；眼壓、AL、PVR分級、高度近視、晶狀體狀態、logMAR BCVA、視網膜脫離范圍、裂孔位置和數量、是否累及黃斑比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1，2）。
表1
兩組患者基線資料比較
表2
兩組患眼視網膜脫離范圍、裂孔位置和數量、是否累及黃斑比較
所有患眼均行標準睫狀體平坦部三通道25G PPV；手術由同一名玻璃體視網膜手術醫師完成。根據晶狀體混濁程度及患者要求聯合行白內障摘除及IOL植入手術。采用美國Alcon公司Constellation Vitrectomy System進行手術。非接觸廣角鏡下行玻璃體切除，若有黃斑前膜則予以剝除前膜及內界膜；裂孔周圍及格子樣變性區周圍激光光凝，氣液交換后玻璃體腔保留濾過空氣或注入硅油，拔出套管后8-0可吸收線縫合。硅油填充者一般情況下3個月取出硅油。手術中記錄視網膜脫離范圍、累及黃斑與否、裂孔分布情況及大小和多少、黃斑區是否處理。
手術后隨訪1、3、6個月（包括取硅油取出手術后1、3、6個月）。采用手術前相同設備和方法行相關檢查。對比觀察兩組患眼首次視網膜復位率、BCVA增加倍率和恢復速率、眼壓、中心凹視網膜厚度（CFT）、橢圓體帶和交叉結合帶的變化以及手術后并發癥發生情況，如后發性白內障、黃斑前膜、視網膜下積液、視物變形等。以間接檢眼鏡、B型超聲檢查顯示視網膜完全解剖復位，視網膜平復，裂孔封閉為視網膜復位標準；間接檢眼鏡、B型超聲檢查顯示視網膜部分復位，裂孔未完全封閉為視網膜未復位。
采用SPSS 22.0軟件行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
±s）表示。兩組間等級資料（病程、PVR分級）比較采用秩和檢驗（Mann-Whitney U），分類資料采用χ 2檢驗，定量資料采用獨立樣本t檢驗。組內不同時間點定量資料比較采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
空氣組90只眼中，聯合行白內障超聲乳化IOL植入53只眼；硅油組20只眼中，聯合行白內障超聲乳化IOL植入12只眼，白內障摘除2只眼。
空氣組90只眼中，首次手術視網膜復位87只眼（96.6%）；未復位3只眼（3.3%），其中手術后1周內未嚴格遵醫囑俯臥位2只眼，手術中遺漏裂孔1只眼。再次玻璃體腔填充硅油后視網膜復位，硅油取出后視網膜未再脫離，最終視網膜復位率100.0%。硅油組20只眼中，首次手術視網膜復位19只眼（95.0%）；未復位1只眼（5.0%）。患眼視網膜全脫離伴脈絡膜脫離，硅油未能足量填充玻璃體腔；再次硅油填充后視網膜復位，硅油取出后視網膜平復，最終視網膜復位率100.0%。兩組患眼視網膜復位率比較，差異無統計學意義（χ2=0.130，P＞0.05）。
硅油取出前，手術后1、3個月，空氣組患眼logMAR BCVA分別為0.40±0.29、0.24±0.22；硅油組患眼logMAR BCVA分別為0.68±0.33、0.50±0.23。兩組患眼不同時間logMAR BCVA比較，差異均有統計學意義（t=－3.415、－3.897，P＜0.05）。硅油取出手術后1、3、6個月，空氣組BCVA均優于硅油組，手術后1個月時差異無統計學意義（P＞0.05），手術后3、6個月時差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。硅油取出手術后6個月，兩組患眼BCVA較手術前提高，差異有統計學意義（t=8.350、3.443，P＜0.001）。
表3
兩組患眼硅油取出手術后不同時間logMAR BCVA比較（
±s）
硅油取出手術后1、3、6個月，空氣組患眼BCVA增加倍率分別為0.48±0.34、0.66±0.31、0.69±0.28 logMAR單位；硅油組患眼BCVA增加倍率分別為0.38±0.36、0.42±0.34、0.48±0.30 logMAR單位。兩組患眼BCVA增加倍率比較，手術后1個月時差異無統計學意義（t=－1.024，P＞0.05）；手術后3、6個月時差異有統計學意義（t=－4.378、－3.255，P＜0.05）。硅油取出手術后1個月，兩組患眼BCVA恢復速率最快；手術后3個月，BCVA恢復速率基本趨于穩定；手術后6個月，BCVA恢復速率已穩定（圖1）。
圖1
兩組患眼手術前及硅油取出手術后BCVA變化
硅油取出前，手術后1、3個月，空氣組出現高眼壓分別為5、1只眼；硅油組出現高眼壓分別為4、7只眼。兩組比較，差異有統計學意義（t=4.545、27.867，P=0.033、＜0.001）。給予降眼壓藥物治療及前房穿刺后，眼壓恢復正常。硅油取出手術后1、3個月，空氣組患眼出現高眼壓分別為5、1只眼，硅油組患眼均無高眼壓發生，差異無統計學意義（t=1.164、0.000，P=0.281、1.000）；手術后6個月，兩組患眼眼壓均正常。
硅油取出手術前，手術后1、3個月，空氣組患眼CFT分別為（239.52±56.12）、（231.95±44.49） μm；硅油組患眼CFT分別為（261.40±89.99）、（209.00±58.28） μm。手術后1個月，空氣組CFT低于硅油組，差異有統計學意義（t=2.229，P=0.034）；手術3個月，CFT高于硅油組，差異有統計學意義（t=2.085，P=0.042）。硅油取出手術后1、3、6個月，兩組患眼CFT差異均無統計學意義（P＞0.05）（表4）。
表4
兩組患眼硅油取出手術后不同時間CFT比較（μm, 
±s）
硅油取出手術后1、3、6個月，空氣組患眼橢圓體帶及交叉結合帶恢復連續性分別為8（8.9%）、25（27.8%）、32（35.6%）只眼；硅油組患眼分別為1（5.0%）、3（15.0%）、5（25.0%）只眼。兩組比較，手術后1個月時差異無統計學意義（t=0.329，P=0.566）；手術后3、6個月時差異有統計學意義（t=1.408、0.817，P＜0.01、＜0.01）。空氣組患眼出現黃斑前膜分別為2（2.2%）、5（5.6%）、3（3.3%）只眼；硅油組分別為1（5.0%）、3（15.0%）、3（15.0%）只眼。兩組比較，手術后1、3個月時差異無統計學意義（t=0.476、2.164，P=0.490、0.141）；手術后6個月時差異有統計學意義（t=4.319，P=0.038）。行黃斑前膜剝除2只眼，其中空氣組、硅油組分別為2、3只眼。
硅油取出手術后6個月，空氣組、硅油組出現后發性白內障分別為15、4只眼，差異無統計學意義（t=0.127，P=0.721）；出現視網膜下殘余積液分別為1、2只眼；出現視物變形各3只眼。
手術后1、3、6個月，空氣組病程≤3 d的16只眼，logMAR BCVA分別為0.31±0.25、0.21±0.23、0.20±0.22；4～10 d的48只眼，分別為0.37±0.27、0.25±0.25、0.23±0.23；11～30 d的21只眼，分別為0.42±0.30、0.36±0.27、0.33±0.26；31～90 d的5只眼，分別為0.45±0.33、0.37±0.29、0.34±0.27（圖2）。
圖2
空氣組不同病程患眼手術后BCVA比較
手術后1、3、6個月，空氣組累及黃斑的23只眼，logMAR BCVA分別為0.38±0.28、0.29±0.25、0.27±0.24；未累及黃斑的67只眼，分別為0.24±0.25、0.21±0.23、0.20±0.22。
3 討論
硅油填充的優點是一次性解剖復位率高，且適用于各種類型RRD，因此本研究選其作為對照組。硅油填充主要應用于復雜性視網膜脫離如巨大裂孔、嚴重PVR、嚴重眼外傷、合并脈絡膜脫離、急性視網膜壞死等[4-5]。但對于單純RRD，使用硅油會顯得過猶不及。硅油填充后可能形成或加重白內障、繼發青光眼、高眼壓、角膜變性、長時間俯臥位等，其次需行二次手術取出，增加患者負擔[6-9]。有學者認為空氣填充僅適合上方裂孔RRD，但也有學者認為下方裂孔RRD也適用空氣填充[2, 10]。對于過濾空氣填充的使用適應證尚有爭議。本研究主要目的為探討空氣填充的適應證，從而盡量減少硅油的使用。
本研究結果顯示，首次手術后，空氣組、硅油組患眼視網膜復位、未復位者分別為87、19只眼和3、1只眼，最終全部視網膜復位；兩組患眼首次視網膜復位率和最終視網膜復位率比較，差異均無統計學意義。此結果表明空氣填充對新鮮RRD有效。雖然兩組間手術后視力（包括硅油取出后）均較手術前有提高，但硅油取出前后，空氣組患眼視力明顯較硅油組恢復更好。空氣組BCVA增加倍率高于硅油組，且恢復速度也較硅油組更快。有文獻報道，空氣填充與長效氣體（C3F8）的作用一樣，能有效使視網膜復位，其復位率為77.88%左右；長效氣體需患者更長時間俯臥位，其并發癥也相對更多，而空氣填充可使患者俯臥位時間更短，并發癥更少，費用更少[11]。但空氣填充的一次性成功率為78%～91%左右，是否適用于裂孔在不同象限的RRD一直存在爭議。Tan等[10]認為空氣填充不適用于裂孔位于4∶00～8∶00時鐘位的RRD。但也有文獻報道空氣填充與C3F8具有等效作用，并且適用于下方裂孔的RRD，其一次成功復位率為84.38%[2]。本研究包括下方裂孔RRD，空氣組、硅油組分別為7、2只眼，均首次手術后視網膜成功復位，說明空氣填充不僅適用于上方裂孔，也適用于下方裂孔。我們還發現，空氣填充組手術后高眼壓、視網膜下積液、黃斑前膜、視物變形等并發癥較硅油組更少，與Chen等[11]研究結果一致。說明空氣填充聯合PPV是一種有效治療RRD的較好方法。
研究表明，視網膜脫離時間尤其是累及黃斑的時間顯著影響手術后視力恢復，視網膜長時間脫離后Müller細胞增生阻礙外節段的修復和再生，即使視網膜復位，視功能也不能恢復[12]。本研究結果顯示，視網膜脫離時間短的患眼手術后視力恢復明顯優于視網膜脫離時間長者，特別是脫離時間≤3 d和4～10 d的患眼手術后視力恢復更好；盡管脫離時間在10～30 d的患眼手術后視力也較手術前有所提高，但與脫離時間更短者相比，其視力恢復更差。
另一方面，視網膜脫離是否累及黃斑也影響手術后視力恢復。累及黃斑的RRD雖經PPV后成功復位，但視網膜結構形態已發生改變[13-14]。有研究表明，RRD手術后視功能恢復主要依賴于黃斑區微結構的改變，橢圓體帶和CFT的恢復與RRD復位手術后的BCVA相關[15]。手術后2周橢圓體帶-RPE層的厚度和外界膜及橢圓體帶的完整程度可決定手術后12個月時的BCVA恢復情況[16]。Hassan等[17]認為黃斑脫離時間10 d內進行手術治療，手術后中心視力恢復較好。Frings等[18]研究發現，累及黃斑的RRD發生時間＜3 d手術后中心視力恢復基本無差異；手術治療時間＞10 d，患眼中心視力基本喪失，與黃斑脫離30 d后的中心視力比較無明顯差異，手術效果基本一致。Kim等[19]認為，如果累及黃斑時間≤7 d，即刻進行手術治療后患眼視力恢復較好。本研究結果顯示，黃斑未累及患眼手術后視力明顯優于累及黃斑者，其原因與視錐細胞損傷、光感受器萎縮、視錐細胞不易再生有關。由此可見，RRD手術時機非常重要，當黃斑未累及時，應立即手術；而當黃斑累及時，手術時間越快越好。
本研究尚存在以下不足：（1）分組未進行隨機選擇，根據患者志愿分組可能存在選擇性偏倚。如裂孔偏下或位于下方時，手術者存在選擇性。本研究擴大了手術適應證，納入部分新鮮下方裂孔患者，盡可能將兩組適應證控制在同一基線水平。（2）將硅油填充作為對照存在不合理性。硅油本身及其乳化常引起視功能損害。俯臥不足引起晶狀體混濁，甚至部分患者硅油取出后視力嚴重下降。然而由于長效氣體使用受限，參照物選擇困難。國內文獻報道多以回顧性分析為主，缺乏與硅油的對照，本研究希望能為空氣填充的臨床應用提供一點參考。（3）對照組樣本量偏小，可能存在誤差，在接下來的研究中我們會進一步擴大樣本量。
玻璃體切割手術（PPV）聯合長效氣體或硅油填充是治療孔源性視網膜脫離（RRD）的標準手術方式。但由于硅油填充存在諸多并發癥，國內長效氣體應用又受限，PPV聯合空氣填充是治療RRD的趨勢之一。有研究表明，過濾空氣雖然在眼內停留時間較長效氣體短，仍能有效“隔離”視網膜裂孔與液流，聯合PPV能有效治療RRD[1-2]。但是，由于缺乏充足有效的臨床數據支持，各手術醫師對適應證把握不盡相同。本研究對一組RRD患者行PPV聯合空氣填充治療，觀察其療效及安全性，并初步探討影響手術療效的影響因素。現將結果報道如下。
1 對象和方法
前瞻性非隨機對照研究。本研究遵守《赫爾辛基宣言》，符合醫學倫理學原則，獲得南通大學附屬醫院倫理委員會批準（批準號：2017-K033）。患者均知情并簽署書面知情同意書。
納入標準：（1）單純性RRD，不宜行外路手術；（2）既往未行玻璃體視網膜手術；（3）增生性玻璃體視網膜病變（PVR）A～C1級；（4）裂孔＜8 DD；（5）裂孔分布部位及數量不限；（6）視網膜脫離時間≤3個月；（7）視網膜脫離合并輕度或中度脈絡膜脫離，糖皮質激素治療后脈絡膜脫離緩解。排除標準：（1）可以行外路手術；（2）陳舊性視網膜脫離、二次手術視網膜脫離、復發性視網膜脫離、黃斑裂孔性視網膜脫離；（3）伴血管性視網膜病變；（4）視網膜下膜或黃斑囊腫；（5）鋸齒緣截離；（6）PVR≥C2級；（7）巨大裂孔伴廣泛視網膜脫離；（8）視網膜劈裂；（9）青光眼、視神經萎縮；（10）伴全身嚴重疾病如糖尿病、艾滋病等。
2016年12月至2018年12月于南通大學附屬醫院行PPV聯合空氣填充或硅油填充的RRD患者110例110只眼納入本研究。患者充分了解病情及手術方式后志愿選擇手術方式。其中，空氣填充組90例90只眼，硅油填充組20例20只眼。
所有患眼均行BCVA、屈光度、裂隙燈顯微鏡、眼壓、眼底彩色照相、頻域OCT、B型超聲檢查以及眼軸長度（AL）測量。采用Snellen視力表行BCVA檢查，記錄時換算為logMAR視力。眼前數指設定為2.3 logMAR單位，眼前手動設定為2.6 logMAR單位[3]。
空氣組90例中，男性46例，女性44例；右眼55只，左眼35只。平均年齡（55.94±8.50）歲。病程≤3、4～10、11～30、31～90 d分別為16（17.7%）、48（53.3%）、21（23.3%）、5（5.7%）只眼；平均病程為（14.07±22.88）d。硅油填充組20例中，男性8例，女性12例；右眼10只，左眼10只。平均年齡（56.12±5.85）歲。病程≤3、4～10、11～30、31～90 d分別為2（10%）、12（60%）、4（20%）、2（10%）只眼；平均病程為（12.12±10.40）d。兩組患者年齡（t=－0.082）、性別構成比（χ2=1.538）、眼別（χ2=0.839）、平均病程（Z=－0.276）比較，差異均無統計學意義（P=0.935、0.215、0.360、0.782）；眼壓、AL、PVR分級、高度近視、晶狀體狀態、logMAR BCVA、視網膜脫離范圍、裂孔位置和數量、是否累及黃斑比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1，2）。
表1
兩組患者基線資料比較
表2
兩組患眼視網膜脫離范圍、裂孔位置和數量、是否累及黃斑比較
所有患眼均行標準睫狀體平坦部三通道25G PPV；手術由同一名玻璃體視網膜手術醫師完成。根據晶狀體混濁程度及患者要求聯合行白內障摘除及IOL植入手術。采用美國Alcon公司Constellation Vitrectomy System進行手術。非接觸廣角鏡下行玻璃體切除，若有黃斑前膜則予以剝除前膜及內界膜；裂孔周圍及格子樣變性區周圍激光光凝，氣液交換后玻璃體腔保留濾過空氣或注入硅油，拔出套管后8-0可吸收線縫合。硅油填充者一般情況下3個月取出硅油。手術中記錄視網膜脫離范圍、累及黃斑與否、裂孔分布情況及大小和多少、黃斑區是否處理。
手術后隨訪1、3、6個月（包括取硅油取出手術后1、3、6個月）。采用手術前相同設備和方法行相關檢查。對比觀察兩組患眼首次視網膜復位率、BCVA增加倍率和恢復速率、眼壓、中心凹視網膜厚度（CFT）、橢圓體帶和交叉結合帶的變化以及手術后并發癥發生情況，如后發性白內障、黃斑前膜、視網膜下積液、視物變形等。以間接檢眼鏡、B型超聲檢查顯示視網膜完全解剖復位，視網膜平復，裂孔封閉為視網膜復位標準；間接檢眼鏡、B型超聲檢查顯示視網膜部分復位，裂孔未完全封閉為視網膜未復位。
采用SPSS 22.0軟件行統計學分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示。兩組間等級資料（病程、PVR分級）比較采用秩和檢驗（Mann-Whitney U），分類資料采用χ 2檢驗，定量資料采用獨立樣本t檢驗。組內不同時間點定量資料比較采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
空氣組90只眼中，聯合行白內障超聲乳化IOL植入53只眼；硅油組20只眼中，聯合行白內障超聲乳化IOL植入12只眼，白內障摘除2只眼。
空氣組90只眼中，首次手術視網膜復位87只眼（96.6%）；未復位3只眼（3.3%），其中手術后1周內未嚴格遵醫囑俯臥位2只眼，手術中遺漏裂孔1只眼。再次玻璃體腔填充硅油后視網膜復位，硅油取出后視網膜未再脫離，最終視網膜復位率100.0%。硅油組20只眼中，首次手術視網膜復位19只眼（95.0%）；未復位1只眼（5.0%）。患眼視網膜全脫離伴脈絡膜脫離，硅油未能足量填充玻璃體腔；再次硅油填充后視網膜復位，硅油取出后視網膜平復，最終視網膜復位率100.0%。兩組患眼視網膜復位率比較，差異無統計學意義（χ2=0.130，P＞0.05）。
硅油取出前，手術后1、3個月，空氣組患眼logMAR BCVA分別為0.40±0.29、0.24±0.22；硅油組患眼logMAR BCVA分別為0.68±0.33、0.50±0.23。兩組患眼不同時間logMAR BCVA比較，差異均有統計學意義（t=－3.415、－3.897，P＜0.05）。硅油取出手術后1、3、6個月，空氣組BCVA均優于硅油組，手術后1個月時差異無統計學意義（P＞0.05），手術后3、6個月時差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。硅油取出手術后6個月，兩組患眼BCVA較手術前提高，差異有統計學意義（t=8.350、3.443，P＜0.001）。
表3
兩組患眼硅油取出手術后不同時間logMAR BCVA比較（±s）
硅油取出手術后1、3、6個月，空氣組患眼BCVA增加倍率分別為0.48±0.34、0.66±0.31、0.69±0.28 logMAR單位；硅油組患眼BCVA增加倍率分別為0.38±0.36、0.42±0.34、0.48±0.30 logMAR單位。兩組患眼BCVA增加倍率比較，手術后1個月時差異無統計學意義（t=－1.024，P＞0.05）；手術后3、6個月時差異有統計學意義（t=－4.378、－3.255，P＜0.05）。硅油取出手術后1個月，兩組患眼BCVA恢復速率最快；手術后3個月，BCVA恢復速率基本趨于穩定；手術后6個月，BCVA恢復速率已穩定（圖1）。
圖1
兩組患眼手術前及硅油取出手術后BCVA變化
硅油取出前，手術后1、3個月，空氣組出現高眼壓分別為5、1只眼；硅油組出現高眼壓分別為4、7只眼。兩組比較，差異有統計學意義（t=4.545、27.867，P=0.033、＜0.001）。給予降眼壓藥物治療及前房穿刺后，眼壓恢復正常。硅油取出手術后1、3個月，空氣組患眼出現高眼壓分別為5、1只眼，硅油組患眼均無高眼壓發生，差異無統計學意義（t=1.164、0.000，P=0.281、1.000）；手術后6個月，兩組患眼眼壓均正常。
硅油取出手術前，手術后1、3個月，空氣組患眼CFT分別為（239.52±56.12）、（231.95±44.49） μm；硅油組患眼CFT分別為（261.40±89.99）、（209.00±58.28） μm。手術后1個月，空氣組CFT低于硅油組，差異有統計學意義（t=2.229，P=0.034）；手術3個月，CFT高于硅油組，差異有統計學意義（t=2.085，P=0.042）。硅油取出手術后1、3、6個月，兩組患眼CFT差異均無統計學意義（P＞0.05）（表4）。
表4
兩組患眼硅油取出手術后不同時間CFT比較（μm, ±s）
硅油取出手術后1、3、6個月，空氣組患眼橢圓體帶及交叉結合帶恢復連續性分別為8（8.9%）、25（27.8%）、32（35.6%）只眼；硅油組患眼分別為1（5.0%）、3（15.0%）、5（25.0%）只眼。兩組比較，手術后1個月時差異無統計學意義（t=0.329，P=0.566）；手術后3、6個月時差異有統計學意義（t=1.408、0.817，P＜0.01、＜0.01）。空氣組患眼出現黃斑前膜分別為2（2.2%）、5（5.6%）、3（3.3%）只眼；硅油組分別為1（5.0%）、3（15.0%）、3（15.0%）只眼。兩組比較，手術后1、3個月時差異無統計學意義（t=0.476、2.164，P=0.490、0.141）；手術后6個月時差異有統計學意義（t=4.319，P=0.038）。行黃斑前膜剝除2只眼，其中空氣組、硅油組分別為2、3只眼。
硅油取出手術后6個月，空氣組、硅油組出現后發性白內障分別為15、4只眼，差異無統計學意義（t=0.127，P=0.721）；出現視網膜下殘余積液分別為1、2只眼；出現視物變形各3只眼。
手術后1、3、6個月，空氣組病程≤3 d的16只眼，logMAR BCVA分別為0.31±0.25、0.21±0.23、0.20±0.22；4～10 d的48只眼，分別為0.37±0.27、0.25±0.25、0.23±0.23；11～30 d的21只眼，分別為0.42±0.30、0.36±0.27、0.33±0.26；31～90 d的5只眼，分別為0.45±0.33、0.37±0.29、0.34±0.27（圖2）。
圖2
空氣組不同病程患眼手術后BCVA比較
手術后1、3、6個月，空氣組累及黃斑的23只眼，logMAR BCVA分別為0.38±0.28、0.29±0.25、0.27±0.24；未累及黃斑的67只眼，分別為0.24±0.25、0.21±0.23、0.20±0.22。
3 討論
硅油填充的優點是一次性解剖復位率高，且適用于各種類型RRD，因此本研究選其作為對照組。硅油填充主要應用于復雜性視網膜脫離如巨大裂孔、嚴重PVR、嚴重眼外傷、合并脈絡膜脫離、急性視網膜壞死等[4-5]。但對于單純RRD，使用硅油會顯得過猶不及。硅油填充后可能形成或加重白內障、繼發青光眼、高眼壓、角膜變性、長時間俯臥位等，其次需行二次手術取出，增加患者負擔[6-9]。有學者認為空氣填充僅適合上方裂孔RRD，但也有學者認為下方裂孔RRD也適用空氣填充[2, 10]。對于過濾空氣填充的使用適應證尚有爭議。本研究主要目的為探討空氣填充的適應證，從而盡量減少硅油的使用。
本研究結果顯示，首次手術后，空氣組、硅油組患眼視網膜復位、未復位者分別為87、19只眼和3、1只眼，最終全部視網膜復位；兩組患眼首次視網膜復位率和最終視網膜復位率比較，差異均無統計學意義。此結果表明空氣填充對新鮮RRD有效。雖然兩組間手術后視力（包括硅油取出后）均較手術前有提高，但硅油取出前后，空氣組患眼視力明顯較硅油組恢復更好。空氣組BCVA增加倍率高于硅油組，且恢復速度也較硅油組更快。有文獻報道，空氣填充與長效氣體（C3F8）的作用一樣，能有效使視網膜復位，其復位率為77.88%左右；長效氣體需患者更長時間俯臥位，其并發癥也相對更多，而空氣填充可使患者俯臥位時間更短，并發癥更少，費用更少[11]。但空氣填充的一次性成功率為78%～91%左右，是否適用于裂孔在不同象限的RRD一直存在爭議。Tan等[10]認為空氣填充不適用于裂孔位于4∶00～8∶00時鐘位的RRD。但也有文獻報道空氣填充與C3F8具有等效作用，并且適用于下方裂孔的RRD，其一次成功復位率為84.38%[2]。本研究包括下方裂孔RRD，空氣組、硅油組分別為7、2只眼，均首次手術后視網膜成功復位，說明空氣填充不僅適用于上方裂孔，也適用于下方裂孔。我們還發現，空氣填充組手術后高眼壓、視網膜下積液、黃斑前膜、視物變形等并發癥較硅油組更少，與Chen等[11]研究結果一致。說明空氣填充聯合PPV是一種有效治療RRD的較好方法。
研究表明，視網膜脫離時間尤其是累及黃斑的時間顯著影響手術后視力恢復，視網膜長時間脫離后Müller細胞增生阻礙外節段的修復和再生，即使視網膜復位，視功能也不能恢復[12]。本研究結果顯示，視網膜脫離時間短的患眼手術后視力恢復明顯優于視網膜脫離時間長者，特別是脫離時間≤3 d和4～10 d的患眼手術后視力恢復更好；盡管脫離時間在10～30 d的患眼手術后視力也較手術前有所提高，但與脫離時間更短者相比，其視力恢復更差。
另一方面，視網膜脫離是否累及黃斑也影響手術后視力恢復。累及黃斑的RRD雖經PPV后成功復位，但視網膜結構形態已發生改變[13-14]。有研究表明，RRD手術后視功能恢復主要依賴于黃斑區微結構的改變，橢圓體帶和CFT的恢復與RRD復位手術后的BCVA相關[15]。手術后2周橢圓體帶-RPE層的厚度和外界膜及橢圓體帶的完整程度可決定手術后12個月時的BCVA恢復情況[16]。Hassan等[17]認為黃斑脫離時間10 d內進行手術治療，手術后中心視力恢復較好。Frings等[18]研究發現，累及黃斑的RRD發生時間＜3 d手術后中心視力恢復基本無差異；手術治療時間＞10 d，患眼中心視力基本喪失，與黃斑脫離30 d后的中心視力比較無明顯差異，手術效果基本一致。Kim等[19]認為，如果累及黃斑時間≤7 d，即刻進行手術治療后患眼視力恢復較好。本研究結果顯示，黃斑未累及患眼手術后視力明顯優于累及黃斑者，其原因與視錐細胞損傷、光感受器萎縮、視錐細胞不易再生有關。由此可見，RRD手術時機非常重要，當黃斑未累及時，應立即手術；而當黃斑累及時，手術時間越快越好。
本研究尚存在以下不足：（1）分組未進行隨機選擇，根據患者志愿分組可能存在選擇性偏倚。如裂孔偏下或位于下方時，手術者存在選擇性。本研究擴大了手術適應證，納入部分新鮮下方裂孔患者，盡可能將兩組適應證控制在同一基線水平。（2）將硅油填充作為對照存在不合理性。硅油本身及其乳化常引起視功能損害。俯臥不足引起晶狀體混濁，甚至部分患者硅油取出后視力嚴重下降。然而由于長效氣體使用受限，參照物選擇困難。國內文獻報道多以回顧性分析為主，缺乏與硅油的對照，本研究希望能為空氣填充的臨床應用提供一點參考。（3）對照組樣本量偏小，可能存在誤差，在接下來的研究中我們會進一步擴大樣本量。
