引用本文： 雷濤, 王潤生, 姜媛, 張博, 安金金, 鄭云娟, 伍玉潔, 王勇. 頸內動脈眼段動脈瘤栓塞手術后視網膜分支動脈阻塞一例. 中華眼底病雜志, 2021, 37(2): 147-149. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20200105-00003 復制
患者女，32歲。因突發頭痛于2018年8月20日就診于外院神經外科。顱腦磁共振成像、磁共振血管成像及數字減影腦血管造影檢查示右側頸內動脈眼段動脈瘤（圖1）。于2018年8月28日在全身麻醉下行血管內介入治療，支架輔助右側頸內動脈眼段動脈瘤栓塞手術，使動脈瘤完全栓塞（圖2）。患者全身麻醉蘇醒后發現右眼上方視物遮擋，于2018年8月30日轉入西安市人民醫院（西安市第四醫院）眼科。否認高血壓、糖尿病及心臟病病史；否認藥物、毒物接觸史；否認家族遺傳病及傳染病史。眼部檢查：右眼視力0.8，左眼視力1.0。右眼眼壓10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼眼壓11 mmHg。雙眼眼球運動、眼位及眼前節檢查正常。眼底彩色照相檢查，右眼視網膜動脈顳下分支變細，下方灰白色水腫，黃斑區櫻桃紅斑（圖3A）。熒光素眼底血管造影（FFA）檢查，右眼視網膜動脈顳下分支變細，熒光素充盈遲緩，周邊視網膜血管熒光素充盈不良、熒光素滲漏（圖3B～3F）。左眼眼底及FFA檢查正常。診斷：右眼視網膜分支動脈阻塞（BRAO）、右側頸內動脈眼段動脈瘤栓塞手術后。給予降眼壓、吸氧、尼莫地平擴血管提高眼動脈灌注壓、改善循環、營養神經、抗血小板聚集等治療。1周后患者主訴右眼視物上方遮擋減輕，雙眼視力1.0。
圖1
視網膜分支動脈阻塞患者頭顱磁共振成像（MRI）、磁共振血管成像（MRA）和數字減影腦血管造影（DSA）像。1A示頭顱MRI像T1WI，可見右側頸內動脈眼段動脈瘤（紅箭）；1B示頭顱MRI像T2WI，可見右側頸內動脈眼段動脈瘤（紅箭）；1C示頭顱MRA像，可見右側頸內動脈眼段動脈瘤（紅箭）；1D示DSA側位像，可見右側頸內動脈眼段動脈瘤，瘤腔造影劑滯留（紅箭）；1E示DSA正位像，可見右側頸內動脈眼段動脈瘤，瘤腔造影劑滯留；1F示DSA三維重建圖像，可見右側頸內動脈眼段動脈瘤（紅箭）
圖2
視網膜分支動脈阻塞患者頸內動脈眼段動脈瘤栓塞手術后數字減影腦血管造影（DSA）及顱腦CT像。2A示DSA像，可見動脈瘤不顯影（紅箭）；2B示DSA像，可見動脈瘤腔內彈簧圈致密填塞（紅箭）；2C示顱腦CT像，可見動脈瘤腔內高密度彈簧圈（紅箭）
圖3
視網膜分支動脈阻塞患者頸內動脈眼段動脈瘤栓塞手術后彩色眼底像及熒光素眼底血管造影（FFA）像。3A示右眼彩色眼底像，可見視網膜動脈顳下分支動脈變細，黃斑區櫻桃紅斑；3B示右眼FFA早期像，可見顳下、鼻下分支顯影延遲；3C示右眼FFA動脈期像，可見視網膜動脈顳下、鼻下分支變細，充盈遲緩，斑片狀脈絡膜背景弱熒光；3D示右眼FFA動靜脈期，視網膜顳上靜脈出現層流，顳下靜脈未出現層流；3E示右眼FFA動靜脈期，視網膜顳上靜脈熒光素充盈，顳下靜脈出現層流；3F示右眼FFA晚期像，可見遠周邊部血管熒光素充盈不良，熒光素滲漏
討論 顱內動脈瘤血管內介入栓塞手術中或手術后血栓栓塞并發癥的發生率為3%～28%[1]，其發生的可能原因是動脈瘤腔內血栓形成、中和全身肝素化[2]、血管內皮損傷[3]、血流動力學改變以及血液高凝狀態、血管痙攣、纖維蛋白和血小板聚集[4]。
視網膜動脈阻塞是顱內動脈瘤血管內栓塞治療后的罕見并發癥[5-7]。導致視網膜動脈阻塞的大多為微栓子，因顱內動脈瘤栓塞過程中彈簧圈周圍形成的血栓引起[8]。自發性BRAO為栓子栓塞視網膜動脈分支血管導致視野缺損、視力下降，栓子主要來自頸動脈動脈粥樣硬化斑塊栓子或心源性栓子。部分自發性BRAO眼底彩色照相可見視網膜分支動脈黃白色栓子；FFA檢查可見視網膜分支動脈栓塞，栓塞遠端動脈不顯影或逆行充盈。本例患者因右側頸內動脈眼段動脈瘤在全身麻醉下行血管內介入治療，支架輔助右側頸內動脈眼段動脈瘤栓塞手術。患者全身麻醉蘇醒后即發現右眼上方視物遮擋，經眼底彩色照相可見右眼視網膜動脈顳下分支變細、下方灰白色水腫、黃斑區櫻桃紅斑等BRAO典型特征；FFA檢查見動脈期視網膜動脈顳下分支變細，熒光素充盈遲緩，周邊視網膜動脈灌注不良，熒光素滲漏，伴有斑片狀脈絡膜背景弱熒光，但視網膜動脈未發現栓子。眼底彩色照相和FFA檢查提示視網膜、脈絡膜缺血。我們考慮本例患者血栓性栓子或動脈粥樣硬化性栓子栓塞導致BRAO的可能性小，而動脈瘤栓塞后血流動力學變化導致眼動脈低灌注是其發生BRAO的重要原因。因此，患者接受降眼壓、吸氧、尼莫地平擴血管提高眼動脈灌注壓、改善循環、營養神經、抗血小板聚集等治療1周后，主訴右眼視物上方遮擋減輕，視力恢復至1.0。
眼科醫生和神經介入科醫生應重視這種血管內介入手術后并發癥，以便及時確定診斷和采取有效治療[8]。手術后發現視物遮擋、視力下降，應該考慮到視網膜動脈阻塞這種致盲性眼病的可能[6]。眼底彩色照相、FFA檢查有助于評估視網膜缺血的程度和發現其原因。眼動脈低灌注BRAO以提高灌注壓為主，可見栓子栓塞的BRAO可用YAG激光碎栓聯合尿激酶溶栓治療改善視網膜分支動脈血流。制定有針對性的個體化治療方案是挽救患者視覺功能的關鍵[9]。
患者女，32歲。因突發頭痛于2018年8月20日就診于外院神經外科。顱腦磁共振成像、磁共振血管成像及數字減影腦血管造影檢查示右側頸內動脈眼段動脈瘤（圖1）。于2018年8月28日在全身麻醉下行血管內介入治療，支架輔助右側頸內動脈眼段動脈瘤栓塞手術，使動脈瘤完全栓塞（圖2）。患者全身麻醉蘇醒后發現右眼上方視物遮擋，于2018年8月30日轉入西安市人民醫院（西安市第四醫院）眼科。否認高血壓、糖尿病及心臟病病史；否認藥物、毒物接觸史；否認家族遺傳病及傳染病史。眼部檢查：右眼視力0.8，左眼視力1.0。右眼眼壓10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼眼壓11 mmHg。雙眼眼球運動、眼位及眼前節檢查正常。眼底彩色照相檢查，右眼視網膜動脈顳下分支變細，下方灰白色水腫，黃斑區櫻桃紅斑（圖3A）。熒光素眼底血管造影（FFA）檢查，右眼視網膜動脈顳下分支變細，熒光素充盈遲緩，周邊視網膜血管熒光素充盈不良、熒光素滲漏（圖3B～3F）。左眼眼底及FFA檢查正常。診斷：右眼視網膜分支動脈阻塞（BRAO）、右側頸內動脈眼段動脈瘤栓塞手術后。給予降眼壓、吸氧、尼莫地平擴血管提高眼動脈灌注壓、改善循環、營養神經、抗血小板聚集等治療。1周后患者主訴右眼視物上方遮擋減輕，雙眼視力1.0。
圖1
視網膜分支動脈阻塞患者頭顱磁共振成像（MRI）、磁共振血管成像（MRA）和數字減影腦血管造影（DSA）像。1A示頭顱MRI像T1WI，可見右側頸內動脈眼段動脈瘤（紅箭）；1B示頭顱MRI像T2WI，可見右側頸內動脈眼段動脈瘤（紅箭）；1C示頭顱MRA像，可見右側頸內動脈眼段動脈瘤（紅箭）；1D示DSA側位像，可見右側頸內動脈眼段動脈瘤，瘤腔造影劑滯留（紅箭）；1E示DSA正位像，可見右側頸內動脈眼段動脈瘤，瘤腔造影劑滯留；1F示DSA三維重建圖像，可見右側頸內動脈眼段動脈瘤（紅箭）
圖2
視網膜分支動脈阻塞患者頸內動脈眼段動脈瘤栓塞手術后數字減影腦血管造影（DSA）及顱腦CT像。2A示DSA像，可見動脈瘤不顯影（紅箭）；2B示DSA像，可見動脈瘤腔內彈簧圈致密填塞（紅箭）；2C示顱腦CT像，可見動脈瘤腔內高密度彈簧圈（紅箭）
圖3
視網膜分支動脈阻塞患者頸內動脈眼段動脈瘤栓塞手術后彩色眼底像及熒光素眼底血管造影（FFA）像。3A示右眼彩色眼底像，可見視網膜動脈顳下分支動脈變細，黃斑區櫻桃紅斑；3B示右眼FFA早期像，可見顳下、鼻下分支顯影延遲；3C示右眼FFA動脈期像，可見視網膜動脈顳下、鼻下分支變細，充盈遲緩，斑片狀脈絡膜背景弱熒光；3D示右眼FFA動靜脈期，視網膜顳上靜脈出現層流，顳下靜脈未出現層流；3E示右眼FFA動靜脈期，視網膜顳上靜脈熒光素充盈，顳下靜脈出現層流；3F示右眼FFA晚期像，可見遠周邊部血管熒光素充盈不良，熒光素滲漏
討論 顱內動脈瘤血管內介入栓塞手術中或手術后血栓栓塞并發癥的發生率為3%～28%[1]，其發生的可能原因是動脈瘤腔內血栓形成、中和全身肝素化[2]、血管內皮損傷[3]、血流動力學改變以及血液高凝狀態、血管痙攣、纖維蛋白和血小板聚集[4]。
視網膜動脈阻塞是顱內動脈瘤血管內栓塞治療后的罕見并發癥[5-7]。導致視網膜動脈阻塞的大多為微栓子，因顱內動脈瘤栓塞過程中彈簧圈周圍形成的血栓引起[8]。自發性BRAO為栓子栓塞視網膜動脈分支血管導致視野缺損、視力下降，栓子主要來自頸動脈動脈粥樣硬化斑塊栓子或心源性栓子。部分自發性BRAO眼底彩色照相可見視網膜分支動脈黃白色栓子；FFA檢查可見視網膜分支動脈栓塞，栓塞遠端動脈不顯影或逆行充盈。本例患者因右側頸內動脈眼段動脈瘤在全身麻醉下行血管內介入治療，支架輔助右側頸內動脈眼段動脈瘤栓塞手術。患者全身麻醉蘇醒后即發現右眼上方視物遮擋，經眼底彩色照相可見右眼視網膜動脈顳下分支變細、下方灰白色水腫、黃斑區櫻桃紅斑等BRAO典型特征；FFA檢查見動脈期視網膜動脈顳下分支變細，熒光素充盈遲緩，周邊視網膜動脈灌注不良，熒光素滲漏，伴有斑片狀脈絡膜背景弱熒光，但視網膜動脈未發現栓子。眼底彩色照相和FFA檢查提示視網膜、脈絡膜缺血。我們考慮本例患者血栓性栓子或動脈粥樣硬化性栓子栓塞導致BRAO的可能性小，而動脈瘤栓塞后血流動力學變化導致眼動脈低灌注是其發生BRAO的重要原因。因此，患者接受降眼壓、吸氧、尼莫地平擴血管提高眼動脈灌注壓、改善循環、營養神經、抗血小板聚集等治療1周后，主訴右眼視物上方遮擋減輕，視力恢復至1.0。
眼科醫生和神經介入科醫生應重視這種血管內介入手術后并發癥，以便及時確定診斷和采取有效治療[8]。手術后發現視物遮擋、視力下降，應該考慮到視網膜動脈阻塞這種致盲性眼病的可能[6]。眼底彩色照相、FFA檢查有助于評估視網膜缺血的程度和發現其原因。眼動脈低灌注BRAO以提高灌注壓為主，可見栓子栓塞的BRAO可用YAG激光碎栓聯合尿激酶溶栓治療改善視網膜分支動脈血流。制定有針對性的個體化治療方案是挽救患者視覺功能的關鍵[9]。
