引用本文： 梁冬青, 劉玉燕, 董益, 王瑩, 韓泉洪. 特發性黃斑裂孔手術前后微視野及光相干斷層掃描血管成像變化特征. 中華眼底病雜志, 2020, 36(7): 533-538. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20190912-00288 復制
特發性黃斑裂孔（IMH）是由于玻璃體視網膜界面粘連牽拉引起視網膜神經上皮層裂孔，其臨床癥狀主要表現為視物變形及視力下降[1]。玻璃體切割手術（PPV）聯合內界膜（ILM）剝除、翻瓣是其主要治療方式，雖然手術后裂孔閉合率可達90%～95%[2-4]，但多數患者視功能恢復仍較差[5]。IMH發生可能存在其他影響因素。黃斑中心凹血液供應來自于脈絡膜層，脈絡膜血流變化可能會對黃斑微結構產生影響，但由于脈絡膜厚度測量方法的不一致性，其研究結果存在一定爭議。隨著OCT血管成像（OCTA）技術的廣泛應用，對IMH手術后視網膜各層結構的恢復過程有了更為直觀的認識[6-15]。OCTA可展示IMH手術后黃斑區血管和神經可塑性的恢復過程，評估手術前后視網膜及脈絡膜微血管系統變化[16-21]。微視野是一種黃斑功能檢測工具，不但可以精確測量黃斑區視網膜敏感度（RMS），而且可以評估固視情況[22-25]，是對視力、對比敏感度等黃斑功能檢測手段的有益補充。我們對一組IMH患者PPV前后行OCTA、微視野檢查，并初步探討其與視力的相關性。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。本研究經天津市眼科醫院倫理委員會批準（批準號：TJYYLL-2019-26）；患者均獲知情并簽署書面知情同意書。
2018年1月至2019年1月于天津市眼科醫院檢查確診并行PPV聯合或不聯合ILM翻瓣及無菌空氣填充治療的IMH患者41例41只眼納入本研究。
納入標準：間接檢眼鏡及OCT檢查診斷為IMH。排除標準：（1）高度近視所致黃斑裂孔；（2）外傷性或繼發于其他眼底疾病的黃斑裂孔；（3）黃斑裂孔視網膜脫離；（4）角膜白斑、糖尿病視網膜病變、藥物不能控制的青光眼等其他影響視力的眼部疾病；（5）既往接受過PPV治療；（6）OCTA成像質量差，致使某些參數無法進行測量；（7）初次手術后裂孔未閉合者；（8）嚴重全身疾病者。
所有患眼均行BCVA、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、OCTA及微視野檢查。采用Snellen視力表行BCVA檢查，統計時換算為logMAR視力。采用黃斑完整性評估儀（MAIA微視野計；CenterVue, Padova，ITALY）行微視野檢查。該設備使用眼球追蹤系統跟蹤患者眼球運動情況。選擇4-2閾值刺激策略[23]，測試范圍為黃斑區10°。光標大小為Goldmann Ⅲ視標，亮度范圍0～36 dB。測試過程中記錄黃斑10°區域平均RMS，黃斑中心凹2°固視率（P1），63%的固視點率集中的二元等高線橢圓面積（63%BCEA）（圖1）。采用美國Optovue公司RTVue XR100-2 OCT儀對黃斑區進行掃描，掃描范圍3 mm×3 mm，測量黃斑中心凹視網膜厚度（CRT）、3.14 mm×3.14 mm范圍內脈絡膜層血流面積（CFA）、黃斑中心凹淺層血流密度（FSVD）、黃斑中心凹深層血流密度（FDVD）、黃斑中心凹無血管區（FAZ）面積以及FAZ 300 μm寬度內的血流密度（FD-300）（圖2）。
圖1
IMH患眼手術前微視野檢查圖。1A示RMS，平均為27 dB；1B示63% BCEA，內橢圓面積為0.7 mm2
圖2
IMH患眼手術前OCTA像。2A示FAZ（內環不規則黃色線圈）及FD-300（黃色線內外圈之間環形區域），分別為0.266 mm2、52.79%；2B示CFA，1.824 mm2；2C示FDVD，35.1%；2D示FSVD，25.5%
患者中，男性8例8只眼，女性33例33只眼；左眼21只，右眼20只。聯合或不聯合ILM翻瓣分別為21、19只眼。年齡48～79歲，平均年齡（64.02±6.46）歲。平均病程為（7.00±8.85）個月。平均裂孔最小直徑（MIN）為（421.49±203.91）μm。
所有患眼均行經平坦部標準三通道25G PPV。手術由同一名醫師按照標準流程完成。聯合白內障超聲乳化IOL植入及后囊切開手術。手術中依次切除中央部、后極部玻璃體，曲安奈德輔助清除玻璃體后皮質，0.1%吲哚青綠0.2 ml染色10 s，眼內鑷自裂孔顳側約1 DD處向上掀起一小片ILM瓣膜，以黃斑為中心向心性剝離，剝除裂孔周圍至上下血管弓范圍內的ILM，聯合或不聯合ILM翻轉，氣液交換。手術后俯臥位，保持體位時間由手術后復查情況決定。
手術后1周和1、3、6個月，采用手術前相同設備和方法行相關檢查。以手術后6個月為療效判定時間點，對比觀察手術前后患眼logMAR視力、微視野變量及OCTA變量變化。
采用SPSS 24.0軟件行統計學分析。計量數據以均數±標準差（
±s）表示。正態性由Kolmogorov-Smirnov檢驗確定。手術前后各指標比較行配對t檢驗。應用Pearson相關系數衡量變量之間線性關系及其強度。患眼與對側眼之間成對比較行非參數檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
所有患眼均一次手術后裂孔閉合；手術中無出血、醫源性裂孔；手術后未見高眼壓、復發性視網膜脫離等并發癥發生。
手術后6個月，與手術前比較，患眼logMAR視力、RMS、P1、63%BCEA、CFA、CRT、FSVD、FDVD明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05）；FAZ面積、FD-300差異無統計學意義（P＞0.05）。（表1；圖3，4）
表1
IMH患眼手術前及手術后6個月logMAR視力、微視野變量、OCTA變量比較（
±s）
圖3
圖1同眼手術后6個月微視野檢查圖。3A示RMS，平均為28.7 dB；3B示63%BCEA，內橢圓面積為0.4 mm2
圖4
圖2同眼手術后6個月OCTA像。4A示FAZ面積（內環黃色線圈）及FD-300（黃色線內外圈之間環形區域），分別為1.810 mm2、58.74%；4B示CFA，2.208 mm2；4C示FDVD，40.3%；4D示FSVD，35.8%
Pearson相關性分析結果顯示，手術后6個月logMAR視力與手術前logMAR視力、RMS、P1、63%BCEA、MIN、CRT、FSVD、FDVD、FAZ面積相關（P＜0.05）；與手術后RMS相關（P＜0.01）（表2）。手術后6個月RMS與手術前logMAR視力、CRT、FDVD、63%BCEA相關（P＜0.05）；與手術后P1、63%BCEA、FD-300相關（P＜0.05）（表3）。
表2
手術后6個月logMAR視力影響因素分析結果
表3
手術后6個月RMS影響因素分析結果
患者對側眼平均logMAR視力為0.15±0.27；平均RMS、P1、63%BCEA分別為（27.11±2.58）dB、（85.11±16.77）%、（1.75±1.61）mm2；平均CRT、CFA、FSVD、FDVD、FAZ、FD-300分別為（263.76±68.67）μm、（2.03±0.24）mm2、（20.21±5.68）%、（25.78±5.89）%、（0.44±0.15）mm2、（50.90±5.01）%。手術前后患眼、對側眼logMAR視力、微視野變量、OCTA變量比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表4）。
表4
手術前、手術后6個月患眼、對側眼檢測指標比較
3 討論
本研究應用MAIA微視野計和OCTA觀察了IMH手術前后視網膜功能和血流的變化特征，分析各指標手術前后變化趨勢，及其與視力及視敏度變化的相關性，并將患眼與對側眼進行了比較分析。
本研究結果顯示，手術后6個月患眼視力明顯改善，差異有統計學意義，但相對于對側眼較差；手術后視力與手術前視力相關，其結果與文獻報道相同[26]。
功能檢查方面，微視野技術的應用為視網膜功能評估提供視網膜敏感性和固視穩定性等指標，為手術前后視網膜功能的變化提供詳細、準確的信息。本研究結果顯示，所有患眼手術后6個月RMS及固視穩定性指標均較手術前明顯改善，但略差于對側眼。在視功能變化與視力變化的相關性分析中發現，RMS恢復越好的患眼，手術后視力更好；固視穩定性指標（P1、63%BCEA）越好，視力越好。既往文獻報道，手術前固視穩定性及RMS對手術后視力均有影響[27]。本研究結果與此相似，提示微視野計在手術前定量預測視力預后方面有較大價值[26]。
既往由于缺乏測量視網膜及脈絡膜血流情況的技術手段，IMH發病機制研究多聚焦于脈絡膜厚度因素，探究黃斑區脈絡膜厚度與IMH的關系，但由于測量不一致，其結果一直存在爭議。直至OCTA技術出現，使得量化視網膜及脈絡膜層的血流變化成為可能。本研究結果顯示，患眼手術后6個月CFA、FSVD、FDVD、FD-300增加，FAZ及CRT減少；與手術前比較，差異均有統計學意義。證實IMH手術后視網膜及脈絡膜微血管循環恢復，顯示IMH手術后神經和血管可塑性的恢復潛力，表明手術后愈合過程涉及到視網膜及脈絡膜血流動力學變化，與Wilczyński等[17]研究結果基本一致。與對側眼比較，患眼手術后6個月CRT增厚，各血流指標均好于對側眼。所以我們推測手術因素或視網膜恢復過程中視網膜脈絡膜血流面積增加。但對于手術后視網膜脈絡膜層血流的增加，及其損傷或修復機制尚不清楚。可能的機制是裂孔閉合后視網膜與脈絡膜之間的離子和水流通道的恢復有助于裂孔封閉后脈絡膜的恢復。Scarinci等[28]指出糖尿病視網膜病患者的光感受器結構受視網膜血管循環變化的影響，推測手術后視網膜微血管系統的恢復可能通過影響光感受器結構和視網膜內層結構影響手術后視力。由此也可解釋IMH手術后盡管存在解剖閉合但視力較差的原因[29]。本研究也發現視網膜微血管循環的變化對手術后視力有重要影響作用。FSVD、FDVD越高，FAZ越小及FD-300越高，手術后視力可能會好。但與Wilczyński等[17]發現的手術前FSVD與手術后BCVA無關這一結果不同。FAZ面積大小對各種視網膜疾病的診斷和治療具有重要意義[30]。手術前FAZ相對較小可能預示IMH手術后視功能恢復更好[19]。其機制尚不明確，可能的解釋是FAZ面積越小，IMH中填充的神經組織越多，中樞視覺功能越好[19]。
OCTA血流指標與微視野功能指標之間的關系鮮有報道。本研究結果顯示，手術前MIN越小、FDVD越高、CRT越薄的患眼，手術前RMS越好；手術前后FSVD、FDVD的變化對手術后固視穩定性均有影響，且手術后RMS越好，固視穩定性越好。這提示視網膜微血管循環的變化對視網膜功能有一定影響，但仍需進一步研究。
由于本研究存在納入分析的樣本量少和手術后觀察時間短等局限，其結果需更大樣本量和更長隨訪時間的研究加以驗證。
特發性黃斑裂孔（IMH）是由于玻璃體視網膜界面粘連牽拉引起視網膜神經上皮層裂孔，其臨床癥狀主要表現為視物變形及視力下降[1]。玻璃體切割手術（PPV）聯合內界膜（ILM）剝除、翻瓣是其主要治療方式，雖然手術后裂孔閉合率可達90%～95%[2-4]，但多數患者視功能恢復仍較差[5]。IMH發生可能存在其他影響因素。黃斑中心凹血液供應來自于脈絡膜層，脈絡膜血流變化可能會對黃斑微結構產生影響，但由于脈絡膜厚度測量方法的不一致性，其研究結果存在一定爭議。隨著OCT血管成像（OCTA）技術的廣泛應用，對IMH手術后視網膜各層結構的恢復過程有了更為直觀的認識[6-15]。OCTA可展示IMH手術后黃斑區血管和神經可塑性的恢復過程，評估手術前后視網膜及脈絡膜微血管系統變化[16-21]。微視野是一種黃斑功能檢測工具，不但可以精確測量黃斑區視網膜敏感度（RMS），而且可以評估固視情況[22-25]，是對視力、對比敏感度等黃斑功能檢測手段的有益補充。我們對一組IMH患者PPV前后行OCTA、微視野檢查，并初步探討其與視力的相關性。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。本研究經天津市眼科醫院倫理委員會批準（批準號：TJYYLL-2019-26）；患者均獲知情并簽署書面知情同意書。
2018年1月至2019年1月于天津市眼科醫院檢查確診并行PPV聯合或不聯合ILM翻瓣及無菌空氣填充治療的IMH患者41例41只眼納入本研究。
納入標準：間接檢眼鏡及OCT檢查診斷為IMH。排除標準：（1）高度近視所致黃斑裂孔；（2）外傷性或繼發于其他眼底疾病的黃斑裂孔；（3）黃斑裂孔視網膜脫離；（4）角膜白斑、糖尿病視網膜病變、藥物不能控制的青光眼等其他影響視力的眼部疾病；（5）既往接受過PPV治療；（6）OCTA成像質量差，致使某些參數無法進行測量；（7）初次手術后裂孔未閉合者；（8）嚴重全身疾病者。
所有患眼均行BCVA、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、OCTA及微視野檢查。采用Snellen視力表行BCVA檢查，統計時換算為logMAR視力。采用黃斑完整性評估儀（MAIA微視野計；CenterVue, Padova，ITALY）行微視野檢查。該設備使用眼球追蹤系統跟蹤患者眼球運動情況。選擇4-2閾值刺激策略[23]，測試范圍為黃斑區10°。光標大小為Goldmann Ⅲ視標，亮度范圍0～36 dB。測試過程中記錄黃斑10°區域平均RMS，黃斑中心凹2°固視率（P1），63%的固視點率集中的二元等高線橢圓面積（63%BCEA）（圖1）。采用美國Optovue公司RTVue XR100-2 OCT儀對黃斑區進行掃描，掃描范圍3 mm×3 mm，測量黃斑中心凹視網膜厚度（CRT）、3.14 mm×3.14 mm范圍內脈絡膜層血流面積（CFA）、黃斑中心凹淺層血流密度（FSVD）、黃斑中心凹深層血流密度（FDVD）、黃斑中心凹無血管區（FAZ）面積以及FAZ 300 μm寬度內的血流密度（FD-300）（圖2）。
圖1
IMH患眼手術前微視野檢查圖。1A示RMS，平均為27 dB；1B示63% BCEA，內橢圓面積為0.7 mm2
圖2
IMH患眼手術前OCTA像。2A示FAZ（內環不規則黃色線圈）及FD-300（黃色線內外圈之間環形區域），分別為0.266 mm2、52.79%；2B示CFA，1.824 mm2；2C示FDVD，35.1%；2D示FSVD，25.5%
患者中，男性8例8只眼，女性33例33只眼；左眼21只，右眼20只。聯合或不聯合ILM翻瓣分別為21、19只眼。年齡48～79歲，平均年齡（64.02±6.46）歲。平均病程為（7.00±8.85）個月。平均裂孔最小直徑（MIN）為（421.49±203.91）μm。
所有患眼均行經平坦部標準三通道25G PPV。手術由同一名醫師按照標準流程完成。聯合白內障超聲乳化IOL植入及后囊切開手術。手術中依次切除中央部、后極部玻璃體，曲安奈德輔助清除玻璃體后皮質，0.1%吲哚青綠0.2 ml染色10 s，眼內鑷自裂孔顳側約1 DD處向上掀起一小片ILM瓣膜，以黃斑為中心向心性剝離，剝除裂孔周圍至上下血管弓范圍內的ILM，聯合或不聯合ILM翻轉，氣液交換。手術后俯臥位，保持體位時間由手術后復查情況決定。
手術后1周和1、3、6個月，采用手術前相同設備和方法行相關檢查。以手術后6個月為療效判定時間點，對比觀察手術前后患眼logMAR視力、微視野變量及OCTA變量變化。
采用SPSS 24.0軟件行統計學分析。計量數據以均數±標準差（±s）表示。正態性由Kolmogorov-Smirnov檢驗確定。手術前后各指標比較行配對t檢驗。應用Pearson相關系數衡量變量之間線性關系及其強度。患眼與對側眼之間成對比較行非參數檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
所有患眼均一次手術后裂孔閉合；手術中無出血、醫源性裂孔；手術后未見高眼壓、復發性視網膜脫離等并發癥發生。
手術后6個月，與手術前比較，患眼logMAR視力、RMS、P1、63%BCEA、CFA、CRT、FSVD、FDVD明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05）；FAZ面積、FD-300差異無統計學意義（P＞0.05）。（表1；圖3，4）
表1
IMH患眼手術前及手術后6個月logMAR視力、微視野變量、OCTA變量比較（±s）
圖3
圖1同眼手術后6個月微視野檢查圖。3A示RMS，平均為28.7 dB；3B示63%BCEA，內橢圓面積為0.4 mm2
圖4
圖2同眼手術后6個月OCTA像。4A示FAZ面積（內環黃色線圈）及FD-300（黃色線內外圈之間環形區域），分別為1.810 mm2、58.74%；4B示CFA，2.208 mm2；4C示FDVD，40.3%；4D示FSVD，35.8%
Pearson相關性分析結果顯示，手術后6個月logMAR視力與手術前logMAR視力、RMS、P1、63%BCEA、MIN、CRT、FSVD、FDVD、FAZ面積相關（P＜0.05）；與手術后RMS相關（P＜0.01）（表2）。手術后6個月RMS與手術前logMAR視力、CRT、FDVD、63%BCEA相關（P＜0.05）；與手術后P1、63%BCEA、FD-300相關（P＜0.05）（表3）。
表2
手術后6個月logMAR視力影響因素分析結果
表3
手術后6個月RMS影響因素分析結果
患者對側眼平均logMAR視力為0.15±0.27；平均RMS、P1、63%BCEA分別為（27.11±2.58）dB、（85.11±16.77）%、（1.75±1.61）mm2；平均CRT、CFA、FSVD、FDVD、FAZ、FD-300分別為（263.76±68.67）μm、（2.03±0.24）mm2、（20.21±5.68）%、（25.78±5.89）%、（0.44±0.15）mm2、（50.90±5.01）%。手術前后患眼、對側眼logMAR視力、微視野變量、OCTA變量比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表4）。
表4
手術前、手術后6個月患眼、對側眼檢測指標比較
3 討論
本研究應用MAIA微視野計和OCTA觀察了IMH手術前后視網膜功能和血流的變化特征，分析各指標手術前后變化趨勢，及其與視力及視敏度變化的相關性，并將患眼與對側眼進行了比較分析。
本研究結果顯示，手術后6個月患眼視力明顯改善，差異有統計學意義，但相對于對側眼較差；手術后視力與手術前視力相關，其結果與文獻報道相同[26]。
功能檢查方面，微視野技術的應用為視網膜功能評估提供視網膜敏感性和固視穩定性等指標，為手術前后視網膜功能的變化提供詳細、準確的信息。本研究結果顯示，所有患眼手術后6個月RMS及固視穩定性指標均較手術前明顯改善，但略差于對側眼。在視功能變化與視力變化的相關性分析中發現，RMS恢復越好的患眼，手術后視力更好；固視穩定性指標（P1、63%BCEA）越好，視力越好。既往文獻報道，手術前固視穩定性及RMS對手術后視力均有影響[27]。本研究結果與此相似，提示微視野計在手術前定量預測視力預后方面有較大價值[26]。
既往由于缺乏測量視網膜及脈絡膜血流情況的技術手段，IMH發病機制研究多聚焦于脈絡膜厚度因素，探究黃斑區脈絡膜厚度與IMH的關系，但由于測量不一致，其結果一直存在爭議。直至OCTA技術出現，使得量化視網膜及脈絡膜層的血流變化成為可能。本研究結果顯示，患眼手術后6個月CFA、FSVD、FDVD、FD-300增加，FAZ及CRT減少；與手術前比較，差異均有統計學意義。證實IMH手術后視網膜及脈絡膜微血管循環恢復，顯示IMH手術后神經和血管可塑性的恢復潛力，表明手術后愈合過程涉及到視網膜及脈絡膜血流動力學變化，與Wilczyński等[17]研究結果基本一致。與對側眼比較，患眼手術后6個月CRT增厚，各血流指標均好于對側眼。所以我們推測手術因素或視網膜恢復過程中視網膜脈絡膜血流面積增加。但對于手術后視網膜脈絡膜層血流的增加，及其損傷或修復機制尚不清楚。可能的機制是裂孔閉合后視網膜與脈絡膜之間的離子和水流通道的恢復有助于裂孔封閉后脈絡膜的恢復。Scarinci等[28]指出糖尿病視網膜病患者的光感受器結構受視網膜血管循環變化的影響，推測手術后視網膜微血管系統的恢復可能通過影響光感受器結構和視網膜內層結構影響手術后視力。由此也可解釋IMH手術后盡管存在解剖閉合但視力較差的原因[29]。本研究也發現視網膜微血管循環的變化對手術后視力有重要影響作用。FSVD、FDVD越高，FAZ越小及FD-300越高，手術后視力可能會好。但與Wilczyński等[17]發現的手術前FSVD與手術后BCVA無關這一結果不同。FAZ面積大小對各種視網膜疾病的診斷和治療具有重要意義[30]。手術前FAZ相對較小可能預示IMH手術后視功能恢復更好[19]。其機制尚不明確，可能的解釋是FAZ面積越小，IMH中填充的神經組織越多，中樞視覺功能越好[19]。
OCTA血流指標與微視野功能指標之間的關系鮮有報道。本研究結果顯示，手術前MIN越小、FDVD越高、CRT越薄的患眼，手術前RMS越好；手術前后FSVD、FDVD的變化對手術后固視穩定性均有影響，且手術后RMS越好，固視穩定性越好。這提示視網膜微血管循環的變化對視網膜功能有一定影響，但仍需進一步研究。
由于本研究存在納入分析的樣本量少和手術后觀察時間短等局限，其結果需更大樣本量和更長隨訪時間的研究加以驗證。
