引用本文： 蔣婧文, 陳長征, 王曉玲. 多模式影像觀察原發性肺動脈高壓伴眼部改變一例. 中華眼底病雜志, 2020, 36(10): 810-812. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20190501-00165 復制
患者女，38歲。因雙眼眼瞼水腫、眼紅，伴雙足水腫1個月于2019年3月19日來武漢大學人民醫院眼科中心就診。患者自述曾于2018年出現過類似癥狀并于外院就診，具體不詳。否認高血壓及糖尿病病史。眼部檢查：右眼裸眼視力0.08，左眼裸眼視力0.05；戴鏡（雙眼－7.0 D）右眼矯正視力0.4，左眼矯正視力0.25。右眼眼壓21.9 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼眼壓28 mmHg。雙眼前房淺，晶狀體稍混濁。雙眼鞏膜上靜脈及結膜充血，結膜水腫（圖1）。超廣角眼底彩色照相檢查，雙眼視網膜顳側周邊部可見點片狀出血，成像顏色欠均勻（圖2）。OCT檢查，雙眼黃斑中心凹下積液，視網膜層間積液（圖3）。顱腦MRI檢查，雙側放射冠區多發腔隙性腦梗死。患者顏面水腫發紺，雙眼眼瞼及面頰部有大面積點狀紅斑（圖4）。追問病史，患者訴原發性肺動脈高壓（PPH）病史，曾于呼吸內科就診并長期服用枸緣酸西地那非片（1次/d，每次半顆）。診斷：（1）肺動脈高壓；（2）屈光不正（雙眼）；（3）黃斑水腫（雙眼）。囑患者繼續內科治療，予以降眼壓藥物對癥治療，隨訪觀察。
圖1
患者雙眼眼前節像。1A示右眼；1B示左眼。雙眼鞏膜上靜脈充血、結膜充血以及結膜水腫
圖2
患者雙眼彩色眼底像。2A示右眼；2B示左眼。雙眼眼底成像顏色欠均勻，外周部點片狀出血（白箭）
圖3
患者雙眼OCT像。3A示右眼，黃斑中心凹厚度增加、下方積液（紅箭），外核層及內核層間存在積液（黃箭）；3B示左眼，RPE層欠光滑，有視網膜下沉積物存在（藍箭）
圖4
患者顏面像。顏面水腫發紺，面部大面積點狀紅斑
患者于2019年4月24日復診。右眼裸眼視力0.1，左眼裸眼視力0.08；戴鏡（雙眼－7.0 D）右眼矯正視力0.6，左眼矯正視力0.4。右眼眼壓17.5 mmHg，左眼眼壓20.2 mmHg。雙眼鞏膜上靜脈及結膜充血較初診略改善。超廣角眼底彩色照相檢查，點片狀出血仍存在，成像顏色較上次均勻。OCT檢查，雙眼黃斑中心凹下積液完全吸收，視網膜層間積液大部分吸收（圖5）。OCT血管成像（OCTA）檢查，雙眼脈絡膜毛細血管密度降低（圖6）。FFA檢查，雙眼早期可見后極部斑駁片狀強熒光、顳側視網膜血管紆曲擴張，晚期可見后極部熒光染色、顳側周邊部熒光素滲漏（圖7）。囑患者繼續內科治療。
圖5
患者復查OCT像。5A示右眼；5B示左眼。雙眼黃斑中心凹下積液完全吸收，視網膜層間積液大部分吸收
圖6
患者OCTA脈絡膜毛細血管層像。6A示右眼；6B示左眼。雙眼脈絡膜毛細血管密度降低
圖7
患者復查FFA像。7A示右眼早期；7B示右眼晚期；7C示左眼早期；7D示左眼晚期。雙眼早期可見后極部斑駁片狀強熒光（綠箭），顳側視網膜血管紆曲擴張（白箭）；晚期可見后極部熒光染色（黃箭），顳側周邊部熒光素滲漏（紅箭）
討論 PPH是指原因不明的肺血管阻力增加引起的持續性肺動脈壓力升高，發病率為1～2/1000 000，其發病與BMPRⅡ基因有關[1]。門脈高壓、人類免疫缺陷病毒感染及服用減肥藥物者發病率明顯增加，常伴隨硬皮病、皮肌炎、類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病[2]。患者在早期肺動脈壓輕度升高時多無自覺癥狀，隨病情進展出現活動后呼吸困難、疲乏、胸痛、昏厥、咯血、水腫等癥狀，嚴重者可能出現右心衰竭癥狀[3]。PPH的確診依靠右心導管及心血管造影檢查，WHO將PPH的診斷標準定為肺動脈平均壓靜息時＞25 mmHg、運動時＞30 mmHg[4]。本例患者曾于外院診斷為PPH，且本次就診也可見明顯的顏面水腫等右心衰相關面容改變[5]，提示PPH病情嚴重。
PPH的眼部表現常見于40～60歲的女性患者，主要包括鞏膜上靜脈擴張紆曲、結膜水腫、房角關閉、眼壓升高、滲出性視網膜脫離（視網膜下物質沉積）、不典型中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（CSC）改變、脈絡膜增厚及葡萄膜滲漏綜合征等[1]。肺動脈高壓導致右心室血流淤滯，引起包括渦靜脈及鞏膜上靜脈的體循環靜脈壓升高、眼部血管血流淤滯及血管擴張，從而導致眼部病變。其中脈絡膜及脈絡膜血管的靜脈壓升高引起滲出性視網膜脫離和CSC。而渦靜脈回流障礙或脈絡膜血管通透性的增加則引起脈絡膜滲漏，從而導致葡萄膜滲漏綜合征，即特發性漿液性脈絡膜、睫狀體和視網膜脫離[6]。本例患者的臨床表現和多模式影像檢查結果與PPH導致的眼部改變相符。
PPH目前沒有根治方法且預后較差，主要的治療目標是降低肺動脈壓力、改善癥狀及預后。臨床常用利尿劑、強心劑、抗凝及抗血小板藥物、血管擴張劑治療[1]。本例患者內科治療服用的枸緣酸西地那非片為5型磷酸二酯酶抑制劑，通過使平滑肌松弛、增生受抑而使肺動脈壓力及阻力下降[7]。既往有學者對患者進行原發病PPH的治療后，其眼科癥狀也可得以緩解，如視網膜下積液吸收、沉積物減少、視力提高、眼壓降低、結膜及鞏膜血管充血改善、漿液性視網膜脫離消失、脈絡膜厚度逐漸降低等[8-10]。眼部癥狀改善的原因可能是PPH的治療使眼眶壓力和鞏膜靜脈壓降低。然而部分藥物可能會加重眼部癥狀，有個案報道表明，西地那非可能增加脈絡膜血流量和脈絡膜厚度，加重脈絡膜血液瘀滯[11]。本例患者經枸緣酸西地那非片治療原發病后，矯正視力提升，黃斑中心凹下積液完全吸收，視網膜層間積液大部分吸收。這表明西地那非可能對改善PPH患者眼科癥狀有幫助，但仍需進一步研究。
對于臨床上PPH患者，我們應從發病機制來理解眼部的各種改變，多模式影像檢查可以幫助我們明確診斷以避免不必要的治療。同時，應理解原發病治療藥物的作用機制及其對眼部可能產生的影響，并在原發病治療的基礎上對眼科癥狀對癥治療。
患者女，38歲。因雙眼眼瞼水腫、眼紅，伴雙足水腫1個月于2019年3月19日來武漢大學人民醫院眼科中心就診。患者自述曾于2018年出現過類似癥狀并于外院就診，具體不詳。否認高血壓及糖尿病病史。眼部檢查：右眼裸眼視力0.08，左眼裸眼視力0.05；戴鏡（雙眼－7.0 D）右眼矯正視力0.4，左眼矯正視力0.25。右眼眼壓21.9 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼眼壓28 mmHg。雙眼前房淺，晶狀體稍混濁。雙眼鞏膜上靜脈及結膜充血，結膜水腫（圖1）。超廣角眼底彩色照相檢查，雙眼視網膜顳側周邊部可見點片狀出血，成像顏色欠均勻（圖2）。OCT檢查，雙眼黃斑中心凹下積液，視網膜層間積液（圖3）。顱腦MRI檢查，雙側放射冠區多發腔隙性腦梗死。患者顏面水腫發紺，雙眼眼瞼及面頰部有大面積點狀紅斑（圖4）。追問病史，患者訴原發性肺動脈高壓（PPH）病史，曾于呼吸內科就診并長期服用枸緣酸西地那非片（1次/d，每次半顆）。診斷：（1）肺動脈高壓；（2）屈光不正（雙眼）；（3）黃斑水腫（雙眼）。囑患者繼續內科治療，予以降眼壓藥物對癥治療，隨訪觀察。
圖1
患者雙眼眼前節像。1A示右眼；1B示左眼。雙眼鞏膜上靜脈充血、結膜充血以及結膜水腫
圖2
患者雙眼彩色眼底像。2A示右眼；2B示左眼。雙眼眼底成像顏色欠均勻，外周部點片狀出血（白箭）
圖3
患者雙眼OCT像。3A示右眼，黃斑中心凹厚度增加、下方積液（紅箭），外核層及內核層間存在積液（黃箭）；3B示左眼，RPE層欠光滑，有視網膜下沉積物存在（藍箭）
圖4
患者顏面像。顏面水腫發紺，面部大面積點狀紅斑
患者于2019年4月24日復診。右眼裸眼視力0.1，左眼裸眼視力0.08；戴鏡（雙眼－7.0 D）右眼矯正視力0.6，左眼矯正視力0.4。右眼眼壓17.5 mmHg，左眼眼壓20.2 mmHg。雙眼鞏膜上靜脈及結膜充血較初診略改善。超廣角眼底彩色照相檢查，點片狀出血仍存在，成像顏色較上次均勻。OCT檢查，雙眼黃斑中心凹下積液完全吸收，視網膜層間積液大部分吸收（圖5）。OCT血管成像（OCTA）檢查，雙眼脈絡膜毛細血管密度降低（圖6）。FFA檢查，雙眼早期可見后極部斑駁片狀強熒光、顳側視網膜血管紆曲擴張，晚期可見后極部熒光染色、顳側周邊部熒光素滲漏（圖7）。囑患者繼續內科治療。
圖5
患者復查OCT像。5A示右眼；5B示左眼。雙眼黃斑中心凹下積液完全吸收，視網膜層間積液大部分吸收
圖6
患者OCTA脈絡膜毛細血管層像。6A示右眼；6B示左眼。雙眼脈絡膜毛細血管密度降低
圖7
患者復查FFA像。7A示右眼早期；7B示右眼晚期；7C示左眼早期；7D示左眼晚期。雙眼早期可見后極部斑駁片狀強熒光（綠箭），顳側視網膜血管紆曲擴張（白箭）；晚期可見后極部熒光染色（黃箭），顳側周邊部熒光素滲漏（紅箭）
討論 PPH是指原因不明的肺血管阻力增加引起的持續性肺動脈壓力升高，發病率為1～2/1000 000，其發病與BMPRⅡ基因有關[1]。門脈高壓、人類免疫缺陷病毒感染及服用減肥藥物者發病率明顯增加，常伴隨硬皮病、皮肌炎、類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病[2]。患者在早期肺動脈壓輕度升高時多無自覺癥狀，隨病情進展出現活動后呼吸困難、疲乏、胸痛、昏厥、咯血、水腫等癥狀，嚴重者可能出現右心衰竭癥狀[3]。PPH的確診依靠右心導管及心血管造影檢查，WHO將PPH的診斷標準定為肺動脈平均壓靜息時＞25 mmHg、運動時＞30 mmHg[4]。本例患者曾于外院診斷為PPH，且本次就診也可見明顯的顏面水腫等右心衰相關面容改變[5]，提示PPH病情嚴重。
PPH的眼部表現常見于40～60歲的女性患者，主要包括鞏膜上靜脈擴張紆曲、結膜水腫、房角關閉、眼壓升高、滲出性視網膜脫離（視網膜下物質沉積）、不典型中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（CSC）改變、脈絡膜增厚及葡萄膜滲漏綜合征等[1]。肺動脈高壓導致右心室血流淤滯，引起包括渦靜脈及鞏膜上靜脈的體循環靜脈壓升高、眼部血管血流淤滯及血管擴張，從而導致眼部病變。其中脈絡膜及脈絡膜血管的靜脈壓升高引起滲出性視網膜脫離和CSC。而渦靜脈回流障礙或脈絡膜血管通透性的增加則引起脈絡膜滲漏，從而導致葡萄膜滲漏綜合征，即特發性漿液性脈絡膜、睫狀體和視網膜脫離[6]。本例患者的臨床表現和多模式影像檢查結果與PPH導致的眼部改變相符。
PPH目前沒有根治方法且預后較差，主要的治療目標是降低肺動脈壓力、改善癥狀及預后。臨床常用利尿劑、強心劑、抗凝及抗血小板藥物、血管擴張劑治療[1]。本例患者內科治療服用的枸緣酸西地那非片為5型磷酸二酯酶抑制劑，通過使平滑肌松弛、增生受抑而使肺動脈壓力及阻力下降[7]。既往有學者對患者進行原發病PPH的治療后，其眼科癥狀也可得以緩解，如視網膜下積液吸收、沉積物減少、視力提高、眼壓降低、結膜及鞏膜血管充血改善、漿液性視網膜脫離消失、脈絡膜厚度逐漸降低等[8-10]。眼部癥狀改善的原因可能是PPH的治療使眼眶壓力和鞏膜靜脈壓降低。然而部分藥物可能會加重眼部癥狀，有個案報道表明，西地那非可能增加脈絡膜血流量和脈絡膜厚度，加重脈絡膜血液瘀滯[11]。本例患者經枸緣酸西地那非片治療原發病后，矯正視力提升，黃斑中心凹下積液完全吸收，視網膜層間積液大部分吸收。這表明西地那非可能對改善PPH患者眼科癥狀有幫助，但仍需進一步研究。
對于臨床上PPH患者，我們應從發病機制來理解眼部的各種改變，多模式影像檢查可以幫助我們明確診斷以避免不必要的治療。同時，應理解原發病治療藥物的作用機制及其對眼部可能產生的影響，并在原發病治療的基礎上對眼科癥狀對癥治療。
